망막모세포종
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1. 개요
망막모세포종은 눈의 망막에 발생하는 소아 암으로, RB1 또는 MYCN 유전자의 돌연변이가 주요 원인이다. 백색동공(눈동자가 하얗게 보이는 현상), 시력 저하, 사시 등의 증상이 나타나며, 유전성 및 비유전적 형태로 분류된다. 진단은 적색 반사 검사, 초음파, MRI 등을 통해 이루어지며, 안구 적출술, 방사선 치료, 화학 요법 등 다양한 치료법이 사용된다. 조기 진단 및 치료가 중요하며, 완치율이 높지만, 유전성인 경우 다른 암 발생 위험이 증가할 수 있다.
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| 망막모세포종 | |
|---|---|
| 질병 개요 | |
 | |
| 분야 | 신경종양학 |
| 증상 | 사진에서 환자의 동공에 보이는 백색 동공 시력 저하 한쪽 또는 양쪽 눈이 안쪽이나 바깥쪽으로 돌아감 눈 통증 |
| 발병 시기 | 3세 미만 |
| 상세 정보 | |
| 원인 | 유전적 요인 |
| 진단 | 안과 검사, 유전자 검사 |
| 치료 | 수술 (진행된 경우 안구 제거 포함) 화학 요법 (전이된 경우 수술 후) 국소 치료 |
| 빈도 | 미국에서 매년 약 250~300명의 어린이 진단 |
| 추가 정보 | |
| 관련 질환 | 삼측성 망막모세포종 소세포 폐암 |
2. 원인
염색체에서 발견되는 유전자의 돌연변이는 신체 내 세포의 성장과 발달 방식에 영향을 미칠 수 있다.[15] RB1 또는 MYCN의 변이는 망막모세포종을 유발할 수 있다.
13번 염색체에 위치한 ''RB1'' 유전자는 종양 억제 유전자로, 세포 주기를 조절하는 중요한 역할을 한다.[15] ''RB1''은 전사 인자 ''E2F''에 결합하여 비활성화함으로써 S기에 필요한 유전자의 전사를 억제한다.[15] 이 유전자에 변이가 발생하면 망막모세포종이 발생할 수 있다. 결함이 있는 ''RB1'' 유전자는 부모로부터 유전되거나 태아 발달 초기 단계에서 발생할 수 있다. ''RB1'' 대립 유전자의 발현은 90%의 침투율을 보이는 상염색체 우성이다.[16]
망막모세포종의 발달은 두 번 타격 모델로 설명할 수 있는데, 망막 세포가 종양으로 발달하려면 두 개의 대립 유전자 모두 영향을 받아야 한다. 첫 번째 돌연변이는 유전될 수 있으며, 두 번째 "타격"은 특정 망막 세포 내에서 발생한다.[19] 산발적이고 비유전적인 형태의 망막모세포종의 경우, 두 돌연변이 사건 모두 수정 후 단일 망막 세포 내에서 발생한다.[19]
유전적인 망막모세포종은 양측성일 가능성이 더 높으며, 송과체모세포종 및 기타 악성 중앙선 상부 원시 신경외배엽 종양(PNET)과 관련될 수 있다.[17] PNET와 동반된 망막모세포종은 삼자 망막모세포종이라고 알려져 있다.[17]
''RB1'' 유전자 돌연변이를 감지하기 위해 여러 방법이 개발되었다.[20][21] 유전자 돌연변이와 발현 단계 간의 상관 관계는 아직 명확하게 밝혀지지 않았다.[22]
양측성 환자 및 단측성 환자의 13~15%[33][34]는 혈액에서 ''RB1'' 돌연변이를 보일 것으로 예상된다. 영향을 받은 개인의 ''RB1'' 돌연변이를 식별함으로써, (향후) 형제자매, 자녀 및 기타 친척에 대해 돌연변이 검사를 할 수 있다. 만약 돌연변이를 가지고 있지 않다면, 어린이 친척들은 망막모세포종의 위험이 없으므로 전신 마취 하 검사의 고통과 비용을 겪을 필요가 없다.[35] 만약 영향을 받은 개인의 ''RB1'' 돌연변이가 확인되면, 위험한 임신의 양수 세포에 대해 가족 돌연변이 검사를 할 수 있다. 돌연변이를 가진 태아는 조기에 분만할 수 있으며, 눈 종양의 조기 치료를 가능하게 하여 시각적 결과를 개선할 수 있다.[35]
RB1 유전자 변이가 없는 경우, MYCN 종양 유전자의 증폭이 망막모세포종의 원인이 될 수 있다.[23] MYCN은 전사 인자로 작용하여 세포 주기 유전자의 발현을 조절함으로써 세포 증식을 촉진한다.[24][25] ''MYCN'' 증폭은 주로 비유전성, 조기 발병, 공격적인 단측성 망막모세포종과 관련이 있다. ''MYCN'' 증폭은 망막모세포종 사례의 1.4%에 불과했지만, 생후 6개월 미만에 진단받은 유아의 18%에서 확인되었다.[26] ''MYCN'' 망막모세포종의 중앙 진단 연령은 4.5개월이었으며, 이는 두 개의 ''RB1'' 유전자 돌연변이를 가진 비가족성 편측성 질환 환자의 24개월과 비교된다.[26]
2. 1. RB1 유전자 변이
13번 염색체에 위치한 ''RB1'' 유전자는 종양 억제 유전자로, 세포 주기를 조절하는 중요한 역할을 한다.[15] ''RB1''은 전사 인자 ''E2F''에 결합하여 비활성화함으로써 S기에 필요한 유전자의 전사를 억제한다.[15] 이 유전자에 변이가 발생하면 망막모세포종이 발생할 수 있다. 결함이 있는 ''RB1'' 유전자는 부모로부터 유전되거나 태아 발달 초기 단계에서 발생할 수 있다. ''RB1'' 대립 유전자의 발현은 90%의 침투율을 보이는 상염색체 우성이다.[16]망막모세포종의 발달은 두 번 타격 모델로 설명할 수 있는데, 망막 세포가 종양으로 발달하려면 두 개의 대립 유전자 모두 영향을 받아야 한다. 첫 번째 돌연변이는 유전될 수 있으며, 두 번째 "타격"은 특정 망막 세포 내에서 발생한다.[19] 산발적이고 비유전적인 형태의 망막모세포종의 경우, 두 돌연변이 사건 모두 수정 후 단일 망막 세포 내에서 발생한다.[19]
유전적인 망막모세포종은 양측성일 가능성이 더 높으며, 송과체모세포종 및 기타 악성 중앙선 상부 원시 신경외배엽 종양(PNET)과 관련될 수 있다.[17] PNET와 동반된 망막모세포종은 삼자 망막모세포종이라고 알려져 있다.[17]
''RB1'' 유전자 돌연변이를 감지하기 위해 여러 방법이 개발되었다.[20][21] 유전자 돌연변이와 발현 단계 간의 상관 관계는 아직 명확하게 밝혀지지 않았다.[22]
양측성 환자 및 단측성 환자의 13~15%[33][34]는 혈액에서 ''RB1'' 돌연변이를 보일 것으로 예상된다. 영향을 받은 개인의 ''RB1'' 돌연변이를 식별함으로써, (향후) 형제자매, 자녀 및 기타 친척에 대해 돌연변이 검사를 할 수 있다. 만약 돌연변이를 가지고 있지 않다면, 어린이 친척들은 망막모세포종의 위험이 없으므로 전신 마취 하 검사의 고통과 비용을 겪을 필요가 없다.[35] 만약 영향을 받은 개인의 ''RB1'' 돌연변이가 확인되면, 위험한 임신의 양수 세포에 대해 가족 돌연변이 검사를 할 수 있다. 돌연변이를 가진 태아는 조기에 분만할 수 있으며, 눈 종양의 조기 치료를 가능하게 하여 시각적 결과를 개선할 수 있다.[35]
2. 2. MYCN 유전자 증폭
RB1 유전자 변이가 없는 경우, MYCN 종양 유전자의 증폭이 망막모세포종의 원인이 될 수 있다.[23] MYCN은 전사 인자로 작용하여 세포 주기 유전자의 발현을 조절함으로써 세포 증식을 촉진한다.[24][25] ''MYCN'' 증폭은 주로 비유전성, 조기 발병, 공격적인 단측성 망막모세포종과 관련이 있다. ''MYCN'' 증폭은 망막모세포종 사례의 1.4%에 불과했지만, 생후 6개월 미만에 진단받은 유아의 18%에서 확인되었다.[26] ''MYCN'' 망막모세포종의 중앙 진단 연령은 4.5개월이었으며, 이는 두 개의 ''RB1'' 유전자 돌연변이를 가진 비가족성 편측성 질환 환자의 24개월과 비교된다.[26]3. 증상
망막모세포종의 가장 흔하고 명백한 징후는 동공을 통해 보이는 망막의 비정상적인 모습으로, 의학 용어로는 백색동공이라고 하며, 암흑 고양이 눈 반사라고도 한다.[3] 다른 징후 및 증상으로는 시력 저하, 녹내장이 있는 빨갛고 자극받은 눈, 성장 부진 또는 발달 지연이 있다. 망막모세포종 환아 중 일부는 사시,[10] 일반적으로 "사팔뜨기" 또는 "사팔눈"이라고 함 (사시)이 발생할 수 있다. 개발 도상국에서는 망막모세포종이 진행된 상태로 나타나며, 눈 확대가 흔히 발견된다.[11]
종양의 위치에 따라, 검안경을 사용하여 동공을 통해 간단한 눈 검사 중에 보일 수 있다. 흰 눈 반사가 항상 망막모세포종의 긍정적인 징후는 아니며, 빛이 잘못 반사되거나[12] 코츠병과 같은 다른 질환에 의해 발생할 수 있다.[13]
사진의 결함 적목 현상이 한쪽 눈에서만 나타나고 다른 쪽 눈에서는 나타나지 않는 경우, 망막모세포종의 징후일 수 있다. 더 명확한 징후는 "흰 눈" 또는 "고양이 눈" (백색동공)이다.[14]
망막모세포종은 다음과 같이 4단계로 나뉜다.
- 제1기 검은내장성 고양이 눈 시기
: 망막 내 종양이 유리체 내로 융기하여 동공이 고양이 눈처럼 빛나는 소위 백색 동공이 된다. 그 외 눈에 띄기 쉬운 증상으로는 다음과 같은 것들이 있다.
- 사시
- 시력 장애
- 각막 혼탁
- 결막 충혈
- 산동
- 제2기 녹내장 시기
: 종양의 증식에 따라 안압이 상승하여 속발성 녹내장이 된다.
- 제3기 전개기
: 수정체뿐만 아니라 홍채나 전방에도 종양이 진행되어, 더욱이 안구벽을 파괴하여 안와에서도 관찰되게 된다.
- 제4기 전이 시기
: 시신경이나 맥락막 혈관을 통해 뇌, 간, 폐 등 전신으로 전이되어 사망한다.
3. 1. 질병의 진행 단계
망막모세포종의 진행 단계를 분류하는 체계는 여러 가지가 있다. 앨저논 리스(Algernon Reese) 박사와 로버트 엘스워스(Robert Ellsworth) 박사가 개발한 ''리스-엘스워스 분류 체계''(Reese Ellsworth Classification System)는 종양의 크기, 위치 및 다발성을 기준으로 하여, 눈의 구체를 살릴 가능성을 판단하는 데 널리 사용되었다.[38] 이 체계는 외부 빔 방사선 치료의 결과를 예측하기 위해 고안되었기 때문에, 화학 요법 치료의 결과를 예측하기에는 부적합하여 새로운 분류 체계의 필요성이 제기되었다.이후 머프리(Murphree)와 동료들이 국제 안구내 망막모세포종 분류(International Classification for Intraocular Retinoblastoma)를 개발하였다.[38] 이 분류 체계는 종양의 특징에 따라 매우 낮은 위험에서 매우 높은 위험까지 그룹을 나누어, 치료 방법 결정에 활용된다. 리스와 엘스워스에 따르면, 종양의 직경이 시신경 유두 직경의 약 4배(4DD)이고 적도 뒤에 위치하면 구체 보존 가능성이 높다. 반면, 종양 직경이 10DD 정도이고 망막의 약 50%를 침범하면 안구 적출술이 필요할 수 있다.[39]
국제 안구내 망막모세포종 분류[38][39]에 따르면, 매우 낮은 위험군은 종양이 3mm 미만이고 유리체 또는 망막하 공간에 파종이 없는 경우이다. 매우 높은 위험군은 종양이 여러 특징을 나타내며 보존적 치료나 안구 적출술이 필요하다.[39]
| 그룹 | 임상적 특징 |
|---|---|
| A | 모든 종양은 3mm 이하이며, 망막에 국한되고, 중심와에서 최소 3mm, 시신경에서 1.5mm 떨어져 있다. 유리체 또는 망막하 파종 없음 |
| B | 망막 종양은 그룹 A에 속하지 않는 모든 크기나 위치일 수 있으며, 유리체 또는 망막하 파종은 허용되지 않는다. 종양 기저부에서 5mm를 넘지 않는 작은 망막하 액체 띠는 허용된다 |
| C | 국소적인 유리체 또는 망막하 파종과, 모든 크기와 위치의 명확한 망막 종양만 있는 눈. 유리체 또는 망막하 파종은 종양에서 3mm를 넘지 않을 수 있다. 망막하 액체는 최대 한 사분면까지 존재할 수 있다 |
| D | 광범위한 유리체 또는 망막하 파종 및/또는 거대하고 불분명한 내생 또는 외생 질환이 있는 눈. 망막 박리가 한 사분면 이상 |
| E | 다음 중 하나 이상을 포함하는 눈: |
4. 진단
망막모세포종 검사는 생후 3개월 이내의 신생아를 위한 "건강한 아기" 검사의 일부가 되어야 하며, 다음을 포함해야 한다:[27]
- 적색 반사: 검안경이나 망원경으로 약 30cm 거리에서 눈의 망막에서 정상적인 붉은 주황색 반사를 확인하며, 일반적으로 어둡거나 어두운 방에서 수행된다.
- 각막 빛 반사 또는 히르쉬베르크 검사: 빛을 각 각막에 비추었을 때 각 눈의 같은 지점에 빛이 대칭적으로 반사되는지 확인하여 눈이 사시인지 여부를 판단하는 데 도움이 된다.
- 눈 검사: 구조적 이상 유무 확인
전통적인 초음파 B-스캔은 종양 내 석회화를 감지할 수 있으며, 고주파 초음파 B-스캔은 기존 초음파보다 더 높은 해상도를 제공하고 종양과 눈 앞부분의 근접성을 확인할 수 있다. 자기 공명 영상(MRI)은 시신경 침범, 맥락막 침범, 공막 침범, 두개내 침범과 같은 고위험 특징을 감지할 수 있다. 전산화 단층 촬영(CT)은 방사선이 RB1 유전자 돌연변이 환자에게서 더 많은 눈 종양의 형성을 자극할 수 있으므로 일반적으로 피한다.[37]
안저 소견, CT, MRI, 초음파 진단 등으로 확진한다.
백색 동공을 유발하는 다른 질환과의 감별 진단이 중요하다.
4. 1. 감별 진단
망막모세포종과 감별해야 할 질환은 다음과 같다:[30]- 영속 태아 혈관: 배아, 1차 유리체, 초자체 혈관의 퇴화 실패로 발생하는 눈의 선천적 발달 이상이다. 안구가 짧아지고 백내장이 발생하며 동공이 하얗게 보일 수 있다.
- 코츠병: 일반적으로 한쪽 눈에 발생하며 망막 뒤 혈관의 비정상적인 발달이 특징이다. 망막 혈관 이상 및 망막 박리를 유발하여 망막모세포종을 모방한다.
- 톡소카라증: 감염된 강아지와의 접촉과 관련된 눈의 기생충 질환으로, 망막 병변을 유발하여 망막 박리를 초래한다.
- 미숙아 망막병증: 출생 직후 보조 산소를 공급받는 저체중아와 관련이 있으며, 망막 조직 손상을 포함하며 망막 박리를 유발할 수 있다.
- 선천성 백내장
- 노리병
눈 검사 결과가 비정상적인 경우, 컴퓨터 단층 촬영(CT), 자기 공명 영상(MRI), 초음파와 같은 영상 검사를 추가로 시행할 수 있다.[30] CT 및 MRI는 구조적 이상을 정의하고 칼슘 침착을 확인하는 데 도움이 될 수 있다. 초음파는 종양의 높이와 두께를 확인하는 데 도움이 될 수 있다. 뼈 또는 뇌로의 전이 여부를 확인하기 위해 골수 검사 또는 요추 천자를 수행할 수도 있다.
안저 소견, CT, MRI, 초음파 진단 등으로 확진한다. 백색 동공을 유발하는 다른 질환과의 감별 진단이 중요하다.
4. 2. 분류
망막모세포종은 유전 형태와 비유전적 변이 형태로 나뉜다.[28] 모든 암은 게놈의 돌연변이가 암 발생에 필요하기 때문에 유전적인 것으로 간주되지만, 이것이 유전되거나 자손에게 전달된다는 것을 의미하지는 않는다. 환자의 약 40%는 ''RB1'' 유전자의 돌연변이를 가진 유전성 망막모세포종 형태를 가진다.[28] 가족력에 질병이 없는 경우, 질병은 "산발적"이라고 분류되지만, 이것이 반드시 비유전적 형태임을 나타내는 것은 아니다. 양측성 망막모세포종은 흔히 유전성이며, 단측성 망막모세포종은 흔히 비유전성이다.약 2/3의 경우,[29] 한쪽 눈만 영향을 받으며(단측성 망막모세포종), 나머지 1/3의 경우, 두 눈 모두에 종양이 발생한다(양측성 망막모세포종). 각 눈의 종양의 수와 크기는 다를 수 있다. 특정 경우에는 송과체 또는 시상상부 또는 시상주위 부위(또는 매우 드문 경우 다른 정중선 두개내 위치)에도 영향을 미친다(삼측성 망막모세포종).
망막모세포종을 적절히 진단하기 위해서는 종양의 위험을 적절히 분류하기 위한 지침이 있어야 한다. 앨저논 리스(Algernon Reese) 박사와 로버트 엘스워스(Robert Ellsworth) 박사가 개발한 ''리스-엘스워스 분류 체계''(Reese Ellsworth Classification System)는 종양의 크기, 위치 및 다발성을 결정하는 데 널리 사용된다.[38] 이 체계는 원래 외부 빔 방사선 치료를 사용하여 최상의 치료 결과를 결정하고, 눈의 구체를 살릴 가능성을 판단하기 위해 사용되었다. 화학 요법은 ''리스-엘스워스 분류 체계''에 포함되지 않았기 때문에, 화학 요법의 치료 결과를 예측하기 위한 업데이트된 분류 체계가 필요했다. 현재 사용되고 있는 국제 안구내 망막모세포종 분류(International Classification for Intraocular Retinoblastoma)는 머프리(Murphree)와 동료들이 개발했다.[38]
국제 안구내 망막모세포종 분류는 다음과 같다.[38][39]
| 그룹 | 임상적 특징 |
|---|---|
| A | 모든 종양은 3mm 이하이며, 망막에 국한되고, 중심와에서 최소 3mm, 시신경에서 1.5mm 떨어져 있다. 유리체 또는 망막하 파종 없음 |
| B | 망막 종양은 그룹 A에 속하지 않는 모든 크기나 위치일 수 있으며, 유리체 또는 망막하 파종은 허용되지 않는다. 종양 기저부에서 5mm를 넘지 않는 작은 망막하 액체 띠는 허용된다 |
| C | 국소적인 유리체 또는 망막하 파종과, 모든 크기와 위치의 명확한 망막 종양만 있는 눈. 유리체 또는 망막하 파종은 종양에서 3mm를 넘지 않을 수 있다. 망막하 액체는 최대 한 사분면까지 존재할 수 있다 |
| D | 광범위한 유리체 또는 망막하 파종 및/또는 거대하고 불분명한 내생 또는 외생 질환이 있는 눈. 망막 박리가 한 사분면 이상 |
| E | 다음 중 하나 이상을 포함하는 눈: 가역적이지 않은 신생 혈관 녹내장, 거대한 안구내 출혈, 무균성 안와 봉와직염, 위축안 또는 위축안 전 단계, 전 유리체 면 앞쪽의 종양, 렌즈에 닿는 종양, 광범위하게 침윤하는 망막모세포종 |
5. 치료
망막모세포종 치료의 우선 순위는 아이의 생명을 보존하고, 다음으로 시력을 보존하며, 치료의 합병증이나 부작용을 최소화하는 것이다. 정확한 치료 과정은 개별 사례에 따라 다르며 소아 종양 전문의와 상의하여 안과 의사가 결정한다.[40] 적절한 치료는 돌연변이 유형, 즉 배아 계열 RB1 돌연변이인지, 산발적인 RB1 돌연변이인지, 또는 기능적 RB1이 있는 MYCN 증폭인지에 따라 달라진다.[41]
망막모세포종에 대한 다양한 치료 방법은 다음과 같다:[40][42][43]
- 안구 적출술: 편측성 질환 환자의 대부분은 진행된 안구 내 질환을 나타내므로 일반적으로 안구 적출술을 받으며, 이로 인해 95%의 완치율을 보인다. 양측성 Rb의 경우, 안구 적출술은 일반적으로 알려진 모든 효과적인 치료법에 실패하거나 시력이 없는 눈에 사용된다. 조기에 안구 적출을 시행할때, 시신경은 가능한 길게 안구 쪽에 붙여 절제한다. 시신경 절단면을 검사하여 종양 세포가 발견되면 방사선 치료를 실시한다. 양안성인 경우 심각한 쪽을 안구 적출하고, 다른 쪽은 최대한 보존한다.
- 외부 빔 방사선 치료(EBRT): EBRT의 가장 흔한 적응증은 화학 요법과 국소 치료를 완료한 후 활성 또는 재발성 질환이 있는 양측성 망막모세포종이 있는 어린 환자의 눈에 사용된다. 그러나 유전성 질환 환자가 EBRT 치료를 받은 경우 이차 암 발생 위험이 35%로 보고되었다.[44]
- 근접 방사선 치료: 종양 기저부에 인접한 공막에 방사성 임플란트(플라크)를 배치한다. 1차 치료법으로 사용되거나, 종종 작은 종양 환자 또는 이전 EBRT 치료를 포함한 초기 치료에 실패한 환자에게 사용된다.
- 온열 요법: 열을 종양에 직접 가하는 것을 포함하며, 일반적으로 적외선 방사선의 형태로 이루어진다. 또한 작은 종양에도 사용된다.
- 레이저 광응고술: 작은 후방 종양에만 권장된다. 아르곤 또는 다이오드 레이저 또는 제논 아크를 사용하여 종양으로 가는 모든 혈액 공급을 응고시킨다.
- 냉동 요법: 급속 냉동을 통해 혈관 내피에 손상을 유발하여 이차적으로 혈전증과 종양 조직의 경색을 유발한다. 작은 주변 종양에 대한 1차 치료법으로 사용되거나, 다른 방법으로 이전에 치료받은 작은 재발성 종양에 사용될 수 있다.
- 전신 화학 요법: 안구 보존 조치를 찾고 EBRT 치료의 부작용을 피하기 위해 지난 10년 동안 치료의 최전선에 섰다. 안구 내 망막모세포종에 대한 화학 요법의 일반적인 적응증에는 크고 국소 치료만으로는 양측성 종양을 가진 어린이에게 치료할 수 없는 종양이 포함된다. 또한 종양은 작지만 국소 치료만으로는 조절할 수 없는 편측성 질환 환자에게 사용된다. 치료로는 X선, 방사선 치료 외에 사이클로포스파미드(엔독산), 빈크리스틴 등의 항암제를 투여한다. 그러나 치료를 해도 종양이 커지는 경우에는 즉시 안구 적출을 실시한다.
- 동맥 내 화학 요법: 화학 치료 약물은 서혜부를 통해 대동맥을 거쳐 목으로 얇은 카테터를 삽입하여 시신경 혈관에 직접 국소적으로 투여된다.[45]
- 나노 입자 화학 요법: 전신 치료의 부작용을 줄이기 위해 화학 치료제(카보플라틴)를 포함하는 나노 입자 전달체의 결막하(국소) 주사가 개발되었으며, 이는 부작용 없이 동물 모델에서 망막모세포종 치료에 유망한 결과를 보였다.[46][47]
- 화학적 감소: 화학 요법을 사용하여 초기에는 종양의 크기를 줄이고, 경동공 온열 요법과 같은 보조 국소 치료를 사용하여 종양을 조절하는 병합 접근법이다.[48][49]
일본에서는 백색 동공 등 안구 내 병변으로 발견되는 경우가 많아, 치유율이 90% 정도를 얻고 있다. 따라서, 최근 관심은 치유에서 시기능 보존으로 옮겨가고 있으며, 방사선 치료와 항암제, 레이저 소작을 조합한 치료가 늘고 있다.
5. 1. 치료 방법
망막모세포종 치료의 우선 순위는 아이의 생명을 보존하고, 다음으로 시력을 보존하며, 치료의 합병증이나 부작용을 최소화하는 것이다. 정확한 치료 과정은 개별 사례에 따라 다르며 소아 종양 전문의와 상의하여 안과 의사가 결정한다.[40] 적절한 치료는 돌연변이 유형, 즉 배아 계열 RB1 돌연변이인지, 산발적인 RB1 돌연변이인지, 또는 기능적 RB1이 있는 MYCN 증폭인지에 따라 달라진다.[41]망막모세포종에 대한 다양한 치료 방법은 다음과 같다:[40][42][43]
- 안구 적출술: 편측성 질환 환자의 대부분은 진행된 안구 내 질환을 나타내므로 일반적으로 안구 적출술을 받으며, 이로 인해 95%의 완치율을 보인다. 양측성 Rb의 경우, 안구 적출술은 일반적으로 알려진 모든 효과적인 치료법에 실패하거나 시력이 없는 눈에 사용된다.
- 외부 빔 방사선 치료(EBRT): EBRT의 가장 흔한 적응증은 화학 요법과 국소 치료를 완료한 후 활성 또는 재발성 질환이 있는 양측성 망막모세포종이 있는 어린 환자의 눈에 사용된다. 그러나 유전성 질환 환자가 EBRT 치료를 받은 경우 이차 암 발생 위험이 35%로 보고되었다.[44]
- 근접 방사선 치료: 종양 기저부에 인접한 공막에 방사성 임플란트(플라크)를 배치한다. 1차 치료법으로 사용되거나, 종종 작은 종양 환자 또는 이전 EBRT 치료를 포함한 초기 치료에 실패한 환자에게 사용된다.
- 온열 요법: 열을 종양에 직접 가하는 것을 포함하며, 일반적으로 적외선 방사선의 형태로 이루어진다. 또한 작은 종양에도 사용된다.
- 레이저 광응고술: 작은 후방 종양에만 권장된다. 아르곤 또는 다이오드 레이저 또는 제논 아크를 사용하여 종양으로 가는 모든 혈액 공급을 응고시킨다.
- 냉동 요법: 급속 냉동을 통해 혈관 내피에 손상을 유발하여 이차적으로 혈전증과 종양 조직의 경색을 유발한다. 작은 주변 종양에 대한 1차 치료법으로 사용되거나, 다른 방법으로 이전에 치료받은 작은 재발성 종양에 사용될 수 있다.
- 전신 화학 요법: 안구 보존 조치를 찾고 EBRT 치료의 부작용을 피하기 위해 지난 10년 동안 치료의 최전선에 섰다. 안구 내 망막모세포종에 대한 화학 요법의 일반적인 적응증에는 크고 국소 치료만으로는 양측성 종양을 가진 어린이에게 치료할 수 없는 종양이 포함된다. 또한 종양은 작지만 국소 치료만으로는 조절할 수 없는 편측성 질환 환자에게 사용된다.
- 동맥 내 화학 요법: 화학 치료 약물은 서혜부를 통해 대동맥을 거쳐 목으로 얇은 카테터를 삽입하여 시신경 혈관에 직접 국소적으로 투여된다.[45]
- 나노 입자 화학 요법: 전신 치료의 부작용을 줄이기 위해 화학 치료제(카보플라틴)를 포함하는 나노 입자 전달체의 결막하(국소) 주사가 개발되었으며, 이는 부작용 없이 동물 모델에서 망막모세포종 치료에 유망한 결과를 보였다.[46][47]
- 화학적 감소: 화학 요법을 사용하여 초기에는 종양의 크기를 줄이고, 경동공 온열 요법과 같은 보조 국소 치료를 사용하여 종양을 조절하는 병합 접근법이다.[48][49]
조기에 안구 적출을 시행할때, 시신경은 가능한 길게 안구 쪽에 붙여 절제한다. 시신경 절단면을 검사하여 종양 세포가 발견되면 방사선 치료를 실시한다. 양안성인 경우 심각한 쪽을 안구 적출하고, 다른 쪽은 최대한 보존한다. 치료로는 X선, 방사선 치료 외에 사이클로포스파미드(엔독산), 빈크리스틴 등의 항암제를 투여한다. 그러나 치료를 해도 종양이 커지는 경우에는 즉시 안구 적출을 실시한다.
일본에서는 백색 동공 등 안구 내 병변으로 발견되는 경우가 많아, 치유율이 90% 정도를 얻고 있다. 따라서, 최근 관심은 치유에서 시기능 보존으로 옮겨가고 있으며, 방사선 치료와 항암제, 레이저 소작을 조합한 치료가 늘고 있다.
6. 역학
망막모세포종은 전 세계적으로 18,000~30,000명의 출생아당 1명의 망막모세포종 환자가 발생하는 누적 평생 발생률을 보인다.[53] 15,000명 중 1명꼴로 발병하며, 지역에 따른 큰 차이는 없다. 개발도상국에서 더 높은 발생률이 관찰되는데, 이는 낮은 사회경제적 지위와 망막모세포종 조직 내 인유두종 바이러스 서열의 존재와 관련이 있다.[54]
망막모세포종 환아의 거의 80%가 3세 이전에 진단되며, 6세 이상의 소아에서 진단되는 경우는 극히 드물다.[55] 영국에서는 양측성 사례가 보통 14~16개월 이내에 나타나는 반면, 편측성 사례의 진단은 24~30개월 사이에 최고조에 이른다. 약 10~30%는 양안성으로 상염색체 우성 유전이며, 나머지는 단안성으로 산발성이다.
7. 예후
선진국에서 망막모세포종은 모든 소아암 중에서 가장 높은 완치율(95~98%)을 보이며, 환자의 90% 이상이 성인으로 생존한다.[50] 조기에 의료 시설에 방문하여 진단 및 치료를 받는 것이 좋은 예후에 큰 영향을 미친다.[51] 늦은 방문은 좋지 않은 예후와 관련이 있다.[52] 유전성 망막모세포종 생존자는 이후에 다른 암이 발생할 위험이 더 높기 때문에 정기적인 검진이 필요하다.
8. 한국 특수 상황 및 사회적 관점
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