과민성 폐장염

3. 병태생리학

과민성 폐렴은 항원 흡입을 포함하며, 이는 과장된 면역 반응(과민증)으로 이어진다. 원인에 따라 3형 과민반응과 4형 과민반응이 모두 나타날 수 있다.^[56][6][7] 일반적으로 급성 과민성 폐렴(HP)은 3형 과민반응에 기인하는 것으로 의심되며, 아급성 및 만성 유형은 T 세포 침윤 및 육아종 형성에 의해 발생하는 것으로 의심된다.^[25]

항원 노출에 대해 개인이 다르게 반응하므로 정확한 메커니즘은 불분명하지만, 유전적 요인 및 숙주 요인이 작용할 가능성이 높다.^[1] 일부 사람들은 임상 소견 없이 항원 노출에 정상적인 반응을 보이는 반면, 다른 사람들은 과도한 면역 반응을 경험하는 이유를 설명하기 위해 문헌에서는 두 차례 타격 가설을 자주 언급한다. 이 가설에서 "첫 번째 타격"은 유전적 감수성 및 주변 환경 요인으로 제안되며, "두 번째 타격"은 과도한 면역 반응을 유발하는 항원의 호흡기 시스템 도입이다.^[28]

4. 원인 물질

과민성 폐장염은 항원 흡입으로 인해 과장된 면역 반응(과민증)이 나타나는 질환이다. 3형 과민반응과 4형 과민반응이 모두 원인에 따라 발생할 수 있다.^[56]

300가지가 넘는 원인 물질이 확인되었으며,^[35] 이 중 많은 수는 진균(곰팡이)^[35], 애완동물 유래의 유기 분진이다. 페인트^[43], 우레탄 폼^[44], 농약^[33] 등도 원인이 될 수 있다.

곰팡이는 주로 청소가 불충분한 에어컨, 온수 욕조, 가습기, 실내 화분 등에서 발생한다.^[36] 직업성 질환으로는 농부 폐^[37]가 대표적인데, 축산용 건조 사료(곰팡이가 핀 곡물, 저장 목초), 어분 먼지^[33], 버섯 포자(버섯 재배자 폐)^[38][33], 농약(황산동)^[33], 동물 모피의 먼지 등이 원인이 된다. 동물 유래 원인 물질로는 실내에서 사육하는 조류, 인근 야생 조류, 닭똥 비료, 깃털 제품(다운 재킷, 깃털 이불^[39][40]) 등이 있다. 화학 물질 중에서는 이소시아네이트^[43][44]가 원인 물질로 알려져 있다.

4. 1. 주요 과민성 폐렴

이러한 유형 중 농부 폐와 조류 사육사 폐가 가장 흔하다.^[5]

한국에서는 다음과 같은 과민성 폐렴이 주로 발생한다.

• 여름형 과민성 폐렴^[34]: 가옥의 트리코스포론이 원인 항원이다.
• 주거 관련 과민성 폐렴: 가옥의 진균(트리코스포론 이외)이 원인이다.
• 조류 사육병・조류 관련 과민성 폐렴: 조류 분변, 깃털 제품(다운 재킷, 깃털 이불)이 원인이다.
• 농부 폐: 목초에 증식하는 호열성 방선균이 원인이다.
• 도장공 폐: 페인트에 포함된 이소시아네이트가 원인이다.
• 가습기 폐: 가습기에 증식하는 세균・진균이 원인이다.
• 버섯 재배자 폐: 버섯 포자, 재배 환경의 세균・진균이 원인이다.

4. 2. 원인 물질의 예

이러한 유형 중 농부 폐와 조류 사육사 폐가 가장 흔하다. 연구에 따르면 농부의 경우 연간 10만 명당 8-540건, 비둘기 사육사의 경우 연간 10만 명당 6,000-21,000건의 사례가 보고되고 있다.^[5] 산발적인 발병 시 높은 발병률이 문서화된다. 유병률은 지역, 기후 및 농업 관행에 따라 다르다. 과민성 폐장염은 농업 인구의 0.4–7%에 영향을 미친다.^[5] 조류 애호가 사이의 보고된 유병률은 위험에 처한 10만 명당 20-20,000건으로 추정된다.^[5]

300가지가 넘는 원인 물질이 확인되었다.^[35] 이중 많은 수는 진균(곰팡이)^[35], 애완동물 유래의 유기 분진이 항원이 되지만, 페인트^[43], 우레탄 폼^[44], 농약^[33] 등도 원인이 되는 것으로 알려져 있다.

곰팡이 발생원으로는 청소가 불충분한 에어컨, 온수 욕조, 가습기, 실내 화분 등이 있다.^[36] 일본에서 가장 많은 것은 여름형 과민성 폐렴이며, 진균이나 담자균의 트리코스포론속(''Trichosporon cutaneum'', ''Trichosporon asahii'', ''Trichosporon. mucoides'')이 원인 항원이 되어 하계(4월부터 10월)에 발생한다.

직업성 질환으로는 농부 폐^[37]가 있는데, 축산용 건조 사료(곰팡이가 핀 곡물, 저장 목초), 어분 먼지^[33], 버섯 포자(버섯 재배자 폐)^[38][33], 농약(황산동)^[33], 동물 모피의 먼지 등이 원인이 된다.

동물 유래의 원인 물질은 실내에서 사육하는 조류가 많지만, 인근의 야생 조류, 닭똥 비료, 깃털 제품(다운 재킷, 깃털 이불^[39][40]) 등의 의류도 원인이 된다.

화학 물질로는 이소시아네이트^[43][44]가 원인이 될 수 있다.

5. 역사

과민성 폐장염은 외인성 알레르기성 폐포염이라고도 불리며, 특정 환경에 노출되었을 때 발생하는 폐 질환이다. 원인 항원에 따라 조류 사육병, 농부 폐, 와인 생산자 폐 등 다양한 이름으로 불린다.^[33]

• 1920년대 영국에서 농부 폐가 처음 보고되었으며, 당시에는 직업성 발열 질환으로 여겨졌다.^[45]
• 1950년대에 면역학적 연구를 통해 알레르기 질환임이 밝혀졌다.^[45]
• 1960년대 일본에서 사탕수수 폐, 농부 폐, 조류 사육병 등이 보고되었다.
• 1973년경 일본에서 하절기에 집중적으로 발생하는 재발성 폐 질환이 보고되었다.
• 1977년 일본 관서 지방에서 하절기 과민성 폐렴 42건이 보고되었다.^[46]
• 1991년 일본에서 전국적인 조사가 처음 실시되었다.
• 1999년 일본에서 만성형 과민성 폐렴에 대한 조사가 실시되었다.

6. 진단

알레르기 항원 노출 병력과 임상 검사를 통해 과민성 폐장염을 진단한다. 의사는 염증 징후 확인을 위해 혈액 검사를 하고, 흉부 엑스레이 및 폐 기능 검사로 폐 기능 손실 여부를 확인한다.^[57][58] 만성 과민성 폐렴은 폐 생검을 통해 림프구에 의한 간질 확장, 다핵 거대 세포, 느슨한 육아종 등을 확인할 수 있다.^[57][58]

이 질환은 단일하고 보편적인 진단 기준이 없어, 여러 소견을 종합하여 임상적으로 판단한다.^[8][26] 상세한 노출 이력 확인, 영상 검사, 조직 병리학, 폐 기능 검사, 혈청 검사, 기관지경 검사 등 일련의 임상 검사를 통해 진단한다.^[26][8] 2020년 미국 흉부 학회, 일본 호흡기 학회, 라틴 아메리카 흉부 협회에서 공식 가이드라인을 발표했으며, 고해상도 컴퓨터 단층 촬영을 이용한 진단에 대한 체계적인 접근 방식을 제공한다.^[8]

주거 환경, 직업력, 영상 소견을 통해 과민성 폐장염을 의심하며, 흉부 X-선 및 고해상도 CT(HRCT), 폐 기능 검사, 기관지 폐포 세척, 조직학적 검사, 혈청학적 검사, 환경 유발 시험을 조합하여 종합적으로 판단한다.

6. 1. 진단 기준

• 확실: A, B, D 또는 A, B, C, E를 만족하는 경우
• 강한 의심: A를 포함하는 3개 항목을 만족하는 경우
• 의심: A를 포함하는 2개 항목을 만족하는 경우

6. 2. 영상 소견

6. 3. 검사 소견

6. 4. 기관지 폐포 세척

6. 5. 병리조직학적 소견

7. 감별 진단

유기 먼지 독성 증후군은 곰팡이 독소에 노출된 후 몇 시간 후에 발열, 오한과 유사하게 나타나지만, 이는 사전 감작 없이 초기 노출 시 발생하므로 진정한 과민 반응은 아니다.^[5]

만성 질환의 경우, 과민성 폐장염은 매우 유사하게 나타나는 특발성 폐섬유증과 감별해야 한다.^[8]

많은 경우 중복되지만, 과민성 폐장염은 직업적 노출에만 국한되지 않고, 천식은 일반적으로 제1형 과민 반응으로 분류된다는 점에서 직업성 천식과 구별될 수 있다.^[23][24] 천식과 달리, 과민성 폐장염은 폐포를 표적으로 삼는다.^[25]

사르코이드증은 비건락성 육아종 형성을 보이지만, 흉부 방사선 사진에서 흉부 림프절 비대가 종종 관찰된다.^[8]

8. 치료

만성 노출은 영구적인 손상을 유발할 수 있으므로 가장 좋은 치료법은 유발하는 알레르겐을 피하는 것이다. 프레드니솔론과 같은 코르티코스테로이드는 증상을 조절하는 데 도움이 될 수 있지만 부작용을 일으킬 수 있다.^[59] 유발 항원과 그 위치를 확인하기 위해 노출 평가를 실시해야 한다. 집 청소는 항원 회피의 한 가지 방법이다.^[10] 일부 직장 노출과 같이 회피가 불가능한 경우, 개인 보호 장비(PPE)의 사용이나 작업장의 적절한 환기를 포함한 다양한 수단을 통해 노출을 최소화할 수 있다.^[26] 만성적인 노출로 인해 심각한 말기 폐 섬유증이 발생하는 경우, 폐 이식이 유일한 실행 가능한 옵션일 수 있다.^[26] 섬유성 질환에 대한 스테로이드 외에도, 다른 면역억제제 (아자티오프린, 마이코페놀산)와 항섬유화제 (닌테다닙)를 사용할 수 있지만, 그 효과는 불분명하다.^[1] 급성형 또는 아급성형의 경우 염증을 억제하기 위한 투약으로는 스테로이드 투여가 일반적이지만, 예후에 영향을 미치지 않는다는 보고가 있다.

9. 합병증

폐고혈압, 폐암

10. 예후

과민성 폐장염 환자의 장기적인 예후에 대한 연구는 많지 않다. 미국의 한 연구에서는 사망률이 인구 백만 명당 약 0.09~0.29명 증가했지만, 구체적인 원인은 밝혀지지 않았다.^[28] 수집된 결과의 대부분은 농부 폐 또는 조류 사육사 폐로 진단받은 환자에게서 얻은 것이므로, 이 자료를 다른 유형의 과민성 폐장염에 얼마나 적용할 수 있을지는 확실하지 않다. 일반적으로 급성 질환 환자의 경우, 과민성 폐장염의 예후는 노출을 피하면 매우 좋다. 그러나 아급성 또는 만성 유형, 특히 생검을 통해 섬유증이 확인된 환자의 경우 예후가 훨씬 좋지 않으며, 간질성 폐섬유증으로 진단받은 사람과 비슷한 사망률을 보인다.^[28]

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