광견병

3. 원인

광견병은 광견병 바이러스와 호주 박쥐 리사바이러스를 포함한 여러 리사바이러스에 의해 발생한다.^[9] 두벤하제 리사바이러스는 광견병과 유사한 감염을 일으킬 수 있다.^[33] 광견병이라는 이름은 "광기"를 의미하는 라틴어 ''rabies''에서 유래되었다.^[21]

광견병은 주로 병에 감염된 개나 고양이 등에 물리거나, 너구리, 여우, 오소리, 스컹크, 라쿤, 박쥐 등 대부분의 포유류에 의해 감염될 수 있는 인수공통 질병이다. 감염된 동물의 물린 상처를 통해 침과 함께 바이러스가 전염되는 경우가 많으며, 상처 부위나 눈, 입술 등 점막 부위를 핥아도 위험성이 높다. 감염된 박쥐가 사는 동굴 내에서의 비말 감염도 보고된 사례가 있다.^[153]

대한민국에서는 야생 너구리로 인한 감염이 위협이 되고 있으며^[221], 이에 따라 야생동물의 광견병 감염 및 그로 인한 주민 피해를 막기 위해 야생동물의 먹이에 백신을 넣어 섭취시 항체를 갖도록 하는, 소위 '미끼 백신'을 야외에 살포하기도 한다.^[222] 대부분의 국가에서 애완동물에 대한 광견병 예방백신 접종을 강제하고 있으며, 한국은 지방정부에서 애완견 견주에게 광견병 예방백신 접종을 강제하고 있다.

3. 1. 병원체

일반적으로 알려진 광견병 바이러스는 유전자형 1형이며, 라고스박쥐 바이러스(유전자형 2형)를 제외한 다른 리사바이러스속 바이러스들도 사람에게 광견병과 유사한 뇌염을 일으킬 수 있다.

4. 증상

광견병 바이러스는 신체의 신경 조직을 통해 뇌신경 조직에 도달한 뒤에 증상을 나타낸다. 뇌에는 혈액 뇌 장벽(Blood Brain Barrier)이 있어 외부 물질을 막지만, 광견병 바이러스는 RVG 단백질을 통해 이 장벽을 통과하여 뇌를 감염시킨다.^[223]

감염과 최초 증상 사이의 잠복기는 일반적으로 1~3개월이다.^[23] 이 기간은 상처의 위치와 심각성, 투입된 바이러스의 양에 따라 4일 정도로 짧을 수도 있고 6년 이상으로 길 수도 있다.^[23] 뇌 주변을 통해 감염되면 잠복기가 2주 정도로 짧고, 반대의 경우는 몇 개월 이상이 될 수도 있으며 2년이 걸렸다는 기록도 있다.

초기에는 감기와 비슷한 증상 외에, 물린 부위에 가려움증이나 열감을 느낀다. 전구기에는 물린 부위 피부가 치유되었음에도 불구하고 "가려움"이나 "따끔거림"과 같은 이질감^[150], 열감 등이 나타난다.

병이 진행되면서 불안감, 공수병(물 등의 액체를 삼키게 되면 근육이 경련을 일으키고 심한 통증을 느끼기 때문에 생기는 물을 두려워하는 증상), 바람에 대한 두려움(감각 기관이 바람에 과민하게 반응하기 때문), 흥분, 마비, 정신 이상 등의 신경 이상 증상이 나타난다. 광견병은 역사적으로 때때로 공수병("물에 대한 공포")이라고도 불렸다.^[25] 이는 감염 후기 단계에서 나타나는 증상으로, 삼키기 어려움, 마실 액체를 제시했을 때의 공황, 갈증 해소를 할 수 없게 되는 현상을 말한다. 또한 햇빛에 대한 과민 반응이 일어날 수도 있다. 건 반사, 동공 반사의 항진(햇빛에 과민하게 반응하여 이를 피하게 됨)도 보인다.

이러한 증상이 나온 후 2~7일 뒤에 전신의 신경이나 근육이 마비를 일으켜 혼수상태에 빠지고, 호흡 장애로 사망하게 된다.^[149] 증상은 결국 섬망과 혼수로 진행된다.^[8][23] 사망은 일반적으로 최초 증상 발생 후 2~10일 이내에 발생한다.^[23][24]

공수증과 뇌염 증상이 없이 처음부터 마비 상태에 빠질 수도 있다. 이러한 경우에는 뇌염 등의 다른 신경 질환과의 구별이 어려워 진단이 힘들며, 그 동안에 환자가 사망에 이를 수도 있다.^[151]

5. 진단

광견병은 초기 단계에서 다른 질병과 혼동될 수 있어 진단이 어려울 수 있다.^[61] 광견병 진단의 표준 검사 방법은 세계 보건 기구(WHO)에서 권장하는 형광 항체 검사(FAT)이다.^[62] FAT는 광견병 특이 항체와 결합하여 형광 현미경으로 광견병 항원을 시각화하는 방식이다. 이 방법은 지리적 기원과 숙주 상태에 관계없이 저렴한 비용으로 광견병 바이러스 특이 항원을 식별할 수 있는 유일한 직접적인 방법이며, 모든 실험실에서 진단 절차의 첫 단계로 간주해야 한다. 그러나 자가 용해된 샘플은 FAT의 민감도를 감소시킬 수 있다.^[63]

RT-PCR 분석은 특히 부패된 샘플^[65]이나 보관된 표본^[66]에서 민감하고 특이적인 도구로 입증되었다.^[64] 뇌 샘플을 통해 사후 진단이 가능하며, 타액, 소변 및 뇌척수액 샘플을 통해서도 진단할 수 있지만 뇌 샘플만큼 민감하거나 신뢰할 수는 없다.^[63] 네그리 소체는 광견병 감염에 대해 100% 진단적이지만, 약 80%의 경우에서만 발견된다.^[34] 가능하다면, 물린 동물도 광견병 검사를 받아야 한다.^[67]

일부 광학 현미경 기술은 전통적인 형광 현미경 기술 비용의 1/10으로 광견병을 진단할 수 있게 하여 개발도상국에서 질병을 식별하는 데 도움을 준다.^[68] LN34 검사는 죽은 동물의 뇌에서 실행하기 더 쉬우며, 노출 후 예방이 필요한 사람과 그렇지 않은 사람을 결정하는 데 도움이 될 수 있다.^[69]

사람 광견병 의심 사례의 감별 진단에는 초기 단계에서 헤르페스바이러스류, 엔테로바이러스류, 웨스트 나일 바이러스와 같은 아르보바이러스와 같은 바이러스 감염을 포함하여 모든 뇌염의 원인이 포함될 수 있다. 배제해야 할 가장 중요한 바이러스는 단순포진 바이러스 1형, 수두 대상 포진 바이러스 및 (덜 흔하게) 콕사키 바이러스류, 에코 바이러스류, 폴리오 바이러스류 및 인간 엔테로바이러스 68~71을 포함한 엔테로바이러스이다.^[70]

새로운 뇌염의 원인도 가능한데, 파라믹소바이러스의 일종인 니파 바이러스가 그 예시이다.^[71] 마찬가지로, 잘 알려진 바이러스가 새로운 지역으로 유입될 수 있으며, 이는 미국 동부에서 웨스트 나일 바이러스로 인한 뇌염 발병으로 설명된다.^[72]

광견병 진단 방법은 형광 항체 (FA) 법에 의한 바이러스 항원 검출, RT-PCR법에 의한 바이러스 유전자 검출, 바이러스 분리, 혈청 반응, ELISA에 의한 항체가의 측정 등으로 이루어진다. 그러나 환자의 혈액이나 뇌척수액 중의 광견병 바이러스 항체는 발병 전의 잠복 기간 중에는 검출되지 않기 때문에, 광견병의 바이러스 감염을 판정하는 것은 매우 어렵다.

6. 예후

광견병 바이러스가 뇌신경 조직에 도달하여 발병한 이후에는 사실상 치료 방법이 없고 거의 모든 환자가 사망한다. 확립된 치료법은 없으며, 예후는 절망적이다.^[157]

2005년에는 박쥐에 물린 뒤 잠복기를 거쳐 광견병이 발병한 미국인 청소년 제나 기즈를 백신의 도움 없이 밀워키 프로토콜로 치료한 사례가 있다.^[224] 2004년 10월 이전까지 기록에 남아있는 생존자는 불과 5명뿐이며, 모두 발병 전에 광견병 백신 접종을 받았다. 같은 해 미국 위스콘신주에서 15세 소녀가 광견병 발병 후 회복된 사례는 발병 후 회복된 6번째 사례이자, 백신 접종 없이 회복된 최초의 생존 사례이다.^[158][159]

밀워키 프로토콜을 사용해도 생존율은 10% 정도이며, 설령 생존하더라도 마비 등의 후유증이 남는 경우가 있어, 현재도 연구가 진행 중이다. 최근에는 이 치료법으로 10세 미국 소녀, 2008년 10월 브라질 페르남부쿠주의 16세 소년(보행 곤란과 발어 곤란으로 여전히 치료를 받고 있다), 2018년 1월 9일 브라질 아마조나스주 바르셀루스시에 거주하는 14세 소년^[160] 등, 회복에 이른 사례가 드물게 보고되고 있다.

광견병은 "(비유전성 질환으로) '''가장 치사율이 높은 질병'''"으로, 프리온병(크로이츠펠트-야코브병 포함)과 함께 기네스 세계 기록에 기록되어 있다.^[161]

7. 예방

광견병은 광견병 백신 접종을 통해 예방할 수 있다. 감염이 의심되는 동물에게 물렸을 경우, 즉시 상처 부위를 소독하고 의료기관을 방문하여 백신 접종을 받아야 한다.^[162]

일본에서는 1956년 사람과 개, 1957년 고양이를 마지막으로 광견병이 박멸되었으나,^[148] 최근 해외 유입 사례가 있으므로 주의해야 한다. 일본은 감염증법에 따라 광견병을 4류 감염증으로 지정하고, 광견병 예방법을 통해 관리하고 있다.^[148] 발병 후에는 치료법이 없으므로, 감염 전(노출 전) 백신 접종이 중요하다. 이는 사람뿐만 아니라 다른 포유류에게도 해당된다. 일본에서는 광견병 예방법에 따라 애완견의 시정촌 등록 및 매년 1회 광견병 백신 예방 접종이 의무화되어 있다.^[162]

미국 질병 통제 예방 센터는 광견병 발생 지역으로 여행하는 사람 중 수의사 등 고위험군에게는 광견병 백신의 노출 전(사전) 접종을 권고하지만, 그 외 여행자에게는 권고하지 않는다.^[81] 일본 거주자가 해외에 나갈 때는 현지 동물과의 접촉을 피하는 것이 최선의 예방법이다. 연구 목적으로 병원체를 취급할 때는 생물 안전 레벨 2 또는 3 레벨의 실험실이 필요하며, 연구자는 백신 접종이 권장된다.

발생 국가로 여행하기 전 광견병 백신 접종을 고려해야 한다. 발병 전(감염 의심 동물에게 물린 경우 등)에는 치료와 항바이러스 항체 (항광견병 면역 글로불린 제제) 투여를 통해 발병을 막을 수 있다. 2019년 기준, 일본에서는 항광견병 면역 글로불린 제제가 승인되지 않아, 백신 접종은 여행 의학에서 수입 백신을 취급하는 병원에서 의사의 자유 진료로 받아야 한다.

7. 1. 백신

• 개, 고양이, 페럿에게 광견병 예방 접종 실시
• 애완동물 감독
• 야생 동물이나 길 잃은 동물 취급 금지
• 야생 동물이나 길 잃은 동물을 발견하면 동물 관리 담당자에게 연락
• 동물에게 물린 경우, 상처 부위를 비누와 물로 10~15분 동안 씻고, 의료 서비스 제공자에게 문의

7. 2. 한국의 예방 정책

8. 치료

광견병 감염이 의심될 경우 즉시 의료기관을 방문하여 노출 후 치료를 받아야 한다. 노출 후 10일 이내에 치료를 받으면 질병을 예방할 수 있으며, 광견병 백신은 증상이 나타나기 전 투여 시 100% 효과가 있다.^[34][89][82] 매년 1,500만 명 이상이 잠재적 노출 후 백신을 접종받지만, 비용이 많이 든다.^[83]

미국에서는 사람에게 1회 투여분의 사람 면역 글로불린(HRIG)과 14일 동안 4회 투여분의 광견병 백신을 투여하도록 권장한다.^[84] HRIG는 고가여서 노출 후 치료 비용의 대부분을 차지하며, 수천 달러에 달한다.^[85] 영국에서는 HRIG 1회 투여 비용이 국립 보건 서비스에 1,000파운드이지만,^[86] "고가 의약품"으로 분류되지는 않는다.^[87] 백신 완전 접종 과정은 120~180파운드이다.^[88] HRIG는 가능한 한 물린 부위 주변에 주사하고, 나머지는 백신 접종 부위와 떨어진 부위에 깊숙이 근육 내 주사해야 한다.^[89] 이전에 광견병 백신을 접종한 사람은 면역 글로불린을 투여받을 필요가 없으며, 0일과 3일에 노출 후 백신 접종만 받으면 된다.^[90]

최신 세포 기반 백신의 부작용은 독감 주사와 유사하다. 과거 신경 조직 기반 백신은 복부에 큰 주사 바늘로 여러 번 주사해야 했지만 저렴했다.^[91] 이는 단계적으로 폐지되고 있으며, 저렴한 세계 보건 기구(WHO) 피내 백신 접종 요법으로 대체되고 있다.^[67] 생후 1년 미만의 어린이에게는 허벅지 외측 부위가 권장된다.^[92]

상처 부위를 가능한 한 빨리 비누와 물로 약 5분 동안 철저히 씻는 것은 바이러스 입자 수를 줄이는 데 효과적이다.^[93] 그 후 포비돈 요오드 또는 알코올을 사용하여 바이러스를 더 줄이는 것이 권장된다.^[94] 방에서 박쥐를 발견하거나, 이전에 무관심했던 어린이, 정신 장애자 또는 음주자의 방에서 박쥐를 발견하는 것은 노출 후 예방(PEP)의 적응증이다. 그러나, 접촉이 인지되지 않은 박쥐와의 만남에서 PEP의 예방적 사용에 대한 권고는 비용-편익 분석에 근거하여 의학 문헌에서 의문을 제기했다.^[95] 2002년 연구에서는 어린이 또는 정신적으로 손상된 개인이 박쥐와 단독으로 있었던 경우, 특히 물림이나 노출이 발생할 수 있는 수면 공간에서 피해자가 인식하지 못하는 경우 PEP의 예방적 투여 프로토콜을 지지했다.^[96]

광견병이 발병하면 거의 확실히 사망에 이른다. 완화 치료는 병원 환경에서 권장되며, 신체적 억제보다는 대량의 진통제와 진정제를 투여한다. 갈증을 해소하기 위해 얼음 조각을 입으로 줄 수 있지만, 정맥 수액 공급이 도움이 된다는 확실한 증거는 없다.^[97]

화학적으로 유도된 혼수 상태에 빠진 광견병 증상이 있는 사람들에게 항바이러스제를 사용하여 신체가 광견병 항체를 생성할 시간을 벌도록 하는, 밀워키 프로토콜로 알려진 치료법이 가끔 사용되었다.^[98] 이 치료법은 2004년 위스콘신 출신의 10대 소녀 제나 기스에게 처음 시도되었고, 이후 증상 발현 전에 사후 노출 예방 요법을 받지 않고 광견병에서 살아남은 최초의 인간으로 알려지게 되었다.^[99][100] 기스는 이후 광범위한 재활을 받아야 했고, 균형 감각과 신경 기능은 여전히 손상된 상태로 남아있었다.^[101] 그 이후 이 프로토콜은 많은 광견병 환자에게 시행되었지만 실패로 판명되었고, 급성 초기 단계를 살아남은 일부 생존자는 나중에 광견병으로 사망했다. 또한, 이 프로토콜의 금전적 비용과 윤리에 대한 우려도 제기되었다.^[98][102]

광견병의 영향을 막기 위한 항바이러스 치료법도 연구되었으며, 예를 들어 파비피라비르는 뇌염 발달을 억제하는 잠재력을 보여주었다. 이러한 치료법을 면역 요법 및 신경 보호 조치와 함께 사용하면 도움이 될 수 있다고 제안되었다.^[103]

세계 보건 기구(WHO)에서는 0일, 3일, 7일, 14일, 28일(필요에 따라 90일)에 5회(6회), 각 1 mL의 근육 주사를 권장하고 있다. 그 외, 0일에 2 mL (1 mL, 양쪽 팔), 7일에 1 mL, 14일에 1 mL의 근육 주사로 백신 접종하는 방법(에센법 또는 변칙적인 자그레브법, 2-1-1법)이 있다. 0.2 mL라는 소량을 4회 피내에 접종하는 방식(태국적십자 방식, 2-2-2-0-2법)도 있다. 유럽 및 미국의 광견병 백신은 세계적으로 매우 고가이므로 WHO 표준 방식은 받아들여지지 않고 있다. 따라서 자그레브법이나 태국 적십자 방식도 권장되고 있다.

8. 1. 응급처치

9. 유행 지역

Rabies^영어는 남극을 제외한 모든 대륙에서 확인되었다. 아시아와 아프리카를 중심으로 전 세계에서 매년 55,000명 정도가 사망하고 있다^[226]. 세계적으로 광견병이 거의 없거나 감염률이 현저히 낮은 국가는 일본, 영국, 아일랜드, 아이슬란드, 노르웨이, 스웨덴, 대만, 하와이, 괌, 피지, 오스트레일리아, 뉴질랜드, 몰디브, 태국 푸껫 등이며, 대부분 섬나라이거나 기후가 추운 국가들이다.

2010년에는 약 26,000명이 광견병으로 사망했는데, 이는 1990년의 54,000명에서 감소한 수치이다.^[105] 사망자의 대다수는 아시아와 아프리카에서 발생했다.^[104] 2015년 기준으로 인도(약 20,847명)가 가장 많은 사례를 보였고, 그 뒤를 중국(약 6,000명)과 콩고 민주 공화국(5,600명)이 이었다.^[106]

인도는 세계에서 인간 광견병 발병률이 가장 높은 국가인데, 이는 주로 떠돌이 개들 때문이며,^[108] 2001년 개 살처분을 금지하는 법률이 제정된 이후 그 수가 크게 증가했다.^[109] 인도에서는 매년 약 2만 명이 광견병으로 사망하며, 이는 전 세계 사망자 수의 3분의 1 이상을 차지한다.^[109]

일본에서는 1956년의 사람과 개, 1957년의 고양이를 마지막으로 박멸되었다.

중화인민공화국에서는 애완동물, 식용 개 등으로 1억 5,000만 마리의 개가 길러지고 있지만, 그 대부분이 미등록 개이며,^[178] 그보다 몇 배나 많은 야생견이 서식하고 있다. 매년 약 3,000명이 광견병으로 사망하고 있다.

개로부터 유래하는 광견병에 걸리는 경제적 부담은 전 세계적으로 연간 86억달러에 달하는 것으로 추정된다.

미국 질병통제예방센터(CDC)에 의해 토착 사례가 보고되지 않은 국가 및 지역은 다음과 같다.

: 카보베르데, 리비아, 모리셔스, 레위니옹, 상투메 프린시페, 세이셸, 버뮤다, 생피에르 미클롱, 앤티가 바부다, 아루바, 바하마, 바베이도스, 케이맨 제도, 도미니카, 과들루프, 자메이카, 마르티니크, 몬트세랫, 네덜란드령 안틸레스, 세인트키츠 네비스, 세인트루시아, 세인트 마틴, 세인트빈센트 그레나딘, 터크스 케이커스 제도, 영국령 버진아일랜드, 홍콩, 일본, 쿠웨이트, 레바논, 말레이시아(사바), 카타르, 싱가포르, 아랍에미리트, 오스트리아, 벨기에, 키프로스, 체코, 덴마크, 핀란드, 지브롤터, 그리스, 아이슬란드, 아일랜드, 맨 섬, 룩셈부르크, 네덜란드, 노르웨이, 포르투갈, 스페인 (북아프리카 측의 세우타 및 멜리야 제외), 스웨덴, 스위스, 영국, 오스트레일리아, 쿡 제도, 피지, 프랑스령 폴리네시아, 괌, 하와이, 키리바시, 미크로네시아, 누벨칼레도니, 뉴질랜드, 북마리아나 제도, 팔라우, 파푸아뉴기니, 사모아, 바누아투^[171]

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