심잡음
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1. 개요
심잡음은 심장에서 발생하는 비정상적인 소리로, 시기, 형상적 특징, 부위, 전파, 크기, 고저, 특징 등 7가지 특성에 따라 분류된다. 심잡음은 수축기, 이완기, 지속성으로 나뉘며, 청진 부위와 소리의 특징을 통해 진단한다. 심잡음은 다양한 생리적, 약리학적 조작, 자세 변화에 의해 변화될 수 있으며, 심장 초음파 검사 등을 통해 진단하고, 심각성에 따라 모니터링, 약물 치료, 수술 등의 치료를 시행한다.
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| 심잡음 | |
|---|---|
| 개요 | |
 | |
| 분야 | 심장학 |
| 증상 | 쉿하는 소리 |
| 원인 | 폐쇄부전 역류 협착 |
| 세부 정보 | |
| 동의어 | 심장 잡음 및 기타 심장 소리 |
2. 분류
심잡음은 시기, 형상, 부위, 전파, 크기, 고저, 특징 등 7가지 주요 특성에 따라 분류한다.[22][7]
- 시기: 수축기에 들리는지, 확장기에 들리는지, 아니면 지속성 잡음처럼 수축기와 이완기 내내 들리는지를 구분한다.
- 형상: 시간에 따른 강도 변화를 의미하며, 점점 강해지는 것(crescendo), 점점 약해지는 것(decrescendo), 강해졌다 약해지는 것(crescendo-decrescendo) 등이 있다.
- 부위: 청진으로 가장 잘 들리는 위치를 말한다.
- 전파: 심잡음이 퍼지는 방향을 의미하며, 일반적으로 혈류의 방향을 따라 소리가 퍼진다.
- 크기: Levine 척도에 따라 1에서 6까지 등급으로 나뉜다.[8][9]
- 고저: 청진기의 벨(bell)이나 다이어프램(diaphragm) 중 어느 부위로 더 잘 들리는지에 따라 저음, 중음, 고음으로 나뉜다.
- 특징: "부는 듯한", "거친", "우르렁대는", "음악적인" 등 잡음의 특징적인 소리를 묘사하는 말들이다.
그 외 호흡과 자세에 따른 변화로도 심잡음을 나누기도 한다.
2. 1. 시기
심잡음은 수축기에 들리는지 이완기에 들리는지를 기준으로 분류한다. 연속잡음은 수축기와 이완기에 걸쳐 계속 나는 잡음이다.[22] 심장은 심방과 심실이 번갈아 수축하며, 심실의 수축과 확장을 1회 수행하면 심장 박동 1회로 간주한다. 이 1회 박동 내에서 잡음이 들리는 시점에 따라 병을 진단하는 데 도움이 된다. 심잡음의 청진 시기는 심음과 비교하여 판단한다.심음은 보통 다음과 같은 순서로 발생한다.
- I음(제1심음): 심실 수축 시 방실판막이 닫히면서 혈류가 차단되어 발생하는 소리이다. '쿵' 소리의 '쿵'에 해당한다.
- II음(제2심음): 심실 확장 시 동맥판이 닫히는 소리이다. '쿵' 소리의 '쿵'에 해당한다.
- III음(제3심음): 확장 초기 심방에서 온 혈액이 심실 벽을 진동시켜 생기는 소리이다. 건강한 젊은이에게서 들릴 수 있으며, 병적으로는 심근증 등이 있을 때 들린다.
- IV음(제4심음): 심방 수축 시 혈액 유입에 따른 충돌음이다.
심잡음은 어떤 심음과 심음 사이에 들리는지에 따라 시기를 판단하며, 출현 시기에 따라 다음 3가지 종류로 분류한다.
- 수축기 잡음: 심실 수축 시, 즉 I음과 II음 사이('쿵'과 '쿵' 사이)에 들리는 잡음이다.
- 이완기 잡음: 심실 확장 시, 즉 II음과 I음 사이('쿵'과 '쿵' 사이)에 들리는 잡음이다.
- 혼재: I음을 넘어 계속 울리는 것과, II음을 넘어 계속 울리는 것이 있다.
2. 2. 형상
심잡음의 형상적 특징은 시간에 따른 강도의 변화를 의미한다. 점점 강해지는 크레센도(crescendo), 점점 약해지는 데크레센도(decrescendo), 강해졌다 약해지는 크레센도-데크레센도(crescendo-decrescendo) 등이 있다.[22] 점점 커지는 잡음은 시간이 지남에 따라 강도가 증가하며, 점점 작아지는 잡음은 강도가 감소한다. 점점 커졌다 작아지는 잡음은 강도가 점진적으로 증가하다가 최고조에 달한 후 점진적으로 감소하며, 다이아몬드 또는 연 모양과 유사하다.[7]2. 3. 부위
심잡음이 청진 가능한 위치는 앞쪽 가슴에 6군데가 있으며, 이 중 다섯 개는 복장뼈에 붙어있다.[22] 각각의 위치는 심장의 특정 부위의 소리와 연관이 깊다. 우측 두 번째 갈비사이공간, 좌측 2~5번째 갈비사이공간, 그리고 다섯 번째 빗장중간 갈비사이공간이 주요 청진 위치이다.[22]심장 잡음을 청취하기 위한 흉벽 전면에는 네 곳이 있다.[3] 각 위치는 대략 심장의 특정 부분에 해당한다.[3]
2. 4. 전파/방사
심잡음의 전파 또는 방사는 심잡음이 퍼지는 부위를 의미한다. 일반적으로 소리는 혈류의 방향을 따라 퍼진다.[22]2. 5. 크기 (강도)
심잡음의 크기는 1도에서 6도까지의 척도로 표시되며, Levine 척도라고도 한다.[8][9] 각 등급은 심잡음의 소리 크기와 촉진 가능 여부 등 특징에 따라 구분된다. 자세한 내용은 '심잡음의 등급 (Levine 척도)' 하위 섹션에 나와있다.2. 5. 1. 심잡음의 등급 (Levine 척도)
레빈의 6단계 분류법에 따라 심잡음의 음량은 중증도를 판단하는 척도가 된다.| 잡음의 등급 | |
|---|---|
| 등급 | 설명 |
| 1도 | 아주 희미함 |
| 2도 | 부드러움 |
| 3도 | 명치부위(precordium)에 다 들림 |
| 4도 | 크고, 촉진 가능함[23] |
| 5도 | 매우 크고, 촉진 가능함. 청진기를 가슴 위 살짝 띄운 상태에서 들리기도 함. |
| 6도 | 매우 크고, 촉진 가능함. 청진기를 가슴에서 뗀 상태에서 들리기도 함. |
2. 6. 고저
심잡음의 고저는 저음, 중음, 고음으로 나뉘며, 청진기의 벨(bell) 혹은 다이어프램(diaphragm) 중 어느 부위로 더 잘 들리는가에 따라 나눈다.[22]2. 7. 특징
심잡음은 시기, 형상적 특징, 부위, 전파/방사, 크기, 고저, 특징 등 7가지 주요 특성에 따라 분류한다.[22][7]- 시기: 심잡음이 수축기에 들리는지, 이완기에 들리는지, 아니면 연속잡음처럼 수축기와 이완기 내내 들리는지를 구분한다.
- 형상적 특징: 시간에 따른 강도 변화를 의미하며, 점점 강해지는 것(crescendo), 점점 약해지는 것(decrescendo), 강해졌다 약해지는 것(crescendo-decrescendo) 등이 있다.
- 부위: 심잡음이 청진으로 가장 잘 들리는 위치를 말한다. 심잡음을 청취하는 주요 부위는 다음과 같다.[3]
- 청진 자세: 환자는 보통 침대에 등을 대고 눕고, 머리 쪽을 약간 올린 자세를 취한다. 침대 머리는 보통 30도 정도 기울인다.[3] 왼쪽으로 눕는 왼쪽 측면 복와위 자세는 심장 박동점과 흉벽 사이 거리를 좁혀 최대 충격점 검사나 추가 심장 소리(S3, S4) 청취에 유용하다.[3] 환자가 똑바로 앉거나, 앞으로 기대어 숨을 내쉰 후 참는 자세는 흉벽에서 좌심실 유출로까지의 거리를 좁혀 대동맥판 역류 잡음 확인에 도움이 된다.[3]
- 전파/방사: 심잡음이 퍼지는 방향을 의미하며, 일반적으로 혈류의 방향을 따라 소리가 퍼진다.
- 크기: 심잡음의 크기는 Levine 척도에 따라 1에서 6까지 등급으로 나뉜다.[8][9]
| 잡음 설명 | |
|---|---|
| 1 | 주의 깊게 들어야 들림 |
| 2 | 희미하지만 청진기를 대면 바로 들림 |
| 3 | 크고 쉽게 들리지만, 촉진 가능한 떨림은 없음[10] |
| 4 | 크고, 촉진 가능한 떨림이 있음 |
| 5 | 매우 크고, 촉진 가능한 떨림이 있음. 청진기 가장자리만 대도 들림 |
| 6 | 매우 크고, 촉진 가능한 떨림이 있음. 청진기를 흉벽에서 떼도 들림 |
- 고저: 청진기의 벨이나 다이아프램 중 어느 부위로 더 잘 들리는지에 따라 저음, 중음, 고음으로 나뉜다.
- 특징: "부는 듯한", "거친", "우르렁대는", "음악적인" 등 잡음의 특징적인 소리를 묘사하는 말들이다.
그 외 호흡과 자세에 따른 변화로도 심잡음을 나누기도 한다.
3. 심잡음을 변화시키는 시술
심잡음은 여러 생리적, 약리학적 조작에 의해 변화될 수 있으며, 이는 심잡음의 원인을 감별하는 데 중요한 정보를 제공한다. 심잡음 변화에 영향을 미치는 요인은 다음과 같다.
- 생리적 조작: 들숨, 갑작스러운 기립, 웅크림, 발살바 조작, 손을 꼭 쥐기(악력 검사), 환자의 자세
- 약리학적 조작: 아질산아밀, 메톡사민
- 기타: 심실 외 수축 후 강화
3. 1. 호흡
들숨은 우측 심실에 차는 혈액량을 증가시키면서, 배출 시간도 늘리게 된다. 이는 폐동맥판이 닫히는 시간을 변화시켜 심잡음을 다르게 한다. 카발로 조작(Carvallo's Maneuver)은 우심장에서 일어나는 잡음을 민감도 100%, 특이도 80~88%로 잡아낼 수 있다.[24][25]3. 2. 자세
갑작스러운 기립, 웅크림 등의 자세 변화는 심장으로의 혈류량 변화를 유발하여 심잡음을 변화시킨다.[24] 왼쪽으로 기운 자세는 승모판에서 나는 심잡음을 더 잘 들리게 한다.3. 3. 발살바 조작 (Valsalva maneuver)
발살바 조작 (코와 입을 막고 숨을 내뱉는 것)은 폐쇄비대심장근육병증으로 인한 심잡음을 감별하는 데 유용하다. 한 연구에 따르면 발살바 조작은 폐쇄비대심장근육병증 심잡음을 65%의 민감도, 96%의 특이도로 잡아낼 수 있다고 한다.[24] 발살바 조작은 기립과 마찬가지로 심장으로의 정맥 환류를 감소시킨다. 그 결과, 이는 좌심실 충만을 감소시킨다. 폐쇄비대심장근육병증의 경우, 전부하 감소에 따라 유출 폐쇄가 증가한다. 이는 폐쇄비대심장근육병증에서 심잡음의 크기를 증가시킨다.[14]3. 4. 기타
손을 꼭 쥐거나, 아질산아밀, 메톡사민 등의 약물 투여도 심잡음을 변화시킬 수 있다.[24][25] 이 외에도 다음과 같은 요인들이 심잡음에 영향을 줄 수 있다.- '''들숨''': 우측 심실에 차는 혈액량을 증가시켜 배출 시간을 늘리고, 폐동맥판이 닫히는 시간을 변화시킨다. 이를 카발로 조작이라고 하며, 우심장에서 발생하는 잡음을 잡아낼 수 있다.
- '''갑작스러운 기립'''
- '''웅크림''': 후부하와 전부하를 증가시켜 전신 혈관 저항을 증가시킨다. 이는 후부하 증가로 이어져 폐쇄비대심장근육병증(HOCM)에서 심잡음 크기를 감소시킨다.
- '''발살바 조작''': 코와 입을 막고 숨을 내뱉는 것으로, 폐쇄비대심장근육병증으로 인한 심잡음을 잡아낼 수 있다.
- '''환자의 자세''': 왼쪽으로 기운 자세는 승모판에서 나는 심잡음을 더 잘 들리게 한다.
- '''심실 외 수축 후 강화'''
- '''흡입된 아질산 아밀''': 심실 중격 결손에서 좌우 단락의 수축기 심잡음을 감소시키는 혈관 확장제이다. 또한 폐동맥 협착 및 심실 중격 결손의 경우 우좌 단락을 나타낸다.[15]
4. 심잡음의 원인
심잡음은 다양한 심장 질환에 의해 발생할 수 있으며, 그 특징은 원인 질환을 추정하는 데 중요한 단서가 된다. 심잡음의 원인은 크게 심장의 기질적 이상을 동반하는 경우와 그렇지 않은 경우로 나눌 수 있다.
심잡음은 다음의 일곱 가지 주요 특징을 갖는다.
- '''시간''': 심잡음이 수축기, 확장기 또는 지속성 잡음인지 여부
- '''모양''': 시간에 따른 강도 변화로, 점점 커지는(크레센도) 잡음, 점점 작아지는(데크레센도) 잡음, 또는 점점 커졌다 작아지는(크레센도-데크레센도) 잡음 등이 있다.
- '''위치''': 심잡음이 가장 잘 들리는 위치로, 심장 판막과 관련된 4가지 주요 청진 위치가 있다.
- '''청진 자세''': 환자의 자세에 따라 심잡음의 청진 강도가 달라질 수 있다.
- 왼쪽 측면 복와위 (왼쪽으로 눕기): 최대 충격점 검사 및 추가 심장 소리 (S3 또는 S4) 청진에 유용하다.[3]
- 환자가 똑바로 앉아 있는 경우
- 환자가 앉아서 앞으로 기대어 숨을 내쉰 후 숨을 참는 경우: 대동맥판 역류 잡음 청진에 유용하다.[3]
- '''방사''': 심잡음 소리가 혈류 방향으로 퍼져 나가는 현상
- '''강도''': Levine 척도에 따라 1에서 6까지 심잡음의 크기를 등급화한다.[8][9]
| 잡음 설명 | |
|---|---|
| 1 | 주의 깊게 청취해야만 들림 |
| 2 | 희미하지만 청진기를 흉부에 대면 즉시 들림 |
| 3 | 크고, 쉽게 들리지만 촉진 가능한 떨림은 없음[10] |
| 4 | 크고, 촉진 가능한 떨림이 있음 |
| 5 | 크고, 촉진 가능한 떨림이 있음. 청진기 가장자리만 흉부에 닿아도 들릴 정도로 큼 |
| 6 | 크고, 촉진 가능한 떨림이 있음. 청진기가 흉부에 닿지 않고 살짝 들어올려도 들릴 정도 |
- '''음높이''': 청진기의 벨 또는 다이어프램 중 어떤 것으로 청진하는 것이 가장 좋은지에 따라 낮음, 중간, 높음으로 구분
- '''품질''': 부는 소리, 거친 소리, 우르릉거리는 소리, 음악적인 소리 등 심잡음의 특징적인 소리
심잡음의 원인으로는 이첨판, 대동맥판 협착은 40~70세 환자에게서, 삼첨판 협착은 80세 이후의 환자에게서 잘 나타난다.[7] 심실사이막결손은 수축기 전반에 걸쳐 심잡음이 있으며 왼쪽 아래 복장뼈 경계에서 가장 잘 들린다.
4. 1. 수축기 심잡음
대동맥판 협착증은 오른쪽 위 흉골 경계(대동맥 부위)에서 가장 잘 들리는 크레센도-데크레센도(점점 커졌다가 작아지는) 수축기 잡음이다. 경동맥으로 방사되기도 한다. 경미한 대동맥 협착증에서는 크레센도-데크레센도가 일찍 최고조에 달하는 반면, 심한 대동맥 협착증에서는 늦게 최고조에 달하며, 심한 경우에는 S2 심음이 소실될 수 있다.[7]이엽 대동맥판 협착증은 대동맥판 협착증 심잡음과 유사하다. 그러나 석회화된 이엽 대동맥판에서는 S1 후에 수축기 박출 클릭을 들을 수 있다. 증상은 대개 40세에서 70세 사이에 나타나는 경향이 있다.[7]
승모판 역류는 심첨 부위에서 가장 잘 들을 수 있는 홀로수축기 잡음이며, 겨드랑이나 심장앞 부위로 방사될 수 있다. 승모판 탈출증과 관련된 경우 수축기 클릭을 들을 수 있다. 이때 발살바 수기는 좌심실의 사전 부하를 감소시켜 잡음의 시작을 S1에 더 가깝게 이동시킨다. 등척성 악력은 좌심실의 후부하를 증가시켜 잡음의 강도를 증가시킨다. 급성 심한 승모판 역류의 경우 홀로수축기 잡음을 듣지 못할 수도 있다.[7]
폐동맥판 협착증은 왼쪽 위 흉골 경계에서 가장 잘 들을 수 있는 크레센도-데크레센도 수축기 잡음이다. 흡입 시 증가하는 수축기 박출 클릭과 관련이 있으며, 이는 심장의 오른쪽으로의 정맥 환류 증가로 인해 발생한다. 폐동맥 협착증은 때때로 왼쪽 쇄골로 방사된다.[7]
삼첨판 역류는 홀로수축기 잡음으로, 왼쪽 아래 흉골 경계에서 나타나며 왼쪽 위 흉골 경계로 방사된다. 경정맥압(JVP)에서 두드러진 v파와 c파를 볼 수 있으며, 잡음은 흡입 시 증가한다.[7]
비대성 폐쇄성 심근증 (또는 비대성 상심실 협착증)은 왼쪽 아래 흉골 경계에서 가장 잘 들을 수 있는 수축기 크레센도-데크레센도 잡음이다. 발살바 수기나 쪼그려 앉은 자세에서 일어설 때 잡음의 강도가 증가한다.[7]
심방 중격 결손은 왼쪽 위 흉골 경계에서 가장 잘 들리는 수축기 크레센도-데크레센도 잡음이다. 이는 폐동맥판을 통과하는 혈류량 증가의 결과이며, 고정된 분열된 S2 및 우심실 융기와 관련이 있다.[7]
심실 중격 결손 (VSD)은 왼쪽 아래 흉골 경계에서 들을 수 있는 홀로수축기 잡음이다. 촉진 가능한 떨림과 관련이 있으며 등척성 악력 시 증가한다. 교정되지 않은 VSD의 경우 아이젠멩거 증후군이 발생할 수 있는데, 이는 악화되는 폐동맥 고혈압 때문이며, 잡음의 강도를 증가시키고 청색증을 동반할 수 있다.[7]
혈류 잡음은 오른쪽 위 흉골 경계에서 나타나며, 빈혈, 갑상선 기능 항진증, 발열 및 임신과 같은 특정 조건에서 나타날 수 있다.[7]
4. 2. 이완기 심잡음
대동맥판 역류는 이완기 데크레센도 잡음으로 나타나며, 왼쪽 아래 흉골 경계에서 들을 수 있다. 팽창된 대동맥과 관련된 경우에는 오른쪽 아래 흉골 경계에서도 들을 수 있다. 다른 가능한 검사 소견으로는 뚜렷한 경동맥 및 말초 맥박 (코르간 맥박 또는 워슨 해머 맥박)이 있으며, 넓어진 맥압도 나타날 수 있다.[7]승모판 협착증은 이완기 저음조 데크레센도 잡음으로 나타나며, 왼쪽 측와위 자세에서 심장 꼭대기에서 가장 잘 들린다. 승모판 협착증은 개구성 클릭이 있을 수 있다. 심각도가 증가하면 S2(A2)와 개구성 클릭 사이의 시간이 짧아진다. 예를 들어, 심한 경우에는 개구성 클릭이 A2 후에 더 빨리 발생한다.[7]
삼첨판 협착증은 이완기 데크레센도 잡음으로 나타나며, 왼쪽 아래 흉골 경계에서 들을 수 있다. 검사에서 우심부전의 징후를 볼 수 있다.[7]
폐동맥판 역류는 이완기 데크레센도 잡음으로 나타나며, 왼쪽 아래 흉골 경계에서 들을 수 있다. 왼쪽 2번째 늑간 공간에서 촉진 가능한 S2는 승모판 협착증으로 인한 폐동맥 고혈압과 관련이 있다.[7]
4. 3. 지속성 및 복합 수축기/이완기 심잡음
동맥관 개존증은 등 뒤로 방사되는 지속성 잡음으로 나타날 수 있다.[19] 심한 대동맥 축착은 지속성 잡음으로 나타날 수 있는데, 수축기 성분은 왼쪽 쇄골하 부위와 등에서, 이완기 성분은 흉벽을 통해 들을 수 있다.[19] 이는 협착 및 측부 혈관을 통한 혈류 때문이다. 급성 심한 대동맥 역류는 3상 잡음으로 나타날 수 있는데, 중간 수축기 잡음이 S2 다음에 나타나고, 이어서 흉골 옆 초기 이완기 및 중간 이완기 잡음(오스틴 플린트 잡음)이 나타난다.[17][18]5. 진단 및 관리
의료 제공자는 심잡음을 추가로 평가하기 위해 검사를 지시할 수 있다. 심장 초음파 검사는 흔히 사용되는 검사이다. 이는 "에코" 또는 심장 초음파로도 알려져 있다.[1] 심장 구조와 심장을 통한 혈류를 보여준다. 우려되는 증상이 나타날 경우 추가 검사가 보통 시행된다.
치료 필요성은 진단과 심각성에 따라 달라진다.[1] 경우에 따라 심잡음을 유발하는 상태를 모니터링해야 할 수 있다. 때로는 심잡음이 저절로 사라지기도 하는데, 이는 심잡음의 원인이 더 이상 존재하지 않을 때 발생한다. 모니터링은 상태 변화(유지, 악화, 개선)를 파악하는 데 도움이 된다.[1] 다른 경우에는 심잡음을 유발하는 상태가 추가 검사를 유발하지 않을 수도 있다.
치료법은 약물 치료부터 수술까지 다양하다.
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