특발성 혈소판 감소성 자반증
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1. 개요
특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP)은 혈소판 감소로 인해 사지에 멍과 점상 출혈이 나타나는 질환이다. 혈소판에 대한 자가항체가 생성되어 비장과 간에서 혈소판이 파괴되며, 60%의 환자에게서 항체가 검출된다. ITP는 다른 혈액 질환을 배제하는 과정을 통해 진단하며, 스테로이드, 면역 글로불린, 비장 절제술 등의 치료법이 사용된다. 헬리코박터 파일로리 감염 시 제균 치료를 먼저 고려하며, 혈소판 수혈은 응급 상황에 제한적으로 사용된다. ITP는 급성과 만성 형태로 나타나며, 만성 ITP는 특히 젊은 여성에게서 발생하여 임신과 출산에 영향을 줄 수 있다.
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| 특발성 혈소판 감소성 자반증 | |
|---|---|
| 질병 개요 | |
 | |
| 분야 | 혈액학 |
| 다른 이름 | 특발 혈소판감소 자색반증 특발 면역성 혈소판 감소증 일차 면역성 혈소판 감소증 자가면역 혈소판감소 자색반증 |
| 임상 양상 | 출혈 위험을 동반한 발진 |
| 상세 정보 | |
| 발병 시기 | 불명 |
| 지속 기간 | 불명 |
| 유형 | 불명 |
| 원인 | 불명 |
| 위험 요인 | 불명 |
| 진단 방법 | 불명 |
| 감별 진단 | 불명 |
| 예방 | 불명 |
| 치료 | 불명 |
| 약물 | 불명 |
| 예후 | 불명 |
| 빈도 | 백만 명당 50–100명 (12개월 위험) |
| 사망률 | 불명 |
| 용어 표준화 | |
| 국제 워킹 그룹 보고서 | 성인 및 어린이의 면역 혈소판 감소성 자반증의 용어, 정의 및 결과 기준 표준화 |
2. 징후 및 증상
특발성 혈소판 감소성 자반증의 주요 징후는 특별한 이유 없이 몸에 멍(자반증)이나 작은 멍점(점상 출혈)이 생기는 것이다. 특히 팔다리에 잘 나타난다. 혈소판 수치가 μL당 20,000개 미만으로 감소하면 코피나 잇몸 출혈이 잦아지고, 여성의 경우 월경 과다가 나타날 수 있다.[4] 혈소판 수치가 μL당 10,000개 미만으로 더 떨어지면 입안이나 다른 점막에 혈종(피가 굳은 덩어리)이 저절로 생기기도 한다. 또한 가벼운 열상이나 찰과상에도 피가 잘 멈추지 않고 오랫동안 나는 경향이 있다.
특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP)의 주요 원인은 자가면역 기전으로 여겨진다. 환자의 약 60%에서 혈소판에 대한 항체가 검출되며,[6] 이들 항체는 대부분 면역글로불린 G(IgG) 유형이다. 항체는 주로 혈소판 표면의 당단백질인 IIb-IIIa 또는 Ib-IX 복합체를 표적으로 삼는다. ITP의 면역학적 발생 기전은 해링턴-홀링스워스 실험을 통해 확립되었다.[7]
혈소판 수치가 μL당 5,000개 미만으로 극도로 낮아지면 생명을 위협하는 심각한 합병증이 발생할 위험이 커진다. 예를 들어 지주막하 출혈이나 뇌내 출혈과 같이 머릿속에서 출혈이 발생하거나, 하부 위장관 출혈 등 몸속 내부 기관에서 출혈이 일어날 수 있다. 혈소판 수가 매우 낮은 환자는 자동차 사고 등으로 배에 둔탁한 복부 외상을 입었을 때 내부 출혈이 발생하기 쉽다. 이러한 심각한 합병증은 혈소판 수치가 μL당 20,000개 미만일 때 발생 가능성이 높아진다.[5]
일반적으로 멍(자반), 점상 출혈, 점막 출혈 등이 흔하며, 관절 안에 피가 고이는 경우는 드물다. 혈소판 수가 μL당 3,000개 미만으로 매우 낮아지면 뇌내 출혈의 위험이 매우 크므로 즉각적인 치료가 필요하다.
3. 병인
혈소판이 IgG 항체로 코팅되면 옵소닌화 과정을 거쳐 표지된다. 이렇게 표지된 혈소판은 비장의 대식세포나 간의 쿠퍼 세포에 의해 쉽게 인식되어 탐식작용으로 파괴된다. 즉, 혈소판에 대한 면역 복합체가 형성되고 이것이 비장이나 간 등에서 파괴되면서 혈소판 수가 감소하는 것이다. IgG 자가항체는 혈소판의 전구 세포인 거핵세포에도 손상을 줄 수 있지만, 이것이 혈소판 수 감소에 미치는 영향은 크지 않은 것으로 생각된다.
한편, 혈소판 생성을 자극하는 호르몬인 트롬보포이에틴 생성의 손상 역시 혈소판 감소의 원인 중 하나일 수 있다는 연구 결과가 있다. 이러한 발견은 트롬보포이에틴 수용체 작용제와 같은 새로운 ITP 표적 치료제 개발로 이어졌다.[5] 혈소판 파괴가 증가함에 따라 골수에서는 혈소판 생산을 늘리려 하지만, 일부 환자에서는 미성숙하거나 기형적인 혈소판만 생산되기도 한다. 이러한 비정상적인 혈소판에 항체가 부착된 모습이 관찰되기도 한다.
자가항체 생성을 유도하는 근본 원인으로는 비정상적인 T 세포의 활동이 지목된다.[8][9][10] 초기 연구 결과, 리툭시맙처럼 B 세포를 표적으로 하는 약물이 이러한 T 세포 활동에도 영향을 줄 수 있음이 시사되었다.[11]
또한, 홍역, 풍진, 수두와 같은 바이러스 감염 후에 ITP가 발생하는 경우가 있다. 이는 바이러스와 항바이러스 항체가 면역 복합체를 형성하고, 이 복합체가 혈소판막의 Fc 수용체에 부착되어 혈소판이 감작된 후 비장에서 파괴되기 때문으로 추정된다.
4. 진단
ITP의 진단은 다른 가능한 원인들을 하나씩 제외해 나가는 배제 진단 과정을 통해 이루어진다. 우선 혈액 검사에서 혈소판 감소증 외에 다른 뚜렷한 이상 소견이 없고, 출혈 증상 외에 다른 특별한 신체적 이상 징후가 없는지 확인하는 것이 첫 단계이다.[4][60]
다음으로, 혈소판 감소를 유발할 수 있는 2차적인 원인들을 배제해야 한다. 전체 ITP 의심 사례 중 약 5~10%는 이러한 2차적 원인에 해당한다. 주요 원인으로는 특정 약물(퀴닌, 헤파린 등), 바이러스 감염(HIV, HCV), 악성 종양(백혈병), 자가면역 질환(전신성 홍반 루푸스, 항인지질 증후군), 그리고 아프리카 일부 지역에서 발생하는 오나이알라이 등이 있다.[4][60] 특히, ITP로 의심되는 모든 환자는 HIV 및 HCV 검사를 받는 것이 중요한데, 만약 이러한 바이러스 감염이 원인이라면 해당 감염을 치료함으로써 혈소판 수치가 정상으로 회복될 수 있기 때문이다. 일부 바이러스 감염(홍역, 풍진, 수두 등)의 경우, 바이러스와 항체가 면역 복합체를 형성하여 혈소판에 부착되고, 이로 인해 비장에서 혈소판이 파괴되어 ITP가 발생할 수 있다는 가설도 있다.
또한, ITP와 증상이 유사하여 감별해야 하는 다른 질환들도 있다. 대표적인 예는 다음과 같다.질환 종류 예시 혈액 질환 백혈병, 재생불량성 빈혈, 골수형성이상 증후군 응고 장애 파종성 혈관 내 응고 증후군 (DIC) 기타 혈구탐식성 림프조직구증, 가성 혈소판 감소증 (검사 오류 등으로 실제보다 혈소판 수가 낮게 측정되는 경우)
약 2.7~5%의 사례에서는 자가면역 용혈성 빈혈과 ITP가 함께 나타나는데, 이를 에반스 증후군이라고 부른다.[12][13]
ITP 환자의 경우, 비장에서 혈소판이 파괴됨에도 불구하고 비장이 커지는 경우는 드물다. 만약 진찰 시 비장이 만져질 정도로 커져 있다면, 혈소판 감소의 다른 원인을 의심해 보아야 한다. 출혈 시간 검사는 ITP 환자에서 연장되는 경향이 있지만, 미국 혈액학회 진료 지침에서는 진단을 위해 이 검사를 권장하지 않으며[14], 출혈 시간이 정상이라고 해서 혈소판 기능 장애가 없다고 단정할 수도 없다.[15]
골수 검사는 일반적으로 모든 환자에게 필수적인 것은 아니지만, 다음과 같은 경우 고려될 수 있다.[60]
골수 검사에서는 혈소판을 만드는 세포인 거핵세포의 수가 정상이거나 오히려 증가한 소견(골수구 계열, 적아구 계열은 정상)을 보이는 경우가 많아 ITP 진단에 도움을 줄 수 있다.
항혈소판 항체 분석(예: 혈소판 결합 IgG, PA-IgG 측정)은 임상의의 판단에 따라 시행될 수 있으나, 그 유용성에 대해서는 논란이 있다.[60] PA-IgG 증가는 ITP에만 특이적인 소견은 아니지만, PA-IgG 수치가 정상이라면 ITP일 가능성을 낮추는 데 참고할 수 있다. 최근에는 망상 혈소판 비율 측정(민감도, 특이도 모두 80% 이상)이나 항원 포획 ELISA(antigen capture ELISA, 민감도는 낮으나 특이도가 매우 높음) 등의 검사가 진단 정확도를 높이기 위해 주목받고 있다.
5. 치료
대부분의 경우, 혈소판 수치만으로 치료 여부를 결정하지는 않는다. 과거에는 특정 혈소판 수치(보통 20.0/nL 미만)를 기준으로 입원이나 치료를 권고했지만, 현재 지침에서는 출혈이 심하거나 혈소판 수치가 30/nL 미만인 성인에게 치료를 권장한다. 다만, 이 권고의 근거 확실성은 매우 낮은 수준이다.[16] 성인과 소아의 특발성 혈소판 감소성 자반증 치료 권고는 경우에 따라 다를 수 있다.[17]
치료는 원인과 환자 상태에 따라 다양한 방법이 고려된다. 헬리코박터 파일로리 감염이 확인된 경우, 제균 치료가 우선적으로 시행된다.[70] 감염이 없거나 제균 치료 효과가 없는 경우에는 스테로이드 투여가 일반적이며, 효과가 부족하면 면역 글로불린 요법을 고려할 수 있다. 이러한 내과적 치료로 효과를 얻지 못하면 비장 절제술이 다음 선택지가 될 수 있다. 치료 저항성인 경우에는 혈소판 생성을 돕는 트롬보포이에틴 수용체 작용제(엘트롬보파그, 로미프로스팀)나 B세포를 표적으로 하는 리툭시맙과 같은 표적 치료제가 사용될 수 있다.
5. 1. 스테로이드
초기 치료에는 면역 체계를 억제하는 약물 그룹인 코르티코스테로이드 투여가 일반적으로 이루어진다. 투여량과 투여 방법은 환자의 혈소판 수치와 출혈 여부에 따라 결정된다. 응급 상황에서는 덱사메타손 또는 메틸프레드니솔론을 정맥 주사로 투여할 수 있으며, 상태가 덜 심각한 경우에는 경구용 프레드니손 또는 프레드니솔론으로 치료를 진행할 수 있다.혈소판 수치가 개선되면, 재발 가능성을 주의 깊게 관찰하면서 스테로이드 용량을 점진적으로 줄여나간다. 그러나 용량을 줄이거나 치료를 중단하는 과정에서 환자의 60~90%가 재발을 경험할 수 있다.[60][59] 가능한 한 장기간의 스테로이드 사용은 피하는 것이 권장된다. 이는 골다공증, 당뇨병, 백내장 등을 포함한 잠재적인 부작용 때문이다.[18]
헬리코박터 파일로리 비감염 사례나 제균 치료로 효과를 보지 못한 경우, 스테로이드 투여가 우선적인 치료법으로 고려된다. 만약 스테로이드 치료로도 효과를 얻지 못하면 면역 글로불린 요법이 시행될 수 있다. 스테로이드 투여 시에는 백혈병의 가능성을 배제할 필요가 있으므로, 특히 소아와 같이 급성 특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP)으로 의심되는 경우에는 면역 글로불린 요법이 우선적으로 고려되기도 한다.
5. 2. Anti-D
기능하는 비장을 가지고 있는 Rh 양성 환자에게는 Rho(D) 면역 글로불린 [Human; Anti-D]을 정맥 내에 투여하는 것이 또 다른 치료 선택지가 될 수 있다. Anti-D의 정확한 작용 원리는 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, 투여된 Anti-D가 적혈구 표면에 결합하여 복합체를 형성하고, 이 복합체가 대식세포의 Fcγ 수용체 부위를 포화시키는 것으로 여겨진다. 이 과정을 통해 항체로 코팅된 혈소판의 파괴를 막고 대신 적혈구가 우선적으로 파괴되도록 유도하여 혈소판을 보호하는 효과를 나타낸다.특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP) 환자 치료용으로 승인된 Anti-D 제품으로는 WinRho SDF와 Rhophylac이 있다. 흔하게 나타나는 부작용으로는 두통(15%), 메스꺼움 또는 구토(12%), 오한(2% 미만), 발열(1%) 등이 보고되었다. 그러나 통제되지 않는 용혈 반응 발생 가능성에 대한 블랙 박스 경고가 나온 이후, 정맥 내 Anti-D 사용은 크게 감소했다.[19] 이에 대한 대안으로 근육 내 Anti-D 투여 방법이 제시되었으며, 한 사례 연구에서는 73%의 반응률을 보였다고 보고되었다.[20]
5. 3. 스테로이드 대체 요법
면역억제제인 마이코페놀레이트 모페틸과 아자티오프린은 효과가 입증되면서 사용이 증가하고 있다. 만성 난치성 사례에서 면역 병인이 확인된 경우,[21] 빈카 알칼로이드[22][23][24] 및 화학 요법 제제인 빈크리스틴의 허가 외 사용을 시도할 수 있다.[25][26] 그러나 빈크리스틴은 상당한 부작용[27]이 있으며, 특히 소아 환자의 ITP 치료에 사용될 때는 주의해야 한다.5. 4. 정맥 면역 글로불린 (IVIg)
정맥 면역 글로불린 (IVIg)은 일부 경우 대식세포가 항체로 표지된 혈소판을 파괴하는 속도를 늦추기 위해 사용될 수 있다. 이 치료법은 효과가 있을 수 있지만, 비용이 많이 들고 개선 효과가 보통 한 달 미만으로 짧게 지속된다는 한계점이 있다.그러나 수술을 앞둔 특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP) 환자가 혈소판 수치가 매우 낮고 다른 치료에 잘 반응하지 않을 때, IVIg는 유용하게 사용될 수 있다. IVIg는 혈소판 수치를 빠르게 높여 일시적으로 주요 출혈 위험을 줄이는 데 도움을 줄 수 있다.[28]
5. 5. 혈소판 생성 촉진제
트롬보포이에틴 수용체 작용제는 골수에서 혈소판 생성을 자극하는 약물이다. 이는 혈소판 파괴를 억제하는 기존 약물과는 다른 작용 기전을 가진다.[29] 현재 사용 가능한 약물은 다음과 같다.- 로미플로스팀 (상품명 Nplate): 혈소판 생성을 자극하는 Fc-펩타이드 융합 단백질(펩티바디)로, 피하 주사 방식으로 투여한다. 2003년 미국 법에 따라 희귀의약품으로 지정되었으며, 만성 특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP) 치료, 특히 비장 절제술 후 재발한 환자에게 효과가 있는 것으로 임상 시험에서 확인되었다.[30][31] 로미플로스팀은 2008년 8월 22일 성인 만성 ITP의 장기 치료 목적으로 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받았다.[32]
- 엘트롬보팍 (미국 상품명 Promacta, EU 상품명 Revolade): 경구 투여 제제로 로미플로스팀과 유사한 효과를 보인다. 용량에 따라 혈소판 수치를 증가시키고 출혈을 감소시키는 효과가 입증되었다.[33] 글락소스미스클라인(GlaxoSmithKline)에서 개발했으며, FDA로부터 희귀의약품으로 지정받아 2008년 11월 20일 FDA의 승인을 받았다.[34]
트롬보포이에틴 수용체 작용제는 기존 치료에 잘 반응하지 않는 불응성 ITP 환자 치료에 특히 유용하게 사용되고 있으며[35], 치료 저항성인 경우 이러한 약물이 고려된다.
이 약물들의 주요 부작용으로는 두통, 관절통 또는 근육통, 현기증, 메스꺼움 또는 구토, 혈전 생성 위험 증가 등이 보고되었다.[29]
5. 6. 수술적 치료
비장 절제술은 비장을 제거하는 수술이다. 주로 스테로이드 치료에 반응하지 않거나, 재발이 잦거나, 몇 달이 지나도 스테로이드 용량을 줄일 수 없는 환자에게 고려될 수 있다. 항체가 붙은 혈소판은 비장에 있는 대식세포(Fc 수용체 보유)에 의해 제거되는데, 비장을 제거하면 이러한 혈소판 파괴 과정이 줄어들게 된다.하지만 특발성 혈소판 감소성 자반증 환자의 경우 수술 중 심각한 출혈 위험이 높아 잠재적으로 위험할 수 있다. 비장 절제술 후 약 60~80%의 환자에서 병세가 호전되어 유지되는(지속적인 관해) 효과를 보인다.[36]
단기적인 효과에 대해서는 어느 정도 의견이 일치하지만, 장기적인 효과와 부작용에 대해서는 연구 결과가 엇갈려 논란이 있다.[35][37] 실제로 수술 후 11.6%에서 많게는 75%까지 재발하는 경우가 보고되었으며, 8.7%에서 40%의 환자는 비장 절제술에 아예 반응하지 않기도 했다.[35][38][39][40]
최근에는 스테로이드 치료법과 다른 약물 치료법들이 개발되면서 특발성 혈소판 감소성 자반증 치료에서 비장 절제술의 사용은 줄어드는 추세이다.[41] 일반적으로 헬리코박터 파일로리 제균 치료나 스테로이드 치료 등 내과적 치료로 효과를 얻지 못했을 때 두 번째 선택지로 고려된다.
5. 7. 혈소판 수혈
혈소판 수혈 단독으로는 응급 상황을 제외하고는 일반적으로 권장되지 않는다. 이는 환자의 혈소판을 파괴하는 기저 자가면역 기전이 기증자의 혈소판도 파괴하여, 장기적인 혈소판 수 증가를 이끌어내는 데 보통 실패하기 때문이다. 따라서 혈소판 수혈은 장기적인 치료 방법으로 간주되지 않는다.[42]5. 8. 헬리코박터 파일로리 제균
성인 환자, 특히 ''헬리코박터 파일로리''(H. pylori) 감염이 흔한 지역에 거주하는 경우, 이 감염을 확인하고 치료하는 것이 중요하다. 위벽에 서식하는 이 균은 소화성 궤양과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 제균 치료를 통해 환자의 약 3분의 1에서 혈소판 수치가 개선되며, 5분의 1에서는 혈소판 수치가 완전히 정상화되는 효과를 보인다. 이러한 반응률은 상대적으로 비용이 높고 안전성 우려가 있는 리툭시맙 치료에서 나타나는 반응률과 유사하다.[43] 헬리코박터 파일로리 감염이 확인된 사례에서는 제균 치료를 통해 약 70%의 환자에서 혈소판 증가 효과를 보이므로, 우선적인 치료법으로 고려된다.[70]그러나 소아 환자의 경우에는 헬리코박터 파일로리 유병률이 높은 지역을 제외하고는 제균 치료의 효과를 뒷받침하는 명확한 근거가 부족하다.
헬리코박터 파일로리 감염 여부를 진단할 때는 요소 호기 검사나 대변 항원 검사가 혈청 검사보다 더 유용한 것으로 평가된다. 혈청 검사는 특히 면역 글로불린(IVIG) 치료를 받은 후에 실제 감염되지 않았음에도 양성으로 나타나는 위양성 결과를 보일 수 있어 주의가 필요하다.[44]
5. 9. 기타 치료제
- 답손: 디페닐설폰(DDS) 또는 아브로술폰이라고도 불리는 항감염 설폰 계열 약물이다. 답손은 루푸스, 류마티스 관절염 치료에도 사용되며, 특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP)의 2차 치료제로도 고려될 수 있다. 답손이 ITP에 효과를 나타내는 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았지만, 이 약물을 사용한 환자의 40~60%에서 혈소판 수치가 증가하는 것이 관찰되었다.[45][46]
- 리툭시맙: B 세포 표면에 있는 항원인 CD20을 표적으로 하는 키메라 단클론 항체이다. 이 약물은 혈소판을 공격하는 항체를 만드는 B 세포의 수를 줄여 증상을 개선하며[47], 비장 절제술의 대안이 될 수도 있다. 하지만 심각한 부작용이 나타날 수 있고, 무작위 대조 시험 결과만으로는 그 효과를 명확히 판단하기 어렵다.[47]
- 포스타마티닙: 2018년 4월 미국에서 다른 치료에 잘 반응하지 않는 만성 ITP 환자를 대상으로 사용 승인을 받았다.[48] 포스타마티닙은 비장 티로신 키나아제(Spleen tyrosine kinase, SYK)라는 효소의 활동을 억제하여, 면역 세포(단핵구/대식세포)가 혈소판을 파괴하는 작용(식세포 작용)을 줄인다. 주요 부작용으로는 설사, 고혈압, 간 기능 검사 수치 이상 등이 있다.[49]
- CM313: CD38이라는 단백질을 표적으로 하는 새로운 단클론 항체이다. 초기 임상 연구(1-2상 공개 라벨 연구)에서 CM313은 혈소판 파괴를 유발하는 항체 의존성 세포 독성을 억제하여 ITP 성인 환자의 혈소판 수치를 빠르게 증가시키는 효과를 보였다. 또한, 항체를 만드는 형질 세포를 제거하여 장기적인 효과를 유지할 가능성을 나타냈으며, 독성은 비교적 가벼운 수준이었다.[50]
- 이아날루맙: B 세포 활성화 인자(BAFF)의 수용체인 BAFF-R을 표적으로 하는 단클론 항체이다. 이 약물은 항체 의존성 세포 독성을 통해 B 세포의 신호 전달을 막고 B 세포 수를 줄이는 방식으로 작용한다. 현재 VAYHIT1 연구를 통해 ITP 환자에서 이아날루맙의 효과와 안전성을 평가하고 있다.[51]
- 헬리코박터 파일로리 제균 치료: 헬리코박터 파일로리(H. Pylori)에 감염된 ITP 환자의 경우, 균을 없애는 제균 치료를 통해 약 70%에서 혈소판 수가 증가하는 효과를 볼 수 있다.[70] 따라서 감염이 확인되면 우선적으로 고려되는 치료법이다.
6. 예후
일반적으로 급성 특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP) 환자는 생명을 위협하는 출혈을 거의 겪지 않는다.[52] 대부분의 환자는 혈소판 수치가 낮더라도 안정적인 상태를 유지하며, 이는 환자에게 여전히 지혈 기능을 제공한다.
ITP는 발병 후 지속 기간에 따라 급성형과 만성형으로 나뉜다.
- 급성 ITP: 주로 소아에게 발병하며, 바이러스 감염이 선행되고 발병이 급격한 경우가 많다. 대부분 6개월 이내에 자연적으로 호전(관해)된다.
- 만성 ITP: ITP가 6개월 이상 지속될 경우 진단된다. 주로 성인에게 발병하며, 소아 환자의 약 10%도 만성적인 경과를 보일 수 있다. 성인의 경우 비장 절제술 후에도 만성화되는 경우가 많다.[38]
만성 ITP는 급성 ITP에 비해 심각한 출혈을 일으키는 경우는 비교적 적다. 하지만 젊은 여성에게 많이 발생하기 때문에 월경, 임신, 출산 시 문제가 될 수 있다.
7. 역학
정상 혈소판 수치는 대부분의 건강한 사람에서 혈액 마이크로리터(μL)당 150,000~450,000개 범위로 간주된다.[2] ITP 진단 기준이 특정 수치에 국한되지는 않지만, 이 범위 미만이면 혈소판 감소증으로 볼 수 있다.
ITP의 발병률은 연간 백만 명당 50~100건으로 추정되며, 이 중 절반가량이 소아 환자이다. 소아 환자의 최소 70%는 별다른 치료 없이 6개월 이내에 관해 상태에 도달한다.[53][54][55] 만성으로 진행된 소아 환자 중에서도 약 3분의 1은 추적 관찰 중 관해에 이르며, 다른 3분의 1은 혈소판 수치가 50,000개/μL 이상인 경미한 혈소판 감소증 상태를 유지한다.[53] 소아의 경우 바이러스 감염 후에 급격히 발병하는 경우가 많아 급성 ITP로 진단되는 경향이 있으며, 대부분 6개월 내 자연적으로 호전된다. 그러나 소아 환자의 약 10%는 만성적인 경과를 보인다.
ITP 발병 소인과 관련된 여러 면역 관련 유전자 및 다형성이 확인되었다. FCGR3a-V158 대립 유전자와 KIRDS2/DL2는 ITP에 대한 감수성을 높이는 반면, KIR2DS5는 보호 효과를 나타내는 것으로 보고되었다.[56][57]
성인의 경우 ITP는 만성적으로 진행되는 경향이 있으며[58], 지속적인 관해를 보이는 비율은 20~40% 정도이다.[59] 성인 환자의 남녀 비율은 대부분 연령대에서 여성이 약간 더 많아 1:1.2~1.7 정도이며(소아는 남녀 비율이 거의 같음), 진단 시 평균 연령은 56~60세이다.[60] 성별 비율은 나이가 들수록 여성의 비율이 더 높아지는 경향을 보인다. 미국에서는 성인 만성 ITP 환자 수가 약 60,000명으로 추산되며, 여성이 남성보다 약 2배 많아 희귀 질환으로 분류된다.[61] ITP가 6개월 이상 지속되면 만성 ITP로 진단된다. 만성 ITP는 급성 ITP보다 심각한 출혈 위험은 비교적 낮지만, 젊은 여성에게 호발하여 월경, 임신, 출산 등과 관련하여 문제가 될 수 있다.
만성 ITP 환자의 사망률은 다양하지만, 전반적으로 일반 인구보다 높은 경향을 보인다. 영국 연구에 따르면 ITP 환자는 동일한 성별 및 연령의 일반인에 비해 사망률이 약 60% 높았다. 이러한 사망 위험 증가는 주로 중년 및 노년층에서 두드러졌으며, 보고된 ITP 관련 사망 사례의 96%가 45세 이상이었다. 남성과 여성 간의 생존율에는 유의미한 차이가 없었다.[62]
8. 임신
임신 중 특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP)의 정확한 발생률은 알려져 있지 않지만, 임신 중 어느 시기에나 발생할 수 있다. 특히 임신 중기에 혈소판 수가 100,000 미만으로 떨어지는 유의미한 혈소판 감소증의 가장 흔한 원인이며, 임신 초기 및 후기에도 흔하게 나타난다.[63] 비임신 여성과 마찬가지로 임신 중 ITP 진단은 다른 원인들을 배제함으로써 내려진다. 따라서 전자간증, HELLP 증후군(용혈, 간 효소 수치 상승, 혈소판 감소), 혈전성 미세혈관병증과 같은 산과적 문제나 약물 유발 혈소판 감소증, 유전성 혈소판 감소증, 가성 혈소판 감소증 등 임신 중에 발생 가능한 다른 혈소판 감소 원인들을 먼저 고려해야 한다.[63]
ITP는 임신 중 혈소판 감소증의 가장 흔한 원인인 임신성 혈소판 감소증과 구별하기 어려울 수 있다. 하지만 임신성 혈소판 감소증은 혈소판 수가 100,000 미만으로 떨어지는 경우가 드물고, 80,000 미만은 더욱 드물다(0.1% 미만). 또한, ITP와 달리 임신성 혈소판 감소증은 산모나 신생아의 출혈, 또는 신생아 혈소판 감소증을 유발하지 않는다.[63]
ITP가 있는 여성이 임신하면 혈소판 수가 감소하는 경향이 있어 치료가 필요한 경우가 많다.[63] ITP 임산부는 ITP가 없는 비임신 여성에 비해 임신 중 출혈 발생 확률이 1.83배 높지만, 적절한 치료를 받으면 혈소판 수가 30,000 미만으로 떨어지는 경우는 드물다.[63] 심각한 출혈은 드물며, 치료를 통해 ITP로 인한 모성 사망은 극히 드물다.[63] ITP가 전자간증, 조산, 태반 조기 박리, 혈전과 같은 흔한 산과적 합병증의 위험을 증가시킨다는 증거는 없다. 일반적으로 분만 후에는 혈소판 수가 임신 전 수준으로 회복된다.[63]
ITP 임산부의 항혈소판 자가항체는 산모 자신의 혈소판뿐만 아니라 태반을 통과하여 태아의 혈소판에도 반응하여 혈소판 감소증을 일으킬 수 있다. 또한 임신 중에는 에스트라디올의 태반 생성 증가로 혈소판 생성 촉진 인자 수치가 높아지는데, 이 에스트라디올이 거핵세포 활성을 감소시켜 오히려 혈소판 생성을 줄일 수 있다.[63] 이로 인해 ITP는 태아 및 신생아 면역 혈소판 감소증의 중요한 원인이 된다. ITP 영향을 받은 신생아의 약 10%는 혈소판 수가 50,000 미만이며, 1~2%는 신생아 동종 면역 혈소판 감소증(NAIT)과 유사하게 뇌내 출혈의 위험이 있다.[64][65]
현재 어떤 검사로도 신생아 혈소판 감소증 발생을 확실히 예측할 수는 없다. 다만 다음과 같은 경우 위험이 증가한다.[66]
| 요인 |
|---|
| 산모가 과거 ITP로 비장 절제술을 받은 경우 |
| 이전에 ITP의 영향을 받은 아기를 출산한 경험이 있는 경우 |
| 임신 중 산모의 혈소판 수가 100,000 미만인 경우 |
혈소판 감소증이 있거나 과거 ITP 진단을 받은 임산부는 혈청 항혈소판 항체 검사를 받는 것이 권장된다. 임신 중 ITP 치료는 출혈이 있거나, 혈소판 수가 20,000~30,000 미만이거나, 양수 천자와 같은 시술을 계획 중이거나, 분만을 앞두고 혈소판 수를 높여야 할 때(질식 분만 최소 30,000, 제왕 절개 최소 50,000) 시작한다.[63] 드물게 안전한 분만을 위해 혈소판 수혈이 필요할 수도 있다.[63] 1차 치료로는 프레드니손과 같은 스테로이드나 IVIG(정맥 내 면역글로불린 주사), 또는 두 가지를 병용한다. 1차 치료에 반응이 없고 혈소판 감소증이 지속되면 2차 치료로 리툭시맙, 혈소판 생성 촉진 인자 수용체 작용제(로미플로스팀 등), 또는 비장 절제술을 고려할 수 있다.[63]
신생아의 경우 혈소판 감소 정도에 따라 혈소판 수혈을 시행할 수 있으며, IVIG나 스테로이드(메틸프레드니솔론)를 투여하여 혈소판 수치를 높일 수도 있다.[63] 출생 후 며칠 동안 혈소판 수를 반복적으로 검사하여 추적 관찰하는 것이 권장된다.[64][66] 심각한 혈소판 감소증이 있는 신생아는 초음파나 MRI 검사를 통해 뇌내 출혈 여부를 확인하는 것이 좋다.[63]
ITP는 성인이 발병한 경우 만성화되는 경우가 많고, 젊은 여성에게 많이 발생하기 때문에 월경, 임신, 출산에 있어서 문제가 될 수 있다.
9. 역사
1556년 포르투갈 의사 아마토 루시타노와 1658년 프랑스 국왕의 주치의였던 라자로스 드 라 리비에르가 이 병에 대해 처음 보고했다.[67] 이후 1735년 독일의 의사이자 시인인 파울 고틀리프 베를호프가 특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP)의 특징인 자반증에 대해 가장 상세하게 기술했다. 당시에는 아직 혈소판의 존재가 알려지지 않았다.[67] 이 때문에 현재의 병명보다 '베를호프 병'이라는 이름이 더 널리 쓰이기도 했다.[67][68] 혈소판은 19세기 초에 처음 기술되었으며, 1880년대에 이르러 여러 연구자들이 자반증과 혈소판 수의 이상 사이의 연관성을 밝혀냈다.[67][69] ITP를 성공적으로 치료한 첫 사례는 1916년에 보고되었다. 폴란드의 젊은 의대생이었던 파울 카즈넬슨은 한 여성 환자에게 비장 절제술을 시행하여 효과를 본 사례를 발표했다.[67] 비장 절제술은 1950년대에 스테로이드 치료법이 도입되기 전까지 ITP의 주요 1차 치료법으로 사용되었다.[67]
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