타타르스탄 항공 363편 추락 사고
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1. 개요
타타르스탄 항공 363편 추락 사고는 2013년 11월 17일 러시아 카잔 국제공항에 착륙하려다 추락하여 승객과 승무원 50명 전원이 사망한 사고이다. 사고기는 보잉 737-500으로, 모스크바에서 카잔으로 향하던 중 착륙 재시도 과정에서 조종 미숙으로 인해 급강하하며 추락했다. 사고 조사 결과, 조종사 훈련 부족과 항법 시스템 오류가 복합적으로 작용하여 사고가 발생한 것으로 결론지어졌다. 사고 이후 타타르스탄 항공의 운항 증명이 취소되었다.
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타타르스탄 항공 363편 추락 사고 | |
---|---|
기본 정보 | |
![]() | |
사고 종류 | 사고 |
발생 날짜 | 2013년 11월 17일 |
요약 | 공간 방향 감각 상실 후 착륙 중단 시 추락 |
발생 장소 | 러시아, 카잔, 카잔 국제공항 |
항공기 종류 | 보잉 737-53A |
운영자 | 타타르스탄 항공 |
IATA 코드 | U9363 |
ICAO 코드 | TAK363 |
콜사인 | TATARSTAN 363 |
등록번호 | VQ-BBN |
출발지 | 모스크바, 도모데도보 국제공항 |
목적지 | 카잔 국제공항 |
탑승자 | 50명 |
승객 | 44명 |
승무원 | 6명 |
사망자 | 50명 |
생존자 | 0명 |
기타 | |
원인 | 조종사 과실, 연료 오염 |
2. 사고 배경
타타르스탄 항공 363편에 투입된 보잉 737-53A(등록번호 VQ-BBN)는 1990년에 제작되어 23년 이상 운항되었다.[3] 이 비행기는 유롤에어(Euralair), 에어프랑스(Air France), 우간다 항공(Uganda Airlines), 리오술 항공(Rio Sul Serviços Aéreos Regionais), 블루에어(Blue Air), 불가리아 항공(Bulgaria Air)을 거쳐 2008년부터 타타르스탄 항공에서 운항되었다.[4][5] 363편의 기장인 루스템 가브드라흐마노비치 살리호프는 1991년부터 2010년까지 항법사로 근무한 후 보잉 737 훈련을 받고 기장이 되었으며, 영어를 제한적으로 구사했다. 363편의 부기장은 1989년부터 2008년까지 항공 기관사로 근무했다.[38]
사고기는 이전에 두 차례 사고를 겪은 기록이 있다.
2. 1. 이전 사고 이력
사고기는 이전에 두 차례 사고를 겪었다.- 2001년 12월 17일, 리오술 항공 소속으로 운항 중 악천후 속에 탕크레두 네베스 국제공항에 착륙할 때 활주로 약 70m 전에 추락하여 착륙장치가 손상되었다. 탑승객과 승무원 108명 전원이 생존했다.[11][12][39]
- 2012년 11월 26일, 이륙 직후 기내 감압 문제로 카잔에 비상 착륙했다.[13][40]
3. 사고 발생
363편은 모스크바의 도모데도보 국제공항에서 이륙하여 카잔 국제공항으로 향했다.[6] 카잔 국제공항에 최종 접근하는 동안, 승무원은 불안정한 접근으로 인해 고어라운드를 시도했지만, 기수를 75도 아래로 내린 채 활주로에 추락하여 충격과 함께 폭발했다.[7] 충격 후 40초 뒤 두 번째 폭발이 발생했다.[8] 탑승객 44명과 승무원 6명 전원이 사망했다.[34][35][36][37]
카잔 국제공항은 약 24시간 동안 폐쇄되어 환승편만 운항하다가 11월 18일에 완전히 재개장했다.[7][10]
3. 1. 사고 당시 상황
363편은 도모데도보 국제공항에서 현지 시각 오후 6시 25분에 이륙하여 모스크바에서 동쪽으로 약 800km 떨어진 카잔 국제공항으로 향했다.[6]카잔 국제공항에 최종 접근하는 동안, 승무원은 불안정한 접근으로 인해 고어라운드를 시도했지만, 잠시 후 기수가 75도 아래로 향한 채 242kn의 속도로 활주로에 추락하여 충격과 함께 폭발했다.[7] 충격 후 40초 뒤 두 번째 폭발이 발생했다. 공항 감시 카메라 중 하나가 추락 장면을 촬영했다. 탑승객 44명과 승무원 6명 모두 사망했으며, 지상에서는 인명 피해가 발생하지 않았다. 추락 당시 공항에서는 강풍과 흐린 날씨가 보고되었다.[8][9]
4. 탑승자
탑승객 44명과 승무원 6명, 총 50명 전원이 사망했다.
4. 1. 사망자 국적
승객과 승무원 명단은 러시아 비상사태부에서 발표하였다. 사망자 중에는 타타르스탄 공화국의 루스탐 민니하노프 대통령의 아들 이렉 민니하노프와 러시아 연방 보안국 타타르스탄 지부장 알렉산드르 안토노프도 포함되어 있었다.[15][34][37][49]
5. 사고 조사
국제민간항공기구(ICAO) 산하 항공사고 조사위원회(IAC)가 추락 사고 조사를 주도하여 11월 18일 현장에 도착했다. 항공기 데이터 기록장치(FDR)와 항공기 조종석 음성 기록장치(CVR)는 잔해에서 회수되었으나, CVR은 심하게 손상되어 데이터가 손실되었다.[16][50][51][52][53] 타타르스탄 교통 검찰청은 형사 수사를 시작했고,[7] 미국의 국가교통안전위원회(NTSB)와[17] 영국의 항공사고조사국(AAIB)도 조사팀을 파견했다.[19]
타타르스탄 항공 사장은 11월 19일, 조종사들의 경험은 풍부했지만, 기장의 착륙 실패 후 재이륙(go-around) 경험 부족 가능성을 언급했다. 추락 직전 조종사는 관제탑에 착륙 준비가 미흡함을 알리고 재이륙을 시도했으나, 실속과 유사하게 지면으로 추락했다. 조사관들은 기술적 결함과 조종사 과실을 포함한 가능성을 언급했다.[18]
FDR 초기 분석 결과, 363편은 착륙을 시도하다 어떤 원인으로 착륙을 포기하고 재착륙을 시도하는 과정에서 추락한 것으로 나타났다. 타타르스탄 항공 대표는 조종사들의 훈련 시간은 충분했지만, 기장의 착륙 복행 경험은 "아마 없었을 것"이라고 인정했다.[52] 추락 직전까지 엔진이나 시스템 문제는 없었고, 두 개의 자동 조종 장치 중 하나가 꺼진 채 수동 착륙을 시도했을 가능성이 높으며,[53][54] IAC는 조종사 과실 가능성을 시사했다.[42]
5. 1. 조사 결과
조사 결과, 이 사고는 조종사들의 잘못된 조작으로 인한 직접적인 결과로 밝혀졌다. 특히 기장(살리호프)은 충분한 조종 능력이 부족했으며 위조된 서류를 통해 조종 자격을 취득한 것으로 드러났다.[20]항공사고 조사위원회(IAC)의 초기 조사 및 항공기 데이터 기록장치(FDR) 분석 결과는 다음과 같다.[21][22][55][56]
- 최종 접근 중, 승무원들은 규정에 따른 표준 착륙 패턴을 따르지 못했다. 활주로에 대해 항공기가 제대로 정렬되지 않았음을 인지한 조종사들은 관제탑에 보고하고 착륙 실패 후 재이륙(go-around)을 시도했다.
- 두 개의 자동 조종 장치 중 하나가 꺼졌고, 비행은 수동으로 제어되었다.
- 엔진은 거의 최대 추력에 도달했고, 조종사들은 플랩을 30도에서 15도로 접었다.
- 항공기는 상승하기 시작하여 약 25도의 피치각(pitch angle)에 도달했고, 대기 속도는 감소하기 시작했다. 조종사들은 착륙장치를 접었다.
- 대기속도가 감소한 후, 조종사들은 기수를 아래로 향하게 하는 조종 동작을 시작하여 상승을 멈추고 하강을 시작하여 대기속도를 높였다.
- 고도 700m에 도달한 후, 항공기는 급강하를 시작하여 비행 종료 시 피치각이 -75°에 도달했다.
- 항공기는 450km/h 이상의 고속으로 매우 음의 피치각으로 지형과 충돌했다.
- 착륙 복행 기동 시작 시점부터 녹음이 중지될 때까지 약 45초가 경과했으며, 하강에는 약 20초가 걸렸다.
- 추진 시스템은 지형과 충돌할 때까지 작동했으며, 항공기 시스템이나 장치 또는 엔진의 고장을 나타내는 단일 명령은 감지되지 않았다.
항법 시스템의 오류로 인해 최종 접근이 어긋났지만, 조종사의 종합적인 조종 기술 부족, 장비의 정비 부족, 관제의 적극적인 보조 부족이 복합적으로 작용하여 사고가 발생한 것으로 판단되었다. 특히, 착륙 복행 시 승무원이 오토파일럿 해제를 인지하지 못하고 과도한 기수 상승 자세가 된 상황에서, 이를 회복하는 데 필요한 기술 부족으로 인해 과도한 마이너스 피치각으로 하강하게 된 것이 치명적이었다.
또한, 항공사의 위기 관리 및 안전 관리 기능 부전과 훈련 부족 인력을 채용한 항공사 및 관련 당국의 책임도 지적되었다.
5. 2. 최종 보고서
2015년 12월 24일, 항공사고조사위원회(IAC)는 최종 보고서를 발표하여 추락 원인이 숙련되지 않은 승무원의 부족한 기술 때문이라고 밝혔다. 이들은 착륙 재시도(고어라운드) 절차 중 과도한 기수 상승 자세를 회복할 기술이 부족했다. 착륙 재시도는 항법 시스템의 위치 오류(맵 드리프트)로 인해 필요하게 되었다. 조종사의 결함은 항공사의 안전 관리 부족과 규제 기관의 감독 소홀로 인한 것이었다.[23][24][25]최종 보고서에 따르면, 최종 접근 중 승무원은 착륙 재시도(고어라운드)를 시작했지만, 높은 업무 부하로 인해 "터널 비전 효과"가 발생했을 가능성이 있으며, 자동 조종 장치(오토파일럿) 연결 해제와 관련된 경고 메시지를 인지하지 못했다. 항공기가 700m 상승했을 때, 피치 각도는 25도에 달했고, 공기 속도는 230km/h로 떨어졌다. 그 순간, 훈련 외에 착륙 재시도를 수행해 본 적이 없는 기장이 요크를 조작하여 기수를 아래로 향하게 하였고, 이로 인해 상승이 멈추고 하강이 시작되어 항공기의 공기 속도가 증가했다. 700m 고도에 도달한 후, 항공기는 급격한 기수 하강을 시작했고, 지면에 충돌할 때 피치 각도는 -75°에 달했다. 항공기는 450km/h를 초과하는 속도로 활주로에 추락했다. 착륙 재시도 기동 시작부터 충돌까지 약 45초가 걸렸으며, 그 중 20초는 항공기 하강 시간이었다.[24]
5. 3. 대안 보고서
로사비아치야(Rosaviatsiya)의 공식 대표인 니콜라이 스투데니킨(Nikolay Studenikin)은 항공 사고 조사 위원회의 결론에 동의하지 않는다는 내용의 다른 의견 보고서를 제출했다.[26]그는 보고서에서 조사 위원회가 러시아의 조종사 훈련 부족 사항 조사에 집중했으며, 그러한 부족과 363편 추락 사고 사이의 직접적인 연관성이 실제로 밝혀지지 않았다고 밝혔다. 또한 항공기 엘리베이터 조종 장치의 오작동 가능성에 대한 조사가 미국에 본사를 둔 파커 에어로스페이스(Parker Aerospace) 제조업체에 맡겨졌다는 점을 비판했는데, 이 업체는 사고 당시 조종 장치가 정상적으로 작동했다고 결론지었다. 스투데니킨에 따르면, 보잉 시설에서 실시된 추락 항공편의 비행 시뮬레이션은 승무원의 과실을 증명하는 데만 초점을 맞추었고, 보잉 항공기의 기계적 결함 가능성은 시뮬레이션하지 않았다.[26]
6. 사고 여파
2013년 12월 초, 러시아 연방 항공 운송청은 타타르스탄 항공의 운항증명 취소를 권고했다.[30][31][32] 운항 증명서는 2013년 12월 31일에 취소되었고, 해당 항공사의 항공기는 악 바르스 아에로로 이관되었다.[33]
사고 이후, 러시아 내에서는 서방에서 제조된 항공기의 사용 연한을 15년으로 제한하는 법 개정이 제안되기도 했다.[62]
6. 1. 보잉 737 운항 증명서 관련 논란
러시아 연방 항공청(Rosaviatsiya)은 보잉 737 항공기의 승강타 조종 장치에 대한 우려를 들어 항공 사고 조사위원회(IAC)의 363편 추락 사고 조사 결과를 받아들이기를 거부했다.[28] IAC는 Rosaviatsiya의 이러한 입장이 보고서에서 드러난 러시아 조종사 훈련에 대한 Rosaviatsiya의 규제 감독 부족을 인정하기 꺼림으로 인한 것이라고 시사했다. 2015년 11월 4일, IAC는 Rosaviatsiya가 737 승강타 조종 장치에 안전 문제가 없다는 것을 받아들이지 않은 것을 이유로 러시아에서의 보잉 737 운항 증명서 정지를 예상치 못하게 발표했다.[27]보잉 737이 여러 러시아 항공사의 주력 항공기인 만큼, 이러한 정지 조치는 며칠 내로 러시아 여객기의 상당 부분이 불확실한 기간 동안 운항이 중단될 수 있음을 의미했다. 블라디미르 푸틴 러시아 대통령의 대변인인 드미트리 페스코프는 크렘린이 러시아에서 보잉 737 운항을 중단하기로 한 IAC의 결정을 알고 있으며, 전문 기관과 내각이 상황에 대한 필요한 분석을 할 것이라고 밝혔다.[27] 러시아 교통부는 러시아의 150대 보잉 737 항공기 중 6대만 IAC가 발급한 증명서를 가지고 있으며, 나머지는 다른 국가에서 증명서를 받았으므로 IAC는 이를 정지시킬 권리가 없다고 밝혔다.[28] Rosaviatsiya는 IAC가 러시아에서의 모든 보잉 737 운항을 금지할 권리가 없다고 발표했으며, 이러한 결정은 연방 집행 기관만이 내릴 수 있다고 밝혔다.[27] Rosaviatsiya는 교통부, 연방교통감독청(Rostransnadzor), 항공사 대표 및 러시아의 보잉 대표가 참석한 가운데 러시아에서 보잉 737의 미래를 논의하기 위한 긴급 회의를 소집했지만, IAC는 참석을 거부했다.[28] 다음 날 IAC는 보잉 737 증명서 정지 조치를 철회했다.[28]
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2013-12-04
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뉴스
Russia to revoke Tatarstan AOC
http://atwonline.com[...]
2013-12-23
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뉴스
Авиакомпания "Татарстан" лишилась сертификата эксплуатанта
http://www.kommersan[...]
2013-12-31
[62]
뉴스
Russian probe: Aircraft age unrelated to safety
http://www.flightglo[...]
2013-12-04
[63]
웹인용
러시아서 항공기 활주로 충돌…탑승자 전원 사망
http://news.sbs.co.k[...]
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뉴스인용
"러'여객기 추락사고, 경험 부족한 조종사 실수 때문"(종합)
https://news.naver.c[...]
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