갑상샘수질암
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1. 개요
갑상샘수질암은 갑상선에서 발생하는 드문 유형의 암으로, 설사 및 홍조가 주요 증상으로 나타날 수 있으며 간, 림프절 등으로 전이될 수 있다. RET 원형 종양 유전자 돌연변이와 같은 유전적 요인과 산발적인 요인이 원인으로 작용하며, 혈청 칼시토닌 및 암배아성 항원(CEA) 검사, 세침 흡인 검사 등을 통해 진단한다. 치료법으로는 수술, 방사선 치료, 단백질 키나아제 억제제, 반데타닙, 카보잔티닙 등이 사용되며, 5년 생존율은 약 80%로 알려져 있다. 수술 후 칼시토닌 농도 증가 속도(CDT)는 예후 예측에 중요한 지표로 활용된다.
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| 갑상샘수질암 | |
|---|---|
| 개요 | |
| 질병 분야 | 이비인후과 |
| 증상 | (정보 없음) |
| 합병증 | (정보 없음) |
| 발병 시기 | (정보 없음) |
| 지속 기간 | (정보 없음) |
| 종류 | (정보 없음) |
| 원인 | (정보 없음) |
| 위험 요인 | (정보 없음) |
| 진단 | (정보 없음) |
| 감별 진단 | (정보 없음) |
| 예방 | (정보 없음) |
| 치료 | (정보 없음) |
| 약물 | (정보 없음) |
| 예후 | (정보 없음) |
| 빈도 | (정보 없음) |
| 사망 | (정보 없음) |
| 일반 정보 | |
| 이름 | 갑상샘수질암 |
| 영어 이름 | Medullary thyroid cancer |
| 기타 이름 | MTC |
![갑상샘수질암의 현미경 사진 ([[아밀로이드]] 침착이 이미지 왼쪽에 보임. 거의 정상적인 갑상샘 여포도 이미지 오른쪽에 보임. [[H&E 염색]].)](https://cdn.onul.works/wiki/noimage.png) | |
| 설명 | C세포에서 발생하는 악성 갑상샘 신생물 |
2. 증상
전이성 갑상샘수질암의 주요 임상 증상은 설사이며, 때때로 환자는 홍조를 경험하기도 한다. 두 증상 모두 특히 간 전이와 관련하여 발생하며, 어느 증상이든 질병의 첫 번째 징후가 될 수 있다. 갑상샘수질암에서 발생하는 홍조는 카르시노이드 증후군과 관련된 홍조와 구별할 수 없다. 갑상샘수질암에서 홍조, 설사, 가려움증(소양증)은 모두 상승된 칼시토닌 유전자 산물(칼시토닌 또는 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드) 수치에 의해 발생한다.[4] 반면, 카르시노이드 증후군에서 관찰되는 홍조와 설사는 혈중 세로토닌 수치 상승에 의해 발생한다.
갑상샘수질암은 또한 갑상선 결절과 비대해진 경부 림프절을 생성할 수 있다.[4]
갑상샘수질암의 전이 부위로는 목의 국소 림프절, 가슴 중앙부(종격동)의 림프절, 간, 폐, 뼈 등이 있다. 피부나 뇌 등 다른 부위로의 전이는 드물게 발생한다.
2. 1. 주요 증상
갑상샘수질암의 주요 임상 증상은 설사이며, 때때로 홍조를 경험하기도 한다. 이러한 증상들은 특히 간 전이와 관련되어 나타나며, 질병의 첫 징후가 될 수 있다.[4] 갑상샘수질암에서 발생하는 홍조는 카르시노이드 증후군과 관련된 홍조와 구별하기 어렵다. 갑상샘수질암에서 홍조, 설사 등은 상승된 칼시토닌 유전자 산물 수치에 의해 발생한다.[4] 반면, 카르시노이드 증후군에서 나타나는 홍조와 설사는 혈중 세로토닌 수치 상승이 원인이다.갑상샘수질암은 갑상샘 결절과 비대해진 경부 림프절을 생성할 수도 있다.[4] 전이는 주로 목의 국소 림프절, 가슴 중앙부(종격동)의 림프절, 간, 폐, 뼈 등에서 발생하며, 피부나 뇌 등 다른 부위로의 전이는 드물게 발생한다.
2. 2. 전이 부위
갑상샘수질암은 목의 국소 림프절, 가슴 중앙부(종격동)의 림프절, 간, 폐, 뼈 등으로 전이될 수 있다.[4] 피부나 뇌와 같은 다른 부위로 전이되는 경우는 드물다. 전이성 갑상샘수질암의 주요 임상 증상은 설사이며, 때때로 홍조를 경험하기도 한다.[4] 이러한 증상은 특히 간 전이와 관련이 있으며, 질병의 첫 번째 징후가 될 수 있다. 갑상샘수질암에서 발생하는 홍조는 칼시토닌 유전자 산물 수치 상승에 의해 발생한다.[4]3. 원인
3. 1. 유전적 요인
RET 원형 종양 유전자의 돌연변이는 변이된 수용체 티로신 인산화 효소 단백질인 RET(REarranged during Transfection)의 유전자 발현을 유발한다. RET는 세포 성장 및 발달 조절에 관여하며, 이의 생식세포 돌연변이는 유전성 또는 가족성 갑상샘수질암의 거의 모든 사례에서 원인이 된다. 또한, 생식세포 돌연변이는 부갑상선 기능 항진증 및 갈색세포종 발생의 원인이 될 수 있다. 유전성 갑상샘수질암은 상염색체 우성 형질로 유전되며, 이는 영향을 받은 부모의 자녀가 돌연변이 RET 원형 종양 유전자를 물려받을 확률이 50%임을 의미한다. DNA 분석을 통해 돌연변이 유전자를 가진 자녀를 식별할 수 있으며, 종양의 전이가 일어나기 전 이른 나이에 갑상선 전체를 제거하면 돌연변이 유전자를 가진 자녀의 갑상선 수술적 제거는 완치가 가능하다.갑상샘수질암의 75%는 식별 가능한 가족력이 없는 개인에게 발생하며 "산발성"이라는 용어가 붙는다. 산발성 갑상샘수질암이 발생하는 개인은 가족력이 있는 경우보다 나이가 더 많고 초기 증상 발현 시 더 광범위한 질병을 앓는 경향이 있다. 산발성 갑상샘수질암의 약 25~60%는 RET 원형 종양 유전자의 체세포 돌연변이를 갖는다. 이 돌연변이는 아직 식별되지 않은 다른 원인이 있을 수 있지만, 시작 이벤트로 추정된다.
3. 2. 산발성 요인
RET 원형 종양 유전자의 체세포 돌연변이는 산발성 갑상샘수질암의 약 25~60%에서 발견된다. 이 돌연변이는 염색체 10에 위치한 RET 유전자의 DNA 변화로 인해 발생하며, 변이된 수용체 티로신 인산화 효소 단백질인 RET의 유전자 발현을 유발한다. RET는 세포 성장 및 발달 조절에 관여한다. 산발성 갑상샘수질암의 나머지 40~75%는 아직 확인되지 않은 다른 원인에 의해 발생할 수 있다.4. 진단
혈액 검사로 혈청 칼시토닌 농도 증가를 측정할 수 있다.[5] 암배아성 항원(CEA) 역시 갑상선수질암에 의해 생성되며, 혈액으로 배출되어 혈청 또는 혈액 종양 표지자로 유용하다. 혈청 CEA 측정은 종양의 존재를 감지하는 데 혈청 칼시토닌보다 덜 민감하지만, 분 단위의 변동성이 적어 종양 덩어리의 지표로 유용하다.
갑상선 병변의 세침 흡인 검사를 통해 다른 유형의 갑상선 병변과 구별하여 진단한다.[15] 현미경 검사에서는 부갑상선 세포의 과형성 및 아밀로이드 기질이 나타난다.
코크란의 체계적 문헌고찰에서는 갑상선수질암에 대한 기저 및 자극 칼시토닌의 진단 정확성을 평가했다.[6] 기저 칼시토닌 검사 및 기저와 자극을 모두 사용한 칼시토닌 검사 모두 높은 정확도(민감도: 82%에서 100% 사이; 특이도: 97.2%에서 100% 사이)를 보였지만, 이러한 결과는 포함된 연구의 설계상 결함으로 인해 편향의 위험이 높았다.[6] 전반적으로 갑상선수질암의 진단 및 예후를 위한 칼시토닌의 일반적인 검사의 가치는 여전히 불확실하고 의문스럽다.[6]
5. 치료
수술과 방사선 치료는 갑상샘수질암의 주요 치료법이다. 수술적 갑상선 절제술 전에 메타네프린의 혈장 수치를 확인하여 갈색세포종의 존재 여부를 평가해야 한다. 갑상선수질암 환자의 25%가 MEN2A 증후군으로부터 유전된 형태를 가지고 있기 때문이다. 진단되지 않은 갈색세포종은 수술 중 고혈압 위기의 위험을 매우 높이며 잠재적으로 사망에 이르게 할 수 있다.
양측 경부 림프절 절제술을 동반한 완전 갑상선 절제술은 갑상샘수질암 치료의 표준이며, 원격 전이나 광범위한 림프절 침범이 없는 환자에게 완치를 달성하는 가장 확실한 방법이다.[1][7] 수술의 위험으로는 발성 조절 상실, 회복 불가능한 신경 손상, 사망 또는 감시 림프절 생검 결과 암 확산 양성을 보여 잔존 질병 림프절을 제거하기 위한 재수술의 필요성이 있다. 광범위한 수술은 상태가 조기에 발견되면 효과적일 수 있지만, 특히 림프절 양성 반응이 여러 개이거나 피막 외 침윤이 있는 환자의 경우 재발 위험이 남아 있다.[1][7] 환자의 약 절반이 진단 시 지역 림프절로 전이된다.[4]
유럽 내분비 외과 학회는 유전자 보인자를 위한 이 질환 관리 권고 사항을 발표했다.[8] 수술 시기는 존재하는 돌연변이 유형에 따라 다르다. 가장 위험이 높은 그룹의 경우 생후 첫 해에 수술을 권장한다. 위험이 낮은 경우에는 수술을 최대 10세까지 연기할 수 있으며, 정확한 시기는 돌연변이 및 기타 요인에 따라 달라진다.
외부 방사선 치료는 최적의 외과적 치료 후에도 국소 재발 위험이 높은 경우 권장된다.[19][9] 한 연구에서 외부 방사선 치료를 받은 환자들을 대조군과 비교했을 때, 방사선 치료를 받은 그룹에서 질병 조절이 훨씬 우수했다. 연구 저자들은 "40명의 고위험 환자(미세 잔존 질환, 갑상선 외 침윤 또는 림프절 침범)에서 수술 후 외부 방사선 치료를 받은 경우(25명) 10년 국소/국소 재발 없는 생존율이 86%였고, 수술 후 외부 방사선 치료를 받지 않은 경우 52%였다(p = 0.049). 따라서 국소/국소 종양 조절을 최적화하기 위해, 우리는 국소/국소 재발의 고위험 환자에게 외부 방사선 치료를 계속 권고한다."라고 밝혔다. 다른 분화 갑상선암과는 달리, 갑상샘수질암에는 방사성 요오드 치료의 역할이 없다.[10]
단백질 키나아제 억제제[11]는 갑상선 수질암 세포의 발달과 성장에 관련된 비정상적인 키나아제 단백질을 차단한다. 임상 시험에서 환자의 10~30%에서 명확한 반응이 나타났으며, 반응을 보인 환자의 대다수는 종양 덩어리가 30% 미만 감소했지만, 반응은 지속적이었으며 3년 이상 안정적으로 유지되었다. 이 계열 약물의 주요 부작용으로는 고혈압, 메스꺼움, 설사, 일부 심장 전기 이상 및 혈전 또는 출혈 에피소드가 있다.
반데타닙(상품명 카프렐사)는 수술이 불가능한 성인 환자의 진행성(전이성) 갑상선 수질암 치료를 위해 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받은 최초의 약물(2011년 4월)이었다.[12]
카보잔티닙(상품명 코메트릭)은 이 적응증에 대해 미국 FDA로부터 판매 승인을 받았다(2012년 11월).[13] RET, MET 및 VEGF의 강력한 억제제인 카보잔티닙은 이중 맹검 위약 대조 시험에서 평가되었다. 위약과 비교하여 치료 코호트의 전체 생존 기간이 5개월 연장되었지만 통계적으로 유의하지는 않았다. 그러나 카보잔티닙은 RET M918T 돌연변이가 있는 환자에게 특히 효과적이었으며, 전체 생존 기간을 약 2년 연장하여 생존 기간을 비치료 환자에 비해 두 배로 늘렸다(4년 대 2년). 카보잔티닙 치료는 부작용을 완화하기 위해 많은 용량 감소가 필요했다. 특히 체질량이 낮은 환자에게는 140mg의 시험 용량이 과도하다는 의견이 있었다. 보다 최적의 투여 요법을 파악하기 위한 지속적인 임상 시험이 예정되어 있다. 실제 임상에서는 1.2mg/kg 용량에서 활성이 관찰되었다.
5. 1. 수술
양측 경부 림프절 절제술을 동반한 완전 갑상선 절제술은 갑상샘수질암 치료의 표준이며, 원격 전이나 광범위한 림프절 침범이 없는 환자에게 완치를 달성하는 가장 확실한 방법이다.[1][7] 수술의 위험으로는 발성 조절 상실, 회복 불가능한 신경 손상, 사망 또는 감시 림프절 생검 결과 암 확산 양성을 보여 잔존 질병 림프절을 제거하기 위한 재수술의 필요성이 있다. 광범위한 수술은 상태가 조기에 발견되면 효과적일 수 있지만, 특히 림프절 양성 반응이 여러 개이거나 피막 외 침윤이 있는 환자의 경우 재발 위험이 남아 있다.[1][7] 환자의 약 절반이 진단 시 지역 림프절로 전이된다.[4]
유럽 내분비 외과 학회는 유전자 보인자를 위한 이 질환 관리 권고 사항을 발표했다.[8] 수술 시기는 존재하는 돌연변이 유형에 따라 다르다. 가장 위험이 높은 그룹의 경우 생후 첫 해에 수술을 권장한다. 위험이 낮은 경우에는 수술을 최대 10세까지 연기할 수 있으며, 정확한 시기는 돌연변이 및 기타 요인에 따라 달라진다.
5. 2. 방사선 치료
외부 방사선 치료는 최적의 외과적 치료 후에도 국소 재발 위험이 높은 경우 권장된다.[19][9] 한 연구에서 외부 방사선 치료를 받은 환자들을 대조군과 비교했을 때, 방사선 치료를 받은 그룹에서 질병 조절이 훨씬 우수했다. 연구 저자들은 "40명의 고위험 환자(미세 잔존 질환, 갑상선 외 침윤 또는 림프절 침범)에서 수술 후 외부 방사선 치료를 받은 경우(25명) 10년 국소/국소 재발 없는 생존율이 86%였고, 수술 후 외부 방사선 치료를 받지 않은 경우 52%였다(p = 0.049). 따라서 국소/국소 종양 조절을 최적화하기 위해, 우리는 국소/국소 재발의 고위험 환자에게 외부 방사선 치료를 계속 권고한다."라고 밝혔다. 다른 분화 갑상선암과는 달리, 갑상샘수질암에는 방사성 요오드 치료의 역할이 없다.[10]5. 3. 단백질 키나아제 억제제
단백질 키나아제 억제제[11]는 갑상선 수질암 세포의 발달과 성장에 관련된 비정상적인 키나아제 단백질을 차단한다. 임상 시험에서 환자의 10~30%에서 명확한 반응이 나타났으며, 반응을 보인 환자의 대다수는 종양 덩어리가 30% 미만 감소했지만, 반응은 지속적이었으며 3년 이상 안정적으로 유지되었다. 이 계열 약물의 주요 부작용으로는 고혈압, 메스꺼움, 설사, 일부 심장 전기 이상 및 혈전 또는 출혈 에피소드가 있다.반데타닙(상품명 카프렐사)는 수술이 불가능한 성인 환자의 진행성(전이성) 갑상선 수질암 치료를 위해 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받은 최초의 약물(2011년 4월)이었다.[12]
카보잔티닙(상품명 코메트릭)은 이 적응증에 대해 미국 FDA로부터 판매 승인을 받았다(2012년 11월).[13] RET, MET 및 VEGF의 강력한 억제제인 카보잔티닙은 이중 맹검 위약 대조 시험에서 평가되었다. 위약과 비교하여 치료 코호트의 전체 생존 기간이 5개월 연장되었지만 통계적으로 유의하지는 않았다. 그러나 카보잔티닙은 RET M918T 돌연변이가 있는 환자에게 특히 효과적이었으며, 전체 생존 기간을 약 2년 연장하여 생존 기간을 비치료 환자에 비해 두 배로 늘렸다(4년 대 2년). 카보잔티닙 치료는 부작용을 완화하기 위해 많은 용량 감소가 필요했다. 특히 체질량이 낮은 환자에게는 140mg의 시험 용량이 과도하다는 의견이 있었다. 보다 최적의 투여 요법을 파악하기 위한 지속적인 임상 시험이 예정되어 있다. 실제 임상에서는 1.2mg/kg 용량에서 활성이 관찰되었다.
6. 예후
갑상샘수질암의 5년 생존율은 자료에 따라 80%[16], 83%[14], 86%[15]이며, 10년 생존율은 75%이다.[16] 암 병기별 5년 생존율은 I기에서 100%, II기에서 98%, III기에서 81%, IV기에서 28%이다.[17] 갑상샘 외로 전이된 경우 여포성 및 유두 갑상선암보다 예후가 좋지 않다.
수술 후 칼시토닌 농도가 두 배로 증가하는 속도(칼시토닌 배증 시간, CDT)는 예후와 관련이 있다.[18] CDT가 6개월 미만인 경우 5년 생존율은 25%, 10년 생존율은 8%였다. CDT가 6개월에서 2년 사이인 경우 5년 생존율은 92%였지만, 10년 생존율은 37%였다. CDT가 2년 이상인 경우에는 모든 환자가 생존했다.[18]
칼시토닌 배증 시간은 CEA보다 갑상샘수질암 생존율을 더 잘 예측하지만,[18] 두 검사 모두 추적 관찰하는 것이 권장된다.[19][20]
참조
[1]
간행물
"Thyroid and Parathyroid Cancers"
http://www.cancernet[...]
Pazdur R, Wagman LD, Camphausen KA, Hoskins WJ (Eds)
[2]
논문
Medullary thyroid carcinoma: The third most common thyroid cancer reviewed
2011-01
[3]
논문
Medullary thyroid carcinoma: surgical treatment advances
[4]
서적
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Elsevier Saunders
[5]
논문
Calcitonin's fantastic voyage: from hormone to marker of a genetic disorder
[6]
논문
Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules
2020-03
[7]
논문
New therapeutic approaches to treat medullary thyroid carcinoma
[8]
논문
Timing and extent of thyroid surgery for gene carriers of hereditary C cell disease-a consensus statement of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES)
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논문
Medullary thyroid cancer: analyses of survival and prognostic factors and the role of radiation therapy in local control
[10]
논문
Medullary thyroid carcinoma: including MEN 2A and MEN 2B syndromes
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2007-12-21
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웹사이트
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2011-04-07
[13]
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[15]
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[16]
서적
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[17]
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American Cancer Society
2013-10-18
[18]
논문
Prognostic impact of serum calcitonin and carcinoembryonic antigen doubling-times in patients with medullary thyroid carcinoma
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[19]
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웹사이트
ASCO Self-Evaluation Program (SEP)
https://education.as[...]
American Society of Clinical Oncology (ASCO)
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