루프트한자 540편 추락 사고
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1. 개요
루프트한자 540편 추락 사고는 1974년 11월 20일, 케냐의 조모 케냐타 국제공항에서 보잉 747-130 기종(D-ABYB)이 이륙 중 실속하여 발생한 사고이다. 이륙 과정에서 슬랫이 펼쳐지지 않아 실속이 발생했으며, 이로 인해 승객 139명 중 54명과 승무원 18명 중 5명이 사망했다. 사고 조사 결과, 슬랫 시스템의 블리드 에어 밸브를 열지 않아 슬랫이 전개되지 않았고, 이륙 전 점검 시 적절한 경고 시스템의 부재가 문제로 지적되었다. 사고 이후, 보잉은 슬랫 밸브 미개방 시 경고 시스템을 추가했으며, 루프트한자는 슬랫 관련 표시 문제 가능성을 인지했음에도 추가 경고 시스템을 장착하지 않았다.
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터키항공 981편 추락 사고는 1974년 3월 3일 파리 인근에서 발생한 항공 사고로, 화물칸 문 결함으로 인한 급격한 감압으로 터키항공 소속 DC-10 항공기가 추락하여 탑승객 346명 전원이 사망한 단일 항공기 사고로는 당시 최악의 인명 피해를 기록한 사고이다.
| 루프트한자 540편 추락 사고 | |
|---|---|
| 기본 정보 | |
 | |
| 사고 유형 | 조종사 과실 및 설계 결함으로 인한 이륙 직후 추락 |
| 날짜 | 1974년 11월 20일 |
| 위치 | 조모 케냐타 국제공항, 나이로비, 케냐 인근 |
| 항공사 | 루프트한자 |
| 편명 | LH540/DLH540 |
| 콜사인 | LUFTHANSA 540 |
| 항공기 종류 | 보잉 747-130 |
| 항공기 이름 | '헤센' |
| 등록 번호 | D-ABYB |
| 출발지 | 프랑크푸르트 공항, 프랑크푸르트, 서독 |
| 경유지 | 조모 케냐타 국제공항, 나이로비, 케냐 |
| 목적지 | O. R. 탐보 국제공항, 요하네스버그, 남아프리카 공화국 |
| 피해 상황 | |
| 탑승 인원 | 157명 |
| 승객 | 139명 |
| 승무원 | 18명 |
| 부상자 | 55명 |
| 사망자 | 59명 |
| 생존자 | 98명 |
2. 사고 항공기 및 승무원
사고기는 1970년에 루프트한자에 인도된 보잉 747-130(D-ABYB, "헤센")이었다. 사고기는 프랫 & 휘트니 JT9D-7 터보팬 엔진 4개로 구동되었으며, 사고 당시 비행시간은 16,781시간이었다.
2. 1. 사고 항공기
사고기는 D-ABYB로 등록된 보잉 747-130 기종으로, "헤센"이라는 이름이 붙어 있었다. 이 항공기는 루프트한자에 인도된 두 번째 747 기종이었다. 1970년 3월 30일에 첫 비행을 하였고, 같은 해 4월 13일에 루프트한자에 인도되었다. 프랫 & 휘트니 JT9D-7 터보팬 엔진 4개를 장착하였으며, 사고 당시 총 비행시간은 16,781시간이었다.
2. 2. 승무원
비행 승무원은 기장 크리스티안 크라크(53세, 비행시간 10,000시간 이상, 보잉 747 기종 비행시간 1,619시간), 부기장 한스요아힘 샤케(35세, 비행시간 3,418시간, 보잉 747 기종 비행시간 2,000시간 이상), 항공 기관사 루돌프 "루디" 한(51세, 비행시간 13,000시간)으로 구성되었다.[7][8]객실 승무원은 정규 승무원 17명과 어린이 돌봄을 담당하는 보조 승무원 1명으로 구성되었다. 루프트한자는 프랑크푸르트에서 요하네스버그로 가는 노선에서 미키 마우스 서비스를 제공했다.[9] [10] [11]
3. 사고 경위
1974년 11월 20일 오전 7시 57분, 루프트한자 540편(보잉 747-130, 기체 부호 D-ABYB[29])은 중간 기착지인 케냐 조모 케냐타 국제공항 활주로 24번에서 이륙했다. 조종사들은 이륙 과정에서 버페팅 진동을 느꼈다. 기장은 계속 상승을 시도하며 착륙 장치를 올렸으나, 항공기는 하강하기 시작했고 실속 경고 시스템이 작동했다. 항공기는 활주로 끝에서 약 약 1127.76m 떨어진 지점에 추락하여 풀밭에 추락했다. 이후 고가 진입로를 들이받고 파괴되었으며, 왼쪽 날개가 폭발하고 불길이 동체로 번졌다. 승객 139명 중 54명, 승무원 18명 중 5명이 사망했다.
사고 당시 항공기는 약 30m 정도 상승했지만 더 이상 고도를 높이지 못하고 활주로 끝에서 약 1킬로미터 떨어진 사바나에 추락했다. 추락 직후 화재가 발생했지만, 비교적 낮은 고도 덕분에 승무원과 승객 157명 중 98명이 탈출하여 구조되었다.
탈출한 기장 및 승객의 증언에 따르면, 이륙 직후부터 기체가 진동하기 시작하여 추락할 때까지 지속되었기 때문에 실속으로 인해 추락한 것은 분명했지만, 원인은 기장의 증언만으로는 밝혀지지 않았다.
케냐 정부의 지휘하에 루프트한자, NTSB(미국 국가 교통 안전 위원회), FAA(미국 연방 항공국), 기체 제조사인 보잉, 엔진 제조사인 프랫 & 휘트니, 그리고 이전에 유사한 문제를 경험한 브리티시 에어웨이스의 기술자들이 참여하는 대규모 조사가 이루어졌다.
4. 사고 원인
루프트한자 540편 추락 사고의 주된 원인은 앞전 슬랫이 접힌 상태로 이륙하여 발생한 실속이었다. 사고 조사는 케냐 정부 주도하에 NTSB, FAA, 보잉(Boeing), 프랫 & 휘트니 등 여러 기관이 참여하여 대규모로 진행되었다.
사고 당시 기상 상태는 양호했으며, 엔진 조류 충돌 흔적도 발견되지 않았다. 조사 결과, 주 날개 플랩은 정상 작동했으나, 앞전 슬랫은 펼쳐지지 않았다. 나이로비 국제공항의 높은 고도(1600m)와 기온으로 인한 낮은 공기 밀도 역시 양력 부족의 원인이었다.
플랩과 앞전 슬랫은 동일 레버로 조작되기에 정상적인 상황에서는 이러한 문제가 발생할 수 없었다.
4. 1. 기술적 문제
추락 사고의 원인은 앞쪽 슬랫이 접힌 상태로 유지되어 발생한 실속으로 밝혀졌다. 뒷전 플랩은 펼쳐졌지만, 앞전 슬랫이 펼쳐지지 않아 항공기의 실속 속도가 높아지고 최대 받음각이 낮아졌다. 그 결과 항공기는 착륙 효과에서 벗어나 상승할 수 없었다. 비행 기술자는 비행 전 점검 과정에서 슬랫 시스템 블리드 에어 밸브를 열지 않은 것으로 확인되었다. 이로 인해 블리드 에어가 747의 공압식 슬랫 시스템으로 흐르지 못했고, 앞전 슬랫은 공압으로 작동하기 때문에 이륙을 위해 전개되지 못했다.[18] 이륙 경고 시스템은 플랩 설정 오류에 대한 경고는 제공했지만, 슬랫 밸브 개방 여부에 대한 경고는 제공하지 않았다.[18]슬랫 결함 상태는 설계상 노란색 경고등으로 표시되어야 했다. 조종사에게 하나, 비행 기술자에게 여덟 개가 표시되어야 했지만, 두 승무원 모두 법정에서 이 램프가 녹색이었다고 진술했다. 이 불일치에 대해 세 가지 가능성이 제시되었다.[19][20]
- 아침 햇살이 조종실 승무원을 눈부시게 하여 색상 인식을 방해했다.
- 시공 오류로 인해 접힌 슬랫에도 불구하고 녹색 램프가 켜졌을 수 있다.
- 승무원이 거짓말을 했다.
이 가능성 중 어느 것도 결정적으로 증명할 수 없었다.[19][20]
비행 승무원은 만족스러운 이륙 전 점검을 수행하지 않은 혐의를 받았지만, 사고 보고서는 승무원에게 문제를 알릴 수 있는 적절한 경고 시스템이 부족하다는 점도 지적했다.[21][22] 이 오류가 발생한 두 번의 이전 사례가 보고되었지만, 해당 사례에서 조종사는 제때 항공기를 회복할 수 있었다. 세 번째 치명적인 사고 이후, 보잉(Boeing)은 슬랫 밸브가 이륙 전에 열리지 않은 경우 조종사에게 경고하는 시스템을 추가했다.
사고 조사 결과, 주익의 플랩은 10도까지 내려와 있었지만, 전연 플랩은 들어간 채로 있었다. 나이로비 국제공항은 약 1600m 고지에 있었고, 기온도 높아 공기 밀도가 낮았던 것도 겹쳐 충분한 양력을 얻지 못해 추락한 것이 밝혀졌다. 그러나 플랩과 전연 플랩은 동일한 레버로 조작되므로 정상적인 상태에서는 일어날 수 없었다.
주 플랩과 전연 플랩은 동일한 레버로 조작하지만, 동력은 주 플랩이 유압인 데 반해 전연 플랩은 공기압으로 작동한다는 차이가 있었다. 공기압원은 엔진 시동 전에는 보조 동력 장치(APU)의 추출 공기 (bleed air), 엔진 시동 후에는 주 엔진으로부터의 추출 공기라는 차이가 있었다. 또한, APU로부터의 추출 공기는 주 엔진을 시동할 때의 동력으로도 사용하기 때문에, 추출 공기 배관은 주 엔진으로부터와 APU로부터의 접합 지점에 파일론 밸브가 삽입되어 있었다.
보잉사의 원래 설계에서 플랩 작동 순서는 다음과 같았다.
1. 승무원이 엔진 스타터 스위치를 켠다.
2. 파일론 밸브가 주 엔진 측으로 「열림」. APU로부터의 추출 공기가 엔진 스타터로 보내져, 주 엔진 시동.
3. 엔진 작동에 의해 주 엔진의 추출 공기가 플랩의 동력원이 된다.
그러나 엔진 시동 시 APU의 추출 공기가 주 엔진으로 역류하여 주 엔진의 효율을 떨어뜨리는 등의 문제가 발생했다. 이 때문에 항공사는 보잉사에 APU의 추출 공기가 역류하지 않도록 대책을 요구했다. 루프트한자나 브리티시 항공 등은 다음과 같은 시스템으로 개조했다.
1. 엔진 시동 전, 항공 기관사가 파일론 밸브의 콕을 「닫음」으로 한다.
2. 기장이 엔진 스타터 스위치를 켜면, 자동적으로 파일론 밸브가 「열림」.
3. 엔진 스타터 스위치에서 손을 떼는 동시에, 자동적으로 파일론 밸브가 「닫힘」(이것에 의해 APU로부터의 역류를 최소한으로 한다).
4. 항공 기관사가 주 엔진의 출력이 올라간 것을 확인하고, '''''수동으로''''' 파일론 밸브를 「열림」.
다른 회사에서는 배관 내에 체크 밸브를 설치하는 것으로, APU의 추출 공기가 역류하지 않도록 하는 방법을 취하고 있었다.
잔해 조사 결과, 모든 엔진의 파이론 밸브 코크가 "닫힘" 상태였다. 당시 코크를 "닫힘"으로 할 이유가 없었던 점, 추락 충격으로 인해 모든 코크가 "닫힘" 위치로 움직였을 가능성이 없었던 점에서, 항공 기관사가 파이론 밸브를 여는 것을 잊었다고 여겨지고 있다.
게다가 경보 시스템에도 문제가 있었다. 앞전 플랩의 작동 상태를 "파랑"(정상적으로 내려옴)・"노랑"(중간까지 내려옴) 두 종류의 램프가 점등되고, 앞전 플랩이 나오지 않은 상태에서는 전혀 램프가 점등되지 않는 로직이었다. 이착륙 시 이외에는 앞전 플랩을 사용하지 않으므로, 불사용 시에 "빨강"이 점등되는 시스템으로 하면 비행 중에는 점등된 채로 되어 승무원의 부담이 커지기 쉽다는 점에서 채택된 로직이었지만, '앞전 플랩이 나오지 않음 = 불점등'이 간과로 이어져 (더욱이 원인으로 아침 햇살이 조종실에 들어와 램프 식별을 어렵게 만들었다.), 이를 알지 못한 기장은 이륙을 시작해 실속, 추락에 이르렀다고 결론지어졌다.
4. 2. 인적 오류
비행 승무원들은 이륙 전 점검을 제대로 수행하지 않은 혐의를 받았다.[21][22] 항공 기관사는 파이론 밸브를 열어야 했으나, 이를 잊은 것으로 추정된다.[18] 조종실 내 아침 햇살로 인해 경고등 식별이 어려웠을 가능성도 제기되었다.[19][20]플랩이 이륙을 위해 설정되지 않은 경우 경고음을 울리는 이륙 경고 시스템은 기술자가 슬랫의 공압 밸브를 열지 않았다는 별도의 경고를 하지 않았다.[18] 슬랫의 결함 상태는 설계상 노란색 경고등으로 표시되어야 했지만, 두 승무원은 법정에서 이 램프가 녹색이었다고 진술했다.[19][20]
이 불일치에 대해 세 가지 가능한 설명이 제시되었다.
- 아침 햇살이 조종실 승무원을 눈부시게 하여 색상 인식을 방해했다.
- 시공 오류로 인해 접힌 슬랫에도 불구하고 녹색 램프가 켜졌을 수 있다.
- 승무원이 거짓말을 했다.
이 가능성 중 어느 것도 결정적으로 증명할 수 없었다.[19][20]
사고 보고서는 승무원에게 문제를 알릴 수 있는 적절한 경고 시스템이 부족했던 점도 지적했다.[21][22] 이전에도 유사한 오류가 두 번 있었지만, 그때는 조종사가 제때 항공기를 회복할 수 있었다. 세 번째 치명적인 사고 이후, 보잉(Boeing)은 슬랫 밸브가 이륙 전에 열리지 않은 경우 조종사에게 경고하는 시스템을 추가했다.
크라크 기장과 한 기술자는 루프트한자에서 해고되었지만, 노동 법원에서 해고가 번복되었다.[21] 한 기술자는 형사 과실 혐의로 기소되었지만 1981년에 무죄를 선고받았다.[23]
4. 3. 경보 시스템 문제
앞전 슬랫의 작동 상태는 "파랑"(정상), "노랑"(중간) 두 종류의 램프로 표시되었고, 나오지 않은 상태에서는 램프가 점등되지 않았다. 이는 승무원의 부담을 줄이기 위한 설계였으나, 결과적으로는 간과로 이어졌다.[19][20] 사고 이전 BOAC(브리티시 항공의 전신)에서 유사한 사고가 발생하여 경보 시스템을 개발했으나, 루프트한자는 이 사실을 통보받지 못했다.[24] [25] [26] [27]유럽 언론은 'FAA가 경보 시스템 개수를 강제하지 않은 것은 터키 항공 DC-10 파리 추락 사고의 화물칸 문 개수 문제 실패를 반복한 것이다'라고 비판했다.[27]
5. 사고 조사
항공 사고 조사 관례에 따라 조사는 케냐 정부의 지휘하에 이루어졌으며, 루프트한자, NTSB(미국 국가 교통 안전 위원회), FAA(미국 연방 항공국), 기체 제조사인 보잉, 그리고 엔진 제조사인 프랫 & 휘트니, 나아가 이 사고 이전에 유사한 문제를 경험한 브리티시 에어웨이스의 기술자들도 참여하는 대규모 조사가 되었다.[29]
6. 사고 이후
보잉(Boeing)은 슬랫 밸브가 이륙 전에 열리지 않은 경우 조종사에게 경고하는 시스템을 추가했다.[18] 이전에는 슬랫 결함 상태를 노란색 경고등으로 표시했지만(조종사 1개, 비행 기술자 8개), 두 승무원 모두 법정에서 녹색이었다고 진술했다.[19][20] 이 불일치에 대해서는 아침 햇살, 시공 오류, 승무원의 거짓말 등의 가능성이 제기되었으나, 어느 것도 확실하게 증명되지 않았다.
사고 보고서는 승무원에게 문제를 알릴 수 있는 적절한 경고 시스템이 부족하다고 지적했다.[21][22] 또한, 루프트한자가 사고 발생 6개월 전부터 슬랫 관련 문제(잘못된 표시) 가능성을 인지하고 있었음에도 불구하고, 브리티시 항공과 달리 추가 경고 시스템을 장착하지 않았다는 징후가 있다.[24] [25] [26] [27]
주 플랩과 전연 플랩(슬랫)은 동일한 레버로 조작하지만, 주 플랩은 유압으로, 전연 플랩은 공기압으로 작동한다. 보잉의 원래 설계에서는 엔진 작동에 의해 주 엔진의 추출 공기가 플랩의 동력원이 되는 방식이었다. 그러나 엔진 시동 시 보조 동력 장치(APU)의 추출 공기가 주 엔진으로 역류하는 문제가 발생하여, 루프트한자 등은 항공 기관사가 수동으로 파일론 밸브를 조작하는 시스템으로 개조했다. 다른 회사에서는 배관 내에 체크 밸브를 설치하여 APU의 추출 공기가 역류하지 않도록 했다.
6. 1. 제도 개선
보잉(Boeing)은 슬랫 밸브가 이륙 전에 열리지 않은 경우 조종사에게 경고하는 시스템을 추가했다.[18] 이전에는 슬랫의 결함 상태를 노란색 경고등으로 표시했지만(조종사 1개, 비행 기술자 8개), 두 승무원 모두 법정에서 녹색이었다고 진술했다.[19][20] 이 불일치에 대해서는 아침 햇살, 시공 오류, 승무원의 거짓말 등의 가능성이 제기되었으나, 어느 것도 확실하게 증명되지 않았다.[19][20]사고 보고서는 승무원에게 문제를 알릴 수 있는 적절한 경고 시스템이 부족하다고 지적했다.[21][22] 또한, 루프트한자가 사고 발생 6개월 전부터 슬랫 관련 문제(잘못된 표시) 가능성을 인지하고 있었음에도 불구하고, 브리티시 항공과 달리 추가 경고 시스템을 장착하지 않았다는 징후가 있다.[24] [25] [26] [27]
주 플랩과 전연 플랩(슬랫)은 동일한 레버로 조작하지만, 동력은 주 플랩이 유압인 반면 전연 플랩은 공기압으로 작동한다는 차이가 있다. 공기압원은 엔진 시동 전에는 보조 동력 장치(APU)의 추출 공기(bleed air), 엔진 시동 후에는 주 엔진으로부터의 추출 공기이다. APU로부터의 추출 공기는 주 엔진 시동 시 동력으로도 사용되기 때문에, 추출 공기 배관에는 주 엔진과 APU의 접합 지점에 파일론 밸브가 있다.
보잉의 원래 설계에서는 엔진 작동에 의해 주 엔진의 추출 공기가 플랩의 동력원이 되는 방식이었다. 그러나 엔진 시동 시 APU의 추출 공기가 주 엔진으로 역류하는 문제가 발생하여, 루프트한자 등은 항공 기관사가 수동으로 파일론 밸브를 조작하는 시스템으로 개조했다. 다른 회사에서는 배관 내에 체크 밸브를 설치하여 APU의 추출 공기가 역류하지 않도록 하는 방법을 채택했다.
7. 참고 문헌
- Earl Moorhouse, *Wake Up, It's a Crash! The story of the first ever 747-Jet disaster. A survivor's account*, 코기, 1982. ISBN 0-552-11932-6
- 동아프리카 공동체 사고 조사 부서 (나이로비), "1974년 11월 20일 케냐 나이로비 공항에서 발생한 D-ABYB 등록 보잉 747 사고 보고서", 1976. https://www.worldcat.org/oclc/3517326 Worldcat 항목.
- 하이노 카에소르, "사령관", 루프트한자 전 안전 조종사, 540편 추락 사고 조사, ISBN 978-3735755599
- 패트릭 후버, "루프트한자 540편: 최초의 점보 여객기 추락", 오스트리아 항공 전문가 및 저널리스트, ISBN 978-3-759875-25-9
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문서
これより前に[[ハイジャック]]による爆破で 2 機が全損している（1970年9月：[[PFLP旅客機同時ハイジャック事件|パンアメリカン航空93便]]、1973年7月：[[ドバイ日航機ハイジャック事件|日本航空404便]]）
[29]
문서
この「D-ABY*(*アルファベット一文字)」のレジはのちに同社の[[ボーイング747-8#747-8IC（インターコンチネンタル：旅客機タイプ）|B747-8i]]に引き継がれるが、このレジ番だけは欠番扱いとなっている。
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