항부정맥제

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1. 개요

항부정맥제는 심장의 비정상적인 리듬을 치료하는 데 사용되는 약물로, 1970년 마일스 본 윌리엄스에 의해 처음 분류되었다. 본 윌리엄스 분류는 작용 기전에 따라 I, II, III, IV, V의 다섯 가지 클래스로 항부정맥제를 분류하며, 각 클래스는 심장 활동 전위에 미치는 영향에 따라 구분된다. 1990년에는 시실리안 갬빗 분류가 제안되었으며, 2018년에는 Lei, Huang, Wi, Terrar에 의해 현대적인 옥스포드 분류가 발표되었다. 항부정맥제는 심방세동, 심방조동, 심실빈맥, 발작성 상심실성 빈맥 등 다양한 부정맥에 사용되며, 음성 변력 작용 및 부정맥 유발과 같은 부작용이 나타날 수 있다.

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항부정맥제
약리학적 정보
ATC 코드	C01B (항부정맥제)
표적	심장 이온 통로
일반 정보
용도	부정맥 심방세동 심실빈맥 등
작용 기전	심장 이온 통로에 작용
관련 질병	심장 부정맥
투여 경로	경구, 정맥 주사
약물 정보
대표 약물	아미오다론
추가 정보
주의 사항	특정 심장 질환 환자에게는 사용에 주의해야 함.

2. 역사적 배경

항부정맥제의 분류는 1970년 옥스퍼드 대학교 하트퍼드 칼리지의 약리학 강사(튜터)였던 마일스 본 윌리엄스가 처음 제안한 '''본 윌리엄스 분류'''^[1]^[27]가 널리 사용되어 왔다.^[2]^[28] 본 윌리엄스의 제자였던 브라마 N. 싱^[3]^[29]이 분류 체계 발전에 기여하면서, 이 분류는 때때로 '''싱-본 윌리엄스 분류'''라고도 불린다.^[3]^[29]

1970년에 처음 제안되었을 때, 이 분류 체계는 다음과 같은 4가지 종류로 구성되었으며, 이는 현재 통용되는 분류와는 다소 차이가 있었다.^[2]

# 직접적인 막 작용 약물: 대표적인 약물로 퀴니딘과 리도카인이 있었으며, 주요 작용은 활동 전위의 상승 단계를 둔화시키는 것으로 설명되었다.^[2]

# 교감신경 차단 약물: 교감신경계의 효과를 차단하는 약물로, 브레틸륨과 베타 차단제 등이 예시였다. 이는 현대 분류의 제II군과 유사하다.^[2]

# 활동 전위 연장 화합물: 아미오다론이 핵심 예시였으며, 갑상선 절제술과 같은 수술적 방법도 언급되었다. 이는 현대 분류의 제III군과 유사하며, 싱과 본 윌리엄스가 발표한 실험 데이터에 의해 뒷받침되었다.^[18]^[2]

# 페니토인(DPH) 유사 작용 약물: 작용 기전은 명확하지 않았으나, 일부에서는 뇌에 간접적으로 작용하는 것으로 추정하기도 했다. 페니토인은 항간질 약물로 더 잘 알려져 있다.^[19]^[2]

이 초기 4개 클래스 분류 체계는 이후 연구가 진행되면서 현재 널리 사용되는 5개의 클래스로 확장되었다. 항부정맥제는 본 윌리엄스 분류 외에도 시칠리안 갬빗 분류 등 다른 관점에서 약물을 분류하려는 시도들도 있었다.^[25]

3. 본 윌리엄스 분류

'''본 윌리엄스 분류'''^[27]는 1970년 옥스퍼드 대학교 허트퍼드 칼리지의 약리학 강사였던 마일스 본 윌리엄스가 처음 도입한 항부정맥제 분류 체계이다.^[28] 그의 제자였던 브라마 N. 싱이 분류 체계 발전에 기여하여^[29], 간혹 '''싱-본 윌리엄스 분류'''라고도 불린다.

이 분류법은 항부정맥제를 주로 심장 활동 전위에 미치는 영향과 작용 기전에 따라 다섯 개의 주요 클래스로 나눈다.

'''클래스 I''' 약제는 나트륨 통로에 작용한다. 활동 전위 지속 시간에 미치는 영향에 따라 Ia, Ib, Ic로 세분화된다.
'''클래스 II''' 약제는 교감신경계의 작용을 억제하는 약물로, 대부분 베타 차단제이다.
'''클래스 III''' 약제는 칼륨 통로에 작용하여 활동 전위의 재분극을 연장시킨다.
'''클래스 IV''' 약제는 칼슘 통로에 작용하며 주로 방실 결절에 영향을 미친다.
'''클래스 V''' 약제는 위 분류에 속하지 않는 다른 기전으로 작용하거나 기전이 명확하지 않은 약물이다.

심방세동과 같은 부정맥을 관리할 때, 클래스 I과 III 약제는 주로 심장 리듬을 정상으로 되돌리는 데 사용되고(리듬 조절), 클래스 II와 IV 약제는 심장 박동 속도를 조절하는 데 사용된다(속도 조절).

심장 활동 전위의 각 단계와 이에 영향을 미치는 본 윌리엄스 분류 약물 클래스. 0단계(나트륨 유입), 1단계(나트륨 통로 비활성화), 2단계(칼슘 유입 고원기), 3단계(칼륨 유출 재분극).

본 윌리엄스가 1970년에 처음 제안한 분류 체계는 4가지 종류로 구성되었으며, 현대 분류와는 일부 차이가 있었다.^[2] 예를 들어, 초기 분류에서는 약물의 직접적인 막 작용, 교감신경 차단, 활동 전위 연장, 페니토인 유사 작용으로 나누었다.

이 분류법은 비교적 이해하기 쉽고 임상적으로 유용하여 널리 사용되지만, 몇 가지 한계점도 지적된다.^[26] 예를 들어, 아미오다론이나 소탈롤처럼 여러 클래스의 특성을 동시에 가지는 약물이 있고, 아데노신, 디곡신 등 중요한 항부정맥제가 분류에 포함되지 않는다는 점, 특정 심근 상태에 대한 작용이나 약효 강도가 반영되지 않는다는 점 등이 있다. 이러한 한계를 보완하기 위해 시칠리안 갬빗 분류와 같은 다른 분류 체계도 제안되었다.^[25]

3. 1. 클래스 I: 나트륨 통로 차단제

클래스 I 항부정맥제는 나트륨 통로에 작용하는 나트륨 통로 차단제이다. 이 약물들은 세포막의 흥분성을 감소시키므로 막 안정화 약제(membrane-stabilizing agents^eng)라고도 불린다. (참고로, 프로프라놀롤과 같은 일부 클래스 II 약제도 이러한 막 안정화 효과를 보인다.)

클래스 I 약제는 심장 활동전위의 길이에 미치는 영향에 따라 세 개의 하위 그룹(Ia, Ib, Ic)으로 나뉜다.^[10]^[11] 활동 전위의 최대 상승 속도를 감소시키는 것이 주요 작용 기전이다.

클래스 Ia: 활동 전위 지속 시간을 연장시킨다 (곡선이 오른쪽으로 이동).
클래스 Ib: 활동 전위 지속 시간을 단축시킨다 (곡선이 왼쪽으로 이동).
클래스 Ic: 활동 전위 지속 시간에 큰 영향을 주지 않는다 (곡선이 거의 그대로 유지).

3. 1. 1. 클래스 Ia

I class 항부정맥제는 나트륨 통로를 차단하여 작용한다. 이 약물들은 세포막의 흥분성을 감소시키기 때문에 막 안정화제라고도 불린다. (일부 II class 약물도 막 안정화 효과를 가지기도 한다.)

I class 약물은 심장 활동 전위 길이에 미치는 영향에 따라 세 그룹(Ia, Ib, Ic)으로 나뉜다.^[10]^[11]

Ia class 약물은 활동 전위를 연장시킨다(오른쪽으로 이동).
Ib class 약물은 활동 전위를 단축시킨다(왼쪽으로 이동).
Ic class 약물은 활동 전위에 큰 영향을 미치지 않는다(이동 없음).

구체적으로 Ia class 약물은 활동 전위의 지속 시간을 연장시키는 작용을 한다.

3. 1. 2. 클래스 Ib

나트륨 통로를 차단하는 클래스 I 항부정맥제는 세포막의 흥분성을 감소시키는 막 안정화 작용을 한다. 클래스 I 약물은 심장 활동 전위 길이에 미치는 영향에 따라 세 그룹(Ia, Ib, Ic)으로 나뉜다.^[10]^[11]

클래스 Ib 약물은 활동 전위 시간을 단축시키는(왼쪽 이동) 특징을 가진다.

3. 1. 3. 클래스 Ic

클래스 I 항부정맥제는 나트륨 통로를 차단하여 활동 전위의 최대 상승 속도를 감소시키는 약물이다. 이 클래스는 다시 활동 전위 지속 시간에 미치는 영향에 따라 Ia, Ib, Ic 세 가지 하위 그룹으로 나뉜다.^[10]^[11]

클래스 Ic 약물은 클래스 I의 다른 하위 그룹(Ia, Ib)과 달리 심장 활동 전위의 지속 시간을 크게 변화시키지 않는 특징을 가진다.^[10]^[11] 즉, 활동 전위 그래프에서 시간 축 이동이 거의 없다.

3. 2. 클래스 II: 베타 차단제

클래스 II 약제는 베타 차단제이다. 이 약물들은 베타-1 아드레날린 수용체에 작용하는 카테콜아민의 효과를 차단하여 심장의 교감신경계 활성을 감소시킨다. 교감신경계 활성이 감소하면 세포 내 cAMP 농도가 줄어들고, 결과적으로 칼슘 이온(Ca²⁺) 유입도 감소하게 된다.

이 약제들은 특히 심실상빈맥 치료에 효과적이며, 방실결절을 통한 전도를 줄인다. 주요 용도로는 심근 경색증 환자의 사망률 감소와 빈맥의 재발 예방 등이 있다.^[4]

클래스 II 약제에는 아테놀롤, 비소프로롤, 카르베딜롤, 에스몰롤, 메토프롤롤, 네비보롤, 프로프라놀롤, 티몰롤 등이 있다. 이 중 프로프라놀롤은 일부 나트륨 통로 차단 효과도 가지고 있다.

3. 3. 클래스 III: 칼륨 통로 차단제

클래스 III 항부정맥제는 주로 칼륨 통로를 차단하여 심장 활동 전위의 재분극 단계를 연장시키는 약물이다.^[12] 이 약물들은 나트륨 통로에는 직접적인 영향을 주지 않으므로, 심장 내 전기 신호의 전도 속도는 감소시키지 않는다. 활동 전위 지속 시간과 불응기(심장 세포가 다음 자극에 반응할 수 없는 기간)를 연장시키면서도 정상적인 전도 속도를 유지하는 특성 덕분에, 전기 신호가 비정상적인 경로로 계속 순환하는 회귀성 부정맥을 예방하는 데 효과적이다. 이는 활동 전위가 지나간 후 회복 중인(불응 상태인) 심장 조직과 비정상적인 전기 신호가 상호작용할 가능성을 줄이기 때문이다.

클래스 III 약물은 심박수가 느릴 때 효과가 더 강하게 나타나는 역-사용 의존성(reverse use-dependence)을 보이는 경향이 있어, 정상적인 심장 리듬(동리듬)을 유지하는 데 도움을 줄 수 있다. 칼륨 통로를 억제함으로써 심방과 심실 근육 세포의 재분극을 늦추는 방식으로 작용한다.

이러한 작용 기전 때문에 클래스 III 약물은 심전도(ECG) 상에서 QT 간격을 연장시킬 수 있으며, 이는 드물지만 꼬임성 심실 빈맥(Torsades de pointes)과 같은 다른 유형의 부정맥을 유발할 가능성을 높일 수 있다.

클래스 III에 속하는 주요 약물들은 다음과 같다.

약물	주요 특징 및 용도
아미오다론	주로 클래스 III 활성을 가지지만, 클래스 I, II, IV 활성도 함께 가진다.^[6] 발작성 심방세동^[7] 및 혈역학적으로 안정적인 심실 빈맥 예방^[8], 울프-파킨슨-화이트 증후군 치료 등에 사용된다. 강력한 효과를 보이지만 폐 독성, 갑상선 기능 이상 등 부작용이 있어 주의가 필요하다.
소타롤	칼륨 통로 차단제이면서 베타 차단제의 특성도 가진다.^[5] 심실 빈맥 및 심방세동, 울프-파킨슨-화이트 증후군 치료에 사용된다. 폐 기능 장애 등으로 아미오다론 사용이 어려울 때 고려될 수 있다.
도페틸리드	심방세동 및 심방 조동의 치료 및 유지에 사용된다.
드로네다론	아미오다론과 구조적으로 유사하지만 요오드 성분이 없어 갑상선 부작용 위험이 낮다. 발작성 또는 지속성 심방세동 환자의 재발 위험 감소에 사용된다.
이부틸리드	주로 심방 조동 및 심방세동을 정상 리듬으로 전환시키는 데 사용된다.
버나칼란트	비교적 최근에 발생한 심방세동을 정상 리듬으로 신속하게 전환시키는 데 사용된다.
브레틸륨	과거에 사용되었으나 현재는 사용이 제한적이다.
니페칼란트	다른 항부정맥제가 효과가 없을 때 고려될 수 있다. (일본명: シンビット)

이 약물들은 주로 다른 항부정맥제가 효과가 없거나 사용하기 어려울 때 두 번째 선택지로 사용되는 경우가 많다. 특히 아미오다론은 효과가 뛰어나지만 부작용 위험이 높아 전문가의 신중한 판단 하에 사용되어야 한다.

3. 4. 클래스 IV: 칼슘 통로 차단제

Vaughan Williams 분류에서 IV군(Class IV)에 해당하는 항부정맥제는 칼슘 통로 차단제이다.^[4] 이 약물들은 주로 심장의 방실 결절(AV node)에 작용하여 느린 칼슘 통로를 차단한다.

이 작용을 통해 방실 결절을 통한 전기 신호의 전도를 늦추고, 심장 활동 전위의 2단계인 고원기(plateau phase)를 단축시킨다.^[4] 결과적으로 심장의 수축력을 감소시키는 효과가 있어, 심부전 환자에게는 사용 시 주의가 필요할 수 있다. 그러나 베타 차단제(II군 약물)와는 달리, 심박수와 수축력에 대한 교감 신경계(아드레날린성)의 조절 능력은 유지된다는 특징이 있다.

IV군 항부정맥제는 주로 비-다이하이드로피리딘(non-dihydropyridine) 계열 약물이며, 대표적인 예로는 베라파밀(Verapamil)과 딜티아젬(Diltiazem)이 있다.^[4] 이 약물들은 다음과 같은 경우에 사용된다.^[4]

발작성 상심실성 빈맥(PSVT)의 재발 예방 및 치료
심방 세동이나 심방 조동 환자에서 빠른 심실 박동수를 감소시키는 속도 조절(rate control)

베라파밀은 심방 세동/조동의 속도 조절과 PSVT 치료 외에도, 특정 유형의 특발성 심실 빈맥 치료에 효과적일 수 있다. 딜티아젬 역시 유사한 용도로 사용되며, 베라파밀에 비해 심장 기능 억제 효과가 상대적으로 적을 수 있고 협심증 치료에도 사용된다.

반면, 니페디핀(Nifedipine)과 같은 다이하이드로피리딘(DHP) 계열 칼슘 통로 차단제는 주로 혈관에 작용하여 고혈압이나 협심증 치료에 사용될 뿐, 항부정맥 효과는 거의 없다. 베프리딜(Bepridil)은 IV군으로 분류되기도 하지만, 여러 이온 채널에 작용하는 특성(멀티 채널 차단제) 때문에 다른 약물들과 사용법이 다르며, 주로 다른 치료에 반응하지 않는 난치성 심방 세동 등에 제한적으로 사용된다.

3. 5. 클래스 V: 기타 약제

기존의 보언 윌리엄스 분류 체계(클래스 I~IV)에 명확하게 들어맞지 않는 다른 기전으로 작용하거나 작용 기전이 명확히 밝혀지지 않은 항부정맥제들이 이 분류에 속한다.^[4] 주요 약물로는 아데노신, 디곡신, 황산 마그네슘 등이 있다. 이 약물들은 심실성 부정맥에는 금기되는 경우가 많다.^[4]

'''아데노신''': ATP(아데포스)는 체내에서 탈인산화를 거쳐 아데노신으로 작용한다. 아데노신은 방실 결절(AV 노드)을 통한 전기적 신호 전달을 강력하게 억제하여, 방실 결절을 포함하는 회귀 회로를 가진 빈맥, 특히 발작성 상심실성 빈맥(PSVT)을 종료시키는 데 주로 사용된다.^[9]^[13] 반감기가 약 10초로 매우 짧아 효과를 보기 위해서는 빠르게 정맥 주사해야 한다. 일반적으로 ATP 5mg을 생리 식염수 5ml에 희석하여 1초 안에 투여하며, 효과가 없으면 3분 후 10mg, 필요시 20mg까지 증량한다. 대부분 10mg 투여로 PSVT는 멈춘다. 칼슘 통로 차단제와 달리 심근 수축력을 약화시키는 작용(음성 변력 작용)이 없어 혈압이 낮은 환자에게 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 그러나 기관지 천식 환자나 허혈성 심장 질환 환자에게는 기관지 또는 관상 동맥 연축을 유발할 수 있어 사용하지 않는다. 혈소판 응집 억제제인 디피리다몰(페르산틴)을 투여 중인 환자는 아데노신의 효과가 지연될 수 있어 주의가 필요하며, 약 20%의 환자에게서 흉부 불쾌감이 나타날 수 있다. PSVT를 멈추게 할 수는 있지만, 재발 예방 효과는 기대하기 어렵다.
'''디곡신''': 방실 결절을 통한 전기 신호 전달 속도를 늦추고, 중추 신경계에 작용하여 미주 신경의 활동을 증가시킨다. 이러한 간접적인 작용을 통해 아세틸콜린 생성을 늘리고 방실 결절의 M2 수용체를 자극하여 전반적인 전도 속도를 감소시킨다. 주로 심부전 및 심방 세동 치료에 사용된다.^[9]
'''황산 마그네슘''': 특정 유형의 심실성 부정맥인 꼬임성 심실 빈맥Torsades de pointes|토르사드 드 푸앵트^프랑스어 치료에 사용되는 항부정맥제이다.^[14]^[15]^[16]

4. 시실리안 갬빗 분류

항부정맥제는 작용 기전에 따라 분류하는데, 대표적인 방법으로 보언-윌리엄스 분류와 시실리안 갬빗 분류가 있다.^[25] 시실리안 갬빗 분류는 항부정맥제의 근본적인 작용 기전에 더 중점을 두는 접근법이다.^[20]^[21]^[22]

이 분류법은 1990년 이탈리아 시칠리아 섬에서 열린 회의에서 제안되었다. 항부정맥제를 활동 전위 변화보다는 이온 채널, 펌프, 수용체에 대한 직접적인 작용을 기준으로 분류하려는 개념에 기반한다. 이를 통해 부정맥을 진단하고 그 기전에 맞는 표적 단백질을 식별하여 약물을 선택하는 논리적인 접근을 목표로 한다.

시실리안 갬빗 분류는 약물을 특정 범주로 나누기보다는, 약물(Y축)과 해당 약물이 영향을 미치는 채널, 수용체, 펌프 및 임상 효과(X축)를 표 형태로 제시한다. 이 때문에 엄밀한 의미의 분류라기보다는 약물 정보 데이터베이스에 가깝다는 특징이 있다.^[23] 개념 자체는 합리적이지만, 완성된 형태는 매우 복잡하여 전문가가 아니면 임상에서 활용하기 어렵다는 단점이 지적된다.

시실리안 갬빗 분류 (2009년판 가이드라인 기준)
약물	Vaughan Williams 분류	이온 채널						수용체				펌프	임상 효과			심전도 소견
		Na			Ca	K	If	α	β	M₂	A₁	Na-K ATPase	좌실 기능	동 조율	심외 성	PR	QRS	JT
		속	중	지연	Ca	K	If	α	β	M₂	A₁	Na-K ATPase	좌실 기능	동 조율	심외 성	PR	QRS	JT
리도카인	Ib	L											→	→	M			↓
멕실레틴	Ib	L											→	→	M			↓
프로카인아미드	Ia		H_A			M							↓	→	H	↑	↑	↑
디소피라미드	Ia			H_A		M				L			↓	→	M	↑↓	↑	↑
퀴니딘	Ia		H_A			M		L		L			→	↑	M	↑↓	↑	↑
프로파페논	Ic		H_A						M				↓	↓	L	↑	↑
아프리닌딘	Ib		H_I		L	L	L						→	→	M	↑	↑	→
시벤졸린	Ia			H_A	L	M				L			↓	→	L	↑	↑	→
피르메놀	Ia			H_A		M				L			↓	↑	L	↑	↑	↑→
플레카이니드	Ic			H_A		L							↓	→	L	↑	↑
피르시카이니드	Ic			H_A									↓	→	L	↑	↑
베프리딜	IV	L			H	M							→	↓	L			↑
베라파밀	IV	L			H			M					↓	↓	L	↑
딜티아젬	IV				M								↓	↓	L	↑
소타롤	III					H			H				↓	↓	L	↑		↑
아미오다론	III	L			L	H		M	M				→	↓	H	↑		↑
니페칼란트	III					H							→	→	L			↑
나도롤	II								H				↓	↓	L	↑
프로프라놀롤	II	L							H				↓	↓	L	↑
아트로핀	V									H			→	↑	M	↓
ATP	V										G		？	↓	L	↑
디곡신	V									G		H	↑	↓	H	↑		↓

; 차단 작용의 상대적인 강도

: L: 낮음, M: 중간, '''H''': 높음, G: 작용제

:; 첨자

:: A: 활성화 채널 차단제, I: 불활성화 채널 차단제

5. Lei, Huang, Wi, Terrar의 현대적인 옥스포드 분류

Lei, Huang, Wu, and Terrar에 따른 현대화된 분류에 따른 일반적인 항부정맥제

2018년에 발표된 논문에서 완전히 현대화된 약물 분류가 제시되었다.^[24] 이 분류는 기존 본 윌리엄스 분류 체계의 단순성을 유지하면서, 세포막, 근소포체, 세포질 내 생체 분자의 후속 발견들을 포괄한다. 그 결과, 승인되었거나 잠재적인 항부정맥제를 포함하는 확장되고 실용적인 분류가 만들어졌다. 이는 심장 부정맥에 대한 이해와 임상 관리를 돕고 미래의 치료법 개발을 촉진하는 것을 목표로 한다.

이 분류는 다양한 약리학적 표적을 고려하며, 이 표적들이 특정 세포 전기생리학적 효과에 미치는 영향을 추적한다. 기존의 Vaughan Williams 분류 I~IV군을 유지 및 확장하여 각각 Na⁺ 전류 성분, 자율신경계 신호 전달, K⁺ 채널 아종, Ca²⁺ 항상성과 관련된 분자 표적에 대한 작용을 다룬다. 또한 다음과 같은 추가 표적을 포함하는 새로운 분류를 도입한다:

분류 0: 자동성과 관련된 이온 채널
분류 V: 기계적으로 민감한 이온 채널
분류 VI: 전기적 세포 결합을 제어하는 커넥신
분류 VII: 구조적 리모델링에 영향을 미치는 장기적인 신호 전달 과정을 기반으로 하는 분자

이 분류 체계는 다중 약물 표적/작용 및 부정맥 유발 부작용까지 고려하며, 개발 중인 신약 개발을 지원한다.

6. 각 부정맥 유형별 항부정맥제 사용

부정맥 치료, 특히 항부정맥제의 사용은 환자의 증상 유무, 기질성 심장 질환의 유무, 그리고 부정맥의 구체적인 종류 등 여러 요인을 종합적으로 고려하여 신중하게 결정해야 한다.

일반적으로 상심실성 기외수축(PAC)이나 심실성 기외수축(PVC)과 같이 비교적 흔한 부정맥의 경우, 증상이 없거나 환자가 견딜 만한 수준이라면 기질성 심장 질환이 있더라도 특별한 약물 치료를 시행하지 않는 것이 원칙이다. 이는 과거 '''CAST study'''에서 심근경색 후 발생한 PVC를 항부정맥제로 억제하는 것이 오히려 환자의 예후를 악화시킨다는 결과가 나왔기 때문이다. 따라서 기외수축 자체를 없애는 것보다 환자의 전반적인 상태와 예후를 고려하는 것이 더 중요하다.

기외수축에 대한 약물 치료는 ▲기질성 심장 질환이 없고 ▲자각 증상이 매우 심하며 ▲이로 인해 삶의 질(QOL)이 현저히 떨어지는 경우에 한해 고려될 수 있다. 치료를 결정하기 전에는 심장 초음파 검사를 통해 기질성 심장 질환이 없는지 확인하고, 홀터 심전도 검사 등을 통해 환자가 호소하는 증상이 실제로 해당 기외수축으로 인한 것인지 평가하는 과정이 필요하다.

약물 치료를 시행하기로 결정했다면, 안전성이 높은 약물을 우선적으로 선택하는 것이 중요하다. 기질성 심장 질환이 없는 건강한 심장의 기외수축에는 Ib군 항부정맥제인 아프린진이나 Ic군 항부정맥제인 피르시카이니드 등이 고려될 수 있다. 그러나 경미하더라도 판막 질환 등 기질성 심장 질환이 확인된 경우에는 Ic군 약물의 사용은 피하는 것이 좋으며, 이때는 아프린진과 같은 약물이 선호될 수 있다. PVC의 경우, 안전성을 고려하여 Ib군 약물인 멕실레틴 등이 사용되기도 한다.

각 부정맥 유형, 예를 들어 심방세동, 심방조동, 심실빈맥 등에 따른 구체적인 항부정맥제 선택과 사용법은 해당 부정맥의 특성과 환자의 개별적인 상태를 면밀히 평가하여 결정된다.

6. 1. 심방세동

심방세동은 정의상 치료하지 않아도 자연적으로 멈추는 발작성 심방세동과 지속되는 만성 심방세동으로 나눌 수 있다.

발작성 심방세동은 피로, 스트레스, 음주, 탈수 등에 의해 유발되기 쉬우며, 판막 질환이나 갑상선 기능 항진증과 같은 기초 질환에 동반되는 경우도 많다. 환자가 증상에 익숙하지 않아 두근거림을 주 호소로 응급실을 방문하는 경우가 흔하다. 발작성 심방세동은 빈맥을 동반하는 경우가 많으므로, 우선 심실 박동수를 조절하고 가능하다면 정상적인 동율동으로 전환하는 것을 목표로 한다. 혈전증 예방도 중요하지만, 이는 순환기내과 전문의의 지도하에 시행해야 한다. 심전도에서 f파가 P파처럼 명확하게 확인되는 경우에는 이소성 흥분에 의한 것일 수 있어 폐정맥 절제술(카테터 절제술)이 효과적일 수 있다. 치료 전에는 기질성 심장 질환, 내분비 질환 유무를 확인하고 심 기능 평가 및 다른 부정맥의 합병 여부를 확인하는 것이 중요하다.

만성 심방세동의 경우, ARRIRM 연구 결과에 따르면 심박수 조절(레이트 컨트롤)과 율동 조절(리듬 컨트롤) 간에 환자의 생명 예후나 심혈관 사건 발생률에 유의미한 차이가 없었다. 따라서 일반적으로 만성 심방세동은 베타 차단제, 베라파밀, 디기탈리스 등을 이용한 심박수 조절과 항응고 요법을 시행한다. 심박수를 낮추는 효과는 베타 차단제, 베라파밀, 디기탈리스 순으로 높다. 심부전이나 다른 기질성 심질환이 없다면 베타 차단제(예: 아테놀롤 25mg)를 우선 사용하며, 조절이 안 되면 용량을 늘리거나(예: 아테놀롤 50mg) 디기탈리스나 칼슘 채널 차단제를 병용한다. 고령자나 심기능 저하 환자에게는 하프 지고신으로 시작하여 필요시 아테놀롤 25mg을 추가하기도 한다. 심박수를 100bpm 이하로 유지하면 심방세동으로 인한 심기능 저하를 예방하는 데 도움이 된다. 만성 심방세동인지 지속성 심방세동인지 구분이 어려울 때는 연령, 좌심방 직경(40mm 이상), f파 소실 여부 등을 참고할 수 있다.

다음은 심방세동과 관련된 특수한 경우이다.

'''서맥-빈맥 증후군''': 동결절 기능 부전 증후군에 발작성 심방세동, 심방 조동, 심방 빈맥, 발작성 상심실성 빈맥 등이 합병된 상태이다. 빈맥성 부정맥 치료를 위해 항부정맥제를 사용하면 서맥이 악화될 수 있으므로, 치료를 위해 심장 박동기 삽입을 고려하기도 한다.
'''가성 심실 빈맥''': WPW 증후군에 합병된 심방세동으로, 젊은 층에서도 나타날 수 있다. 심전도에서 RR 간격이 불규칙한 심실 빈맥과 유사한 소견을 보인다. 디기탈리스나 베라파밀은 부전도로의 전도를 촉진하여 심각한 혈역학적 불안정이나 심실 세동을 유발할 수 있으므로 사용해서는 안 된다. 치료는 부전도로를 억제하는 I군 항부정맥제(예: 필시카이니드 50mg 또는 플레카이니드 50mg 정맥 주사)를 사용한다. 약물 투여 후 심방세동이 멈추지 않더라도 델타파가 사라지고 심박수가 110bpm 이하로 감소하면 증상이 개선될 수 있다. 근본적인 치료를 위해서는 카테터 절제술이 필요하므로 전문의와 상담해야 한다.

6. 2. 심방조동

심방 조동은 과거에는 기질성 심장 질환을 배경으로 하는 경우가 많다고 여겨졌으나, 실제로는 기질성 심장 질환이 없는 경우도 많다. 그럼에도 불구하고 기질성 심장 질환 여부를 확인하기 위해 심장 초음파 검사는 필요하다. 카테터 절제술은 90% 이상의 높은 성공률을 보이는 효과적인 치료법인 반면, 약물 치료만으로는 결정적인 효과를 보기 어려운 경우가 많다.

심방 조동을 치료하지 않고 방치하면 몇 가지 문제가 발생할 수 있다. 심방과 심실의 전기 전도 비율이 4:1로 유지되면 괜찮지만, 2:1이 되면 심계항진(가슴 두근거림)을 느끼는 경우가 많다. 또한 심실 박동수가 빨라져 심장 기능이 저하될 수 있고, 심방과 심실의 수축이 정상적으로 연동되지 않아 심장의 효율이 떨어질 수 있다. 혈전(피떡)이 생겨 색전증을 일으킬 위험도 있으며, 심방 세동으로 진행될 가능성도 있다. 다만, 심방 조동과 심방 세동은 원래 함께 나타나기 쉬운 질환(심방 조세동)으로 보기도 한다.

III형 항부정맥제인 니페카란트나 소타롤은 심방 조동을 정상 리듬으로 되돌리는(동조율화) 효과를 기대할 수 있지만, 일본에서는 사용되지 않으며 심방 조동을 멈추기 위해 추천할 만한 약물은 거의 없다. 특히 I군 항부정맥제, 그중에서도 Ic군은 심방 조동에 대한 효과가 매우 낮다. 급성기에 심장 기능 저하나 심계항진 증상이 심하지 않고, 기질성 심장 질환이나 심장 기능 저하가 없는 환자에게서 심실 박동수가 안정된 심방 조동은 비교적 위험이 적다고 여겨진다. 따라서 치료의 핵심은 심실 박동수를 적절히 조절하고 항응고 요법을 통해 혈전 생성을 막는 것이다. 심방 조동 환자의 혈전 색전증 발생 빈도는 연간 1.6% 정도로, 심방 세동의 약 3분의 1 수준이다.

적극적인 치료가 필요한 경우로는 심계항진 증상이 심한 2:1 방실 전도 비율의 심방 조동 등이다. 심전도 상에서는 좁은 QRS 빈맥(Narrow QRS tachycardia^영어)으로 나타나며, 발작성 상심실성 빈맥(PSVT)이나 심방 빈맥(AT)과 감별해야 한다. 2:1 심방 조동과 PSVT 모두 치료 목표는 방실 전도를 억제하는 것이므로, 치료 접근법은 기본적으로 유사하다.

급성기 치료 예시로는 베라파밀(5mg) 2앰플을 생리 식염수 20mL에 섞어, 그중 절반(10mL, 5mg)을 혈압을 확인하며 5분간 정맥 주사한다. 만약 4:1 전도로 바뀌면 치료를 마친다. 혈압이 유지되면서 2:1 전도 상태가 계속되면, 나머지 10mL(5mg)를 추가로 5분간 정맥 주사한다. 이렇게 해도 전도 비율이 변하지 않으면 진단이 틀렸을 가능성을 고려해야 한다. 환자 상태가 안정적이라면 경구약인 베라파밀(하루 6정, 3회 분복)이나 메토프로롤(40mg, 하루 2정, 2회 분복)로 4:1 전도를 유지할 수도 있다. 베타 차단제인 프로프라놀롤(2mg) 2앰플을 5% 포도당 용액 20mL에 섞어 분당 2mL 속도로 투여하는 방법도 있다.

예방적 치료로는 메토프로롤(하루 40mg) 또는 베라파밀(하루 4정)에 리스모단 R(하루 300mg)을 함께 사용하는 경우가 많다. 약물 치료에 반응이 좋지 않으면 즉시 전기적 제세동이나 카테터 절제술을 고려한다.

6. 3. 심실빈맥

광범위 QRS 빈맥은 크게 심실 빈맥(VT)과 상심실성 빈맥(SVT)으로 나눌 수 있다. 심실 빈맥은 기저 질환 유무나 혈역학적 상태에 따라 매우 다양하며, 즉시 심실세동으로 진행될 수 있는 위험한 상태부터 비교적 안정적인 상태까지 존재한다.

심실 빈맥 치료는 환자의 혈역학적 상태 평가가 가장 중요하다. 맥박이 만져지지 않는 무맥성 심실 빈맥(pulseless VT)의 경우에는 생존을 위해 즉시 심폐소생술(CPR) 및 전기적 제세동(defibrillation)을 시행해야 한다. 맥박이 있더라도 수축기 혈압이 80mmHg 이하로 매우 불안정한 상태라면 약물 투여보다 동기성 전기적 심율동전환(cardioversion)을 우선적으로 시행한다. 이 경우, 정맥로 확보보다 심율동전환이 우선될 수 있다.

혈역학적으로 안정적인 상태, 즉 혈압이 유지되고 의식이 명료한 경우에는 약물 치료를 먼저 시도해 볼 수 있다.

1차 약물 치료: 리도카인을 투여한다. 일반적으로 50mg을 3분간 정맥 주사하며, 심박수가 감소하는 반응을 보이면 추가로 50mg을 5분간 투여할 수 있다. 리도카인 투여로 심실 빈맥이 멈추지 않더라도 심박수를 감소시키는 효과를 기대할 수 있다.
2차 약물 치료: 리도카인에 반응이 없다면 플레카이니드를 고려할 수 있다. 하지만 약물 부작용 위험이 있어 신중하게 사용해야 하며, QRS 폭이 20% 이상 넓어지면 투여를 중단해야 한다.
약물 치료 실패 시: 약물 치료에도 심실 빈맥이 지속되면 동기성 전기적 심율동전환을 시행한다.

한편, 순환 상태가 비교적 안정적이어서 환자가 스스로 걸어서 병원에 올 수 있는 경우 등에서는 특발성 심실 빈맥을 감별하는 것이 중요하다. 특발성 심실 빈맥은 특정 기원에서 발생하며 일반적인 항부정맥제인 리도카인에 잘 반응하지 않고 특정 약물에 효과를 보이는 경우가 많기 때문이다.

좌심실 중격 기원 (베라파밀 감수성 VT): 심전도에서 우각 차단 및 좌축 편위 형태를 보이며, 이 때문에 베라파밀 감수성 심실 빈맥이라고도 불린다. 베라파밀에 잘 반응하며, 카테터 절제술로 완치를 기대할 수 있다.
우심실 유출로 기원: 심전도에서 우각 차단 및 좌축 편위 형태를 보이며, cAMP 의존성을 가지므로 베라파밀이나 메토프로롤 같은 β 차단제가 효과적이다. 카테터 절제술의 좋은 대상이 된다.

6. 4. 발작성 상심실성 빈맥

발작성 상심실성 빈맥(PSVT)은 심전도를 통해 진단하며, 방실결절 회귀성 빈맥(AVNRT), 방실 회귀성 빈맥(AVRT), 1:1 또는 2:1 전도의 심방 조동, 심방 빈맥 등의 가능성을 고려해야 한다. 12유도 심전도로 진단이 어려운 경우도 있다.

진단이 명확하지 않을 때는 우선 칼슘 채널 차단제인 베라파밀을 사용하는 경우가 많다. 베라파밀(5mg/A) 10mg을 생리 식염수 20mL로 희석하여, 그중 절반인 10mL를 5분간 천천히 정맥 주사한다. 투여 중에는 1분마다 심전도와 혈압을 모니터링해야 하며, 천천히 투여하면 저혈압 발생 위험을 줄일 수 있다. 베라파밀 5mg 투여로 효과가 불충분한 경우가 많으므로, 심박수 변화가 없거나 조동파가 보이면 각각 심방 빈맥 또는 심방 조동 치료로 전환한다. 효과가 없다면 나머지 베라파밀 5mg을 추가로 투여하며, 대부분 이 과정에서 빈맥이 멈춘다. 빈맥이 멈추면 투약을 중단한다. 베라파밀 10mg으로도 빈맥이 멈추지 않으면 ATP 사용을 고려한다.

ATP(아데포스)는 체내에서 탈인산화 과정을 거쳐 아데노신으로 작용하며, 방실결절의 전도를 강력하게 억제한다. 이 때문에 방실결절을 회귀 회로에 포함하는 PSVT 정지에 효과적이다. 반감기가 약 10초로 매우 짧아 빠르게 정맥 주사해야 한다. ATP 5mg을 생리 식염수로 5mL가 되도록 희석하여 1초 안에 투여한다. 효과가 없으면 3분 후 ATP 10mg을 같은 방식으로 희석하여 1초 안에 투여한다. 필요시 최대 20mg까지 증량할 수 있으며, 대부분 10mg에서 PSVT가 멈춘다. ATP는 칼슘 채널 차단제와 달리 심근 수축력을 저하시키는 음성 변력 작용이 거의 없어 혈압이 낮은 환자에게도 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 그러나 ATP는 빈맥을 정지시키는 효과만 있을 뿐, 재발을 예방하는 효과는 기대하기 어렵다. 기관지 수축이나 관상동맥 연축을 유발할 수 있어 기관지 천식 환자나 허혈성 심장 질환 환자에게는 사용하지 않는다. 또한 디피리다몰을 복용 중인 환자는 ATP 효과가 지연될 수 있으므로 주의해야 한다. 약 20%의 환자에서 흉부 불쾌감이 나타날 수 있다.

베라파밀은 PSVT의 정지 및 예방뿐 아니라 심방세동이나 심방조동의 심박수 조절(레이트 컨트롤)에도 사용된다. 특정 유형의 특발성 심실 빈맥에도 효과를 보인다. β 차단제보다 음성 변력 작용이 약하다는 특징이 있다.

딜티아젬 역시 항부정맥 작용이 있는 칼슘 채널 차단제로, 베라파밀과 니페디핀의 중간적인 성격을 가진다. 즉, 혈압 강하 효과, 관상동맥 경련 예방 효과, 심박수 감소 효과를 모두 가지고 있다. 심장 기능 억제 작용이 베라파밀보다 적어, 심기능 저하가 우려되는 환자의 PSVT 치료에 사용될 수 있다.

베프리딜은 여러 이온 채널에 작용하는 멀티 채널 차단제로, 다른 약물에 반응하지 않는 난치성 심방세동 등에 제한적으로 사용된다.

PSVT의 재발을 막기 위해서는 베라파밀이나 β 차단제의 경구약을 처방한다. 음성 변력 작용이 약한 베라파밀이 선호될 수 있다. β 차단제로는 메토프로롤 (80mg/일)이나 아테놀롤 (50mg/일) 등이 사용된다. 젊은 환자의 경우 삶의 질(QOL)을 고려하여 디곡신 (0.125mg)을 처방하기도 하지만 효과는 제한적이다. 고혈압을 동반한 PSVT 환자에서 β 차단제 사용이 어려운 경우, 딜티아젬 (200mg/일)이 재발 예방에 사용될 수 있다. 발작 종료 후 심전도에서 델타파(δ wave)가 확인되면 WPW 증후군에 의한 AVRT 재발 예방 치료를 시행한다. 발작 시에는 베라파밀 40mg 2정과 프로프라놀롤 20mg 1정과 같은 처방을 자주 볼 수 있다.

=== WPW 증후군에 의한 PSVT (AVRT) ===

현성 WPW 증후군으로 인한 AVRT가 진단된 경우, I군 항부정맥제를 우선적으로 사용한다. 치료 목표는 방실 전도를 억제하거나 부전도로를 차단하는 것이다. 역행성 P파를 확인하여 AVRT임을 확진하는 것이 중요하다.

치료 약물:
프로카인아미드: 초기 용량 400mg을 생리 식염수 10mL로 희석하여 측관을 통해 분당 2mL 속도로 투여한다. 효과가 없으면 추가로 400mg을 생리 식염수 10mL로 희석하여 측관을 통해 분당 1mL의 더 느린 속도로 투여한다. 총 800mg 투여에도 효과가 없으면 ATP를 사용한다.
디소피라미드: 50mg/5mL 제형을 생리 식염수 10mL로 희석하여 5분간 투여하는 방법도 있다.
Ic군 약물 (필시카이니드, 플레카이니드): 부전도로 억제 효과가 강하다. 필시카이니드 50mg (최대 100mg) 또는 플레카이니드 50mg을 5분간 투여한다. 최대 용량에도 효과가 없으면 ATP를 사용한다.
재발 예방: 플레카이니드 50mg 2정씩 1일 2회 복용한다. 효과가 부족하면 용량을 늘려 플레카이니드 100mg 2정씩 1일 2회 복용한다.

불현성 WPW 증후군의 경우에는 AVNRT 치료 지침을 따르는 것에 주의해야 한다.

7. 부작용

항부정맥제의 주요 부작용으로는 음성 변력 작용과 같은 심장 기능 저하와 부정맥 유발 작용이 있다. 신장 기능에 장애가 있는 환자는 약물 배출 능력 저하로 인해 부작용 위험이 커질 수 있으므로, 항부정맥제의 투여량을 줄여야 한다.

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