인슐린종

3. 증상

인슐린종 환자는 주로 신경혈당 감소증으로 인한 증상을 경험한다. 여기에는 반복되는 두통, 무기력증, 복시, 시야 흐림(특히 운동하거나 금식할 때 심해짐), 정신 상태 변화 등이 포함된다. 심한 저혈당은 발작, 혼수 상태로 이어질 수 있으며, 영구적인 신경 손상을 남기기도 한다. 구체적인 증상으로는 혼란, 이상 행동, 기면, 건망증 등이 나타날 수 있다.^[16] 저혈당으로 인해 신체 활동량이 줄고 쇠약감이나 권태감을 느끼기도 한다.^[12] 또한 저혈당은 우울증, 현기증, 의식 상실, 간질 발작, 의식 장애, 뇌졸중과 유사한 증상, 기타 신경 장애와 같은 다양한 신경학적 문제를 유발할 수 있다.

신경 저혈당 증상 외에도, 저혈당에 대한 신체의 카테콜아민성 반응으로 인한 증상도 나타날 수 있다. 예를 들어 몸이 떨리거나(떨림), 심계항진(가슴 두근거림), 빈맥(빠른 맥박), 땀 흘림(발한), 심한 배고픔(공복감), 불안, 메스꺼움(구역질), 열감 등이 이에 해당한다.^[16]

체중 변화도 나타날 수 있는데, 일부 환자는 저혈당 증상을 완화하기 위해 자주 식사하게 되어 체중이 증가하는 경우가 있다.^{[12][13][17][18][19][20][21][22]} 실제로 2년 동안 체중이 37kg 증가한 사례도 보고되었다.^[23] 이는 저혈당 상태를 해소하기 위해 과식하는 경향 때문으로 여겨진다.^[12][21] 반면, 드물게 체중이 감소하는 경우도 있다.

4. 진단

인슐린종의 진단은 증상이 있는 공복 저혈당증 환자에게서 의심한다. "진성 저혈당증"으로 진단하려면 휘플 삼징(Whipple's triad)의 조건을 충족해야 한다:^[5][6]

# 저혈당증의 증상 및 징후

# 45mg/dL 이하의 동반된 혈장 포도당 수치

# 포도당 투여로 증상이 회복됨

휘플의 삼징후가 확인되고 다른 공복 저혈당 유발 질환이 배제되면 인슐린종을 의심한다.

=== 혈액 검사 ===

인슐린종 진단을 위해서는 저혈당 상태에서 다음과 같은 혈액 검사 소견을 확인해야 한다:^[7]

• 낮은 포도당 수치
• 높은 인슐린 수치
• 높은 C-펩타이드 수치

• 72시간 금식 검사: 가장 일반적으로 사용되는 검사법이다. 병원에서 감독 하에 72시간 동안 금식을 진행하며, 이 기간 동안 인슐린 수치가 정상적으로 억제되지 않는지 확인한다.^[8] 이는 내인성 고인슐린혈증의 강력한 증거이며, 가장 흔한 원인은 인슐린종이며, 자가면역 질환이 그 다음 원인이다.^[15] 검사 동안 환자는 칼로리와 카페인이 없는 액체만 섭취할 수 있다. 혈당 측정기를 사용하여 4시간마다 모세혈관 혈당을 측정하며, 혈당이 60mg/dL 미만으로 떨어지면 측정 빈도를 1시간마다로 늘린다. 혈당이 49mg/dL 미만이 되거나 환자가 저혈당 증상을 보일 때, 혈청 포도당, 인슐린, 프로인슐린, C-펩타이드 수치를 측정하기 위한 혈액 검사를 시행한다.^[9] 이후 금식을 중단하고 정맥 주사나 탄수화물이 함유된 음식/음료를 통해 저혈당을 교정한다. 저혈당 상태에서도 혈중 인슐린 수치(IRI)가 거의 변하지 않으며, 공복 시 IRI가 6μU/ml 이상이거나, IRI와 혈당의 비율(IRI/혈당)이 0.3 이상인 경우 인슐린종을 강하게 의심할 수 있다.
• 인슐린 분비 억제 시험: 외부에서 인슐린을 투여한 후, 인슐린과 동일한 양으로 분비되는 C-펩타이드의 분비가 억제되는지 확인하는 검사이다. 인슐린종 환자의 경우 외부 인슐린 투여에도 불구하고 C-펩타이드 분비가 억제되지 않는다.
• 글루카곤 부하 시험: 글루카곤을 투여하여 혈당을 상승시킨 후, 인슐린 또는 C-펩타이드의 분비가 억제되는지 확인하는 검사이다.

• 비침습적 영상 진단: 초음파, CT 스캔, MRI 등이 사용된다.
• CT: 다이내믹 CT 검사에서 일반적으로 조영 증강이 잘 되는 고음영 종양으로 나타나지만, 조영 효과가 적은 경우도 있다.
• 내시경 초음파 (EUS): 종양의 위치에 따라 40~93%의 민감도를 보인다.^[10]
• 인듐-111 펜트레오타이드 스캔: 소마토스타틴 수용체 양성 종양 탐지에 민감하지만, 인슐린종 진단에는 일반적으로 사용되지 않는다.

• 침습적 영상 진단 및 기능 검사: 비침습적 검사로 종양 위치 파악이 어려운 경우 시행할 수 있다.
• 선택적 동맥 칼슘 주입 검사 (SACI test): 특정 췌장 동맥(상장간막동맥, 비장동맥 등)에 칼슘을 주입하여 인슐린 분비를 자극하고, 간정맥에서 채취한 혈액의 인슐린 농도를 측정하여 종양의 위치를 파악하는 방법이다. 민감도는 약 100%로 매우 높다.
• 혈관 조영술: 췌장 동맥을 선택적으로 조영하여 종양을 확인하는 방법이다. 종양이 짙은 음영으로 나타날 수 있지만, 모든 종양을 발견하기는 어려워 확진율은 65~70% 정도이다. 때로는 혈액 내 인슐린 수치를 검사하기 위해 경피적 경간 췌장 정맥 카테터 삽입술이 동반되기도 한다.
• 경피적 간문맥 채혈법 (PTVS): 문맥, 상장간막정맥, 비장정맥 등 여러 부위에서 혈액을 채취하여 인슐린 농도를 비교함으로써 종양의 위치를 추정하는 방법이다. 민감도는 높지 않다.
• 수술 중 초음파: 인슐린종 제거 수술 중에 초음파를 사용하여 종양의 정확한 위치를 파악할 수 있다. 이는 수술을 용이하게 하며 비침습적 영상 검사보다 민감도가 더 높다.

5. 치료

인슐린종의 최종적인 관리는 수술을 통해 종양을 제거하는 것이다.

6. 예후

대부분의 양성 인슐린종 환자는 수술을 통해 완치될 수 있다. 조기에 진단하여 외과 수술로 종양을 절제하면 증상은 사라진다.

그러나 수술 후에도 지속적이거나 재발하는 저혈당증이 나타날 수 있는데, 이는 주로 다발성 종양을 가진 환자에게서 발생하는 경향이 있다. 또한, 약 2%의 환자는 수술 후 당뇨병이 발생하기도 한다. 절제 후에도 재발 위험이 있으므로 경과 관찰이 필요하다.^[25]

종양 절제 후 일시적으로 당뇨병 상태가 될 수 있지만, 대부분 2주 정도면 정상으로 회복된다. 인슐린종 절제로 저혈당증이 없어지면서, 수술 전에 체중이 증가했던 환자의 경우 수술 후에 체중이 감소했다는 보고도 있다.^[21]

7. 역학

인슐린종은 드물게 발생하는 신경내분비 종양의 한 종류이다. 전 세계적으로 매년 100만 명당 1명에서 4명 정도가 새로 진단받는 것으로 추정되며, 일본의 경우 연간 발생률은 100만 명당 1.4명으로 보고되었다. 인슐린종은 췌장에서 발생하는 전체 종양 중 1~3%를 차지하여 발생 빈도는 낮지만, 췌장의 랑게르한스 섬 세포에서 기원하는 췌장 내분비 종양 중에서는 가장 흔한 유형이다.

진단된 인슐린종 중 약 10%는 여러 개가 동시에 발생하는 다발성이며^[12], 약 5%에서 30% 정도는 악성(다른 부위로 전이되는 경우)으로 추정된다^[13][14]。 거의 대부분(99% 이상)의 인슐린종은 췌장 안에서 발생하지만, 드물게 정상적인 췌장 위치가 아닌 다른 곳에 생긴 이소성 췌장 조직에서 발생하기도 한다. 약 5%의 환자에서는 부갑상선이나 뇌하수체에도 종양이 함께 발생하는 다발성 내분비 종양 1형(MEN1) 증후군과 관련이 있는데, 이 경우 종양이 여러 개이거나 악성일 가능성이 더 높다.

대부분의 인슐린종은 크기가 2cm 미만으로 작은 편이다. 환자의 성별 분포를 보면 약 60%가 여성이다. 인슐린종은 몸 안에서 인슐린이 과도하게 분비되는 내인성 고인슐린혈증으로 인해 저혈당증이 발생하는 가장 흔한 원인이다^[15]。

참조

_[1] 논문 Neuroendocrine Pancreatic Tumors: Guidelines for Management and Update 2012-03
_[2] 웹사이트 MeSH website https://www.nlm.nih.[...]
_[3] 웹사이트 Insulinomas https://www.lecturio[...] 2021-07-27
_[4] 논문 Insulinoma: pathophysiology, localization and management 2012-11
_[5] 서적 Williams textbook of endocrinology Elsevier 2016
_[6] 논문 Approach to the patient with spontaneous hypoglycemia 2014-06
_[7] 웹사이트 Insulinomas https://www.lecturio[...] 2021-07-22
_[8] 논문 Clinical Features and Causes of Endogenous Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Korea 2015-04
_[9] 서적 Non-Diabetic Hypoglycemia https://www.ncbi.nlm[...] MDText.com 2024-01
_[10] 논문 Endoscopic ultrasonography (EUS) in the localization of insulinoma 2007-09-17
_[11] 웹사이트 Genentech and Axel Ulrich clone the human insulin gene https://tacomed.com/[...] 2017-06-13
_[12] 간행물 Long-standing insulinoma: two case reports and review of the literature https://www.ncbi.nlm[...]
_[13] 간행물 Hypoglycemia and decreased insulin requirement caused by malignant insulinoma in a type 1 diabetic patient: when the hoof beats are from a zebra, not a horse https://www.ncbi.nlm[...]
_[14] 간행물 Diagnostic Difficulties in a Pediatric Insulinoma https://www.ncbi.nlm[...]
_[15] 간행물 Diagnosis and Localization of Insulinoma after Negative Laparotomy by Hyperinsulinemic, Hypoglycemic Clamp and Intra-Aterial Calcium Stimulation https://www.ncbi.nlm[...]
_[16] 간행물 Metastatic Insulinoma in a Patient with Type 2 Diabetes Mellitus: Case Report and Review of the Literature https://www.ncbi.nlm[...]
_[17] 간행물 Paroxysmal dystonic choreoathetosis with symptomatic seizures secondary to hypoglycemia caused by insulinoma https://www.ncbi.nlm[...]
_[18] 간행물 Insulinoma After Bariatric Surgery: Diagnostic Dilemma and Therapeutic Approaches https://www.ncbi.nlm[...]
_[19] 간행물 Insulinoma presenting as refractory seizure disorder https://www.ncbi.nlm[...]
_[20] 간행물 Long-standing Sporadic Pancreatic Insulinoma: Report of a Rare Case https://www.ncbi.nlm[...]
_[21] 간행물 Insulinoma masquerading as a loss of consciousness in a teenage girl: case report and literature review https://www.ncbi.nlm[...]
_[22] 간행물 Improved Contemporary Surgical Management of Insulinomas -A 25-year Experience at the Massachusetts General Hospital- https://www.ncbi.nlm[...]
_[23] 간행물 Acanthosis nigricans in insulinoma https://www.ncbi.nlm[...]
_[24] 간행물 Insulinoma: A Comprehensive Summary of Two Cases https://www.ncbi.nlm[...]
_[25] 간행물 Recurrent insulinoma in a 10-year-old boy with Down's syndrome https://www.ncbi.nlm[...]