실행증

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1. 개요
2. 실행증의 유형
3. 실행증의 원인
4. 실행증의 진단
5. 실행증의 치료
6. 실행증과 관련된 뇌 영역
참조

1. 개요

실행증은 뇌의 특정 영역 손상으로 인해 나타나는 운동 수행 장애를 의미하며, 다양한 유형으로 분류된다. 구어 실행증, 구강안면 실행증, 구성 실행증, 보행 실행증, 관념/개념 실행증, 운동 관념 실행증, 사지 운동 실행증, 안구 운동 실행증 등이 있으며, 각 유형은 특정 동작의 계획 및 수행 능력에 결함을 보인다. 실행증은 주로 뇌졸중, 외상, 신경 퇴행성 질환으로 발생하며, 전두엽, 두정엽 등 뇌의 다양한 부위 병변과 관련이 있다. 진단은 표준화된 검사, 일상생활 관찰, 인터뷰 등을 통해 이루어지며, 언어 치료, 작업 치료, 물리 치료 등의 재활 치료가 시행된다.

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실행증
일반 정보
분야	신경학, 정신과학
실행증은 학습된 목적성 운동을 실행하거나 수행하는 능력 상실을 특징으로 한다.
원인	뇌졸중 뇌 손상 치매
치료	작업 치료 물리 치료
관련 질환	운동실조 실어증

2. 실행증의 유형

실행증은 다양한 유형으로 나타나며, 각 유형은 특정 동작 수행 능력의 손상을 특징으로 한다.

구어 실행증(AOS): 말하기에 필요한 움직임을 계획하고 조정하는 데 어려움을 겪는다. (예: 감자→자감, 탑아토)^[5] 언어 이해, 읽기, 쓰기 등 다른 영역에는 문제가 없을 수 있다.^[6]
구강안면 실행증: 요청에 따라 얼굴 움직임을 수행할 수 없는 가장 흔한 유형의 실행증이다. 예를 들어, 입술을 핥거나, 윙크를 하거나, 휘파람을 불 수 없다.^[7]^[8]
보행 실행증: 걷기와 같이 하체의 정상적인 기능을 상실하는 것으로, 운동 또는 감각 기능의 상실 때문이 아니다.^[9]
안구 운동 실행증: 명령에 따라 눈을 움직이는 데 어려움을 겪는 것으로, 특히 시선을 목표로 향하게 하는 주사 운동과 관련이 있다. 발린트 증후군의 세 가지 주요 구성 요소 중 하나이다.^[8]
기타 실행증: 한쪽 손이 다른 쪽 손의 움직임을 방해하는 듯이 움직이는 실행증, 뇌량 손상으로 인해 비우세 측에만 수의 운동 명령이 전달되지 않는 상태 등이 있다.

고전적으로 리프만은 실행증을 지절 운동성 실행증, 관념 운동성 실행증, 관념성 실행증의 세 가지로 분류했으며, 2010년 현재에는 구성 실행증, 착의 실행증 등도 포함된다.

2. 1. 사지 실행증

사지 운동 실행증은 사지의 정확하고 자발적인 움직임을 할 수 없는 것을 말한다.^[12] 예를 들어, 사지 실행증 환자는 안녕을 흔들거나, 신발 끈을 묶거나, 컴퓨터로 타이핑하는 데 어려움을 겪을 수 있다.^[8] 이러한 유형은 뇌졸중, 뇌 외상, 알츠하이머병 등을 겪은 환자에게 흔히 나타난다.^[13]

2. 1. 1. 관념 운동 실행증

운동 관념 실행증은 의미 기억에 의존하는 운동 행위를 계획하거나 완료하는 능력에 결함이 있는 것이다.^[10] 이러한 환자는 어떻게 행동을 수행하는지 설명할 수 있지만 "상상"하거나 "이를 닦는 시늉" 또는 "신 레몬을 물은 것처럼 입술을 찡그리는" 것과 같은 움직임을 연기할 수 없다.^[10]^[11] 그러나 신호가 있을 때 자동으로 행동을 수행하는 능력이 그대로 유지되면 이는 자동-자발적 해리라고 한다. 예를 들어, 전화하라는 요청을 받았을 때 전화를 들 수 없지만 전화가 울릴 때는 생각 없이 행동을 수행할 수 있다.^[10]^[11]

좌반구의 광범위한 손상으로 발생한다. 리프만(Liepmann)에 따르면 "물품을 사용하지 않는 단순한 운동이나, 하나의 물품을 대상으로 하는 운동이 언어 명령, 모방, 물품 사용의 어느 경우에도 장애를 보이는 것으로, 자동 운동은 가능하지만 의도적인 운동은 불가능한 상태"로 정의하고 있다. 구체적으로는 경례나 망치질 흉내(판토마임)와 같은 간단한 동작을 할 수 없다. 관념 운동 실행증의 정의는 연구자들 사이에서도 일치하지 않는다.

2. 1. 2. 관념 실행증

관념 실행증은 작업을 개념화할 수 없고, 여러 단계의 작업을 완료하는 능력이 손상된 것이다. 이러한 형태의 실행증은 적절한 운동 프로그램을 선택하고 수행할 수 없는 것으로 구성된다.^[10]^[11] 예를 들어, 환자는 토스터에 넣기 전에 빵에 버터를 바르거나, 양말을 신기 전에 신발을 신는 등 잘못된 순서로 작업을 완료할 수 있다. 또한 필요한 물건이나 도구가 주어지면 학습된 작업을 자발적으로 수행하는 능력도 상실된다. 예를 들어, 드라이버가 주어지면 펜처럼 그것으로 쓰려고 하거나, 칫솔로 머리를 빗으려고 할 수 있다.^[10]^[11]

알츠하이머병에서도 유사한 증상을 보일 수 있다. 리프만(Liepmann)에 따르면 "개별적인 운동은 가능하지만, 복잡한 일련의 운동 연쇄가 필요한 행위가 장애를 받는다"라고 정의한다. 요소 행위는 옳지만 순서, 대상을 잘못 인식하는 경우가 전형적이다. 종이를 접어 봉투에 넣는 것과 같은 일련의 행위 장애가 나타난다. 감별 진단으로는 의미 기억 장애나 다감각 양식성 실인증 등이 있다. 물품의 이름과 용도를 설명할 수 있지만 사용할 수 없는 것이 특징이다.

2. 1. 3. 구성 실행증

교차하는 도형과 같은 간단한 구성을 그리거나, 만들거나, 복사할 수 없는 것이다. 이러한 환자는 간단한 다이어그램을 복사하거나 기본적인 모양을 그리는 데 어려움을 겪는다.^[7]

두정엽의 장애로 인해 발생한다고 여겨지며, 좌우의 장애 패턴이 다르다는 설도 있다. 조작의 공간적 형태가 손상되는 행위 장애로 여겨진다. 과거에는 '''시각형 실행증'''이라고 불렸다. 구체적으로는 객체를 사용한 묘화, 평면적 도형 구성, 입체 도형 구성 등을 잘 수행하지 못한다. 오류 패턴으로는 왜곡, 선의 증가, 생략, 보속, 혼란, 크기 변화, 공간 도형의 평면화, 반전, 회전 등 다양하다. 그림자 놀이의 여우와 같은 손 패턴 모방도 구성 실행증에서는 흔히 나타나지 않는다. 쌓기 나무를 조합하여 형태를 만들지 못하는 증상도 유명하다.

2. 2. 구강안면 실행증

구강안면 실행증은 실행증의 가장 흔한 유형으로, 요청에 따라 얼굴 움직임을 수행할 수 없는 것이다. 예를 들어, 입술을 핥거나, 윙크하거나, 휘파람을 불도록 요청받았을 때 이러한 행동을 할 수 없다. 이는 혀, 뺨, 입술, 인두 또는 후두의 자발적인 움직임을 명령에 따라 수행할 수 없음을 의미한다.^[7]^[8] 관념운동실행이 구강안면 영역에서 발생한 경우를 구강안면 실행증이라고 한다. 휘파람 불기, 혀 차기 등의 동작을 할 수 없게 되며, 구마비 등이 감별 진단 대상이 된다.

2. 3. 구어 실행증

구어 실행증(AOS)은 말하기에 필요한 움직임을 계획하고 조정하는 데 어려움을 겪는 것이다.(예: 감자→자감, 탑아토)^[5] 구어 실행증은 언어 이해력, 읽기 이해력, 쓰기, 발음 또는 운율과 같은 영역에서는 문제가 없이 독립적으로 발생할 수 있다.^[6]

2. 4. 기타 실행증

'''구어 실행증'''(AOS)은 말하는 데 필요한 움직임을 계획하고 조정하는 데 어려움을 겪는 것이다(예: 감자→자감, 탑아토).^[5] AOS는 언어 이해, 읽기 이해, 쓰기, 발음 또는 운율과 같은 영역에서 문제 없이 독립적으로 발생할 수 있다.^[6]
'''구강안면 실행증'''은 가장 흔한 유형의 실행증으로, 요청에 따라 얼굴 움직임을 할 수 없는 것이다. 예를 들어, 요청을 받았을 때 입술을 핥거나, 윙크하거나, 휘파람을 불 수 없다. 이는 명령에 따라 혀, 뺨, 입술, 인두 또는 후두의 자발적인 움직임을 할 수 없음을 의미한다.^[7]^[8]
'''구성 실행증'''은 교차하는 도형과 같은 간단한 그림을 그리거나, 만들거나, 복사할 수 없는 것이다. 이러한 환자는 간단한 그림을 복사하거나 기본적인 모양을 그리는 데 어려움을 겪는다.^[7]
'''보행 실행증'''은 걷기와 같은 하체의 정상적인 기능 상실이다. 이는 운동 또는 감각 기능의 상실 때문이 아니다.^[9]
'''관념 실행증'''은 작업을 개념화할 수 없고, 여러 단계의 작업을 완료하는 능력이 손상된 것이다. 이러한 형태의 실행증은 적절한 운동 프로그램을 선택하고 수행할 수 없는 것으로 구성된다. 예를 들어, 환자는 토스터에 넣기 전에 빵에 버터를 바르거나, 양말을 신기 전에 신발을 신는 등 잘못된 순서로 작업을 완료할 수 있다. 또한 필요한 물건이나 도구가 주어지면 학습된 작업을 자발적으로 수행하는 능력도 상실된다. 예를 들어, 드라이버가 주어지면 펜처럼 그것으로 쓰려고 하거나, 칫솔로 머리를 빗으려고 할 수 있다.^[10]^[11]
'''운동 관념 실행증'''은 의미 기억에 의존하는 운동 행위를 계획하거나 완료하는 능력에 결함이 있는 것이다. 이러한 환자는 어떻게 행동을 수행하는지 설명할 수 있지만 "상상"하거나 "이를 닦는 시늉" 또는 "신 레몬을 물은 것처럼 입술을 찡그리는" 것과 같은 움직임을 연기할 수 없다. 그러나 신호가 있을 때 자동으로 행동을 수행하는 능력이 그대로 유지되면 이는 자동-자발적 해리라고 한다. 예를 들어, 전화하라는 요청을 받았을 때 전화를 들 수 없지만 전화가 울릴 때는 생각 없이 행동을 수행할 수 있다.^[10]^[11]
'''사지 운동 실행증'''은 팔다리의 정확하고 자발적인 움직임을 할 수 없는 것이다. 예를 들어, 사지 실행증을 앓고 있는 사람은 안녕을 흔들거나, 신발 끈을 묶거나, 컴퓨터로 타이핑하는 데 어려움을 겪을 수 있다.^[12]^[8] 이러한 유형은 뇌졸중, 일부 유형의 뇌 외상 또는 알츠하이머병을 경험한 환자에게 흔하다.^[13]
'''안구 운동 실행증'''은 특히 시선을 목표로 향하게 하는 주사 운동과 관련하여, 명령에 따라 눈을 움직이는 데 어려움을 겪는 것이다. 이것은 발린트 증후군의 세 가지 주요 구성 요소 중 하나이다.^[8]
한쪽 손이 다른 쪽 손의 움직임을 방해하는 듯이 움직이는 실행증이다. 예를 들어 오른손으로 바지를 입으려고 하면 왼손이 그것을 내리는 것이다. 책임 병소는 충분히 밝혀지지 않았지만 뇌량체부에 병변이 있는 경우가 많다.
뇌량 전반부의 손상으로 비우세 측에만 수의 운동 명령이 전달되지 않는 상태를 말한다. 오른손의 명령 동작은 할 수 있지만 왼손의 명령 동작은 할 수 없게 된다.

3. 실행증의 원인

실행증은 대개 뇌의 지배 반구(일반적으로 좌반구)의 병변, 특히 전두엽과 두정엽에 의해 발생한다. 이러한 병변은 뇌졸중, 후천성 뇌 손상, 또는 알츠하이머병이나 다른 치매, 파킨슨병, 헌팅턴병과 같은 신경 퇴행성 질환에 의해 발생할 수 있다. 또한, 실행증은 뇌의 다른 부위의 병변에 의해서도 발생할 수 있다.^[11]

관념 운동 실행증은 일반적으로 뇌의 지배 반구, 특히 두정엽과 전운동피질 영역으로의 혈류 감소로 인해 발생한다. 이는 피질기저핵 변성 환자에게서 자주 나타난다.^[11]

관념 실행증은 실어증과 관련된 영역 근처의 지배 반구 병변 환자에서 관찰되었지만, 뇌 병변으로 인한 관념 실행증에 대한 더 많은 연구가 필요하다. 전두엽 및 측두엽 영역의 병변 위치는 관념 실행증에서 나타나는 운동 계획의 어려움과 특정 실어증과의 구별의 어려움을 설명할 수 있다.^[14]

구성 실행증은 종종 비지배 반구 하부 두정엽의 병변에 의해 발생하며, 뇌 손상, 질병, 종양 또는 뇌 병변을 유발할 수 있는 기타 상태에 의해 발생할 수 있다.^[14]

4. 실행증의 진단

실행증을 평가하는 적절한 방법에 대해서는 거의 합의가 이루어지지 않고 있지만, 질적 연구와 양적 연구가 모두 존재한다. 과거 방법론에 대한 비판으로는 표준 심리 측정 속성을 충족하지 못하고, 연구 외의 사용으로 잘 이어지지 않는 연구 특정 설계가 포함된다.^[15]

상지 실행증 검사(TULIA)는 제스처 생성에 대한 질적 및 양적 평가를 통해 상지 실행증을 결정하는 한 가지 방법이다. TULIA의 신뢰도와 타당도는 철저하게 조사되었다.^[16] TULIA는 비상징적("코 위에 검지 손가락을 올려놓으세요"), 비이동적("손 흔들어 안녕"), 이동적("망치질하는 방법을 보여주세요") 제스처의 모방과 팬터마임에 대한 하위 검사로 구성된다.^[15] 완전한 실행증 평가를 위해 변별(잘 수행된 작업과 잘못 수행된 작업을 구별) 및 인식(팬터마임 제스처에 해당하는 객체 표시) 작업도 종종 검사된다.^[15]

그러나 공식적인 검사 결과와 일상적인 기능 또는 일상생활 활동(ADL)의 실제 수행 사이에 강한 상관 관계가 나타나지 않을 수 있다. 실행증에 대한 포괄적인 평가는 공식적인 검사, ADL의 표준화된 측정, 일상적인 루틴 관찰, 자가 보고 설문지, 환자 및 친척과의 표적 인터뷰를 포함해야 한다.^[15]

실행증은 언어 상실증(언어를 이해하지 못하는 능력)과 혼동되어서는 안 되지만, 이들은 자주 함께 발생한다. 실행증은 언어 상실증과 매우 자주 동반되므로, 많은 사람들은 환자가 구어 실행증(AOS)을 보인다면 환자 또한 어느 정도 수준의 언어 상실증을 가지고 있다고 간주해야 한다.^[17] 표준적인 검사법으로는 WAB 실어증 검사의 행위 하위 검사나 표준 고차 운동성 검사 등이 있다. 이들은 신경심리학 경험이 충분한 검사자가 실시함으로써 객관성을 유지한다. 간편한 방법으로는 다음과 같은 진찰이 이루어지는 경우가 있다.

간단한 운동 및 동작: 군대식 경례, 손가락 순차적으로 굽히기, 눈 감기, 입 벌리기, 휘파람 불기, 기립, 보행 등을 한다. 가위바위보의 가위나 그림자 놀이의 여우 흉내를 낼 수도 있다. 발로 허공에 원이나 삼각형을 그려보거나, 연필로 종이에 도형을 그리거나 모사하게 할 수도 있다.
물품 없이 물품을 사용하는 흉내: 망치 사용 흉내, 문 노크 흉내 등을 내게 한다.
물품을 이용한 간단한 동작: 열쇠나 망치를 실제로 사용하게 한다. 의류를 입어보거나, 성냥개비로 도형을 그려보게 한다.
운동의 복합: 성냥으로 촛불에 불을 붙이거나, 주전자와 찻주전자를 사용하여 찻잔에 차를 따르게 한다.

5. 실행증의 치료

실행증 환자 치료에는 언어 치료, 작업 치료, 물리 치료가 포함된다.^[18] 현재 실행증 치료를 위한 약물은 없으며, 오직 치료만이 존재한다.^[19] 일반적으로 실행증 치료는 몇 가지 이유로 거의 주목받지 못했는데, 여기에는 급성 사례에서 상태가 자연적으로 해결되는 경향이 있다는 점이 포함된다. 또한, 실행증을 정의하는 운동 능력의 자동-의도적 분리의 특성상, 환자는 일상생활에서 신호를 받으면 여전히 활동을 자동으로 수행할 수 있다. 그럼에도 불구하고, 실행증을 겪는 환자는 일상생활에서 기능적 독립성이 떨어진다.^[20] 실행증 치료에 대한 증거는 부족하다.^[21] 그러나 현재까지의 실행증 치료에 대한 문헌 검토 결과, 이 분야가 치료 설계의 초기 단계에 있지만, 특정 측면을 포함하여 실행증을 치료할 수 있다는 것이 밝혀졌다.^[22]

재활 치료는 실행증뿐만 아니라 일상생활 활동(ADLs)에도 긍정적인 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다.^[22] 이 검토에서 재활 치료는 12가지의 다른 맥락적 단서로 구성되었으며, 이를 통해 환자에게 다른 맥락적 상황에서 동일한 제스처를 생성하는 방법을 가르쳤다.^[22] 추가 연구에서도 다양한 형태의 제스처 치료를 권장했는데, 이 치료에서는 환자에게 치료사로부터 점점 더 적은 신호를 받으면서 제스처(물건을 사용하거나 상징적이고 의미 있는 제스처 및 의미 없는 제스처 사용)를 하도록 지시한다.^[23] 실행증 환자는 장애의 심각성에 따라 대체 및 보완 의사소통의 한 형태를 사용해야 할 수 있다. 제스처를 사용하는 것 외에도, 환자는 필요에 따라 의사소통 보드나 더 정교한 전자 장치를 사용할 수도 있다.^[24]

각 환자의 사례가 다르기 때문에, 실행증 환자를 치료하는 데 가장 좋은 단일 유형의 치료법이나 접근 방식이 입증된 것은 없다. 그러나 일대일 세션이 일반적으로 가장 효과적이며, 가족 및 친구의 지원도 필요하다. 모든 사람이 치료에 다르게 반응하기 때문에, 어떤 환자는 상당한 개선을 보이고, 다른 환자는 진전이 적을 것이다.^[25] 실행증 치료의 전반적인 목표는 음소(소리) 수준이 아닌, 언어에 대한 운동 계획을 치료하는 것이다. 언어 실행증 환자는 목표 단어의 반복과 말하기 속도에 초점을 맞춘 치료를 받아야 한다. 실행증 치료의 전반적인 목표는 언어 명료도, 말하기 속도 및 목표 단어의 발음을 개선하는 것이어야 한다.^[26]

6. 실행증과 관련된 뇌 영역

실행증은 뇌의 특정 영역 손상과 관련되어 나타나는 증상이다. 주로 좌반구 병변과 관련이 깊지만, 우반구나 뇌량 등 다른 영역의 손상으로도 발생할 수 있다.

증상	내용	책임 병소
관념 실행증	물품을 사용할 수 없음	좌측 두정후두엽
관념 운동 실행증	목적에 맞는 행위를 할 수 없음	좌측 두정엽
지절 운동 실행증	손을 사용할 수 없음	좌우 중심구 주변
착의 실행증	옷을 입을 수 없음	우측 두정엽
구성 실행증	형태를 만들 수 없음	우측 두정엽
시각성 운동 실조	본 것을 잡을 수 없음	두정엽, 뇌량
왼손의 관념 운동 실행증	왼손을 사용할 수 없음	뇌량 간후부
길항성 실행증	좌우 양손을 협조하여 사용할 수 없음	뇌량 슬부에서 뇌량 간전부, 전두엽 내측면

6. 1. 좌반구

실행증은 대개 뇌의 지배 반구(일반적으로 좌반구)의 병변, 특히 전두엽과 두정엽에 의해 발생한다.^[11] 이러한 병변은 뇌졸중, 후천성 뇌 손상, 또는 알츠하이머병이나 다른 치매, 파킨슨병, 헌팅턴병과 같은 신경 퇴행성 질환에 의해 발생할 수 있다. 또한, 실행증은 뇌의 다른 부위의 병변에 의해서도 발생할 수 있다.^[11]

관념 운동 실행증은 일반적으로 뇌의 지배 반구, 특히 두정엽과 전운동피질 영역으로의 혈류 감소로 인해 발생한다. 이는 피질기저핵 변성 환자에게서 자주 나타난다.^[11]

관념 실행증은 실어증과 관련된 영역 근처의 지배 반구 병변 환자에서 관찰되었지만, 뇌 병변으로 인한 관념 실행증에 대한 더 많은 연구가 필요하다. 전두엽 및 측두엽 영역의 병변 위치는 관념 실행증에서 나타나는 운동 계획의 어려움과 특정 실어증과의 구별의 어려움을 설명할 수 있다.^[14]

고위 기능에서 좌우 반구의 역할 분담은 알려져 있지만, 예외도 많다. 특히 왼손잡이의 경우 비전형적인 경우가 많다. 우위 반구(대부분 좌반구)의 대뇌 동맥 영역 피질 증상은 언어와 관련된 것이 중심이다. 실어증, 실서증, 실독증 등의 언어 관련 증상 외에, 실행증 중 사지 운동 실행증, 관념 운동 실행증, 관념성 실행증, 구강 안면 실행증 등이 우위 반구의 증상으로 나타난다.

분류	고위 기능 장애	좌반구
언어	실어증, 실독증	◎
	실서증	◎
계산	실산	◎
기억	언어성 기억 장애	◎
행위	관념 운동 실행증	◎
	관념 실행증	◎
	구강 안면 실행증	◎

6. 2. 우반구

예외는 있지만, 고위 기능에서 좌우 반구의 국재화가 알려져 있다. 특히 왼손잡이의 경우 비전형적인 경우가 많다. 열위 반구의 피질 증상은 인지 장애가 주가 되며, 반측 공간 무시, 신체 부인증, 병태 부인증, 지리적 방향 감각 상실 등의 인지 장애 외에, 실행증 중 구성 실행증, 착의 실행증이 우반구의 증상이다.^[14] 구성 실행증은 종종 비지배 반구 하부 두정엽의 병변에 의해 발생하며, 뇌 손상, 질병, 종양 또는 뇌 병변을 유발할 수 있는 기타 상태에 의해 발생할 수 있다.

분류	고위 기능 장애	우반구
행위	구성 실행증	◎
	착의 실행증	◎
	운동 유지 곤란	◎
방향성 주의	반측 공간 무시	◎ (좌측 무시)

6. 3. 뇌량

뇌량 전반부 손상으로 비우세 측에만 수의 운동 명령이 전달되지 않는 상태를 말한다. 오른손으로는 명령 동작을 수행할 수 있지만, 왼손으로는 명령 동작을 수행할 수 없게 된다.^[1]

참조

_[1] 서적 Brain Science Under the Swastika: Ethical Violations, Resistance, and Victimization of Neuroscientists in Nazi Europe Oxford University Press 2020
_[2] 웹사이트 ASHA http://www.asha.org/[...]
_[3] 웹사이트 Apraxia: MedlinePlus Medical Encyclopedia https://medlineplus.[...] 2019-08-07
_[4] 웹사이트 Definition of APRAXIA https://www.merriam-[...] 2017-05-02
_[5] 논문 Praxis Saunders Elsevier
_[6] 서적 Motor Speech Disorders: Substrates, Differential Diagnosis, and Management. Elsevier
_[7] 웹사이트 Apraxia https://rarediseases[...] 2019-08-02
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_[16] 학술지 Comprehensive assessment of gesture production: a new test to measure upper limb apraxia
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