신경성 식욕부진증
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1. 개요
신경성 식욕부진증은 1873년 처음 명명된 섭식 장애의 일종으로, 체중 증가에 대한 극심한 두려움과 왜곡된 신체 인식을 특징으로 한다. 주요 증상으로는 음식 섭취 제한, 체중 감소, 무월경 등이 나타나며, 신체적, 인지적, 정서적, 행동적, 지각적 측면에서 다양한 증상이 동반된다. 원인으로는 유전적, 환경적, 심리적, 사회문화적 요인이 복합적으로 작용하며, 세로토닌 등 신경전달물질 불균형도 관련이 있다. 진단은 DSM-5 기준에 따라 이루어지며, 제한형과 폭식/정화형으로 분류된다. 치료는 개별화된 다학제적 접근을 통해 이루어지며, 심리적 지원, 인지 행동 치료, 가족 기반 치료, 식이 요법, 약물 치료 등을 병행한다. 예후는 개인에 따라 다르며, 사망률이 높고 재발 위험도 존재한다.
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식사장애는 체중, 체형, 음식 섭취에 대한 과도한 집착과 비정상적인 식사 행동을 보이는 정신 질환으로, 신경성 식욕부진증, 신경성 폭식증, 폭식 장애 등 다양한 유형이 있으며, 유전적, 심리적, 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하고 심각한 합병증과 높은 사망률을 유발할 수 있어 조기 진단과 치료가 중요하다. - 식사 장애 - 이자벨 카로
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| 신경성 식욕부진증 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
 | |
| 진료 분야 | 정신의학, 임상심리학 |
| 증상 | 체중 증가에 대한 두려움, 마른 몸매에 대한 강한 욕구, 음식 제한, 신체 이미지 왜곡 |
| 발병 시기 | 청소년기에서 성인 초기 |
| 원인 | 알려지지 않음 |
| 위험 요인 | 가족력, 높은 수준의 운동, 집단 괴롭힘, 소셜 미디어, 모델, 약물 사용 장애, 무용가 또는 체조 선수 |
| 감별 진단 | 신체 이형 장애, 신경성 폭식증, 갑상선 기능 항진증, 염증성 장 질환, 연하 곤란, 암 |
| 치료 | 인지 행동 치료, 체중 회복을 위한 입원 |
| 예후 | 10년 동안 5%의 사망 위험 |
| 빈도 | 290만 명 (2015년) |
| 사망자 수 | 600명 (2015년) |
| 합병증 | |
| 합병증 | 골다공증, 불임, 심장 손상, 자살, 전신 부종 (부종), 심부전 및/또는 폐부전, 위장 문제, 광범위한 근육 약화, 섬망, 사망 |
| 진단 | |
| 진단 | 신체 이형 장애 신경성 폭식증 갑상선 기능 항진증 염증성 장 질환 연하 곤란 암 |
| 국제 질병 분류 (ICD) | |
| ICD-10 | F50.0-F50.1 |
| ICD-9 | 307.1 |
| 온라인 정보 | |
| 메들라인플러스 (MedlinePlus) | 000362 |
| DiseasesDB | 749 |
| OMIM | 606788 |
| eMedicine 주제 | emerg/34 |
| eMedicine 멀티 | med/144 |
| 메시 (MeSH) | D000856 |
2. 용어
윌리엄 걸 경은 1873년에 '신경성 식욕부진증(Anorexia Nervosa)'이라는 용어를 처음 사용하였다.[292] 'Anorexia Nervosa'는 그리스어 'an-'(ἀν-, 부정)과 'orexis'(ὄρεξις, 식욕)에서 유래한 단어로, '식욕 부족'을 의미한다.[293]
3. 핵심 양상
신경성 식욕부진증은 심리적, 사회적, 생물학적 요인에 의해 발생하는 섭식 행동 장애로 나타나는 정신 장애이다. 특히 심리적 요인(스트레스)의 영향이 크고 만성적인 경과를 보이는 경우가 많다. 최근 일본에서 증가 추세에 있으며, 우울증을 동반하거나 신체적 질환을 합병하는 경우도 있어, 심신에 미치는 영향이 크다.
4. 징후 및 증상
신경성 식욕부진증은 다양한 징후와 증상을 보이며, 그 유형과 심각성은 개인마다 다를 수 있고, 때로는 쉽게 눈에 띄지 않을 수 있다.[24] 이러한 징후와 증상은 크게 신체적, 인지적, 정서적, 행동적, 지각적 측면으로 분류할 수 있다.
신경성 식욕부진증의 핵심 양상은 다음과 같다:[294]
- 체중 증가에 대한 강한 두려움이 있으며, 이러한 두려움은 체중 감소에도 불구하고 줄어들지 않는다.
- 심하게 마른 상태에서도 자신이 뚱뚱하다고 느끼는 신체 이미지 왜곡을 경험한다.
- 체중 감소를 유발할 만한 다른 신체적 질병이 없다.
- 최소 3개월 이상 지속되는 무월경 증상이 나타난다.
저칼륨혈증은 신경성 식욕부진증의 징후 중 하나로, 혈중 칼륨 수치가 감소하는 상태를 말한다.[26][27] 칼륨 감소는 심장 부정맥, 변비, 피로, 근육 손상 및 마비를 유발할 수 있다.[28]
신경성 식욕부진증은 심리적, 사회적, 생물학적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 정신 장애로, 특히 심리적 요인(스트레스)의 영향이 크며 만성적인 경과를 보이는 경우가 많다. 최근 일본에서 증가 추세에 있으며, 우울증을 동반하거나 신체적 질환을 합병하는 경우도 있어 심신에 미치는 영향이 크다.
힐데 브루흐는 섭식 장애를 "식욕의 질병이 아니라, 다른 사람에게 어떻게 보이는지에 관련된 자존심의 병리"라고 지적했다. 섭식 장애 환자는 근원적인 부정감을 가지고 있으며, 식행동 이상 배경에는 막연한 자기 불신이 자리 잡고 있다고 이해된다. 그 불안을 떨쳐내기 위해 강박적으로 완전을 추구한다. 섭식 장애는 경계성 인격 장애, 자기애성 인격 장애와의 합병, 또는 그러한 인격 장애의 부분 증상으로 나타나는 경우도 많다.[255]
전형적인 신경성 식욕부진증 환자는 다이어트에서 성취감을 느끼고, 체중을 줄이는 것을 멈출 수 없게 된다. 저체중임에도 자신의 체중이 과도하다고 느끼고, 더 체중을 줄이기를 원한다. 종교나 정치적 목적의 단식, 칼로리 제한을 통한 건강상의 신념 등은 신경성 식욕부진증에 해당하지 않는다.
신경성 식욕부진증은 정신 신경 질환 중 치사율이 높은 질환 중 하나이며, 최종 치사율은 5%-20% 정도이다. 주요 사망 원인은 극도의 저영양에 의한 감염증이나 부정맥이다. 환자는 자신의 체중이 감소하는 것에 황홀감을 느끼기 때문에, 자살이 사망 원인이 되는 경우는 신경성 폭식증에 비해 적지만, 우울증을 동반하여 자살을 시도하는 예도 있다.
주요 합병증은 다음과 같다:
- 극심한 체중 감소
- 무월경 (여성)
- 젊은 나이의 갱년기 장애
- 활동성 증가, 과민성, 수면 장애
- 우울 증상
- 음식에 대한 관심 증가 (종종 요리 관련 정보를 수집)
- 강박적인 사고
- 강한 집착 (강박적 경향)
- 감정 통제 수준 저하
- 사물에 대한 흥미, 관심 감소, 웃음 감소
- 자해 행위
- 손바닥, 발바닥 황색증 (고카로틴혈증)
- 저혈압
- 저체온
- 서맥
- 변비, 복통
- 빈혈
- 전해질 대사 이상, 특히 저칼륨혈증
- 골다공증
- 속발성 갑상선 기능 저하증
- 색소성 가려움증
전해질 대사 이상은 이뇨제 남용이 보이는 사례에서 일어나기 쉽고, 때로는 저칼륨혈증으로 인해 치명적인 부정맥을 일으켜 급사하는 경우가 있다. 또한 극심한 체중 감소와 과민성은 주변과의 관계 불량을 초래하기도 한다.
4. 1. 신체적 증상
신경성 식욕부진증은 기아를 통해 체중 감량을 시도하는 섭식 장애로, 다양한 신체적 증상을 유발할 수 있다. 이러한 증상은 신체의 모든 주요 기관계에 합병증을 일으킬 수 있는 영양실조와 관련이 있다.[25]주요 신체적 증상은 다음과 같다:
| 증상 | 설명 |
|---|---|
| 낮은 체질량 지수 | 나이와 키에 비해 낮음 ( "비정형 신경성 식욕부진증"의 경우 제외)[29] |
| 급격한 체중 감소 | 빠르고 지속적인 체중 감소[30] |
| 모발 및 피부 문제 | 건조한 모발과 피부, 모발 가늘어짐, 탈모[31] |
| 저체온증 | 항상 춥게 느껴짐[32] |
| 레이노 증후군 | |
| 저혈압 또는 기립성 저혈압 | |
| 서맥 또는 빈맥 | |
| 만성 피로 증후군[34] | |
| 불면증 | |
| 근육 문제 | 심한 근육 긴장, 통증 및 근육통 |
| 월경 문제 | 불규칙하거나 무월경 월경[35] |
| 불임 | |
| 위장 질환[36] | |
| 구취 | 구토 또는 기아로 유발된 케토시스로 인해 발생 |
| 복부 팽만 | |
| 러셀 징후 | 손등에 긁힌 자국이 있는 경우 자기 유도 구토의 명백한 징후 |
| 치아 부식 | [81] |
| 솜털 | 얼굴과 몸에 자라는 부드럽고 가는 털[37] |
| 피부 변색 | 피부의 오렌지색 변색, 특히 발 (카로틴혈증) |
| 저칼륨혈증 | 혈중 칼륨 수치 감소로, 심장 부정맥, 변비, 피로, 근육 손상 및 마비를 유발[26][27][28] |
| 전해질 대사 이상 | |
| 골다공증 | |
| 속발성 갑상선 기능 저하증 | |
| 색소성 가려움증 |
특히, 이뇨제 남용은 전해질 대사 이상을 일으키기 쉬우며, 저칼륨혈증으로 인해 치명적인 부정맥을 일으켜 급사할 수 있다.
4. 2. 인지적 증상
칼로리 계산에 강박적으로 집착하고 음식 내용물을 감시한다.[294] 음식, 요리법, 요리에 몰두하며, 다른 사람을 위해 정교한 저녁 식사를 준비할 수는 있지만, 스스로는 음식을 먹지 않거나 아주 적은 양만 섭취한다.[294] 더 마른 사람을 숭배하며,[294] 뚱뚱하거나 충분히 마르지 않다는 생각을 한다.[38] 자신의 신체에 대한 왜곡된 정신적 표현을 가지며,[38] 낮은 체질량지수(BMI)와 우울증으로 인해 마음 이론 손상이 악화될 수 있다.[39] 기억력 손상이 나타날 수 있고,[39] 추상적 사고와 문제 해결에 어려움을 겪는다.[39] 경직되고 융통성 없는 사고를 보이며,[39] 낮은 자존감을 가진다.[39] 과도한 비판과 완벽주의적 성향을 보인다.[39] 자신이 원하는 대로 되지 않는 자신을 섭식 행동에서 완벽하게 통제하고, 마른 체형을 유지함으로써 만능감과 고양감을 경험한다. 식사 통제와 신체 통제에 대한 과도한 집착 뒤에는 만성적인 불안이 있으며, 섭식 장애자는 강박적인 성격 경향을 보인다.[261]4. 3. 정서적 증상
우울증, 자기 자신 또는 자신의 신체에 대한 수치심, 불안 장애, 빠른 기분 변화, 정서 조절 곤란, 알렉시티미아(감정 표현 불능증) 등이 나타난다.[24]섭식 행동을 완벽하게 통제하고 마른 체형을 유지하는 것은 만능감과 고양감을 주는 경험이다. 식사와 자신의 몸을 과도하게 통제하려는 심리에는 만성적인 불안이 있으며, 섭식 장애자는 강박적인 성격 경향을 보인다.[261]
4. 4. 행동적 증상
- 강박적으로 체중을 재고 정기적으로 신체를 점검한다.[40]
- 음식 섭취를 제한하며, 칼로리뿐만 아니라 음식의 종류(다량 영양소 등)에도 제한을 둔다.[40]
- 음식을 잘게 썰고 재는 행위, 다른 사람들 앞에서 식사 거부, 음식 숨기기 또는 버리기 등의 음식 의례를 보인다.[40]
- 정화 행동으로 자기 유도 구토, 변비약, 다이어트 약, 구토 유발제, 이뇨제를 사용하거나, 운동을 통해 체중 증가를 방지하고 포만감, 팽만감, 죄책감, 불결함 등의 감정을 해소하려 한다.[40]
- 과도한 운동[41] 또는 서성이기 등의 강박적인 움직임을 보인다.[42]
- 친구, 가족, 음식이 있을 수 있는 행사를 회피하여 사회적 고립 및 고독을 느낀다.[40]
- 포만감을 거짓으로 만들기 위해 과도하게 물을 섭취한다.[40]
- 과도하게 카페인을 섭취한다.[40]
4. 5. 지각적 증상
자신이 아프지 않다는 병인식 불능증[43], 실제보다 자신이 더 뚱뚱하다고 인식하는 신체 이미지 장애가 나타날 수 있다.[9] 또한, 신체의 크기와 형태에 대한 왜곡되고 무의식적인 인식인 변형된 신체 도식이 나타나 개인의 신체 활동 경험에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어, 신경성 식욕부진증 환자는 좁은 통로를 통과할 수 없다고 두려워할 수 있지만, 영양실조로 인해 실제로는 같은 공간을 통과하는 데 어려움을 겪는다. 작은 체구에도 불구하고 환자의 변형된 신체 도식은 자신의 신체를 실제보다 더 크게 인식하게 한다. 내부 감각의 변형도 나타날 수 있다.4. 6. 내수용감각(Interoception)
내수용감각은 신체의 내부 상태에 대한 의식적, 무의식적 감각으로, 항상성과 감정 조절에 중요한 역할을 한다.[44] 신경성 식욕부진증 환자는 내부수용감각 결핍으로 인해 신체 이미지의 여러 요소에 대한 왜곡된 인식을 갖게 된다.[45] 이는 신경성 식욕부진증 환자와 건강한 개인 모두에게서 나타나며, 내부수용 감수성 및 내부수용 인식의 손상 때문이다.[45]신경성 식욕부진증 환자들은 불분명한 포만감과 같은 비정상적인 신체 기능을 보고하는데,[46] 이는 신체 내부 신호와 뇌 사이의 의사소통 오류를 보여준다. 손상된 내부수용 감수성 때문에, 민감한 개인은 강한 포만감 신호를 일찍 감지하여 칼로리 섭취를 줄이고 음식 섭취에 대한 불안을 느낄 수 있다.[47] 또한, 신경성 식욕부진증 환자들은 자신의 감정을 파악하고 설명하는 데 어려움을 겪으며, 감정과 신체 감각을 구별하지 못하는 알렉시티미아 현상을 보이기도 한다.[46]
내부수용 인식과 감정은 깊이 연관되어 있어, 비정상적인 상태에서는 서로에게 영향을 줄 수 있다.[47] 신경성 식욕부진증 환자들은 감정 조절의 어려움으로 인해 음식 제한이나 과도한 운동과 같은 감정 유발 식사 행동을 보인다.[47] 손상된 내부수용 감수성과 인식은 환자들이 소화 관련 신체 감각(예: 포만감)으로 인한 체중 증가를 왜곡되게 해석하게 만든다.[47] 이러한 요소들은 부적응적이고 부정적으로 강화된 행동 반응을 유발하여 신경성 식욕부진증을 유지시킨다.[47] 신경성 식욕부진증 환자들은 메타인지 외에도 타인의 감정을 해석하고 공감하는 사회적 인지에도 어려움을 겪는다.[48] 이처럼 비정상적인 내부수용 인식과 감수성은 신경성 식욕부진증에서 흔히 관찰되어 질병의 핵심 특징으로 여겨진다.[46]
4. 7. 동반 질환(Comorbidity)
신경성 식욕부진증은 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 강박 장애(OCD), 강박성 성격 장애(OCPD), 우울증, 불안 장애, 물질 사용 장애, 경계성 성격 장애, 자폐 스펙트럼 장애 등 다양한 정신 질환과 함께 나타날 수 있다.[51][52][53][56][57][58][59][60][61][63][65]특히, 외상 후 스트레스 장애는 신경성 식욕부진증 환자에게서 매우 흔하게 나타나며, 동반된 외상 후 스트레스 장애가 심할수록 더 심각한 섭식 장애 증상과 관련이 있다.[51] 강박 장애(OCD)와 강박성 성격 장애(OCPD)는 신경성 식욕부진증과 공존율이 매우 높다.[52][53] 강박 장애는 더 심각한 증상 및 더 나쁜 예후와 관련이 있다.[54]
우울증과 불안 장애는 가장 흔한 동반 질환이며,[64] 우울증은 더 나쁜 결과와 관련이 있다.[64] 자폐 스펙트럼 장애는 일반 인구보다 섭식 장애가 있는 사람에게서 더 흔하게 나타나며,[65] 신경성 식욕부진증을 겪는 아동 및 성인의 약 30%가 자폐증을 가지고 있을 가능성이 있다.[66]
5. 원인
신경성 식욕부진증의 정확한 원인은 알려져 있지 않지만,[68] 생물학적, 심리적, 발달적, 사회문화적 요인들이 복합적으로 작용하는 것으로 보인다.[271]
- 심리적 요인: 스트레스가 큰 영향을 미치며,[68] 우울증을 동반하거나 신체적 질환을 합병하는 경우도 있어 심신에 미치는 영향이 크다.
- 사회적 요인: 일본에서 증가 추세에 있다.[68]
- 생물학적 요인: 세로토닌 경로의 조절 장애가 원인 및 기전과 관련이 있을 수 있다.[68]
힐데 브루흐는 섭식 장애를 "식욕의 질병이 아니라, 다른 사람에게 어떻게 보이는지에 관련된 자존심의 병리"라고 지적했다.[255] 섭식 장애 환자는 근원적인 부정감을 가지고 있으며, 식행동 이상 배경에는 막연한 자기 불신이 자리 잡고 있다고 이해된다. 그 불안을 떨쳐내기 위해 강박적으로 완전을 추구하며, 경계성 인격 장애, 자기애성 인격 장애와 합병되거나, 그러한 인격 장애의 부분 증상으로 나타나는 경우도 많다.[255]
섭식 장애는 거식증과 폭식증으로 분류되지만, 거식증에서 폭식증으로 이행하는 사례가 약 60~70%나 되고, "극단적인 마름에 대한 갈망" 또는 "비만 공포" 등이 공통적으로 나타나 질병의 단계가 다를 뿐 동일한 질환으로 여겨진다.[252][253] 때때로 신경성 식욕부진증은 거식의 반동으로 폭식을 동반하거나, 기타 비전형적 섭식 장애로 병상이 변화하는 경우가 있다.
심리적 요인이 발병에 영향을 미치는 것은 분명하지만, 어린 시절 성적 학대를 포함한 학대 경험과의 직접적인 인과 관계는 불명확하다.[274] 1970년대 초기 연구에서는 고학력이나 가정의 경제 상태가 좋다는 것이 신경성 식욕부진증의 이환율과 상관 관계가 있다는 보고가 있었지만, 이후 연구에서는 이러한 가설을 지지하지 않거나 오히려 반대되는 결과가 제시되기도 했다.[275][276]
그 외에도 다음과 같은 다양한 심리적, 정신의학적 요인들이 고려되고 있다.
- 성적인 성숙에 대한 공포 및 여성인 것에 대한 부정
- 비만 공포
- 어머니가 되는 것에 대한 거절
- 대인 관계 장애
- 실감정증
- 완벽주의 및 강박성
- 중독 (의존증)으로서의 요소
2019년 일본 청소년의 신경성 식욕부진증 초진 외래 환자 수는 203명이었으나, 2020년의 코로나19 세계적 유행 영향으로 2020년에는 1.6배인 318명, 2021년에는 323명으로 증가하여 젊은 세대 환자의 증가와 병상 수 부족이 사회 문제화되고 있다.[273]
5. 1. 유전적 요인
쌍둥이 연구에 따르면 신경성 식욕부진증은 유전율이 28~58%로, 유전적 요인이 크게 작용한다.[69] 신경성 식욕부진증 환자의 직계 가족은 일반인보다 발병 위험이 약 12배 높다.[70]연관성 연구를 통해 식욕 조절, 동기 부여 및 보상 시스템, 성격 특성 및 감정과 관련된 유전자를 포함하여 43개의 유전자와 관련된 128개의 서로 다른 다형성이 연구되었다. 아구티 관련 펩타이드, 뇌 유래 신경 영양 인자, 카테콜-O-메틸 전이 효소, SK3, 오피오이드 수용체 델타-1과 관련된 다형성에서 일관된 연관성이 확인되었다.[71] DNA 메틸화와 같은 후성 유전학적 변형도 신경성 식욕부진증의 발달 또는 유지에 영향을 줄 수 있지만, 이 분야의 임상 연구는 초기 단계이다.[72][73]
2019년 연구에서는 신경성 식욕부진증이 조현병, 강박 장애, 불안 장애, 주요 우울 장애와 같은 정신 질환과 유전적으로 관련이 있으며, 지방량, 제2형 당뇨병, 렙틴과 음의 상관 관계를 가지는 대사 기능과도 관련이 있는 것으로 나타났다.[74]
후쿠이 대학 연구팀은 거식증 환자의 뇌 특정 부위(감정 및 행동을 억제하는 하전두회)가 축소되어 있다는 것을 밝혀냈다. 이것이 거식증의 원인인지 결과인지는 아직 밝혀지지 않았지만, 거식증의 지표 및 치료 효과 판단 기준으로 활용될 수 있다고 보고 있다.
5. 2. 환경적 요인
산부인과 합병증은 미숙아,[75] 산모의 빈혈, 당뇨병, 임신중독증, 태반 경색 및 신생아 심장 이상과 같은 신경성 식욕부진증 발달에 영향을 줄 수 있다.[76] 신생아 합병증은 신경성 식욕부진증과 관련된 성격 특성 중 하나인 위험 회피 성향에도 영향을 줄 수 있다.[77]그렐린, 렙틴, 뉴로펩타이드 Y, 오렉신과 같이 장, 뇌, 지방 조직 간의 의사 소통을 돕는 펩타이드의 신호 전달 변화는 배고픔과 포만감 조절을 방해하여 신경성 식욕부진증 발병에 기여할 수 있다.[78][79]
위장관 질환이 있는 사람들은 일반 인구보다 식습관 장애, 특히 섭식 제한 장애가 발생할 위험이 더 높을 수 있다.[80] 신경성 식욕부진증과 셀리악병의 연관성이 발견되었다.[81] 위장관 증상이 섭식 장애 발달에 미치는 역할은 다소 복잡하다. 일부 저자는 위장관 질환 진단 전에 해결되지 않은 증상이 음식 혐오를 유발하여 식습관을 변화시킬 수 있다고 보고한다.[82] 다른 저자는 진단 과정에서 증상이 심할수록 위험이 더 커진다고 보고한다.[83] 셀리악병, 과민성 대장 증후군, 염증성 장 질환이 있는 일부 사람들은 식단을 엄격하게 따르는 것의 중요성을 인식하지 못하고 체중 감량을 위해 유발 음식을 섭취하는 것을 선택한다는 것이 문서화되었다.[84] 반면에, 식단 관리를 잘하는 개인은 음식의 교차 오염에 대한 우려로 인해 불안, 음식 혐오, 섭식 장애를 겪을 수 있다.[85][80]
5. 3. 심리적 요인
낮은 자존감, 통제력 부족, 우울증, 불안, 고독과 같은 심리적 요인들이 신경성 식욕부진증 발병에 영향을 미칠 수 있다.[101] 신경성 식욕부진증 환자들은 대체로 완벽주의적인 성향을 보이며,[102] 대부분 강박적 성격 특성을 지니고 있어,[103] 제한된 식단을 유지하는 데 영향을 줄 수 있다.[104] 이들은 사고 패턴이 경직되어 있고 마른 몸매를 매우 중요하게 생각하는 경향이 있다.[105][106]아동 성학대를 포함한 외상적 사건 경험 또한 신경성 식욕부진증 발병과 관련이 있는 것으로 보인다.[107][108] 특히, 아동 성학대는 신경성 식욕부진증 발병의 위험 요소로 확인되었다.[109] 반복적인 외상을 경험하는 개인은 신경성 식욕부진증 증상이 더 심하고 다른 정신과적 진단을 함께 받을 가능성이 더 높다.[109]
외상은 개인이 자신의 몸을 통제할 수 없다는 느낌을 받게 할 수 있으며, 음식을 통제하는 행위는 통제력을 회복하려는 시도로 나타날 수 있다.[109] 특히 성 학대나 신체적 학대를 경험한 아동은 자신의 몸이 안전하지 않다고 느끼고, 다른 사람이 통제하는 대상이라고 생각할 수 있다. 기아 상태는 신체를 성적 대상으로 축소시킬 수 있으며, 음식 섭취 제한은 개인이 겪는 고통을 전달하는 수단이 될 수도 있다.[109]
5. 4. 사회문화적 요인
신경성 식욕부진증은 사회문화적 요인과 깊이 관련되어 있다. 1950년대 이후 신경성 식욕부진증 진단 건수가 증가하고 있는데,[111] 이는 취약성과 신체 이상에 대한 내면화와 관련이 있다.[112] 특히 마른 몸매에 대한 사회적 압력이 강한 직업군(모델, 무용수 등)에 종사하는 사람들이 신경성 식욕부진증에 걸릴 가능성이 더 높으며,[113] 신경성 식욕부진증 환자는 체중 감량을 조장하는 문화적 요소에 더 많이 노출된다.[114] 이러한 경향은 기수나 레슬러와 같은 특정 스포츠를 하는 사람들에서도 관찰될 수 있다.[115] 미적 측면이 강조되고 낮은 체지방이 유리하며, 시합을 위해 체중을 맞춰야 하는 스포츠에서 신경성 식욕부진증의 발생률과 유병률이 더 높다.[116]가족의 집단 역학 또한 신경성 식욕부진증의 지속에 영향을 미칠 수 있는데, 과잉 보호적인 가족 내에서 부정적인 감정이 표현되고 구성원 간 비난이 빈번하게 오가는 경우 등이 해당된다.[117][118][119] 끊임없이 마른 몸매를 강요받는 상황에서, 종종 놀림과 괴롭힘을 통해 낮은 자존감과 자기 가치에 대한 부정적인 인식이 생길 수 있으며, 음식에 대한 "자격 없음"과 같은 생각으로 이어질 수 있다.[101]
마른 몸매를 이상적인 것으로 제시하는 미디어에 지속적으로 노출되는 것은 신체 불만족과 신경성 식욕부진증의 위험 요소가 될 수 있다. 마른 몸매를 아름다움과 동일시하는 문화는 종종 신경성 식욕부진증의 발병률을 더 높게 만든다.[120] 남성과 여성의 신체에 대한 문화적 이상은 계속해서 날씬한 여성과 운동적이고 V자형 근육질의 남성을 선호한다. 잡지, 텔레비전 프로그램, 소셜 미디어와 같은 미디어 매체는 서구의 날씬함에 대한 이상을 강조함으로써 전 세계적으로 신체 불만족과 섭식 장애를 유발할 수 있다.[121] 2002년의 한 검토에 따르면, 18세에서 24세 사이의 사람들이 가장 많이 읽는 잡지 중 남성이 읽는 잡지는 여성이 읽는 잡지와 달리 다이어트보다 신체에 대한 광고와 기사를 더 많이 게재하는 경향이 있었다.[122] 신체 불만족과 신체 이상에 대한 내면화는 남성과 여성 모두의 건강을 위협하는 신경성 식욕부진증의 위험 요소이다.[123]
신경성 식욕부진증과 같은 섭식 장애의 발병률을 높이는 또 다른 온라인 측면은 신체 이상을 달성하는 것의 중요성을 강조하는 소셜 미디어의 웹사이트와 커뮤니티이다. 이러한 커뮤니티는 종교적 은유, 생활 방식 설명, "thinspiration" 또는 "fitspiration"(신체 이상 달성을 위한 동기 부여 역할을 하는 영감을 주는 사진 갤러리와 인용구)을 사용하여 신경성 식욕부진증을 조장한다.[124][125] 섭식 장애 옹호 웹사이트는 신체 이상에 대한 내면화와 그 달성의 중요성을 강화한다.[125]
문화적 태도는 신체 이미지, 아름다움, 건강에 대한 태도뿐만 아니라 신경성 식욕부진증의 발생에도 상당한 영향을 미친다. 마름을 숭배하는 서구 사회와 더 큰 몸으로 묘사된 신을 숭배하는 특정 동양 전통 사이에는 뚜렷한 대조가 있으며,[126] 이러한 다양한 문화적 규범은 각 문화에서 식습관, 자기 인식 및 식욕부진에 다양한 영향을 미친다. 예를 들어, "비만 공포증" 또는 지방에 대한 두려움이 DSM-5에 따른 식욕부진의 핵심 진단 기준임에도 불구하고, 아시아의 식욕부진 환자는 아시아 문화의 뿌리 깊은 문화적 가치가 더 큰 몸을 칭찬하기 때문에 이러한 특징을 거의 나타내지 않는다.[127] 비만 공포증은 다양한 문화적 인식이 다양한 방식으로 식욕부진에 미치는 영향과 관련된 서구 문화와 복잡하게 연결되어 있는 것으로 보인다. 이는 식욕부진의 진단 및 경험을 살펴볼 때 더 크고 다양한 문화적 고려가 필요하다는 점을 강조한다. 예를 들어, 영국 남부 아시아 청소년과 영국 청소년 식욕부진 환자를 대상으로 한 횡단 연구에서 두 환자의 증상 프로필이 다르다는 것을 발견했다. 남부 아시아인은 동료 영국인에 비해 증상으로 비만 공포증을 보일 가능성이 적었고, 대신 식욕 부진을 보였다. 그러나 두 종류의 환자 모두 왜곡된 신체 이미지를 가지고 있어 섭식 장애의 가능성을 암시하고 식욕부진을 진단할 때 문화적 민감성이 필요함을 강조했다.[128]
특히 이러한 문화적 차이가 지속됨에도 불구하고, 현대화와 세계화는 이러한 태도를 천천히 동질화시키고 있다.[126] 식욕부진은 점점 더 서구의 마름에 대한 이상을 찬양하는 글로벌 문화의 압력과 연결되고 있다. 전 세계적으로 서구 미디어, 패션 및 라이프스타일 이상이 확산되면서 다양한 문화의 아름다움에 대한 인식과 기준이 변화하기 시작하여 한때 드물었던 곳에서 식욕부진 발생률이 증가하는 데 기여하고 있다.[129] 한때 주로 서구 문화와 관련되었던 식욕부진은 그 어느 때보다 현대성과 세계화의 문화와 연결되어 있는 것으로 보인다.
1960년대부터 1970년대에 걸쳐 신경성 식욕 부진증이 폭발적으로 증가했다. 1966년에는 영국 출신의 모델인 레슬리 혼비가 데뷔하여, 트위기(Twiggy)라는 애칭으로 사랑받았다. "요정"이라고 불린 가냘픈 체형의 그녀는 런던에서 실시된 인기 설문조사에서 매년 순위를 올렸고, 1976년에는 1위에 올랐다. 사회의 가치관은 그전의 글래머러스한 여성상에서 벗어나, 슬림한 여성을 이상적인 모습으로 받아들였다.[265] 마른 것은 극기심, 금욕, 아름다움, 높은 정신성 등의 은유가 담겨 있으며, 이제는 "마르는 것은 여성에게 가치 있는 일"이 되었다. 섭식 장애를 겪는 사람에게, 이 "가치 있는 일"이 핵심적인 단어인 것이다.
2006년에는 패션 모델 아나 카롤리나 레스턴이 21세의 젊은 나이로 사망하면서 화제가 되었다. 2007년에는 이탈리아에서의 거식증 계몽 캠페인 포스터에 모델 이자벨 카로가 출연하여 극도로 마른 누드 모습을 드러내고, 호리호리한 체형이 상식으로 여겨지던 패션 모델계에 일침을 가했다. 카로는 13세 때부터 거식증으로 고통받았으며, 촬영 당시 신장은 165cm, 체중은 30kg이었다. 2010년에 사망했다(사망 원인은 비공개).
일본에서는 청소년의 신경성 식욕부진증(AN)에 의한 초진 외래 환자 수가 2019년 203명이었는데, 2020년의 코로나19 세계적 유행 영향으로 2020년에는 그 1.6배인 318명, 다음 해인 2021년에도 비슷한 수준인 323명으로 증가하여, 젊은 세대 환자의 증가와 병상 수 부족이 사회 문제화되고 있다. 국립성육의료센터는 그 원인으로, 코로나19 팬데믹 상황에서 감염 확산에 따른 휴교·학급 폐쇄, 행사 등의 활동 중단, 코로나19에 대한 불안, 또한, 코로나로 인한 체중 증가 방지 다이어트 특집 보도, SNS 정보, 운동을 권장하는 교원 및 보호자 등으로부터의 조언에 아이들이 과도하게 영향을 받았을 가능성을 추측하고 있다.[273]
6. 기전
신경성 식욕부진증은 세로토닌, 도파민 등 신경전달물질의 불균형 및 뇌 기능, 구조의 변화와 관련이 있는 것으로 보인다.
세로토닌(5-HT)은 신경성 식욕부진증에서 중요한 역할을 하는 신경전달물질이다. 뇌척수액 내 5-히드록시인돌아세트산 농도 증가, 급성 트립토판 고갈에 대한 식욕부진 행동 변화 등은 세로토닌의 역할을 뒷받침한다.[130][131] 5-HT2A 수용체 활성은 여러 피질 영역에서 낮게 나타나는데, 이는 PET 또는 SPECT로 측정한 결과이다. 이러한 세로토닌 변화는 강박성, 불안, 식욕 조절 장애 등 신경성 식욕부진증의 특징과 관련이 있다.[90]
도파민 또한 신경성 식욕부진증과 관련이 있다. 11C 방사성 표지된 라클로프라이드의 선조체 내 결합 잠재력 증가는 내인성 도파민 감소를 반영하는 것으로 해석된다.[134]
뇌 기능 및 구조 변화도 신경성 식욕부진증과 관련이 있다. 인지 제어, 자기 성찰, 감각 기능과 관련된 네트워크 변화가 관찰된다. 등쪽 전 대상 피질 네트워크 변화는 섭식 관련 행동에 대한 과도한 인지 제어와 관련될 수 있다. 변형된 체감각 통합 및 자기 성찰은 비정상적인 신체 이미지와 관련될 수 있다.[132] 기능적 신경 영상 연구에 따르면, "상향식" 변연계 영역 활성 감소 및 "하향식" 피질 영역 활성 증가는 섭식 제한에 역할을 할 수 있다.[133]
구조적 신경 영상 연구에서는 회백질, 백질 감소, 뇌척수액 부피 증가 등이 발견되었다. 급성 질환 환자에서는 왼쪽 시상 하부, 왼쪽 하부 두정엽, 오른쪽 렌즈핵, 오른쪽 꼬리 핵의 지역적 감소도 보고되었다.[135] 그러나 이러한 변화는 급성 영양실조와 관련이 있으며, 체중 회복으로 가역적으로 나타난다.[136] 안와 전두 피질 부피 증가는 결과가 일관되지 않다. 뇌궁에서 백질 무결성 감소도 보고되었다.[137]
후쿠이 대학 연구팀은 거식증 환자의 뇌 특정 부위(감정 및 행동을 억제하는 하전두회)가 축소되어 있다는 것을 밝혀냈다.
7. 진단
신경성 식욕부진증 진단은 환자의 생애사적 기록, 현재 증상, 가족력 등을 포함하여 현재 상황을 평가하고, 체중과 식습관에 대한 인식을 중심으로 환자의 현재 기분과 사고 내용을 평가하는 정신 상태 검사를 포함한다.[140][139]
7. 1. DSM-5 진단 기준
정신 질환 진단 및 통계 편람(DSM-5)의 섭식 및 식사장애에 속하는 신경성 식욕부진증 진단 기준은 다음과 같다(진단을 위해서는 모든 기준을 충족해야 함).[140][139]- 필요량에 비해 에너지 섭취가 제한되어 저체중이 되는 경우 (기준 A)
- 체중 증가에 대한 심한 두려움 또는 체중 증가를 방해하는 지속적인 행동 (기준 B)
- 자신의 체중이나 신체 형태를 인식하는 방식의 장애 또는 저체중의 위험에 대한 인식 부족 (기준 C)
2013년 개정판(DSM-5)은 이전 버전의 DSM(DSM-IV-TR)과 비교하여 신경성 식욕부진증의 진단 기준에 변화를 반영했다. 특히 무월경(생리) 기준이 삭제되었다.[140][141] 무월경이 삭제된 이유는 남성에게 적용되지 않고, 월경 전후 또는 피임약을 복용하는 여성에게 적용할 수 없으며, 다른 AN 기준을 충족하는 일부 여성은 여전히 어느 정도의 월경 활동을 보고하기 때문이다.[140]
7. 2. 하위 유형
신경성 식욕부진증(AN)에는 두 가지 하위 유형이 있다.[25][142]- '''제한형''': 평가받기 전 최근 몇 달 동안 환자는 완하제 또는 이뇨제 남용, 관장 또는 자기 유도 구토를 통한 폭식 및 정화 행위를 하지 않았다. 이 환자에게서 나타나는 체중 감소는 주로 금식, 식이 요법, 과도한 운동 등 하나 이상의 방법을 통해 이루어진다.[143]
- '''폭식/정화형''': 지난 몇 달 동안 환자는 폭식-정화 주기를 반복적으로 겪었다.[144]
7. 3. 심각도
체질량 지수(BMI)는 거식증의 심각도를 분류하는 데 사용된다. DSM-5에서는 체질량 지수를 기준으로 다음과 같이 심각도를 분류한다.[147]- 경도: 17kg2 이상
- 중등도: 16kg2–16.99kg2
- 중증: 15kg2–15.99kg2
- 극심: 15kg2 미만
하지만 체질량 지수는 건강에 대해 지나치게 단순화하고 신체 구성을 고려하지 못한다는 점 등 거식증과 관련하여 여러 문제점이 지적되어 왔다.[145]
7. 4. 검사
신경성 식욕부진증의 신체적 영향을 평가하기 위해 다양한 의학적 검사가 시행될 수 있다. 여기에는 일반 의사나 정신과 의사가 수행할 수 있는 신체 검사, 혈액 검사, 소변 검사, 심전도(EKG 또는 ECG), 뇌파 검사(EEG) 등이 포함된다.[148][161][162][163]신체 검사[148][149]
- 가려진 체중 측정: 환자는 옷을 벗고 수술용 가운만 입은 채, 의료진이 보지 않는 방향으로 체중계에 올라서서 체중을 측정한다.
- 기립성 활력 징후: 5분간 누운 자세에서 혈압과 심박수를 측정하고, 일어선 후 2분 뒤 다시 측정하여 어지럼증 등의 증상과 함께 기록한다. 청소년의 경우 기립 시 심박수가 분당 20 비트 이상 증가하거나 혈압이 10mmHg 이상 변하면 입원이 필요할 수 있다.
- 손과 팔: 손톱 부스러짐, 러셀 징후, 부어오른 관절, 솜털, 자해 여부를 확인한다.
- 흉부 청진: 마찰음, 갤럽, 스릴, 잡음 및 심첨 박동을 확인한다.
- 얼굴: 부기, 치아 부패, 침샘 부기 및 결막 출혈을 확인한다.
혈액 검사[150][151][152][153][154][155][156][157][158][159][160][26]
| 검사 항목 | 설명 | 관련 질환 |
|---|---|---|
| 전혈구 계산 (CBC) | 백혈구, 적혈구, 혈소판 수치 측정 | 백혈구 증가증, 백혈구 감소증, 혈소판 증가증, 빈혈 등 |
| SMA 20 (Chem-20) | 혈청 내 20가지 화학 검사 (단백질, 전해질, 간/신장 기능 등) | 칼륨, 염소, 나트륨 관련 이상 |
| 포도당 부하 검사 (OGTT) | 신체의 포도당 대사 능력 평가 | 당뇨병, 인슐린종, 쿠싱 증후군, 저혈당증, 다낭성 난소 증후군 등 |
| 지질 프로필 | 콜레스테롤 (총 콜레스테롤, HDL, LDL) 및 트리글리세리드 수치 측정 | |
| 혈청 콜린에스테라아제 검사 | 간 기능 및 영양 실조 평가를 위한 간 효소 검사 | |
| 간 기능 검사 | 간 기능 평가, 영양 실조, 단백질 결핍, 신장 기능, 출혈 장애, 크론병 평가 | |
| 황체 형성 호르몬 (LH)의 생식샘 자극 호르몬 방출 호르몬 (GnRH) 반응 검사 | 뇌하수체의 GnRH 반응 검사, 성선 기능 저하증 확인 | |
| 크레아틴 키나아제 (CK) 검사 | 심장, 뇌, 골격근의 크레아틴 키나아제 수치 측정 | |
| 혈중 요소 질소 (BUN) 검사 | 단백질 대사 부산물인 요소 질소 수치 측정 (주로 신장 기능 검사) | 영양 실조 |
| BUN-크레아티닌 비율 | BUN과 크레아티닌 비율을 통해 다양한 상태 예측 | 심한 탈수, 급성 신부전, 울혈성 심부전, 장 출혈, 저단백질 식이, 채식병, 횡문근융해증, 간경변증 등 |
| 갑상선 기능 검사 | 갑상선 자극 호르몬(TSH), 티록신(T4), 삼요오드티로닌(T3) 수치 측정 |
7. 5. 감별 진단
다양한 의학적 및 심리적 상태가 신경성 식욕부진증으로 오진될 수 있으며, 어떤 경우에는 올바른 진단이 10년 이상 이루어지지 않기도 한다.폭식-구토형 신경성 식욕부진증, 신경성 폭식증, 기타 특정 식이 또는 섭식 장애(OSFED)를 비전문가인 임상의가 구별하는 것은 종종 어렵다. 폭식-구토형 신경성 식욕부진증과 신경성 폭식증을 구별하는 주요 요인은 신체적 체중의 차이다. 신경성 폭식증 환자는 일반적으로 건강한 체중이거나 약간 과체중인 반면, 폭식-구토형 신경성 식욕부진증 환자는 일반적으로 저체중이다.[164] 또한, 폭식-구토 하위 유형의 환자는 현저하게 저체중일 수 있으며, 일반적으로 많은 양의 음식을 폭식하지 않는다.[164] 반면, 신경성 폭식증 환자는 많은 양의 음식을 폭식하는 경향이 있다.[164] 섭식 장애 환자가 시간이 지남에 따라 행동과 신념이 변화하면서 다양한 진단을 "거치는" 것은 드문 일이 아니다.[67]
8. 성별 및 젠더 차이
신경성 식욕부진증은 여성 성별과 여성 성 모두에서 더 높은 빈도로 보고되고 있다.[165] 이러한 결과는 생물학적(예: 유전적, 분자적) 요인과 사회 문화적 요인이 모두 작용하는 것으로 설명된다.[165] 그러나 신경성 식욕부진증이 여성과 일반적으로 관련되어 있지만 남성에게도 영향을 미칠 수 있다는 점에 유의해야 한다. 남성의 섭식 장애 및 관련 건강 위험에 대한 진단과 인식은 종종 과소 평가된다. 18~35세의 무작위로 선택된 표본을 대상으로 실시한 설문 조사에 따르면, 여성은 단식, 신체 점검, 신체 회피와 같은 행동을 보고하는 경향이 더 높은 반면, 남성은 과식을 보고하는 경향이 더 높다.[166] 남성의 0.3%가 평생 신경성 식욕부진증을 경험할 수 있다.[167]
신경성 식욕부진증을 앓는 남성은 자신의 신체를 실제보다 두 배 더 크다고 보고하며 신체 이형 장애를 겪을 수도 있다. 마른 몸매를 여성적인 아름다움으로 묘사하는 것 대신, 신경성 식욕부진증을 앓는 남성은 이상적인 남성 신체 기준이 근육질이라는 사회적 규범과 씨름한다. 신경성 식욕부진증을 앓는 여성의 경우와 마찬가지로, 남성은 모델, 댄스, 스포츠(기수, 레슬링, 체조)와 같이 직업이나 과외 활동에서 날씬한 체격이나 가벼운 체중을 강조하는 경우 섭식 장애가 발생할 가능성이 더 높다. 신경성 식욕부진증을 앓는 남성에게서 호르몬 변화가 관찰될 수 있다. 많은 여성들이 무월경을 통해 내분비 불균형을 나타내는 반면, 남성은 혈청 테스토스테론, 황체 형성 호르몬, 난포 자극 호르몬에 변화가 있다. 신경성 식욕부진증이 신체에 미치는 충격은 불임을 초래할 수 있다.[168]
9. 치료
신경성 식욕부진증 치료는 환자 개개인의 의학적, 심리적, 영양적 상태에 맞춰 개별화되어야 한다. 이 질환은 다양한 의료 전문가들이 참여하는 다학제적 팀으로 치료하는 것이 바람직하다.[183] 일반적으로 의학적, 심리적 중재(예: 치료) 및 영양적 중재(식이 요법)를 병행하며, 필요한 경우 입원 치료가 고려될 수 있다.[195]
신경성 식욕부진증 치료의 주요 목표는 다음과 같다:[170]
신경성 식욕부진증 환자는 치료 필요성에 대한 통찰력 부족을 보일 수 있으며, 이로 인해 동의 없이 비자발적 치료를 받을 수 있다.[195] 신경성 식욕부진증은 사망률이 높은 질환이며, 심각한 상태로 의료 기관에 입원한 환자는 특히 더 위험하다.[196]
영국 왕립 정신의학회는 심각한 신경성 식욕부진증 환자를 관리하기 위해 의료 및 정신과 전문가가 협력할 것을 권장한다.[198]
치료 과정에서 환자들은 자신의 인식이나 정서적 상태보다는 신체 체중 및 식습관 변화와 같은 생물학적 측면에 치료가 집중되어 있다고 느낄 수 있다.[199] 환자들은 치료자가 자신을 온전한 인간으로 대하며 신뢰하는 것이 중요하다고 느꼈다.[199] 일부 환자들은 신경성 식욕부진증으로부터의 회복을 잃어버린 정체성을 되찾는 것으로 정의하기도 했다.[199]
의료 시스템 내의 문제로 인해 적절한 시기에 치료를 받는 데 어려움을 겪을 수 있다. 특히 청소년기에서 성인기로 전환될 때 치료 지연을 경험하는 경우가 있으며, 이는 질환의 심각성을 악화시킬 수 있다.[200]
치료에 참여하는 의료 종사자들은 환자의 치료 비순응에 좌절감을 느끼거나 환자가 사망할까 봐 두려워할 수 있다.[201] 또한 환자의 상황을 개선할 수 없다는 무력감을 느끼고, 환자의 음식 섭취를 감시하면서 자신도 감시받는다고 느낄 수 있다.[201] 의료 종사자들은 결과에 대한 통제력이 없다는 도덕적 불협화음을 느끼기도 한다.[201]
거식과 폭식은 주기적으로 반복되는 경우가 많아, 정신과나 심리 상담사의 심리적인 상담을 받는 것이 효과적이다. 환자는 문진에서 거식이나 폭식을 부인하는 경우가 많고, 전문성이 높은 의사가 많지 않다는 점이 현실적인 어려움이다. 체중이 정상으로 돌아와도 마음의 문제가 해결되지 않으면 다시 섭식 장애에 빠질 수 있으므로, 주변의 협력, 특히 가족 지도가 중요하다.[279][280]
마음챙김 명상을 통해 환자의 불안이 감소하고, 불안과 관련된 뇌 영역의 활동이 변화한다는 연구 결과가 2023년 교토 대학에서 발표되었다.[291]
9. 1. 심리적 지원
신경성 식욕부진증 치료에는 정신 요법이 중심이 된다. 여기에는 역동 정신 치료, 인지 행동 치료(CBT), 행동 치료, 인지 치료, 대인 관계 치료, 가족 치료 등이 포함된다.[280] 특히 가족 치료는 청소년 환자에게 주요한 접근 방식이다.[170] 이러한 치료는 음식, 신체 이미지, 자존감에 대한 왜곡된 생각과 행동을 변화시키는 것을 목표로 한다.[170]신경성 식욕부진증 환자는 마른 몸을 긍정적으로 생각하고 통제력을 유지하려 하며 변화를 거부할 수 있기 때문에, 정신 요법은 어려울 수 있다.[181] 따라서 치료 초기에는 변화하려는 욕구를 키우는 것이 중요하다.[182]
거식과 폭식은 주기적으로 반복되는 경우가 많으므로, 정신과 의사나 심리 상담사의 심리적인 상담을 받는 것이 효과적이다. 환자 배경 문제 해결에는 주변의 협력이 필요하며, 특히 가족 지도가 유효하다.[279][280]
"무조건 먹어라"와 같은 강경한 태도는 역효과를 낳을 수 있다. 오랫동안 신경성 식욕 부진증을 앓아온 환자에게는 음식을 먹는 것 자체가 매우 큰 고통과 공포로 이어지기 때문이다. 따라서 체중 증가 외에도 환자의 주체성을 중시하고, 인간으로서의 성숙, 대인 관계의 충실, 실생활에서의 적응 등을 지원하는 것이 중요하다.
동기 강화 면담 등을 활용하여 치료에 대한 동기 부여를 높이는 것도 권장된다.[281] 또한, 신경성 식욕 부진증을 유발하는 스트레스에 대한 적절한 대처 행동(기분 전환 등. 스트레스 관리 참조)을 익히고, 체형이나 체중 외에 존재하는 환자 자신의 가치를 인정하여 자존감을 높이도록 돕는 것도 중요하다.[282]
9. 2. 인지 행동 치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)
인지 행동 치료 (CBT)는 신경성 식욕부진증 환자의 왜곡된 생각과 행동을 변화시키는 데 효과적인 치료법이다.[177] 이 치료법은 음식, 신체 이미지, 자존감에 대한 왜곡된 생각과 행동을 변화시키는 것을 목표로 한다.[18] 섭식 장애 정신 병리에 특화된 강화 인지 행동 치료(CBT-E)가 널리 사용된다.[178]인지 행동 치료에서는 환자의 상황과 심리에 맞춰 인지 행동 모델을 사용하여 문제를 분석하고, 거식증을 일으키는 요인에 대해 인지적, 행동적 측면에서 접근한다.[283] 환자는 자신의 식사, 체중, 체형에 대한 집착과 신념을 평가 시트에 기록하고, 인지 재구성법과 행동 실험을 통해 이러한 집착과 신념을 점진적으로 바꿔나간다.[284]
인지 재구성법에서는 객관적인 사실을 바탕으로 "빵은 절대 먹으면 안 돼"와 같은 집착이나 신념을 "빵을 먹으면 살찐다면, 세상에 뚱뚱한 사람 투성이일 거야", "나는 사실 빵을 좋아해. 좋아하는 건 규제하지 않고 먹어도 괜찮아"와 같은 새로운 생각으로 바꿀 수 있도록 돕는다.[285] 행동 실험에서는 새로운 생각에 따라 행동해보고, 그 결과를 통해 새로운 생각이 기능적임을 실감하도록 지원한다.[286] 예를 들어, "좋아하는 것을 규제하지 않고 먹어도, 체형은 변하지 않았다"와 같은 경험을 통해 새로운 생각을 강화한다.
또한, 치료자는 환자가 다른 사람들과의 대화를 통해 체형이나 체중으로 사람을 평가하는 것이 아니라 성격이나 분위기 등 전체적인 면을 보고 사람을 인식한다는 사실을 깨닫도록 돕는다.[287] 그리고 체형이나 체중 외에 다른 가치에 주목하여 자기 평가를 높일 수 있도록 지원하는 것도 중요하다.[287]
"식사량을 늘리면, 체형이 뚱뚱해지지 않을까"라는 걱정과 거식 행동 간의 관련성이 있는 경우, 식사량을 늘리면서 2주 후에 결과를 확인하고, "식사량을 늘려도, (체형은 골격에 의해 결정되므로) 살찌는 것은 아니다"라는 사실을 깨닫도록 돕는다.[288] 마찬가지로 "3끼를 제대로 먹으면, 체중이 계속 증가하지 않을까"라는 걱정이 있다면, 3끼를 먹으면서 2주 후에 결과를 확인하고, "3끼를 제대로 먹어도, 표준 체중이 되면 체중 증가가 멈춘다"라는 것을 알 수 있도록 지원한다.[289]
9. 3. 가족 기반 치료(Family-Based Therapy, FBT)
가족 기반 치료(FBT)는 청소년 신경성 식욕부진증(AN) 환자에게 효과적인 치료법으로 알려져 있다.[202][171] 이 치료법은 부모가 자녀의 체중 회복과 건강한 식습관 형성에 적극적으로 참여하도록 돕는 것을 목표로 한다.가족 기반 치료에는 부모와 자녀가 함께 상담을 받는 결합 가족 치료(CFT)와 부모와 자녀가 각각 다른 치료사에게 상담을 받는 분리 가족 치료(SFT) 등 다양한 형태가 있으며, 모두 청소년 AN 치료에 효과적인 것으로 나타났다.[202] 특히, 청소년의 치료에 부모를 참여시키는 것이 중요하다는 주장이 제기되고 있다.[202]
모즐리 가족 치료(Maudsley family therapy)는 증거 기반의 체계화된 모델로, 4~5년 추적 연구 결과 최대 90%의 완전 회복률을 보였다.[174] 이 모델은 문제 중심적이며, 규칙적인 식사 재개, 체중 회복, 구토와 같은 질병 행동 감소를 목표로 한다.[175]
모즐리 모델은 세 단계로 구성된다.[175]
- 1단계: 부모가 자녀의 체중 회복을 주도한다.
- 2단계: 음식에 대한 통제권을 점차 자녀에게 이전한다. (나이에 맞는 수준으로)
- 3단계: 일반적인 청소년 발달(사회적, 심리적 발달 등)과 관련된 문제에 초점을 맞추고, 부모가 자녀와 상호 작용하는 방법을 배우도록 돕는다.
NIMH에서 이 모델을 권장하지만,[176] 비평가들은 친밀한 관계에서 권력 투쟁을 유발하고 평등한 파트너십을 방해할 수 있다고 지적한다.[174]
성인의 경우 가족 기반 치료의 효과에 대한 증거는 미약하며, 청소년에게 효과적이고 주요 치료 선택임에도 불구하고 성인에게 도움이 된다는 증거는 없다.[7][172][173]
9. 4. 식이 요법
신경성 식욕부진증 환자의 식이 요법은 각 개인의 필요에 맞춰 조정되어야 하며, 영양사가 중요한 역할을 담당한다. 영양사는 환자의 영양 상태를 평가하고, 개별적인 식사 계획을 수립하여 건강한 체중 회복을 돕는다.[184]식사 계획은 다양한 음식과 에너지 밀도가 높은 음식, 특히 저영양 상태의 신체가 분해하기 쉬운 탄수화물과 식이 지방을 포함하는 것이 중요하다.[184] 재급식 기간 동안 아연 보충의 역할에 대한 증거는 불분명하지만, 철분과 같은 식이 보충제를 격일로, 또는 칼슘을 추가하는 것을 고려할 수 있다.[18]
과거에는 하루 약 1,200kcal부터 시작하여 점진적으로 칼로리를 증가시키는 방식이 사용되었으나,[41][185] 최근에는 더 높은 시작점과 빠른 증가율을 선호하는 추세이다. 최종 목표는 일반적으로 하루 3,000~3,500kcal 범위이다.[185] 과다대사를 경험하는 환자는 더 높은 칼로리 섭취가 필요하다.[186]
심각한 열량 결핍을 경험한 환자들은 폭식증이나 극심한 배고픔을 경험할 수 있다. 충분한 재급식과 지방량 및 제지방량의 완전한 회복을 통해 배고픔은 결국 정상화되지만, 제지방량 회복은 체지방 회복보다 오래 걸려 환자의 체지방 수준이 기아 이전보다 높아지는 '지방 과다' 또는 '과다 체중' 상태가 될 수 있다.[187] 배고픔이 완전히 정상화되는 기간은 개인에 따라 다르며, 몇 달에서 수년까지 걸릴 수 있다.[188]
재급식 증후군(RFS)은 영양실조 환자가 너무 빨리 재급식을 받을 때 발생할 수 있는 위험한 합병증이다. RFS의 주요 지표는 낮은 인산염 수치와 낮은 칼륨 수치이다.[189] RFS는 심각하거나 극도로 저체중인 신경성 식욕부진증 환자, 감염이나 심부전과 같은 의학적 동반 질환이 있는 경우에 발생할 가능성이 높다. 이러한 상황에서는 RFS가 발생하지 않는 한 재급식을 천천히 시작하되 빠르게 늘리는 것이 권장된다. 가장 의학적으로 취약한 환자의 에너지 요구량에 대한 권장 사항은 5–10 kcal/kg/일에서 1900 kcal/일까지 다양하다.[190][191] 그러나 이러한 위험 회피적 접근 방식은 과소 공급으로 이어져 단기 및 장기 회복에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.[185]
9. 5. 약물 치료
약물은 신경성 식욕부진증 자체에는 제한적인 효과가 있다.[192][138] 신경성 식욕부진증 치료에 있어 항우울제의 효과에 대한 권고를 내릴 만한 충분한 정보가 부족하다.[193] 올란자핀 투여는 신경성 식욕부진증 환자의 체중을 미미하지만 통계적으로 유의미하게 증가시키는 것으로 나타났다.[194] 섭식 장애는 심리적 병리를 가진 질환이므로, 약물 치료는 다른 치료법을 용이하게 하거나 효과를 높이는 보조 요법으로 사용된다.[290]9. 6. 입원 치료
신경성 식욕부진증은 사망률이 높으며, 특히 심각한 상태로 의료 기관에 입원한 환자는 위험이 크다.[196] 심각한 저체중, 의학적 합병증, 자해 또는 자살 위험과 같은 위급한 상황에서는 입원 치료가 필요할 수 있다.[195] 이 경우 환자는 자신의 의지와 상관없이 비자발적 치료를 받을 수도 있다.[195]입원 치료 시에는 진단, 위험 평가, 동의 및 강제 치료 필요성 평가, 재급식 증후군 관리, 행동 및 가족 문제 관리 등 여러 가지 어려움이 따를 수 있다.[197] 영국 왕립 정신의학회는 심각한 신경성 식욕부진증 환자 관리에 의료 전문가와 정신과 전문가가 협력할 것을 권고한다.[198]
10. 예후
신경성 식욕부진증(AN)은 모든 정신 질환 중에서 사망률이 가장 높다.[202] 일반 인구보다 사망률은 11~12배 높으며, 자살 위험은 56배 더 높다.[26] 환자의 절반은 완전히 회복되고, 20~30%는 부분적으로 회복되지만,[202][26] 약 20%는 만성 질환으로 앓게 된다.[169] 치료하지 않으면 심장 질환[24] 및 신부전 등 심각한 합병증으로 사망할 수 있다.[203]
발병부터 관해까지 평균 기간은 여성 7년, 남성 3년이다. 10~15년 후 환자의 70%는 진단 기준을 충족하지 않지만, 많은 환자들이 여전히 섭식 관련 문제를 겪는다.[204] 자폐증 환자는 인지 유연성 감소 등 사고 패턴의 영향으로 회복이 더 느리다.[205]
알렉시티미아(감정 식별 및 설명 능력 부재)는 치료 결과에 영향을 미친다.[192] 회복은 흑백 논리보다는 스펙트럼으로 간주된다. Morgan-Russell 기준에 따르면, 개인은 양호, 중간, 불량의 결과를 가질 수 있다. "양호한" 결과는 체중이 평균의 15% 이내이고 여성의 경우 정상적인 월경이 있어야 하며, 심리적 건강은 배제한다. 회복이 긍정적이지만, 정상으로의 복귀를 의미하지는 않는다.[206]
신경성 식욕부진증 치료 후 2~26개월 동안 재발률은 30~72%에 이르며, 체중 회복 후 12개월 이내에 약 50%가 재발한다.[219] 재발은 입원 환자의 약 3분의 1에서 발생하며, 시설 퇴원 후 첫 6~18개월 사이에 가장 많이 발생한다.[220] 퇴원 시의 체질량 지수(BMI) 또는 체지방 및 렙틴 수치 측정, 그리고 섭식 정신 병리의 징후가 재발의 가장 강력한 예측 인자였다.[219] 질병 기간, 연령, 심각성, 신경성 식욕부진증의 폭식-구토 유형의 비율, 동반 질환의 유무 또한 기여 요인이다.
10. 1. 합병증
신경성 식욕부진증과 자가 강요된 기아로 인한 관련 영양실조는 신체의 모든 주요 기관계에 합병증을 유발할 수 있다.[25] 저칼륨혈증, 즉 혈중 칼륨 수치가 감소하는 것은 신경성 식욕부진증의 징후이다.[26][27] 칼륨이 현저하게 감소하면 심장 부정맥, 변비, 피로, 근육 손상 및 마비를 유발할 수 있다.[28]신경성 식욕부진증의 주요 합병증은 다음과 같다:
- 극심한 체중 감소
- 무월경 (여성)[35]
- 젊은 나이의 갱년기 장애
- 저혈압[33]
- 저체온[32]
- 서맥[34]
- 변비, 복통[215]
- 빈혈[150]
- 전해질 대사 이상, 특히 저칼륨혈증[28]
- 골다공증[212]
- 속발성 갑상선 기능 저하증
- 색소성 가려움증
전해질 대사 이상은 이뇨제를 남용하는 경우에 일어나기 쉽고, 때로는 저칼륨혈증으로 인해 치명적인 부정맥을 일으켜 급사할 수 있다.[216]
심장 합병증에는 심장의 구조적 및 기능적 변화가 포함된다.[216] 이러한 심혈관 변화 중 일부는 가벼워 치료를 통해 회복될 수 있지만, 다른 일부는 생명을 위협할 수 있다. 심장 합병증에는 부정맥, 서맥, 저혈압, 심근 크기 감소, 심박출량 감소, 승모판 탈출증, 심근 섬유증, 심낭 삼출 등이 있다.[216]
신경성 식욕부진증으로 인해 발생할 수 있는 심장의 전도 및 재분극 이상에는 QT 연장, QT 분산 증가, 전도 지연, 결절성 탈출 리듬 등이 있다.[216] 전해질 이상, 특히 저칼륨혈증과 저마그네슘혈증은 심장의 전기적 활동에 이상을 일으켜 생명을 위협하는 부정맥을 유발할 수 있다.[216]
신경성 식욕부진증으로 인한 체중 감소는 심근의 위축을 유발한다. 이는 심박출량 감소, 운동 유지 능력 감소, 운동에 대한 혈압 증가 능력 감소, 그리고 주관적인 피로감을 초래한다.[217]
신경성 식욕부진증의 가장 흔한 위장관 합병증은 위 배출 지연과 변비이지만, 간 기능 검사 수치 상승, 설사, 급성 췌장염, 속 쓰림, 삼킴 곤란, 그리고 드물게 상장간막 동맥 증후군도 포함된다.[215]
간 지방증, 즉 간의 지방 침윤 또한 발생할 수 있으며, 이는 소아의 영양실조 지표이다.[214] 합병증으로 발생할 수 있는 신경 질환으로는 발작 및 진전이 있다. 베르니케 뇌병증은 비타민 B1 결핍으로 인해 발생하며, 극심한 영양실조 환자에게서 보고되었으며, 증상으로는 혼란, 눈 운동을 담당하는 근육의 문제 및 걸음걸이 이상이 있다.
신경성 식욕부진증은 여성 생식계에 변화를 일으킨다. 상당한 체중 감소, 정신적 스트레스, 격렬한 운동은 일반적으로 사춘기를 지난 여성에게서 월경 중단을 초래한다. 신경성 식욕부진증 환자는 생식샘 자극 호르몬 방출 호르몬의 분비가 중추 신경계에서 감소하여 배란을 방지한다.[210] 신경성 식욕부진증은 또한 사춘기 지연 또는 중단을 초래할 수 있다.[211]
10. 2. 재발
신경성 식욕부진증 치료 후 재발률은 2~26개월 동안 30~72%에 이르며, 체중 회복 후 12개월 이내에 약 50%가 재발한다.[219] 재발은 입원 환자의 약 3분의 1에서 발생하며, 시설 퇴원 후 첫 6~18개월 사이에 가장 많이 발생한다.[220] 퇴원 시의 체질량 지수(BMI) 또는 체지방 및 렙틴 수치 측정, 그리고 섭식 정신 병리의 징후가 재발의 가장 강력한 예측 인자였다.[219] 질병 기간, 연령, 심각성, 신경성 식욕부진증의 폭식-구토 유형의 비율, 동반 질환의 유무 또한 기여 요인이다.11. 역학
신경성 식욕부진증은 서구 국가에서 여성의 0.9%~4.3%, 남성의 0.2%~0.3%가 평생 한 번은 겪는 것으로 추정된다.[21] 젊은 여성의 약 0.4%가 매년 영향을 받으며, 남성의 경우 발생률이 3~10배 적다.[10][21][220][221] 개발도상국의 발생률은 불분명하다.[10]
20세기 동안 신경성 식욕부진증 진단이 더 흔해졌지만, 이것이 발생 빈도 증가 때문인지 아니면 단순히 더 나은 진단 때문인지는 불분명하다.[8] 대부분의 연구에 따르면 적어도 1970년 이후 성인 여성의 신경성 식욕부진증 발생률은 상당히 일정하며, 14세에서 20세 사이의 소녀들에게서는 발생률이 증가했을 가능성이 있다.[21]
서구화되지 않은 국가, 특히 아프리카(남아프리카 공화국 제외)에서는 서구 국가에 비해 섭식 장애 보고 및 연구가 덜 이루어지며, 이용 가능한 데이터는 유병률 조사보다는 사례 보고서와 개별 연구에 국한되는 경우가 많다.[225]
남녀 운동선수는 거식증 환자로 간과되는 경우가 많다.[227] 여성은 다이어트 약을 사용하는 경향이 있는 반면, 남성은 아나볼릭 스테로이드를 사용한다.[68] 캐나다 연구에 따르면 9학년 남학생의 4%가 아나볼릭 스테로이드를 사용했다.[68] 거식증에 걸린 남성은 때때로 "매노렉시아(manorexic)"라고 불린다.[229]
12. 역사
신경성 식욕부진증의 역사는 헬레니즘 시대[239]부터 중세 시대까지 종교적 단식에 대한 묘사에서 시작된다. 종교적 경건함과 순수성을 위한 젊은 여성을 포함한 여성들의 중세 시대 자기 굶주림 행위는 신경성 식욕부진증과 관련이 있으며, ''경이로운 식욕부진증''이라고도 불린다.[240][241] 1689년 영국의 의사 리처드 모턴이 식욕부진증 질환에 대한 가장 초기의 의학적 설명을 한 것으로 일반적으로 여겨진다.[239]
"신경성 식욕부진증"이라는 용어는 1873년 빅토리아 여왕의 주치의였던 윌리엄 걸 경이 만들었다.[244] 윌리엄 걸 경은 신경성 식욕부진증 환자에 대한 여러 사례를 설명하는 획기적인 논문을 발표했다.[245] 같은 해, 프랑스의 의사 에르네스트-샤를 라세그 역시 ''De l'Anorexie hystérique''라는 논문에서 여러 사례를 유사하게 발표했다.[246]
19세기 후반, 신경성 식욕부진증은 의학계에서 인정받는 질병으로 널리 받아들여졌다. 1978년 독일계 미국인 정신분석가 힐데 브루흐가 ''황금의 우리: 신경성 식욕부진증의 수수께끼''를 출판하면서 대중에게도 알려졌다. 신경과학의 발전에도 불구하고,[247] 브루흐의 이론이 대중의 생각에 영향을 미치는 경향이 있다. 1983년 가수 카렌 카펜터의 사망은 섭식 장애에 대한 광범위한 언론 보도를 촉발했다.[248]
과거에는 종교적인 의미로 거식증이 발생하는 경우가 많았으며, 13세기경부터 증가했다. 19세기까지는 질병으로 여겨지지 않았다. 루돌프 벨의 『성스러운 거식증』에는 중세 이탈리아 가톨릭교회 261명의 거식 성녀에 대한 기록이 있다. 성 카타리나는 16세 무렵부터 빵과 생야채, 물만 섭취했으며 25세까지는 거의 식사를 하지 않았지만 여러 지역을 돌아다녔다. 성 클라라는 월, 수, 금요일에는 아무것도 먹지 않았고, 다른 요일에도 조금만 먹어서 병에 걸렸는데, 성 프란체스코와 아시시 주교가 매일 약 42.52g의 빵을 먹도록 명령하여 회복되었다고 한다.[257]
의학적인 관점은 17세기 말부터 나타났다. 1689년 제임스 2세의 시의였던 리처드 모턴이 거식증의 증례를 처음으로 질병으로 기술했다.[258] 1874년, 빅토리아 여왕의 어의였던 윌리엄 걸이 히스테리나 신경병을 바탕으로 거식증이라는 질병을 추출하여[259], "anorexia nervosa"(신경성 식욕 부진증)라고 명명했다. 19세기 후반 이후, 영미 프랑스의 중산층 자녀들 사이에서 거식증이 유행했다.
신경성 식욕 부진증은 1960년대부터 1970년대에 걸쳐 폭발적으로 증가했다. 1966년 영국 출신 모델 레슬리 혼비 (트위기)가 데뷔했다. "요정"이라고 불린 가냘픈 체형의 그녀는 런던에서 실시된 인기 설문조사에서 매년 순위를 올렸고, 1976년에는 1위에 올랐다. 사회 가치관은 글래머러스한 여성상에서 벗어나, 슬림한 여성을 이상적인 모습으로 받아들였다.[265]
카펜터스의 카렌 카펜터가 거식증으로 심장 마비를 일으켜 사망했을 때, 일본과 미국에서 큰 화제를 불러일으켰다.
13. 대한민국 현황 및 사회적 문제
대한민국에서는 1970년대부터 섭식장애 환자가 증가하기 시작했으며, 특히 젊은 여성층에서 높은 발병률을 보인다. 미디어에서 마른 여성, 건강하고 활발한 여성이 칭찬받는 등 내면보다 외모를 중시하는 풍조는 신경성 식욕부진증(AN) 발병의 큰 요인으로 작용한다.[272] 연예계나 모델 업계 등 아름다움을 경쟁하는 업계나, 마른 체형이 중요하다고 여겨지는 스포츠 선수에게서도 AN 환자를 찾아볼 수 있다.
최근 코로나19의 세계적 유행으로 인해 젊은 세대 환자가 급증하여 사회 문제로 대두되고 있다. 2019년 203명이었던 청소년 AN 초진 외래 환자 수는 2020년에는 1.6배인 318명, 2021년에는 323명으로 증가했다.[273] 국립성육의료센터는 코로나19 팬데믹 상황에서 감염 확산에 따른 휴교·학급 폐쇄, 행사 등의 활동 중단, 코로나19에 대한 불안, 체중 증가 방지 다이어트 특집 보도, SNS 정보, 운동을 권장하는 교원 및 보호자 등으로부터의 조언에 아이들이 과도하게 영향을 받았을 가능성을 원인으로 추측하고 있다.[273]
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학지사
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