교감 신경 절제술
1. 개요
교감 신경 절제술은 자율 신경계의 교감 신경을 절제하는 수술로, 1889년 처음 시행되었다. 다한증, 레이노 증후군, 안면 홍조증 등의 치료에 사용되지만, 발기 부전, 저혈압 등의 부작용을 유발할 수 있다. 내시경 기술 발달로 수술 방법이 개선되었지만, 보상성 다한증, 신경통, 호너 증후군 등 다양한 부작용과 위험이 존재한다. 스웨덴에서는 수술 후 부작용으로 인해 금지되었으며, 현재 한국에서는 수술의 안전성과 윤리성에 대한 논란이 지속되고 있다.
2. 역사
최초의 교감 신경 절제술은 1889년 알렉산더에 의해 시행되었다. 1920년대부터 흉부 교감 신경 절제술이 다한증(과도한 땀) 치료에 사용되었는데, 이는 코차레프가 이 수술이 유두 선 위로부터 무한증(땀을 전혀 흘릴 수 없는 상태)을 유발한다는 것을 보여주면서 시작되었다.
요추 교감 신경 절제술 또한 개발되어 발의 과도한 땀과 기타 질환을 치료하는 데 사용되었으며, 일반적으로 남성에게 발기 부전과 역행성 사정을 유발했다. 요추 교감 신경 절제술은 여전히 발바닥 다한증 치료법으로 제공되거나, 손바닥 다한증 또는 안면 홍조에 대한 흉부 교감 신경 절제술 후 좋지 않은 결과(극심한 '보상성 땀')를 보이는 환자를 위한 치료법으로 제공되고 있지만, 광범위한 교감 신경 절제술은 저혈압의 위험이 있다.
내시경 교감 신경 절제술 자체는 비교적 수행하기 쉬운 수술이지만, 전통적인 수술 방법으로 흉강 내 신경 조직에 접근하는 것은 어렵고 고통스러웠으며 과거에는 여러 가지 접근 방식이 시도되었다. 후방 접근법은 1908년에 개발되었으며, 분절 절제술(갈비뼈 절단)을 필요로 했다. 쇄골 상부 접근법은 1935년에 개발되었으며, 후방 접근법보다 덜 고통스러웠지만 섬세한 신경과 혈관을 손상시킬 위험이 더 컸다.
이러한 어려움과 교감 신경 차단과 관련된 심각한 후유증 때문에, 전통적인 또는 "개방형" 교감 신경 절제술은 다한증, 레이노병, 그리고 다양한 정신 질환에 대해 계속 시행되었음에도 불구하고 결코 대중적인 수술이 아니었다. 1940년대에 전두엽 절제술이 잠시 유행하면서, 교감 신경 절제술은 정신 외과의 한 형태로 쇠퇴했다.
흉부 교감 신경 절제술의 내시경 버전은 1980년대 후반 스웨덴의 고렌 클래스와 크리스터 드로트에 의해 처음 시도되었다. 내시경 "최소 침습" 수술 기법의 개발은 수술 후 회복 시간을 단축시키고 접근성을 높였다.
3. 적응증
흉부 교감 신경 절제술의 가장 흔한 적응증은 국소 다한증(특히 손과 겨드랑이에 영향을 미침), 레이노 증후군, 그리고 국소 다한증을 동반한 안면 홍조증이다. 취한증 치료에도 사용될 수 있지만, 이는 대개 비수술적 치료에 반응한다. 후각 참조 증후군 환자들이 교감 신경 절제술을 요청하기 위해 외과 의사를 찾기도 한다.
모야모야병 환자의 뇌 혈관 재관류, 두통, 과민성 기관지, QT 연장 증후군, 사회 공포증, 불안, 및 기타 질환을 치료하기 위해 ETS가 사용되었다는 보고가 있다.
4. 수술 절차
흉부 교감신경 절제술(ETS)은 일반적으로 내시경을 이용하여 흉강 내 교감 신경간을 절제하거나 클립으로 차단하는 방식으로 진행된다. 외과의는 갈비뼈 사이에 작은 절개(빨대 직경 정도)를 내고, 이 절개를 통해 내시경(비디오 카메라)과 수술 도구를 흉강에 삽입하여 수술을 진행한다.
수술 방법에는 신경 절제, 소작(뜸), 신경 지맥 절단, 클리핑(티타늄 클립 사용) 등이 있다. 손바닥 다한증의 경우 T3-T4 신경절을 대상으로 하며, 겨드랑이 다한증 및 경증-중등도 손바닥 다한증의 경우 T4-T5 신경절을 대상으로 한다. 보상성 다한증 발생 가능성을 줄이기 위해 T2에 가까운 신경절은 피하는 것이 일반적이다.
클램프 방법(내시경 교감신경 차단술, ESB)은 신경 조직 주위에 티타늄 클램프를 사용하여 수술의 가역성을 높이려는 시도이다. 그러나 클램프 제거 후에도 효과는 제한적일 수 있으며, 신경 회복이 완전히 이루어지지 않을 수 있다는 증거가 있다. 클램프 시술을 되돌리려면 클램프를 사용한 후 짧은 시간(최대 며칠 또는 몇 주 이내)안에 수행되어야 한다.
5. 부작용 및 위험
교감 신경 절제술에는 일반적인 수술 위험과 신경 기능의 영구적인 변화를 포함한 여러 특정 위험이 따른다. 일반적인 수술 위험에는 출혈, 감염, 기흉(허탈 폐), 개흉술로의 전환 등이 있다. 2010년 이후 보고에 따르면, 젊은 여성 환자 9명이 이 시술 중 주요 흉강 내 출혈 및 뇌 손상으로 사망했다. 수술 중 및 수술 후 출혈은 최대 5%의 환자에게서 심각하게 나타날 수 있다.
신경 기능 변화와 관련된 부작용은 다음과 같다.
* 보상성 다한증(반사성 다한증): 장기간에 걸쳐 흔하게 나타나며, 최대 92%의 환자에게서 발생할 수 있다. 심각한 경우, 환자의 약 25%가 장애를 유발하는 문제라고 보고했으며, 35%는 하루에 여러 번 옷을 갈아입어야 한다.
* 신체 분리 증후군(split-body syndrome): 교감 신경 기능이 차단된 영역과 과활성화된 영역으로 나뉘어 이질감을 느끼는 현상이다.
* 기타 부작용:
* 만성 근육통, 사지 무감각 및 쇠약
* 호너 증후군
* 무한증(땀 분비 불능)
* 고체온증(무한증 및 전신 체온 조절 기능 장애로 악화)
* 신경통, 감각 이상
* 피로 및 무동기성
* 호흡 곤란
* 내부 및 환경 자극에 대한 생리적/화학적 반응 감소
* 체성 감각 기능 이상
* 스트레스 및 운동에 대한 비정상적인 생리적 반응
* 레이노병(수술의 가능한 적응증이지만 악화될 수도 있음)
* 반사성 다한증
* 변화/불규칙한 혈압 및 순환
* 결함 있는 투쟁-도피 반응 시스템
* 아드레날린 손실
* 극도로 건조한 피부로 인한 습진 및 기타 피부 질환
* 비염
* 미각형 발한(프레이 증후군)
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* 장기적인 부작용:
* 장기적인 교감 신경 절제술로 유도된 뇌 동맥벽의 초미세 구조 변화
* 정신 전기 피부 반사 소실
* 경부 교감 신경 절제술은 소뇌 피질 정맥의 산소 포화도 불균일성 감소
* 묀케베르크 경화증의 원인 중 하나
* T2-3 교감 신경 절제술은 손바닥 다한증 환자에서 심박수의 압반사 조절 억제
* 운동 열사병
* 교감 신경 절제술 후 심근의 형태 기능적 변화
* 서맥 발생 및 인공 심박 조율기 필요
핀란드 의료 기술 평가 사무소는 ETS가 비정상적으로 많은 수의 심각한 부작용과 관련이 있다고 결론 내렸다. 스웨덴 국립 보건 복지 위원회는 "이 방법은 시간이 지난 후에야 명백해지는 영구적인 부작용을 초래할 수 있으며, 신체의 다른 부위에서 땀이 증가하는 보상성 발한이 나타날 수 있다"고 밝혔다.
2003년, ETS는 스웨덴에서 금지되었고, 2004년 대만에서는 20세 미만에게 이 시술을 금지했다.
6. 논란
2003년 스웨덴에서는 교감 신경 절제술 후 장애를 갖게 된 많은 환자들의 불만이 쇄도하여 이 수술이 금지되었다. 미국을 포함한 다른 나라들에서는 규제가 제대로 이루어지지 않는 수술 중 하나로 꼽힌다.
현재 인터넷에는 수술 효과를 과장하는 외과의들의 웹사이트가 많다. 그러나 수술 후 장애를 얻어 직장 생활이나 일상생활에 지장을 겪고 있으며, 수술 전 충분한 설명을 듣지 못했다고 호소하는 사람들의 웹사이트도 많다. 교감 신경 절제술만을 다루면서 환자들의 증언을 모아놓은 웹사이트와 토론 포럼도 여럿 존재한다.
7. 한국의 상황 (별도 목차)
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