균상식육종

1. 개요

균상식육종은 피부에 발생하는 드문 유형의 T 세포 림프종으로, 1806년 처음 기술되었다. 이 질환은 피부의 붉은 반점, 솟아오른 병변, 종양과 같은 증상을 보이며, 진행성으로 악화될 수 있다. 균상식육종은 비정상적인 T 림프구의 증식으로 발생하며, 증상은 반 단계, 판 단계, 종양 단계로 나뉜다. 진단은 임상 및 병리 검사를 통해 이루어지며, 치료는 푸바 요법, 광선 요법, 국소 약물, 화학 요법 등 다양한 방법이 사용된다. 예후는 진단 시 병기에 따라 다르며, 5년 상대 생존율은 약 70%이다.

2. 역사

균상식육종은 1806년 프랑스 피부과 의사 장루이마르크 알리베르에 의해 처음 기술되었다. "균상식육종"이라는 이름은 매우 오해의 소지가 있는데, 이는 대략 "버섯 모양의 곰팡이 질환"을 의미한다. 그러나 이 질환은 곰팡이 감염이 아니라 일종의 비호지킨 림프종이다. 알리베르가 심각한 사례의 피부 종양을 버섯과 유사한 외형으로 묘사했기 때문에 이러한 이름이 붙여졌다.

3. 원인

균상식육종은 비정상적인 백혈구 (T 림프구)에 의해 발생한다. 이 비정상 세포는 피부의 바깥층 (표피)에 국한되어 통제되지 않고 증식하는 경향이 있다. 비정상 세포는 나중에 림프절과 같은 다른 장기를 침범할 수 있다. 이러한 암세포의 유전자 돌연변이가 증가된 성장과 프로그래밍된 세포 사멸로부터의 탈출을 유발하는 것으로 추정된다.

또한, 이 질병은 면역계의 일부인 CD4 T 세포의 비정상적인 발현이다. 이 T 세포는 피부 관련 세포로, 동적인 방식으로 생화학적 및 생물학적으로 피부와 가장 관련이 있다. 균상식육종은 가장 흔한 유형의 피부 T세포 림프종 (CTCL)이지만, 균상식육종과 관련이 없고 다르게 치료되는 다른 많은 유형의 CTCL이 있다.

4. 증상

균상식육종은 진행성 질환으로, 초기에는 햇빛에 거의 노출되지 않는 엉덩이 등의 몸통 부위에 비늘 모양 반점 형태의 병변이 나타난다. 이러한 병변은 미미한 반점으로 시작해 최대 10년 동안 진단되지 않을 수 있으며, 드물게 어린이, 청소년, 피부가 어두운 사람에게는 저색소침착 (피부가 정상보다 밝아짐)이 나타나기도 한다.

진행 단계에서는 전신 적색피부증 (신체 대부분을 덮는 붉은 발진), 심한 가려움증 (소양증), 비늘 등의 증상이 나타난다.

4.1. 반 단계

4.2. 판 단계

4.3. 종양 단계

균상식육종의 종양 단계는 일반적으로 크고 불규칙한 덩어리를 보인다. 종양은 얼굴과 머리 부위를 포함하여 신체의 모든 부위에서 판이나 정상적인 피부에서 발생할 수 있다.

4.4. 기타 증상

가려움증(소양증)은 균상식육종 환자들이 가장 흔하게 보고하는 증상으로, 환자의 최대 88%가 질병 진행에 따라 악화되는 다양한 강도의 가려움증을 겪는다고 보고한다. 심한 가려움증은 정서적, 기능적, 신체적으로 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

균상식육종과 세자리 증후군은 관련된 질환으로, 동일한 유형의 암 T 림프구가 처음에는 다른 신체 구획에서 성장한다. 세자리 증후군 세포는 주로 혈액에서 발견되는 반면, 균상식육종은 일반적으로 피부를 침범한다. 균상식육종의 진행 단계에서는 암세포가 피부에서 다른 장기 및 혈류로 이동하는데, 이를 "백혈병성 균상식육종", "균상식육종에 선행된 세자리 증후군", "이차성 균상식육종" 등으로 부른다.

5. 진단

균상식육종 진단은 임상 및 병리학적 연구를 종합하여 이루어진다. 초기에는 습진, 건선, 편평 태선 등 염증성 피부 질환이나 다른 피부 림프종과 유사하여 진단이 어려울 수 있다. 현미경적 특징이 잘 나타나지 않기 때문에 여러 번 생검하여 임상 및 조직학적 소견을 종합하여 진단한다. 장기간 치료를 받으면 생검 결과가 변하여 다른 염증성 피부 질환과 구별하기 어려워진다.

소아 균상식육종은 전체의 0.5%에서 7.0%를 차지한다. 2021년 체계적 검토에 따르면 소아 균상식육종은 진단 지연이 흔하며, 이는 예후에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 대부분 소아 환자는 초기 단계의 질병을 보인다.

병리 검사상 파우트리에 미세 농양이 관찰된다.

5.1. 조직학적 소견

피부 생검을 통해 다음과 같은 소견이 나타나면 이 질환으로 진단한다.

* 꼬인 윤곽(뇌회형 핵)을 가진 암세포가 존재한다.
* 반점 및 판 단계에서는 암세포가 표피(피부의 가장 얕은 층)에서 관찰된다. 이를 표피친화성이라고 한다.
* 파우트리에 미세농양은 표피에 배열된 4개 이상의 비정형 림프구의 집합이다. 이는 균상식육종의 특징이지만, 일반적으로 나타나지는 않는다.
* 종양 단계에서 암세포는 진피(피부의 더 깊은 층)로 이동한다.
* 대세포 변형은 병변 내에서 동일한 림프구가 비대증을 보이는 경우를 말하며, 변형된 세포에서 CD30 수용체가 존재하면 생존율 향상과 관련이 있다.

6. 병기

전통적으로, 균상식육종은 전진균증기, 진균증기, 종양기의 세 단계로 나뉜다.

* 전진균증기: 임상적으로 붉고 가려우며 비늘 모양의 병변으로 나타난다. 현미경적 소견은 비진단적이며 표피의 건선형 변화와 관련된 만성 비특이적 피부병변으로 나타난다.
* 진균증기: 침윤성 플라크가 나타나며 생검 결과 진피에서 명백한 비정형 림프구 세포가 소수 포함된 다형성 염증 침윤이 나타난다. 이러한 세포들은 표피 기저층을 따라 개별적으로 배열될 수 있다. 후자의 소견은 해면증이 동반되지 않으면 균상식육종을 강하게 시사한다.
* 종양기: 뇌회전 핵을 가진 중간 크기의 림프구의 밀집된 침윤이 진피를 확장시킨다.

균상식육종의 정확한 병기 설정은 적절한 치료 및 예후를 결정하는 데 필수적이다. 병기 설정은 균상식육종 협동 그룹이 제안하고 국제 피부 림프종 학회/유럽 암 연구 및 치료 기구에서 수정된 종양, 림프절, 전이, 혈액(TNMB) 분류를 기반으로 한다. 이 병기 설정 시스템은 피부 침범 정도(T), 림프절 존재(N), 내장 질환(M), 말초 혈액 내 세자리 세포 존재(B)를 검사한다.

균상식육종 환자 대부분은 초기 진단 시 초기 단계 질환(1A-IIA기)을 겪는다. 주로 피부에 국한된 초기 단계 질환을 가진 사람들은 양호한 예후를 보인다. 진행성 단계(IIB-IVB기) 환자는 종종 치료에 반응하지 않으며 불량한 예후를 보인다. 진행성 단계 질환 환자를 위한 치료 옵션은 종양 부하를 줄이고, 질병 진행을 지연시키며, 삶의 질을 유지하도록 설계되었다.

7. 치료

균상식육종의 가장 일반적인 1차 치료법은 푸바 요법(PUVA 요법)이다. 푸바 요법은 광과민성 약물인 프소랄렌을 국소적으로 또는 경구 투여한 후 자외선에 피부를 노출시키는 광화학 요법이다. 전신 치료는 종종 내성을 유발하므로, 진행된 질환에서는 추가적인 치료 옵션이 필요한 경우가 많다.

다른 치료법들도 제시되었지만, 효과적인 치료 전략을 확인하기 위해서는 더 크고 광범위한 연구가 필요하다. 제안된 치료법에는 광선 요법, 자외선(주로 NB-UVB 312 nm), 국소 스테로이드 등의 국소 약물, 국소 및 전신 화학 요법, 국소 표재성 방사선 요법, 히스톤 탈아세틸화 효소 억제제인 보리노스타트, 전신 피부 전자선 조사, 광선 반출 요법, 레티노이드, 렉시노이드 등의 전신 요법, 인터페론 등의 생물학적 요법이 있다. 이러한 치료법들은 종종 병용된다. 초기 질환은 부작용 가능성이 있으므로, 전신적인 치료법으로 진행하기 전에 국소 및 피부 지향적 치료를 시작하는 것이 권장된다. 2010년, 미국 식품의약국은 피부 T세포 림프종의 가려움증 치료제로 사용되는 국소 오피오이드 수용체 경쟁적 길항제인 날록손 로션에 대해 희귀 의약품 지정을 부여했다. 모가물리주맙은 CCR4 단클론 항체로, 무진행 생존율을 향상시키는 것으로 나타났다. 2018년 미국 FDA는 재발성 또는 불응성 균상식육종이나 세자리 증후군 환자에게 이 약의 사용을 승인했다.

아시트레틴 또는 체외 광선 요법(ECP) 사용을 뒷받침하는 증거는 없다. 푸바 요법과 병변 내 IFN-α의 병용 치료 또는 푸바 요법과 벡사로텐의 병용 치료를 뒷받침하는 증거도 없다.
성인 및 소아의 균상식육종 치료는 치료법의 안전성에 따라 달라진다. 협대역 UV-B는 소아에게 흔히 사용되는 치료법으로, 성인에게 자주 사용되는 푸소랄렌과 UV-A, 메클로레타민 염산염, 또는 경구용 베사로텐과는 대조적이다.
홍반기~국면기에는 스테로이드 외용 요법, PUVA 요법(자외선 요법), 인터페론 투여, 종양기에는 방사선 요법, 화학 요법이 사용된다. 2010년대에 들어 히스톤 탈아세틸화 효소(HDAC) 억제제도 사용되게 되었다.

8. 예후

1999년 미국에서 진행된 만성 림프구성 백혈병(CLL) 환자의 의무 기록 연구에 따르면 5년 상대 생존율은 77%, 10년 상대 생존율은 69%였다. 11년 후 관찰된 상대 생존율은 약 66%로 유지되었다. 생존율 저하는 고령 및 흑인과 관련이 있었다. 기혼 여성은 다른 성별 및 결혼 상태 그룹에 비해 더 높은 생존율을 보였다. 소아의 완전 관해율은 거의 30%이다.

악성 종양의 분류에 속하지만, 평균 생존 기간이 연 단위인 저악성도 군으로 분류된다. 생존율은 진단 시 병기에 따라 다르다.

9. 역학

균상식육종은 20세 이전에 발병하는 경우는 드물며, 발병 평균 연령은 반점 및 판 질환만 있는 경우 45세에서 55세 사이이지만, 종양, 전신 홍반증(피부의 붉어짐) 또는 백혈병 형태(세자리 증후군)로 나타나는 경우에는 60세 이상이다. 균상식육종은 여성보다 남성에게 더 흔하게 나타나며, 다양한 인종 집단 간에 발생률의 차이가 여러 연구에서 보고되었다. 2000년에서 2020년 사이에 균상식육종의 발생률이 증가하는 것으로 나타났으며, 일부 지역에서는 다소 안정화되는 경향을 보였다. 중장년층에 많다.

10. 저명한 사례

1995년 배우 미스터 T는 피부 T 세포 림프종, 즉 균상식육종 진단을 받았다. 관해 상태가 된 후 그는 이 우연의 일치에 대해 "상상할 수 있겠어? 내 이름이 붙은 암이라니, 맞춤형 암이잖아!"라고 농담했다.

영국의 인기 텔레비전 배우 폴 에딩턴은 40년 동안 균상식육종을 앓다가 이 질환으로 사망했다.