원발성 중추신경계 림프종
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1. 개요
원발성 중추신경계 림프종(PCNSL)은 뇌 또는 척수에서 발생하는 희귀 암의 일종으로, 대부분 미만성 거대 B 세포 비호지킨 림프종에 해당한다. PCNSL은 발작, 두통, 뇌신경 이상, 성격 변화와 같은 신경학적 증상과 발열, 야간 발한, 체중 감소와 같은 전신 증상을 동반할 수 있으며, AIDS 환자에게서 진행성 치매 또는 간질로 나타나기도 한다. 진단은 병리학적 조직 검사를 통해 이루어지며, MRI나 CT 촬영이 보조적으로 사용될 수 있다. 치료는 수술적 절제술이 어렵고 방사선 치료와 화학 요법이 사용되며, 메토트렉세이트 기반의 화학 요법이 생존율을 향상시키는 데 효과적이다. AIDS 환자의 경우, 항레트로바이러스 요법이 생존에 중요한 영향을 미친다.
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| 원발성 중추신경계 림프종 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
| 이름 | 원발성 중추신경계 림프종 |
| 동의어 | 미세아교종 원발성 뇌 림프종 |
| 분야 | 혈액학 신경종양학 |
 | |
| 발음 | 알 수 없음 |
| 증상 | 알 수 없음 |
| 합병증 | 알 수 없음 |
| 발병 시기 | 알 수 없음 |
| 지속 기간 | 알 수 없음 |
| 유형 | 알 수 없음 |
| 원인 | 알 수 없음 |
| 위험 요인 | 알 수 없음 |
| 진단 | 알 수 없음 |
| 감별 진단 | 알 수 없음 |
| 예방 | 알 수 없음 |
| 치료 | 알 수 없음 |
| 약물 | 알 수 없음 |
| 예후 | 알 수 없음 |
| 빈도 | 알 수 없음 |
| 사망 | 알 수 없음 |
2. 분류
원발성 중추신경계 림프종(PCNSL)의 대부분은 미만성 거대 B 세포 비호지킨 림프종에 해당한다.[23][24][12][13] PCNSL은 종괴 효과로 인해 발작, 두통, 뇌신경 이상, 성격 변화 등 주요 신경학적 손실을 유발할 수 있다.[25][26] 드물게 전신 증상인 고열, 야간 발한, 체중 감소 등이 나타나기도 한다. 그 외 복시, 연하곤란, 현기증, 단안시력 손실, 안면 감각저하 등의 증상이 나타날 수 있다.[27] 특히 AIDS 환자에게서는 진행성 치매 또는 간질이 흔하게 발생하며, 신경학적 검사나 MRI에서 특이점이 없는 경우에도 나타날 수 있다.[9] 일반적으로 발작, 두통, 뇌신경 소견, 정신 상태 변화 또는 종괴 효과로 인한 국소 신경학적 결손으로 발현된다.[7][8]
원발성 중추신경계 림프종(PCNSL)은 다양한 징후와 증상으로 나타날 수 있다. 일반적으로 발작, 두통, 뇌신경 이상 소견, 성격 변화, 종괴 효과에 의한 신경학적 손실 등이 나타난다.[25][26] 또한, 발열, 야간 발한, 체중 감소와 같은 전신 증상이 동반될 수 있다.
3. 징후 및 증상
다른 증상으로는 복시, 연하곤란, 현기증, 단안시력 상실, 진행성 치매 또는 간질 등이 있다. 특히 신경학적 검사나 MRI에서 특이 소견이 없는 환자, 특히 AIDS 환자에게서 이러한 증상이 더 흔하게 나타난다. 추가적으로 안면 감각저하가 발생할 수도 있다.[27]
종합하면, PCNSL은 다양한 신경학적 증상과 전신 증상을 동반하며, 특히 면역력이 저하된 환자에게서 더욱 다양한 형태로 나타날 수 있다.
3. 1. 일반적인 증상
원발성 중추신경계 림프종은 종괴 효과로 인해 발작, 두통, 뇌신경 이상, 성격 변화 등 주요 신경학적 손실이 나타날 수 있다.[25][26]
전신 증상으로는 고열, 야간 발한, 체중 감소 등이 나타날 수 있다. 그 외 다른 증상들은 다음과 같다.
일반적으로 발작, 두통, 뇌신경 소견, 정신 상태 변화 또는 종괴 효과로 인한 국소 신경학적 결손으로 나타난다.[7][8]
국소 신경 검사에서 특이 소견이 없고 MRI에서 최소한의 이상만 보이는 환자, 특히 AIDS 환자에게는 진행성 치매 또는 혼미가 나타날 수 있다.[9]
3. 2. 기타 증상
원발성 중추신경계 림프종의 다른 증상으로는 다음과 같은 것들이 있다.[27]
4. 진단
원발성 중추신경계 림프종(PCNSL)의 최종 확진은 병리학적 조직 검사를 통해 이루어진다.[11] 진단을 위한 표준적인 과정은 양성 뇌척수액 세포유전학, 유리체 생검, 뇌/연수막 생검 등을 포함한다.[10]
MRI나 조영 증강 CT 촬영은 진단에 활용될 수 있으며, 일반적으로 깊은 백질에서 다수의 환상 조영증강 병소를 보이는 것이 특징적이다.[10] 그러나 영상만으로는 정확한 감별 진단이 어려울 수 있다. 영상 기반 주 감별 진단으로는 뇌 톡소플라스마증이 있으며, 이는 AIDS 환자에게서 흔히 나타나고 PCNSL과 유사하게 환상 조영증강 병변을 보인다. 톡소플라스마증은 일반적으로 더 많은 병변을 동반하고 조영 증강이 더 두드러지게 나타나지만, 영상 기술만으로는 두 질환을 확실히 구별하기 어렵다.[10] 따라서 뇌 생검 또는 안구 내 침범이 있는 경우 유리체 생검을 시행하여 조직병리학적 확인을 거치는 것이 필수적이다.[10]
4. 1. 병리학적 진단
최종 확진은 병리학적 조직 검사로 이루어진다.MRI나 조영 증강 CT에서는 일반적으로 진한 백질에서 다중 환상 조영증강 병소들이 나타난다. 영상으로 기반한 주 감별진단은 뇌 톡소플라스마증이다. 비록 톡소프라스마증이 일반적으로 더 많은 병소와 조영증강이 더 확연하다고 하더라도, 에이즈 환자들에게서 일반적으로 나타나고 PCNSL과 똑같이 환상 조영증강 병소가 나타나므로 영상기술으로는 이 둘의 차이를 확실하게 구별할 수 없다. 때문에 환자에게 뇌 조직검사를 수행한다.
진단을 위한 현재 표준은 일반적으로 양성 뇌척수액 세포유전학, 유리체 생검 또는 뇌/연수막 생검을 포함한다.[10] 조직병리학적 확인은 확정적인 진단에 필수적이다.[11]
MRI 또는 조영 증강 CT는 전형적으로 깊은 백색질에서 다수의 고리 조영 병변을 보여준다. 주요 감별 진단 (영상 기반)은 뇌 톡소플라즈마증이며, 이는 에이즈 환자에게도 흔하며 고리 조영 병변으로 나타나지만, 톡소플라즈마증은 일반적으로 더 많은 병변으로 나타나고 조영 증강이 일반적으로 더 두드러진다. 의학 영상 기술로는 두 상태를 확실하게 구별할 수 없으며 다른 진단을 배제할 수 없다. 따라서 환자는 뇌 생검 또는 안구 내 침범이 있는 경우 유리체 생검을 받는다.[10]
4. 2. 영상 진단
MRI 또는 조영 증강 CT를 통해 병변을 확인할 수 있다. 일반적으로 진한 백질에서 다중 환상 조영증강 병소들이 나타난다.[10]주요 감별 진단은 뇌 톡소플라스마증이다. 톡소프라스마증은 일반적으로 더 많은 병소와 조영증강이 더 확연하게 나타나지만, 에이즈 환자들에게서 일반적으로 나타나고 원발성 중추신경계 림프종(PCNSL)과 똑같이 환상 조영증강 병소가 나타나므로 영상기술로는 이 둘의 차이를 확실하게 구별할 수 없다.[10]
5. 치료
수술적 분절 절제술은 종양의 깊이 때문에 효과가 미미하며, 방사선 치료와 코르티코스테로이드 치료는 부분적인 반응만 보이는 경우가 많아, 환자의 대부분에서 종양이 재발한다.[1] IV 메토트렉세이트와 폴린산(류코보린)을 추가하면 평균 생존 기간이 늘어날 수 있으며, 방사선 치료를 메토트렉세이트에 병행하면 생존 기간이 더욱 연장될 수 있다. 하지만 60세 이상의 환자에서는 백색질뇌병증 및 치매의 위험이 증가하기 때문에 신중한 접근이 필요하다.[14] AIDS 환자의 경우, 항레트로바이러스제(HAART) 사용이 중요하며, CD4+ 림프구 수치와 면역 억제 수준에 영향을 미친다.[1]
현재까지 원발성 중추신경계 림프종에 대한 최적의 치료 계획은 확립되지 않았다. 병용 화학 요법과 방사선 요법은 생존 기간을 늘릴 수 있지만, 치매와 백색질뇌병증을 유발할 수 있다는 부작용이 있다. PCNSL에서 가장 많이 연구된 화학 요법 제제는 DNA 복구를 방해하는 엽산 유사체인 메토트렉세이트이다. 메토트렉세이트 치료는 면밀한 모니터링과 정맥 수액 주입을 위해 입원이 필요하며, 류코보린이 함께 투여된다. CHOP (화학 요법)과 같은 표준 화학 요법은 혈액 뇌 장벽의 낮은 투과성 때문에 효과가 미미하다.[15]
최근에는 고용량 화학 요법과 자가 줄기 세포 이식을 병용한 치료법이 생존 기간을 연장하는 데 효과적인 것으로 나타나고 있다.[16] NGR-hTNF (항종양 재조합 단백질)을 이용하여 혈액 뇌 장벽의 투과성을 높인 후 CHOP (화학 요법)을 실시하는 연구에서 반응을 보였다는 결과가 있다.[17]
브루톤 티로신 키나제 억제제인 이브루티닙의 임상 시험에서 환자들이 반응을 보였다는 보고가 있으며,[18] 완전 관해를 보인 경우도 있었다.
AIDS 환자의 경우, 방사선 치료만으로는 생존 기간이 짧으며, 치료를 받지 않으면 생존 기간은 더욱 짧아진다. 이는 림프종 자체보다는 기회 감염으로 인한 경우가 많다.[1] 하지만 CD4 세포 수치가 높고, 기회 감염이 없으며, 공격적인 치료를 견딜 수 있는 환자들은 생존 기간이 연장될 수 있다.[1] 고활성 항레트로바이러스 요법(HAART)은 생존 연장에 중요한 역할을 한다.[1]
5. 1. 수술적 치료
수술적 분절 절제술은 종양의 깊이 때문에 일반적으로 효과가 없다. 방사선 치료와 코르티코스테로이드 치료는 종종 부분적인 반응만 나타내며, 환자의 90% 이상에서 종양이 재발한다. 평균 생존 기간은 면역능력이 있는 환자에서는 10~18개월이며, AIDS 환자에서는 그보다 짧다.[1] IV 메토트렉세이트와 폴린산 (류코보린)을 추가하면 평균 생존 기간이 3.5년으로 연장될 수 있다. 방사선 치료를 메토트렉세이트에 추가하면 평균 생존 시간이 4년 이상으로 늘어날 수 있다. 그러나 60세 이상의 환자에서는 백색질뇌병증 및 치매의 위험이 증가하기 때문에 메토트렉세이트와 함께 방사선 치료를 권장하지 않는다.[14]AIDS 환자의 경우, 치료와 관련하여 가장 중요한 요소는 CD4+ 림프구 집단과 면역 억제 수준에 영향을 미치는 항레트로바이러스제 (HAART)의 사용일 수 있다.[1] PCNSL 환자에 대한 최적의 치료 계획은 아직 결정되지 않았다. 병용 화학 요법과 방사선 요법은 생존 시간을 최소 2배로 늘리지만, 이를 받는 환자의 최소 50%에서 치매와 백색질뇌병증을 유발한다. PCNSL에서 가장 많이 연구된 화학 요법 제제는 메토트렉세이트 (DNA 복구를 방해하는 엽산 유사체)이다. PCNSL 환자의 메토트렉세이트 치료는 일반적으로 면밀한 모니터링과 정맥 수액 주입을 위해 입원이 필요하다. 류코보린은 종종 치료 기간 동안 투여된다. CHOP (화학 요법)과 같은 림프종에 대한 표준 화학 요법 요법은 PCNSL에서는 효과가 없는데, 이는 아마도 약물이 혈액 뇌 장벽을 통과하는 투과성이 낮기 때문일 것이다.[15]
고용량 화학 요법과 자가 줄기 세포 이식을 병용한 새로운 치료법은 생존 기간을 수년 동안 연장하는 것으로 입증되고 있다.[16] NGR-hTNF (항종양 재조합 단백질)을 이용해 혈액 뇌 장벽의 투과성을 높인 후 CHOP (화학 요법)을 실시하는 새로운 연구 결과, 75%의 사례에서 반응을 보였다. [17]
브루톤 티로신 키나제의 억제제인 이브루티닙의 13명의 환자를 대상으로 한 1상 임상 시험에서 10명(77%)이 반응을 보였다고 보고했다.[18] 반응 중 5건은 완전 관해였다.
5. 2. 방사선 치료
방사선 치료는 초기 반응이 좋지만, 반응 기간이 짧고 재발률이 높아 근본적인 치료법으로는 한계가 있다. 방사선 치료는 종종 부분적인 반응만 나타내며, 환자의 90% 이상에서 종양이 재발한다.[1]메토트렉세이트와 같은 화학 요법을 병행하면 생존 기간을 늘릴 수 있지만, 60세 이상의 환자에서는 백색질뇌병증 및 치매의 위험이 증가하기 때문에 신중하게 결정해야 한다.[14] PCNSL 환자에 대한 최적의 치료 계획은 아직 결정되지 않았지만, 병용 화학 요법과 방사선 요법은 생존 시간을 최소 2배로 늘릴 수 있다. 하지만 이러한 치료를 받는 환자의 최소 50%에서 치매와 백색질뇌병증을 유발한다는 부작용이 있다. PCNSL에서 가장 많이 연구된 화학 요법 제제는 DNA 복구를 방해하는 엽산 유사체인 메토트렉세이트이다.
고용량 화학 요법과 자가 줄기 세포 이식을 병용한 새로운 치료법은 생존 기간을 수년 동안 연장하는 것으로 나타나고 있다.[16] NGR-hTNF (항종양 재조합 단백질)을 이용해 혈액 뇌 장벽의 투과성을 높인 후 CHOP (화학 요법)을 실시하는 새로운 연구 결과, 75%의 사례에서 반응을 보였다. [17]
브루톤 티로신 키나제의 억제제인 이브루티닙의 13명의 환자를 대상으로 한 1상 임상 시험에서 10명(77%)이 반응을 보였다고 보고했다.[18] 반응 중 5건은 완전 관해였다.
5. 3. 화학 요법
메토트렉세이트 기반의 화학 요법은 원발성 중추신경계 림프종 환자의 생존율을 괄목할 정도로 향상시키는 데 효과적이다. 일부 연구에서는 메토트렉세이트 화학 요법 이후의 중앙 생존 기간이 48개월에 도달할 정도이다.[28]수술적 분절 절제술은 종양의 깊이 때문에 일반적으로 효과가 없고, 방사선 치료와 코르티코스테로이드 치료는 종종 부분적인 반응만 나타내며, 환자의 90% 이상에서 종양이 재발한다. IV 메토트렉세이트와 폴린산(류코보린)을 추가하면 평균 생존 기간이 3.5년으로 연장될 수 있으며, 방사선 치료를 메토트렉세이트에 추가하면 평균 생존 시간이 4년 이상으로 늘어날 수 있다. 하지만 60세 이상의 환자에서는 백색질뇌병증 및 치매의 위험이 증가하기 때문에 메토트렉세이트와 함께 방사선 치료를 권장하지 않는다.[14] AIDS 환자의 경우, 치료와 관련하여 가장 중요한 요소는 CD4+ 림프구 집단과 면역 억제 수준에 영향을 미치는 항레트로바이러스제(HAART)의 사용일 수 있다.[1]
현재 원발성 중추신경계 림프종 환자에 대한 최적의 치료 계획은 아직 결정되지 않았다. 병용 화학 요법과 방사선 요법은 생존 시간을 최소 2배로 늘리지만, 이를 받는 환자의 최소 50%에서 치매와 백색질뇌병증을 유발한다. 원발성 중추신경계 림프종에서 가장 많이 연구된 화학 요법 제제는 메토트렉세이트(DNA 복구를 방해하는 엽산 유사체)이다. 메토트렉세이트 치료는 일반적으로 면밀한 모니터링과 정맥 수액 주입을 위해 입원이 필요하며, 류코보린은 종종 치료 기간 동안 투여된다. CHOP (화학 요법)과 같은 림프종에 대한 표준 화학 요법 요법은 약물이 혈액 뇌 장벽을 통과하는 투과성이 낮기 때문에 원발성 중추신경계 림프종에서는 효과가 미미하다.[15]
고용량 화학 요법과 자가 줄기 세포 이식을 병용한 새로운 치료법은 생존 기간을 수년 동안 연장하는 것으로 입증되고 있다.[16] NGR-hTNF (항종양 재조합 단백질)을 이용해 혈액 뇌 장벽의 투과성을 높인 후 CHOP (화학 요법)을 실시하는 새로운 연구 결과, 75%의 사례에서 반응을 보였다. [17]
브루톤 티로신 키나제의 억제제인 이브루티닙의 13명의 환자를 대상으로 한 1상 임상 시험에서 10명(77%)이 반응을 보였다고 보고되었으며,[18] 반응 중 5건은 완전 관해였다.
5. 4. AIDS 환자 치료
AIDS 환자 및 원발성 중추신경계 림프종 환자의 경우 방사선 치료만으로는 중앙 생존 기간이 4개월에 불과하다. 치료를 받지 않으면 중앙 생존 기간은 2.5개월에 불과하며, 이는 림프종 자체보다는 동반된 기회 감염으로 인한 경우가 많다.[1] 그러나 200 이상인 CD4 세포 수치를 보이며, 동반된 기회 감염이 없고, 메토트렉세이트 단독 요법 또는 빈크리스틴, 프로카바진, 또는 전뇌 방사선 치료로 구성된 공격적인 치료를 견딜 수 있는 AIDS 환자 하위 집단에서는 생존 기간이 연장되는 것으로 나타났다. 이러한 환자들은 중앙 생존 기간이 10~18개월이다.[1] 물론, 고활성 항레트로바이러스 요법(HAART)은 모든 AIDS 환자의 생존 연장에 매우 중요하므로 HAART 준수가 AIDS와 PCNSL을 동시에 앓는 환자의 생존에 영향을 미칠 수 있다.[1]6. 예후
원발성 중추신경계 림프종(PCNSL) 환자의 예후는 면역 상태에 따라 크게 달라진다. 특히 AIDS 환자의 경우, PCNSL은 더 심각한 경과를 보인다.
치료받지 않은 AIDS 환자의 PCNSL 중앙 생존 기간은 2.5개월에 불과하며, 이는 림프종 자체보다는 동반된 기회 감염으로 인한 경우가 많다. 방사선 치료만으로는 중앙 생존 기간이 4개월에 그친다.[1]
그러나 CD4 세포 수가 200 이상이고 동반된 기회 감염이 없는 AIDS 환자 중 메토트렉세이트 단독 요법이나 빈크리스틴, 프로카바진, 전뇌 방사선 치료와 같은 적극적인 치료를 견딜 수 있는 경우에는 생존 기간이 10~18개월로 연장될 수 있다.[1] 또한, 고활성 항레트로바이러스 요법(HAART)은 AIDS 환자의 전반적인 생존 기간 연장에 매우 중요하므로, HAART 준수가 AIDS와 PCNSL을 동시에 앓는 환자의 생존에 중요한 역할을 한다.[1]
6. 1. 면역적격 환자
방사선 치료의 초기 반응은 우수하여 완전 관해를 보이기도 하지만, 반응 기간이 짧아 치료 후 생존 기간 중간값은 18개월에 불과하다. 메토트렉세이트 기반 화학 요법은 생존율을 크게 향상시키는데, 일부 연구에서는 메토트렉세이트 화학 요법 후 생존 기간 중간값이 48개월에 달하는 것으로 나타났다.[1]6. 2. AIDS 환자
AIDS와 원발성 중추신경계 림프종(PCNSL) 환자는 방사선 치료만으로는 중앙 생존 기간이 4개월에 불과하다.[1] 치료받지 않은 경우 중앙 생존 기간은 2.5개월에 불과하며, 이는 림프종 자체보다는 동반된 기회 감염으로 인한 경우가 많다.[1] 그러나 CD4 세포 수가 200 이상이고 동반된 기회 감염이 없는 AIDS 환자의 하위 집단에서 메토트렉세이트 단독 요법 또는 빈크리스틴, 프로카바진, 또는 전뇌 방사선 치료로 구성된 공격적인 치료를 견딜 수 있는 경우 생존 기간이 연장되는 것으로 나타났다. 이러한 환자의 생존 기간은 10~18개월이다.[1] 고활성 항레트로바이러스 요법(HAART)은 모든 AIDS 환자의 생존 기간 연장에 매우 중요하므로 HAART 준수가 AIDS와 PCNSL을 동시에 앓는 환자의 생존에 중요한 역할을 할 수 있다.[1]참조
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