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거미막밑출혈

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목차

1. 개요

거미막밑출혈은 뇌의 거미막 아래 공간에 출혈이 발생하는 질환이다. 주요 원인으로는 뇌동맥류 파열, 뇌동정맥 기형 파열, 외상 등이 있으며, 뇌동맥류 파열이 가장 흔하다. 증상으로는 갑작스러운 심한 두통, 구토, 의식 저하 등이 나타날 수 있으며, 심한 경우 사망에 이를 수 있다. 진단은 CT 촬영, 요추 천자 등을 통해 이루어지며, 뇌혈관 연축과 같은 합병증을 예방하고 관리하는 것이 중요하다. 치료는 재출혈 방지를 위한 수술, 혈관 연축 예방 및 치료, 합병증 관리 등을 포함하며, 환자의 상태에 따라 다양한 치료법이 적용된다. 예후는 좋지 않은 경우가 많으며, 조기 진단과 적절한 치료가 중요하다.

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거미막밑출혈
기본 정보
뇌의 CT 스캔으로 중앙에 흰색 영역(화살표로 표시)과 양쪽의 고랑으로 뻗어 있는 거미막밑출혈을 보여줌
뇌의 CT 스캔으로 중앙에 흰색 영역(화살표로 표시)과 양쪽의 고랑으로 뻗어 있는 거미막밑출혈을 보여줌
분야신경외과, 신경학
동의어거미막밑출혈
증상
주요 증상급격히 시작되는 심한 두통, 구토, 의식 저하
합병증
합병증지연된 뇌허혈, 뇌혈관연축, 뇌전증
발병
발병 시기불명
지속 기간
지속 기간불명
유형
유형외상성, 자발성 (동맥류성, 비동맥류성, perimesencephalic)
원인
원인머리 부상, 뇌동맥류
위험 요인
위험 요인고혈압, 흡연, 알코올 의존증, 코카인
진단
진단 방법CT 스캔, 요추 천자
감별 진단
감별 진단수막염, 편두통, 뇌정맥동혈전증
예방
예방 방법불명
치료
치료 방법신경외과 또는 방사선 유도 중재
약물
약물라베탈롤, 니모디핀
예후
예후30일 시점 사망 위험 45% (동맥류성)
빈도
빈도연간 10,000명당 1명
사망
사망률불명

2. 원인

거미막밑출혈의 원인은 크게 외상성과 자발성으로 나눌 수 있다.

윌리스 환과 파열된 동맥류의 가장 흔한 위치

  • 외상성 거미막밑출혈: 머리 부위에 타격과 같은 외상이 주된 원인이다.[2][21] 두개골 골절이나 뇌내 타박상 부위 근처에서 주로 발생하며,[24] 다른 외상성 뇌 손상과 함께 나타나는 경우가 많다.
  • 자발성 거미막밑출혈:
  • 대부분(85%) 뇌동맥류 파열이 원인이다.[3] 뇌동맥류는 뇌 동맥 벽이 약해져 부풀어 오른 것으로, 윌리스 환과 그 분지에서 발생하기 쉽다. 아스피린 복용도 위험을 증가시킬 수 있다.[23]
  • 15~20% 정도는 첫 혈관조영술에서 동맥류가 발견되지 않기도 한다.[24] 이 중 절반 정도는 뇌간 주위 출혈로, 혈액이 중뇌 주변 거미막밑 공간에 고이는 경우다. 이 경우 정확한 출혈 원인은 불분명하다.[3]
  • 뇌 동정맥 기형, 척수 혈관 질환, 종양으로 인한 출혈 등도 원인이 될 수 있다.[3]
  • 코카인 남용, 겸상 적혈구 빈혈(주로 소아), 항응고제 치료, 혈액 응고 문제, 뇌하수체 졸중 등도 거미막밑출혈을 유발할 수 있다.[12][24] 척추 동맥 박리가 두개골 내 혈관까지 이어진 경우에도 발생할 수 있다.[25]

2. 1. 뇌동맥류 파열

뇌동맥류는 뇌동맥의 일부가 부풀어 혈관벽이 약해진 상태를 말하며, 거미막밑출혈의 가장 흔한 원인(85%)이다.[3] 뇌동맥류는 윌리스 환과 그 분지에서 발생하기 쉽다. 대부분 작은 동맥류에서 출혈이 발생하지만, 더 큰 동맥류가 파열될 가능성이 더 높다.[3] 아스피린도 뇌동맥류 파열의 위험을 증가시키는 것으로 보인다.[23]

뇌동맥류를 가진 사람은 운동, 배변 시 힘주기, 흥분 등으로 뇌의 혈압이 상승하면 동맥류의 일부가 파열되어 출혈을 일으킬 수 있다.[104] 출혈은 수 초 정도의 짧은 시간이지만, 혈액은 뇌척수액 공간으로 빠르게 퍼져나가 두개내압 상승 증상이나 수막 자극 증상을 일으킨다.

또한, 뇌에 영양을 공급해야 할 혈류가 출혈로 흘러들어가 일과성 뇌허혈을 일으킨다. 의식 소실은 극히 짧은 시간의 큰 허혈에 의한 것이며, 심폐 정지는 수 초 이상의 전뇌 허혈에 의해 미주 신경 반사에 의한 동 정지로 추정된다.

흡연, 고혈압[105], 과도한 음주 이력이 위험 인자로 존재하며,[106] 격세 유전성 질환으로 조부모 대에서 발병한 사람이 있는 경우 발병 확률이 높아진다.[107]

2. 2. 뇌동정맥 기형 파열

뇌동정맥 기형은 뇌의 동맥과 정맥이 비정상적으로 연결된 혈관 기형으로, 취약한 정맥벽에 큰 혈압이 가해지기 때문에 출혈을 일으키기 쉽다. 젊은 층에서 거미막밑출혈의 가장 흔한 원인이다.[102][103]

2. 3. 외상에 의한 출혈

외상으로 인해 머리 부위에 타격이 가해지면 거미막밑출혈(SAH)이 발생할 수 있다.[2][21] 외상성 SAH는 주로 두개골 골절이나 뇌내 타박상 부위 근처에서 나타나며,[24] 다른 형태의 외상성 뇌 손상과 함께 발생하는 경우가 많다. 이러한 경우 예후는 좋지 않은 편이다. 그러나 이것이 SAH의 직접적인 결과인지, 아니면 거미막밑 출혈이 더 심각한 머리 부상의 지표인지는 명확하지 않다.[22]

뇌는 뇌척수액 속에 떠 있으며, 뇌 전체의 비중은 뇌척수액보다 약간 무겁다. 이 때문에 머리에 충격을 받으면 뇌는 두개골 내에서 힘이 작용하는 지점으로 쏠리게 된다. 이때, 작용점 반대쪽에서는 뇌와 경막을 연결하는 정맥이 끊어져 출혈이 발생할 수 있다.

2. 4. 기타 원인

거미막밑출혈(SAH)의 대부분은 머리 부위의 타격과 같은 외상 때문에 발생한다.[2][21] 외상성 SAH는 대개 두개골 골절 또는 뇌내 타박상 부위 근처에서 발생하며, 다른 형태의 외상성 뇌 손상과 함께 발생하는 경우가 많다.[24]

자발적 SAH의 15~20%에서는 첫 번째 혈관조영술에서 동맥류가 발견되지 않는다.[24] 이 중 약 절반은 뇌간 주위 출혈로, 혈액이 중뇌 주변의 거미막밑 공간에 국한된다. 이 경우 혈액의 기원은 불확실하다.[3] 나머지는 뇌 동정맥 기형, 척수 혈관 질환, 그리고 다양한 종양으로의 출혈과 같은 혈관에 영향을 미치는 기타 질환 때문에 발생한다.[3]

코카인 남용, 겸상 적혈구 빈혈 (주로 소아), 드물게 항응고제 치료, 혈액 응고 문제, 뇌하수체 졸중 또한 SAH를 유발할 수 있다.[12][24] 외상으로 인해 발생하는 척추 동맥 박리는 박리가 두개골 내 혈관 부분을 포함하는 경우 거미막밑 출혈로 이어질 수 있다.[25]

모야모야병, 뇌종양, 뇌동맥 박리 파열 등도 뇌지주막하 출혈의 원인이 될 수 있다.[102][103]

3. 증상

뇌지주막하 출혈의 가장 대표적인 증상은 갑작스럽게 발생하는 심한 두통이다. 이 두통은 "망치로 맞은 듯한" 통증[10]으로 묘사되며, 수 초에서 수 분에 걸쳐 발생한다. 이 외에도 구토, 의식 저하, 경부 강직(목이 뻣뻣해지는 증상), 발작, 뇌신경 마비 등의 증상이 나타날 수 있다.

뇌동맥류 파열 부위에 따라 특징적인 신경 증상이 나타날 수 있는데, 그 내용은 다음과 같다.

파열 부위신경 증상
내경동맥-후교통동맥 분지부한쪽의 동안 신경 마비
전교통동맥한쪽 또는 양쪽 하지의 일과성 마비, 정신 증상, 무동무언증
중대뇌동맥편마비, 실어증
안동맥 기시부의 내경동맥류한쪽의 실명이나 시력 장애
해면정맥동부의 내경동맥류눈 속의 통증
뇌저 및 추골 동맥류동안, 외전, 활차, 삼차 신경 장애, 하부 뇌간 신경 장애


3. 1. 징후 및 증상

벼락 두통(머리를 "머리를 발로 차인 것 같은" 느낌[10] 또는 "가장 심한" 두통으로, 수 초에서 수 분에 걸쳐 발생)이 뇌지주막하 출혈의 전형적인 증상이다. 이 두통은 종종 후두부(머리 뒤쪽)으로 맥동한다.[11] 약 3분의 1의 사람들은 특징적인 두통 외에는 증상이 없으며, 이 증상으로 의료 처치를 받는 사람 10명 중 약 1명은 나중에 뇌지주막하 출혈로 진단받는다.[3] 구토가 나타날 수 있으며, 14명 중 1명은 발작을 겪는다.[3] 의식 혼탁, 의식 수준 저하 또는 혼수가 나타날 수 있으며, 목 경직 및 기타 수막 자극 증상의 징후가 나타날 수 있다.[3]

목 경직은 일반적으로 뇌지주막하 출혈이 처음 발생한 지 6시간 후에 나타난다.[12] 동공의 단독 확대와 동공 반사 소실은 상승하는 두개내압(두개골 내부의 압력)의 결과로 뇌 탈출을 나타낼 수 있다.[3] 상승된 압력에 대한 반응으로 안구 내 출혈(안구 내 출혈)이 발생할 수 있다. 유리체 출혈(눈의 유리체를 감싸는 유리체막 아래 출혈) 및 유리체 출혈은 안저 검사에서 보일 수 있다. 이는 테르손 증후군이라고 하며 (사례의 3–13%에서 발생) 더 심각한 뇌지주막하 출혈에서 더 흔하게 나타난다.[13]

눈돌림 신경 이상(영향을 받은 눈이 아래와 바깥쪽을 향하고, 동측 눈꺼풀을 들어 올릴 수 없는 증상) 또는 마비는 후교통 동맥에서 출혈이 있음을 나타낼 수 있다.[3][11] 발작은 동맥류로 인한 출혈인 경우 더 흔하게 발생하며, 그렇지 않으면 증상만으로는 출혈 부위와 기원을 예측하기 어렵다.[3] 발작 병력이 있는 사람의 뇌지주막하 출혈은 종종 뇌 동정맥 기형을 진단하는 데 도움이 된다.[11]

뇌내 출혈과 상승된 두개내압의 조합(존재하는 경우)은 "교감 신경 급증", 즉 교감 신경계의 과활성화를 유발한다. 교감 신경 급증의 결과로 혈압이 갑자기 상승한다. 혈장 속의 아드레날린 고농도는 또한 심장 부정맥(심박수 및 리듬의 불규칙성), 심전도 변화(사례의 27%)를 유발할 수 있으며[14] 심정지가 (사례의 3%) 출혈 발생 후 빠르게 발생할 수 있다.[3][15] 이 과정의 또 다른 결과는 신경성 폐부종이며,[16] 이는 폐 순환 내 압력 증가 과정으로 인해 폐 모세 혈관에서 폐의 공기 공간인 폐포로 체액이 누출된다.[17][18]

뇌지주막하 출혈은 또한 머리 부상을 입은 사람에게서 발생할 수 있다. 증상으로는 두통, 의식 수준 저하 및 반신 불완전 마비(신체의 한쪽 부분의 쇠약)가 있을 수 있다.

갑작스럽게 시작되는, 강하고 지속적인 두통이 주된 증상이며, "쇠몽둥이, 망치로 맞은 듯한" 등으로 표현된다. 소량의 출혈(마이너 리크)의 경우, 두통은 그다지 강하지 않은 경우가 많다. 구토를 동반하는 경우도 있다.

헌트와 헤스의 중증도 분류 (Hunt and Hess scale '74)는 다음과 같다.

그레이드
(Grade)		증상
그레이드 0
(Grade 0)		비파열 동맥류
그레이드 1
(Grade 1)		무증상, 또는 경미한 두통과 경부 강직
그레이드 1a
(Grade 1a)		급성 수막 자극 증상은 없지만 신경 탈락 증상이 고정
그레이드 2
(Grade 2)		중등도 이상의 두통, 경부 강직은 있지만 뇌신경 마비 이외의 신경 탈락 증상은 없음
그레이드 3
(Grade 3)		기면, 착란, 또는 경미한 신경 탈락 증상, 의식 장애
그레이드 4
(Grade 4)		혼미, 중등도의 편마비, 제뇌 강직의 시작, 자율 신경 장애
그레이드 5
(Grade 5)		심한 혼수, 제뇌 강직, 빈사 상태



뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우 부위에 따라 대표적인 신경 증상은 다음과 같다.

파열 부위신경 증상
내경동맥-후교통동맥 분지부한쪽의 동안 신경 마비
전교통동맥한쪽 또는 양쪽 하지의 일과성 마비, 정신 증상, 무동성 무언, 무위
중대뇌동맥편마비, 실어증
안동맥 기시부의 내경동맥류한쪽의 실명이나 시력 장애
해면정맥동부의 내경동맥류눈 속의 통증
뇌저 및 추골 동맥류동안, 외전, 활차, 삼차 신경 장애, 하부 뇌간 신경 장애


3. 2. 중증도 분류

헌트와 헤스(Hunt and Hess) 분류는 1974년에 제안된 뇌지주막하 출혈의 중증도를 평가하는 방법이다. 그레이드(Grade) 0부터 5까지 분류하며, 숫자가 높을수록 중증도가 높다.

헌트와 헤스 분류
그레이드
(Grade)		증상
그레이드 0
(Grade 0)		비파열 동맥류
그레이드 1
(Grade 1)		무증상, 또는 경미한 두통과 경부 강직
그레이드 1a
(Grade 1a)		급성 수막 자극 증상은 없지만 신경 탈락 증상이 고정
그레이드 2
(Grade 2)		중등도 이상의 두통, 경부 강직은 있지만 뇌신경 마비 이외의 신경 탈락 증상은 없음
그레이드 3
(Grade 3)		기면, 착란, 또는 경미한 신경 탈락 증상, 의식 장애
그레이드 4
(Grade 4)		혼미, 중등도의 편마비, 제뇌 강직의 시작, 자율 신경 장애
그레이드 5
(Grade 5)		심한 혼수, 제뇌 강직, 빈사 상태



그레이드 5에서는 호흡 정지나 심정지를 일으키는 경우도 있다. 이것은 일과성 전뇌 허혈이나 두개 내압의 현저한 항진을 시사하며[110][111], 이 경우의 예후는 극히 나쁘다.

4. 진단

뇌지주막하 출혈은 뇌우성 두통으로 응급실에 입원한 사람의 10% 정도에서 발생하며, 수막염, 편두통, 뇌정맥동 혈전증 등과 같은 다른 원인들과 함께 고려해야 한다.[10] 뇌내 출혈은 뇌지주막하 출혈보다 두 배 더 흔하며, 종종 오진되기도 한다.[89] 초기에는 편두통이나 긴장성 두통으로 오진되어 CT 촬영이 지연되는 경우도 있는데, 이는 전체 사례의 12%에서 발생하며 출혈량이 적고 정신 상태에 이상이 없는 사람에게서 더 자주 발생한다. 이러한 진단 지연은 더 나쁜 결과를 초래할 수 있다.[28]

일부 환자의 경우 두통이 저절로 사라지고 다른 증상이 나타나지 않기도 하는데, 이러한 두통은 "선행 두통"이라고 불리며 동맥류에서 작은 누출로 인해 발생하는 것으로 추정된다. 선행 두통이 있는 경우에도 CT 스캔 및 요추 천자를 통해 검사를 받아야 하며, 3주 이내에 추가 출혈이 발생할 수 있다.[29]

뇌지주막하 출혈이 의심되는 경우, 초기 단계는 병력 청취와 신체 검사이다. 진단은 임상적 소견만으로는 내릴 수 없으며, 의료 영상 및 경우에 따라 요추 천자가 필요하다.[1]

요추 천자는 뇌척수액 (CSF)을 척수강의 지주막하 공간에서 주사 바늘을 사용하여 제거하는 시술이다.[3]

진행 중인 요추 천자. 등에 넓게 요오드 기반 소독제를 사용하여 갈색으로 변색되었다.

4. 1. 영상 검사

비조영 컴퓨터 단층 촬영술(CT) 촬영이 초기 진단에 가장 유용하며, 자기 공명 영상(MRI)은 시간이 경과했거나 혈종이 소량인 경우에 유용하다.[3] CT 스캔은 증상 발현 후 6시간 이내에 98.7%의 사례를 정확하게 식별할 정도로 높은 민감도를 보인다.[30] 며칠 후에는 MRI가 CT보다 더 민감하다.[2] 자기 공명 혈관 조영법(MRA)도 동시에 촬영할 수 있다는 장점이 있다.

펜타곤 레벨에서의 CT 영상을 도식화한 그림. 위가 정상, 아래가 지주막하출혈의 경우. 중심 부근에 있는 주변 뇌 조직보다 밝은 그림자가 혈종이다.


두부 CT에서 지주막하강에 고흡수 영역이 관찰된다. 특히 내인성인 경우 펜타곤 레벨로 중심 부근에 고흡수 영역이 관찰되지만, 외상성인 경우에도 관찰될 수 있다. 가장 유명한 지주막하 출혈의 CT 소견으로, 펜타곤이라고 불리는 교차조로의 출혈이 알려져 있는데, 이는 두개 내 내경동맥 동맥류 파열의 경우에 자주 관찰된다.

출혈 부위에서 책임 동맥류를 추정하는 방법은 다음과 같다.

파열 부위출혈의 확산
전교통동맥대뇌 종열 전부, 교차조, 다리사이조 등에서 실비우스 열까지 좌우 대칭적으로 존재, 투명 중격강 내의 혈종이 특징적이다.
중대뇌동맥동측의 실비우스 열을 중심으로 존재한다.
두개 내 내경동맥 영역교차부 뇌조를 중심으로 비대칭적으로 양측성으로 존재한다. 소위, 펜타곤이다.
추골뇌저동맥 영역우회조, 다리사이조, 교조를 중심으로 좌우 대칭적으로 존재한다.



뇌혈관조영술은 뇌동맥류나 뇌동정맥 기형 등 출혈 원인을 확인하는 데 사용된다.[3] 혈관을 촬영하는 방법으로는, X선 검사를 하면서 카테터로 조영제를 주입하여 촬영하는 경동맥 조영술과 추골 동맥 조영술이 가장 민감도와 특이도가 높다.

4. 2. 요추 천자

요추 천자는 뇌척수액 (CSF)을 척수강의 지주막하 공간에서 주사 바늘을 사용하여 제거하는 시술이다.[3] 비조영 CT 검사에서 정상으로 나타난 환자 중 3%에서 출혈의 증거가 나타나므로,[3] 증상 발생 6시간 이후에 영상 검사가 지연되었고, 검사 결과가 음성인 지주막하 출혈(SAH) 의심 환자에게는 요추 천자 또는 조영 CT 검사가 필수적으로 고려된다.[3][31]

뇌척수액은 최소 3개의 튜브에 수집된다.[12] 모든 튜브에서 동일하게 적혈구 수가 증가했다면 지주막하 출혈을 나타낸다. 만약 튜브별로 세포 수가 감소한다면 시술 중 작은 혈관 손상( "외상성 천자"라고 함)으로 인한 것일 가능성이 더 높다.[29] 뇌척수액 내 적혈구에 대한 공식적인 기준은 없지만, 고배율 시야당 "수백 개의 세포" 미만인 경우 보고된 사례는 없다.[33]

황색변색증과 정상 뇌척수액


뇌척수액 검체는 원심분리된 액체의 황색을 나타내는 황색변색증 여부를 검사한다. 이는 분광 광도법 (특정 파장의 빛 흡수 측정) 또는 육안 검사로 확인할 수 있는데, 어떤 방법이 더 우수한지는 불분명하다.[34] 황색변색증은 두통 발생 후 며칠이 지나도 지주막하 출혈(SAH)을 감지하는 신뢰할 수 있는 방법이다.[35] 두통 발생과 요추 천자 사이에는 최소 12시간의 간격이 필요한데, 이는 적혈구의 헤모글로빈이 빌리루빈으로 대사되는 데 몇 시간이 걸리기 때문이다.[3][35]

요추 천자를 통해 뇌척수액에서 혈액 혼입(급성) 또는 Xanthochromia|키산토크로미영어(혼탁)을 육안으로 확인할 수 있다. 다만, 서맥이나 안저 유두 부종과 같은 뇌압 항진 증상이 있는 경우에는 요추 천자가 뇌 탈출을 악화시킬 위험이 있으므로 금기이다.

요추 천자를 통해 뇌척수액에서 키산토크로미가 보이지 않고, 적혈구 수가 2000×106/L 미만이면 동맥류성 지주막하 출혈을 배제할 수 있다고 보고되었다(민감도 100%, 특이도 91.2%).[113]

5. 병태 생리

뇌혈관 연축은 지주막하 출혈의 주요 합병증 중 하나이다. 동맥류 파열 후 3일째부터 시작되어 5일에서 7일 사이에 가장 심해진다.[26] 뇌혈관 연축은 뇌동맥이 수축하는 현상으로, 발병 후 4일부터 14일 사이에 나타난다. 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈 환자의 30~40%에서 발생하며, 출혈을 일으킨 혈관뿐만 아니라 다른 혈관도 연축을 일으켜 허혈 상태가 되고, 심하면 뇌경색으로 이어질 수 있다.

뇌혈관 연축의 발생 기전에는 여러 요인이 복합적으로 작용한다.


  • 혈액 성분: 지주막하 출혈로 방출된 혈액 성분은 티로신 키나아제 경로를 자극하여 세포 내 칼슘 이온 방출을 유도하고, 이는 뇌동맥 평활근 수축을 일으킨다.[27]
  • 산소 헤모글로빈: 산소 헤모글로빈은 뇌척수액 내에서 유리 라디칼, 엔도텔린-1, 프로스타글란딘을 증가시키고, 산화 질소와 프로스타사이클린 수치를 감소시켜 혈관 수축을 유발한다.[27]
  • 자율 신경계 장애: 뇌동맥을 지배하는 자율 신경계의 장애 역시 혈관 연축을 유발하는 것으로 알려져 있다.[27]
  • 기타 요인:
  • 혈관 주변 혈종에 포함된 헤모글로빈은 시간이 지나면서 헤모시데린이나 헴으로 변질되는데, 이들은 혈관벽에서 분비되는 일산화 질소를 분해한다. 일산화 질소는 혈관 확장 물질인데, 이것이 분해되면서 혈관 수축 물질만 남게 되어 혈관이 수축한다.
  • 뇌 조직의 종창(부종)으로 인해 뇌혈관이 압박받을 수 있다.
  • 요붕증으로 인해 혈관 내 용적과 혈압이 저하되어 뇌 관류압이 약해질 수 있다.
  • 손상으로 인한 파급성 피질 탈분극이 뇌의 산소 요구량을 증가시켜, 경미한 허혈 상태에서도 신경 세포 사멸을 초래할 수 있다.


뇌혈관 연축의 진단은 경두개 도플러 초음파 검사를 통해 이루어진다. 검사 시 혈류 속도가 평소보다 빠르면 뇌혈관 연축이 시작되었음을 의미한다. CT 촬영에서 큰 저흡수역이 확인되면 뇌경색이 발생했음을 확정할 수 있다. CT 상 혈종의 크기와 분포를 나타내는 Fischer 등급을 통해 뇌혈관 연축의 위험성을 예측할 수 있다.

경미한 뇌혈관 연축은 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈 환자 대부분에게서 나타나기 때문에, 이를 "지연성 뇌경색" 또는 "지연성 뇌경색성 장애"로 구분하여 부르기도 한다.

6. 치료

뇌지주막하 출혈의 치료는 환자 안정, 재출혈 예방, 뇌혈관 연축 예방 및 치료, 합병증 예방 및 치료 등을 목표로 한다.[3]

뇌동맥류 파열에 의한 거미막하 출혈의 치료는 일반적으로 중증도에 따라 달라진다. 헌트와 코스닉(Hunt and Kosnik)의 중증도 분류가 널리 쓰인다.


  • Grade 1-3 (경증-중등도): 뇌동맥류 파열 직후(특히 24시간 이내)에는 재출혈 위험이 높으므로, 환자를 안정시키고 침습적인 처치나 검사를 피한다. 혈압 강하, 진정, 진통을 충분히 시행하고, 전신 상태가 안정되면 가능한 한 빨리(72시간 이내) 외과적 수술을 시행한다. 경련 예방을 위해 조기에 항경련제를 투여하기도 한다.
  • Grade 4 (중증): 뇌 순환 동태 개선이 중요하며, 두개 내압 강하 약물 투여, 심장 합병증에 주의한 전신 순환 동태 관리가 필요하다. 급성 수두증, 뇌내 출혈 등을 동시에 치료하여 상태 개선을 기대할 수 있는 경우에는 적극적으로 외과적 치료를 시행한다.
  • Grade 5 (최중증): 원칙적으로 재출혈 예방 수술의 적응증이 부족하다. 그러나 증상 개선을 기대할 수 있는 경우에는 재출혈 예방 수술을 시행하기도 한다.


개두술을 시행하는 경우, 지연성 뇌혈관 연축을 예방하기 위해 뇌조 드레나지를 통해 뇌조 내 혈종을 조기에 제거하거나, 염산 파스질이나 칼슘 채널 차단제(니모디핀)를 전신 투여한다. 이 외에도 triple H 요법, 염산 파파베린 선택적 동맥 주입 요법, PTA 등 다양한 치료법이 있다.

수개월 후 발생하는 정상압수두증은 션트(VP shunt)로 치료 가능하다.

거미막하출혈의 예후는 재출혈, 뇌혈관 연축, 혈종이나 뇌부종으로 인한 뇌 혈류 방해 등에 따라 결정된다.[3] 따라서 이러한 요인들에 초점을 맞춘 치료를 시행하고, 신경외과 전문 병원으로 이송하여 긴급하게 원인을 치료하며, 합병증 발생을 예방해야 한다.

6. 1. 초기 치료

의식 수준이 저하된 환자는 기관 삽관 및 인공 호흡이 필요할 수 있다.[3] 혈압, 맥박, 호흡수, 글래스고 혼수 척도가 자주 모니터링된다. 진단이 확인되면, 중환자실 입원이 바람직할 수 있는데, 특히 입원 직후 15%에서 추가 출혈이 발생할 수 있기 때문이다.[3] 영양 공급은 초기에 우선시되며, 비경구 영양 경로보다 경구 또는 비위관 삽입을 통한 영양 공급이 선호된다.[3] 통증 조절은 코데인과 같이 진정 효과가 적은 약물로 제한되는데, 진정이 정신 상태에 영향을 미쳐 의식 수준을 모니터링하는 능력을 방해할 수 있기 때문이다.[3] 심부 정맥 혈전증은 압박 스타킹, 간헐적인 공압식 종아리 압박 또는 둘 다로 예방한다.[3] 요도 카테터 삽입은 일반적으로 체액 균형을 모니터링하기 위해 삽입된다. 고통을 완화하기 위해 벤조디아제핀을 투여할 수 있다.[12] 각성 환자에게는 항구토제를 투여해야 한다.[11]

6. 2. 재출혈 예방

뇌동맥류 파열 시 재출혈 예방을 위해 개두술을 이용한 클립 결찰술 또는 혈관 내 코일 색전술을 시행한다.[54][55] 클립 결찰술은 개두술로 동맥류를 찾아 목 부분에 클립을 끼운다.[54] 코일 색전술은 사타구니 대퇴 동맥에 카테터를 삽입, 백금 코일을 동맥류에 넣어 혈전을 만들고 폐쇄한다.[55] 치료법은 환자 상태, 동맥류 위치 및 크기를 고려해 신경외과 의사, 신경 방사선과 의사 등 다학제 팀이 결정한다.[3]

혈관조영술에서 부분적으로 코일링된 동맥류(''노란색 화살표'')와 후대뇌동맥의 잔여 동맥류 낭이 보인다. 이 환자는 지주막하 출혈로 처음 치료받은 34세 여성이었다.


중대뇌동맥 및 관련 혈관 동맥류는 혈관조영술 접근이 어려워 클리핑이 적합하고, 기저 동맥과 후대뇌동맥 동맥류는 수술 접근이 어려워 혈관 내 코일 색전술이 용이하다.[56]

''국제 지주막하 동맥류 시험''(ISAT)에 따르면, 비교적 건강한 환자(10mm 미만)의 전대뇌동맥, 전교통동맥의 작은 동맥류는 혈관 내 코일링이 사망 또는 일상생활 활동 의존 위험을 낮춘다.[56][57] 그러나 코일링은 재발 가능성이 있어 장기 추적 관찰이 필요하다.[58]

최근 코일 색전술의 치료 성적이 개두술을 능가한다는 보고도 있지만,[124] 치료 적합성은 전문의가 판단해야 한다.

6. 3. 뇌혈관 연축 예방 및 치료

혈관 연축(Vasospasm영어)은 지주막하 출혈의 심각한 합병증으로, 혈관이 수축하여 혈류를 제한하고 허혈성 뇌 손상 및 뇌 손상을 유발할 수 있다.[61] 이를 예방하기 위해 칼슘 채널 차단제인 니모디핀을 출혈 후 4일에서 21일 사이에 복용하면 결과가 개선된다.[67] 니모디핀은 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받은 유일한 뇌 혈관 연축 치료제이다.[26]

니모디핀은 정제 및 주사용액 형태로 널리 사용되며, 외부 뇌실 배액관(EVD)을 통해 투여하는 지속형 제제(EG-1962)도 있다.[69][70][71]

혈관 연축이 증상을 유발할 때는 "트리플 H" 요법(고혈압, 과혈량증, 혈액 희석을 유도)을 사용한다.[74] 증상이 내과적 치료로 개선되지 않으면 혈관 확장제를 투여하거나 혈관 성형술을 시행할 수 있다.[29]

뇌혈관 연축은 뇌종의 영향으로 뇌의 동맥이 수축하는 현상으로, 발병 후 4일부터 14일 사이에 나타나며, 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 30~40%에서 발생한다. 뇌혈관 연축의 진단은 경두개 도플러 초음파 검사로 실시하며, 혈류가 빨라져 있으면 뇌혈관 연축이 시작되었음을 의미한다.

6. 4. 합병증 관리

수두증(뇌척수액의 흐름 막힘)은 거미막밑출혈의 흔한 합병증이며, CT에서 측뇌실 확장으로 나타난다. 의식 수준이 저하되면 요추 천자, 뇌실 외 배액관, 또는 단락술을 통해 과도한 뇌척수액을 배액하여 치료한다.[3][29] 수두증 치료는 환자 상태를 크게 개선할 수 있다.[11]

거미막밑출혈 환자의 약 절반은 혈압 및 전해질 불균형, 폐렴, 심장 기능 부전을 겪으며, 이는 예후를 악화시킬 수 있다.[3] 발작은 입원 환자의 약 3분의 1에서 발생한다.[29]

예방적 항경련제 투여는 논란이 있으며, 충분한 근거가 부족하다.[77][78] 일부 연구에서는 항경련제 사용이 오히려 나쁜 예후와 관련이 있다고 보고되었으나, 약물 자체의 문제인지, 아니면 예후가 좋지 않은 환자에게 더 자주 사용되기 때문인지는 불분명하다.[82][79]

스트레스 반응으로 인한 급격한 혈압 상승은 폐부종을 유발할 수 있다. 심장에 이상이 없더라도 T파 음전위가 관찰될 수 있으며,[119] 중증의 경우 크레아틴 키나아제 MB나 트로포닌 T 상승이 나타나 심근 손상을 시사한다.[120][121] 심한 경우 다코츠보형 심근증으로 사망할 수 있다.[122]

뇌부종으로 뇌압이 높아지면 시상하부와 뇌하수체 기능 부전으로 바소프레신 등 호르몬 분비가 감소하여 요량이 증가한다. 이는 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군, 염류 소실 증후군 등의 형태로 나타날 수 있다. 혈중 사람 심방성 나트륨 이뇨 펩타이드 측정을 통해 저나트륨혈증 위험을 예측할 수 있다는 보고가 있다.[123]

정상압수두증은 급성기 이후 나타나 기능 예후를 저하시킨다.

혈당 조절[126][127], 황산마그네슘 정맥 주사 등이 시행되지만, 아직 근거는 부족하다.

7. 예후

거미막밑출혈(SAH)은 종종 좋지 않은 결과와 관련이 있다.[81] 사망률은 40~50% 사이이지만,[89] 생존 추세는 개선되고 있다.[3] 입원 후 생존한 환자 중 4분의 1 이상은 생활 방식에 상당한 제약이 있으며, 5분의 1 미만이 아무런 잔존 증상도 보이지 않는다.[56] 경미한 SAH의 진단 지연은 좋지 않은 결과의 원인이 된다.[28]

입원 시 좋지 않은 결과와 관련된 요인으로는 낮은 신경학적 등급, 수축기 고혈압, 이전의 심근 경색 또는 SAH 진단, 간 질환, 초기 CT 스캔에서 더 많은 혈액과 더 큰 동맥류, 후부 순환의 동맥류 위치, 그리고 더 높은 연령 등이 있다.[82] 병원 입원 기간 동안 더 나쁜 예후를 보이는 요인으로는 혈관 연축으로 인한 지연성 허혈 발생, 뇌내 혈종의 발달, 또는 뇌실내 출혈(뇌의 뇌실로의 출혈) 및 입원 8일째의 발열 등이 있다.[82]

혈관 조영술에서 동맥류가 나타나지 않는 "혈관 조영술 음성 거미막밑출혈"은 동맥류가 있는 SAH보다 예후가 좋지만, 여전히 허혈, 재출혈 및 수두증의 위험과 관련이 있다.[24] 그러나, 중뇌 주변 SAH(뇌의 중뇌 주변 출혈)는 재출혈이나 지연성 허혈의 발생률이 매우 낮으며, 이 아형의 예후는 매우 우수하다.[83]

머리 외상의 예후는 거미막밑 출혈의 위치와 양에 부분적으로 영향을 받는 것으로 생각된다.[22] SAH가 실제로 예후를 악화시키는지, 아니면 심각한 외상이 발생했음을 나타내는 징후일 뿐인지 알 수 없다.[22] 병원에 입원할 때 SAH가 있는 중등도 및 중증 외상성 뇌 손상 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 사망 위험이 최대 2배 높다.[22] 또한, 심각한 장애 및 지속적 식물 상태의 위험이 더 높으며, 외상성 SAH는 외상 후 간질, 수두증, 중환자실에서의 더 긴 입원 기간과 같은 좋지 않은 결과의 다른 지표와 관련이 있다.[22] 외상성 거미막밑 출혈이 있고 글래스고 혼수 척도가 12 이상인 환자의 90% 이상이 좋은 결과를 보인다.[22]

유전적 요인이 SAH의 예후에 영향을 미친다는 증거가 있다. 예를 들어, 아포지단백 E를 암호화하는 유전자의 변이인 ApoE4의 두 복사본을 갖는 것은 지연성 허혈 및 더 나쁜 결과의 위험을 증가시키는 것으로 보인다.[84] SAH 에피소드 후 고혈당증의 발생은 좋지 않은 결과의 위험을 높인다.[85]

피로, 기분 장애 및 기타 관련 증상과 같은 신경인지 증상은 흔한 후유증이다. 신경학적으로 잘 회복된 사람들에게도 불안, 우울증, 외상 후 스트레스 장애, 인지 장애가 흔하며, 거미막밑 출혈을 경험한 사람들의 46%가 삶의 질에 영향을 미치는 인지 장애를 겪는다.[29] 60% 이상이 잦은 두통을 보고한다.[86] 동맥류성 거미막밑 출혈은 호르몬 조절 및 생산에 중요한 역할을 하는 뇌의 두 영역인 시상 하부와 뇌하수체에 손상을 줄 수 있다. 이전에 SAH를 겪은 사람의 4분의 1 이상이 뇌하수체 기능 저하증(예: 성장 호르몬, 황체 형성 호르몬, 또는 난포 자극 호르몬과 같은 하나 이상의 시상 하부-뇌하수체 호르몬의 결핍)을 겪을 수 있다.[87]

처음 출혈로 3분의 1이 사망한다. 게다가 혈관 연축 및 재출혈의 영향이 더해져 4주 이내에 약 절반이 사망한다고 알려져 있다. 또한 생명을 구하더라도 후유증이 남는 경우가 많으며, 완전히 치유될 확률은 지주막하 출혈을 일으킨 사람 중 20%로 낮다.

발병 후의 예후와 관련된 것으로, 세계뇌신경외과학회연맹(WFNS)은 의식 수준 정도에 따른 중증도 분류를 제창하고 있다. 이는 글래스고 혼수 척도 및 국소 신경 증상(실어증이나 마비 등)에 따라 5단계로 분류하는 방법이다. 이 분류에서 grade III과 grade IV 사이에는 예후에 큰 차이가 있으며, 특히 grade V는 치사율이 거의 100%라고까지 한다. 따라서 grade IV 이상인 경우에는 무의미하다 하여 치료하지 않는 병원도 많다.

중증도GCS 점수주요 국소 신경 증상
grade I15없음
grade II14-13없음
grade III14-13있음
grade IV12-7불문
grade V6-3불문


8. 역학



21개국 51개 연구를 검토한 결과, 거미막밑출혈의 평균 발생률은 연간 10만 명당 9.1명이다. 일본과 핀란드의 연구에서는 이들 국가에서 더 높은 발병률(각각 22.7명과 19.7명)을 보였는데, 그 이유는 완전히 밝혀지지 않았다. 반면 남아메리카와 중앙아메리카는 평균 10만 명당 4.2명의 발병률을 보였다.[88]

거미막밑출혈 위험은 나이가 들면서 증가한다. 젊은 사람들은 중년층보다 거미막밑출혈을 겪을 가능성이 훨씬 적다(위험비 0.1, 즉 10%).[88] 85세 이상 노인의 경우 45세에서 55세 사이의 사람보다 발병 위험이 60% 더 높다.[88] 55세 이상의 여성은 같은 연령대의 남성보다 거미막밑출혈 위험이 약 25% 더 높은데, 이는 폐경으로 인한 에스트로겐 수치 감소와 같은 호르몬 변화를 반영하는 것으로 보인다.[88]

유전적 요인도 영향을 미쳐, 거미막밑출혈을 겪은 사람의 직계 가족은 위험이 3~5배 증가한다.[10] 그러나 생활 방식 요인이 전반적인 위험을 결정하는 데 더 중요하며,[81] 흡연, 고혈압, 과도한 알코올 소비가 위험 요인이다.[89] 과거 흡연자는 비흡연자에 비해 거미막밑출혈 위험이 두 배 높다.[81] 백인, 호르몬 요법, 당뇨병은 불확실한 수준의 보호 효과를 제공한다.[81] 총 혈청 콜레스테롤과 비외상성 거미막밑출혈의 위험 사이에는 반비례 관계가 있을 가능성이 있지만, 연구 부족으로 인해 확인되지 않고 있다.[90] 약 4%의 동맥류 출혈은 성관계 후에 발생하며, 거미막밑출혈 환자의 10%는 증상 발현 시 허리를 굽히거나 무거운 물건을 들고 있었다.[11]

전반적으로 모든 사람의 약 1%가 하나 이상의 뇌동맥류를 가지고 있으나, 이 중 대부분은 작고 파열될 가능성이 낮다.[91]

9. 역사

히포크라테스가 거미막밑출혈의 임상 양상을 인식했을 수도 있지만, 뇌 동맥류의 존재와 그 파열 가능성은 18세기가 되어서야 밝혀졌다.[92] 1886년 에든버러의 의사 바이럼 브램웰이 관련 증상을 더 자세히 묘사했다.[93] 1924년, 런던의 신경과 의사인 찰스 P. 사이먼즈(1890–1978)는 거미막밑출혈의 모든 주요 증상에 대한 완전한 설명을 제공했으며, "자발성 거미막밑출혈"이라는 용어를 만들었다.[4][92][94] 사이먼즈는 또한 진단에 요추 천자와 황색 뇌척수액의 사용을 설명했다.[95]

최초의 외과적 개입은 하비 쿠싱의 제자였던 노먼 도트가 수행하였는데, 그는 1930년대에 동맥류를 감싸는 방법을 도입했고, 혈관 조영술 사용의 초기 개척자였다.[4] 미국의 신경외과 의사인 월터 댄디는 볼티모어에서 일하면서 1938년에 클립을 처음 도입했다.[54] 미세 수술은 결과를 더욱 개선하기 위해 1972년에 동맥류 치료에 적용되었다.[96] 1980년대에는 혈관 연축으로 인한 지연성 허혈 치료법으로 트리플 H 요법[74]과 이 합병증을 예방하기 위한 니모디핀[67][97]을 사용한 임상 시험이 도입되었다. 1983년, 러시아 신경외과 의사 주브코프와 동료들은 동맥류성 거미막밑출혈 후 혈관 연축에 대한 경혈관 풍선 혈관 성형술의 첫 사용을 보고했다.[98][99] 이탈리아 신경외과 의사 귀도 구글리에미는 1991년에 혈관 내 코일 치료법을 도입했다.[5][55]

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