지역보건의료인력

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1. 개요

지역보건의료인력은 지역 사회 구성원이자 비교적 짧은 기간 교육을 받은 의료 인력으로, 지역 사회의 건강 증진을 위해 활동한다. 1986년 세계보건기구(WHO) 총회에서 정의가 제시된 이후, 중국의 '맨발의 의사', 방글라데시의 BRAC 모델, 브라질의 가족 건강 프로그램 등 다양한 형태로 발전해왔다. 지역보건의료인력은 전 세계적으로 130만 명 이상이 활동하며, 의료 서비스 접근성 개선, 영아 사망률 감소, 가족 계획 프로그램 성공 등 긍정적인 효과를 보였다. 하지만 의료 인력 부족, 훈련 및 지원의 필요성, 문화적 차이, 지역 적응성 등 해결해야 할 과제도 남아있다.

2. 정의

일반적으로 1986년 카메룬 야운데에서 열린 WHO 지역총회에서 제안된 정의가 널리 받아들여진다.^[64]^[65] 이에 따르면, 지역의료보건인력은 "그들이 일하는 지역사회의 구성원이어야 하고, 그 지역사회에 의해 주체적으로 선발되어야 하고, 자신들의 활동에 대한 지역사회의 자문에 응해야 하고, 보건의료 시스템에 의해 지원되어야하지만 반드시 그 일부일 필요는 없으며, 전문적인 의료인들에 비해 상대적으로 짧은 기간 동안 교육을 받은 사람들이다."^[64]^[65]

2. 1. 세계보건기구(WHO)의 정의

일반적으로 1986년 카메룬 야운데에서 열린 WHO 지역총회에서 제안된 정의가 널리 받아들여진다.^[64]^[65] 이에 따르면, 지역의료보건인력은 그들이 일하는 지역사회의 구성원이어야 하고, 그 지역사회에 의해 주체적으로 선발되어야 하고, 자신들의 활동에 대한 지역사회의 자문에 응해야 하고, 보건의료 시스템에 의해 지원되어야하지만 반드시 그 일부일 필요는 없으며, 전문적인 의료인들에 비해 상대적으로 짧은 기간 동안 교육을 받은 사람들이다.^[64]^[65]

2. 2. 다양한 명칭

영어권에서는 지역보건의료인력을 Community Health Officer (CHO), 중간 수준 보건 제공자(MLHP), 비의사 의료 종사자 등으로 부른다.^[8] 인도에서는 간호사와 AYUSH 실무자만이 이 직위에 적합하며,^[9] 의사보다는 적지만 다른 보건 전문가보다는 더 많은 상황에서 의료 서비스를 제공하도록 훈련받고 법적으로 허가되었다.^[10]^[11] 필리핀에서는 바랑가이 보건 봉사자(barangay health volunteers)로 알려져 있다. 이란에서는 'behvarz'라고 불린다.

3. 역사

지역보건의료인력의 기원은 명확하지 않지만, 중국과 방글라데시가 그 시작으로 언급된다.^[18] 빌 & 멜린다 게이츠 재단의 공동 설립자인 멜린다 게이츠는 방글라데시의 비정부 기구 BRAC이 "지역보건의료인력 모델을 개척했다"고 말했다.^[18] 캐서린 러블은 BRAC이 지역에서 모집한 간호 보조원을 훈련하기로 결정한 것은 "당시 전 세계적으로 알려지기 시작한 중국의 맨발의 의사 모델을 기반으로 한 것"이라고 적고 있다.^[18]

과학적 의학은 지난 수천 년 동안 서서히 발전해 왔으며, 지난 150년 동안 매우 빠르게 발전해 왔다. 대학교 기반의 의과대학의 증가, 훈련된 의사의 증가, 그들이 만든 전문 단체, 그리고 그들이 창출한 소득과 이에 따른 정치적 권력은 면허 규정을 초래했다. 이러한 규정은 의료 서비스의 질을 향상시키는 데 효과적이었지만, 임상 치료 제공자의 공급 감소를 초래하기도 했다.

1940년대 중국의 마오쩌둥 주석은 이러한 문제에 직면했다. 의료 서비스의 불균형한 배분에 대해 "도시 엘리트" 의료 직업에 대한 그의 분노는 "맨발의 의사"의 창출을 초래했다. 동료들이 선택한 수십만 명의 농촌 농민들에게 기본적인 훈련이 주어졌고, 집단 노동 외에도 의료 및 위생 업무가 할당되었다. 1977년까지 170만 명 이상의 맨발 의사가 있었다.^[19] 전문적으로 훈련된 의사와 간호사가 더 많이 이용 가능해지면서, 이 프로그램은 농업 공동체의 종말과 함께 1981년에 폐지되었다. 많은 맨발 의사들은 시험에 합격하여 의과대학에 진학했다. 많은 사람들이 보건 보조원이 되었고, 일부는 의무에서 해방되었다.^[19]

브라질은 1990년대에 대규모의 지역 보건 요원을 활용하는 가족 건강 프로그램이라는 의료 계획을 시행했다. 1990년과 2002년 사이에 영아 사망률은 출생아 1,000명당 약 50명에서 29.2명으로 감소했다.^[20] 그 기간 동안 가족 건강 프로그램은 인구의 적용 범위를 0%에서 36%로 늘렸다. 가장 큰 영향은 설사로 인한 사망 감소로 나타났다. 이 프로그램은 의사, 간호사 및 지역 보건 요원으로 구성된 팀을 활용했지만, 지역 보건 요원이 없었다면 그렇게 많은 인구를 포괄할 수 없었을 것이다. 또한 브라질에서는 훈련 기간이 짧아도 치료의 질이 저하되지 않는다는 증거가 있다. 한 연구에서 훈련 기간이 짧은 근로자는 아동 치료 지침을 84% 준수했고, 훈련 기간이 긴 근로자는 58% 준수했다.^[21]

이란은 ''behvarz''라고 불리는 대규모의 준전문 인력을 활용한다. 이 근로자들은 지역 사회 출신이며 전국 14,000개의 "보건소"에 기반을 두고 있다. 그들은 백신 접종과 아동 성장 모니터링을 제공하면서 소외된 사람들의 가정을 방문한다. 1984년과 2000년 사이에 이란은 영아 사망률을 절반으로 줄이고 예방 접종률을 20%에서 95%로 높일 수 있었다. 이란의 가족 계획 프로그램은 매우 성공적인 것으로 간주된다. 출산율은 1985년 여성 1인당 5.6명에서 2000년 2명으로 감소했다. 이 프로그램에는 결혼하는 사람들을 위한 수업과 대가족에 대한 세금 인센티브 종료를 포함한 많은 요소가 있지만, behvarz는 피임 상담 및 방법 제공에 광범위하게 참여한다. 2000년 피임약을 사용하는 농촌 여성의 비율은 67%였다. 이 프로그램은 1985년 10만 명당 140명에서 1996년 37명으로 감소하면서 모성 사망률의 심각한 개선을 가져왔다.^[22]

라이베리아 정부는 가장 취약한 인구, 특히 외딴 지역 사회의 사람들을 위한 보편적 건강 보장을 향한 진전을 가속화하기 위해 2016년에 국가 지역 보건 보조 프로그램(National Community Health Assistant Program)을 시작했다.^[23] 라이베리아의 프로그램은 보상, 감독, 채용을 개선하여 기존의 급여를 받지 않고 제대로 조정되지 않은 지역 보건 요원들을 보다 효과적인 인력으로 전환하는 것을 목표로 한다.^[24] 보건부는 이 새로운 프로그램을 지원하기 위해 자금 지원 및 시행 파트너의 연합을 조직했으며, 이 프로그램은 400명의 임상 감독관의 지원을 받아 4,000명의 지역 보건 보조원을 훈련, 감독, 장비 제공 및 급여를 지급하여 외딴 농촌 지역 사회에 거주하는 120만 명에게 1차 진료 서비스를 제공하는 것을 목표로 한다.

대한민국은 1980년대부터 농어촌 등 보건의료 취약지역 주민들에게 1차 보건의료 서비스를 제공하기 위해 보건진료원 제도를 운영하고 있다. 보건진료원은 간호사 또는 조산사 면허를 가진 자로서, 보건복지부 장관이 실시하는 24주 이상의 직무교육을 이수한 후 보건진료소에 배치되어 의료행위를 한다.

3. 1. 중국의 맨발의 의사

1940년대 중국의 마오쩌둥 주석은 의료 서비스의 불균형 문제에 직면했다.^[19]^[53] 마오쩌둥은 "도시 엘리트" 의료 직업에 대한 분노로 "맨발의 의사" 제도를 도입했다.^[19] 수십만 명의 농촌 농민들이 동료들에 의해 선택되어 기본적인 의료 훈련을 받았고, 농업 집단 노동 외에도 의료 및 위생 업무를 담당했다.^[19] 1977년까지 170만 명 이상의 맨발의 의사가 활동했다.^[19]

과학적 의학이 발전하고 전문적으로 훈련된 의사와 간호사가 더 많이 이용 가능해지면서, 맨발의 의사 프로그램은 1981년 농업 공동체의 종말과 함께 폐지되었다.^[19]^[53] 많은 맨발의 의사들은 시험에 합격하여 의과대학에 진학했고, 일부는 보건 보조원이 되었으며, 나머지는 의무에서 해방되었다.^[19]

3. 2. 방글라데시의 BRAC 모델

빌 & 멜린다 게이츠 재단의 공동 설립자인 멜린다 게이츠는 방글라데시의 비정부 기구 BRAC이 "지역보건의료인력 모델을 개척했다"고 말했다.^[18] BRAC은 지역에서 모집한 간호 보조원을 훈련시키는 방식을 채택했는데, 이는 중국의 맨발 의사 모델을 기반으로 한 것이다.^[18]

3. 3. 브라질의 가족 건강 프로그램

1990년대 브라질은 대규모 지역 보건 요원을 활용하는 가족 건강 프로그램을 시행했다.^[20] 1990년에서 2002년 사이 영아 사망률은 출생아 1,000명당 약 50명에서 29.2명으로 크게 감소했으며,^[20] 그 기간 동안 가족 건강 프로그램은 인구의 적용 범위를 0%에서 36%로 늘렸다. 가장 큰 영향은 설사로 인한 사망 감소로 나타났다.^[20] 이 프로그램은 의사, 간호사 및 지역 보건 요원으로 구성된 팀을 활용했지만, 지역 보건 요원이 없었다면 그렇게 많은 인구를 포괄할 수 없었을 것이다.^[20]

3. 4. 이란의 behvarz

이란은 'behvarz'라고 불리는 대규모 준전문 인력을 활용한다.^[22] 이들은 지역 사회 출신이며 전국 14,000개의 "보건소"에 기반을 두고 있다.^[22] behvarz는 백신 접종, 아동 성장 모니터링을 제공하고 소외된 사람들의 가정을 방문한다.^[22] 1984년과 2000년 사이에 이란은 영아 사망률을 절반으로 줄이고 예방 접종률을 20%에서 95%로 높였다.^[22] 이란의 가족 계획 프로그램은 매우 성공적이었는데, 출산율은 1985년 여성 1인당 5.6명에서 2000년 2명으로 감소했다.^[22] 이 프로그램에는 결혼하는 사람들을 위한 수업과 대가족에 대한 세금 인센티브 종료를 포함한 많은 요소가 있지만, behvarz는 피임 상담 및 방법 제공에 광범위하게 참여한다.^[22] 2000년 피임약을 사용하는 농촌 여성의 비율은 67%였다.^[22] 이 프로그램은 모성 사망률의 심각한 개선을 가져왔는데, 1985년 10만 명당 140명에서 1996년 37명으로 감소했다.^[22]

3. 5. 일본의 공중위생간호사

제2차 세계 대전 종전 후 미군정 하의 일본에서도 공중위생간호사 제도가 정해져 있었다.^[54]

3. 6. 대한민국의 지역보건의료인력

대한민국은 1980년대부터 농어촌 등 보건의료 취약지역 주민들에게 1차 보건의료 서비스를 제공하기 위해 보건진료원 제도를 운영하고 있다. 보건진료원은 간호사 또는 조산사 면허를 가진 자로서, 보건복지부 장관이 실시하는 24주 이상의 직무교육을 이수한 후 보건진료소에 배치되어 의료행위를 한다.

지역보건의료인력의 활용은 중국과 방글라데시에서 기원한 것으로 언급된다.^[18] 멜린다 게이츠는 방글라데시의 비정부 기구 BRAC이 "지역보건의료인력 모델을 개척했다"고 말했다.^[18] 캐서린 러블은 BRAC이 지역에서 모집한 간호 보조원을 훈련하기로 결정한 것은 "당시 전 세계적으로 알려지기 시작한 중국의 맨발 의사 모델을 기반으로 한 것"이라고 적고 있다.^[18]

과학적 의학은 지난 150년 동안 매우 빠르게 발전해 왔다. 대학교 기반의 의과대학의 증가, 훈련된 의사의 증가, 그들이 만든 전문 단체, 그리고 그들이 창출한 소득과 이에 따른 정치적 권력은 면허 규정을 초래했다. 이러한 규정은 의료 서비스의 질을 향상시키는 데 효과적이었지만, 임상 치료 제공자의 공급 감소를 초래하기도 했다.

1940년대 중국의 마오쩌둥 주석은 "맨발 의사"를 만들었다.^[19] 동료들이 선택한 수십만 명의 농촌 농민들에게 기본적인 훈련이 주어졌고, 집단 노동 외에도 의료 및 위생 업무가 할당되었다.^[19] 1977년까지 170만 명 이상의 맨발 의사가 있었다.^[19] 전문적으로 훈련된 의사와 간호사가 더 많이 이용 가능해지면서, 이 프로그램은 농업 공동체의 종말과 함께 1981년에 폐지되었다.^[19]

브라질은 1990년대에 대규모의 지역 보건 요원을 활용하는 가족 건강 프로그램이라는 의료 계획을 시행했다. 1990년과 2002년 사이에 영아 사망률은 출생아 1,000명당 약 50명에서 29.2명으로 감소했다.^[20]

이란은 ''behvarz''라고 불리는 대규모의 준전문 인력을 활용한다. 이 근로자들은 지역 사회 출신이며 전국 14,000개의 "보건소"에 기반을 두고 있다. 1984년과 2000년 사이에 이란은 영아 사망률을 절반으로 줄이고 예방 접종률을 20%에서 95%로 높일 수 있었다. 이란의 가족 계획 프로그램은 매우 성공적인 것으로 간주된다. 출산율은 1985년 여성 1인당 5.6명에서 2000년 2명으로 감소했다. 2000년 피임약을 사용하는 농촌 여성의 비율은 67%였다. 이 프로그램은 1985년 10만 명당 140명에서 1996년 37명으로 감소하면서 모성 사망률의 심각한 개선을 가져왔다.^[22]

라이베리아 정부는 2016년에 국가 지역 보건 보조 프로그램(National Community Health Assistant Program)을 시작했다.^[23]

4. 프로그램의 범위

세계 보건 기구(World Health Organization)에 따르면 전 세계에 130만 명 이상의 지역 보건 의료 인력이 있다고 추정한다.^[25] 중국, 인도, 브라질, 이란과 같은 국가들의 대규모 프로그램 시행 외에도, 많은 국가에서 다양한 건강 문제에 대해 소규모로 지역 보건 의료 인력 프로그램을 시행해 왔다.

; 인도의 사례

: 인도에서는 60만 명의 지역보건의료인력이 예방 접종과 같은 특정 1차 진료 기능을 제공하기 위해 서비스별 수수료 시스템을 통해 급여를 받는다.^[26] 이들은 고혈압 및 당뇨병과 같은 만성 질환 치료에도 효과적인 것으로 밝혀졌지만, 이러한 질환에 대한 활용은 제한적이었다.^[27] 정신 건강 서비스 이용을 늘리고 정신 질환과 관련된 낙인을 줄이는 데에도 활용되어 왔다.^[28] 이 프로그램에서는 지역 사회에서 존경받는 여성 구성원들이 참여하도록 선택되었다. 선택된 모든 여성은 결혼했으며, 사회적으로 좋은 지위에 있고, 프로그램에 대한 강한 관심을 보였으며, 가족의 격려를 받아 참여했다. 이들은 정신 질환 환자 식별 및 의뢰, 해당 지역에서 흔히 발생하는 일반적인 미신과 오해, 지역 사회 설문 조사 수행에 대한 교육을 받았다. 교육은 3일 동안 정신 의학 외래 진료과에서 강의, 역할극, 환자 면담 관찰을 통해 진행되었다. 12,886명의 인구를 대상으로 간략한 설문 조사를 실시했고, 이 중 574명이 의심 환자로 분류되었다. 지역 보건 의료 인력의 추적 관리 후 242명의 의심 환자가 진료소를 방문했다.

: MINDS 재단(The MINDS Foundation)은 농촌 시민들에게 정신 건강 서비스를 제공하는 것을 목표로 하는 풀뿌리 프로그램을 개발했다. 그들은 지역 농촌 시민들이 지역 사회 정신 건강 관리 인력(CMHW)으로 훈련받도록 책임을 맡겼다.^[29]

: 카르나타카주에서 진행된 프로그램은 "연결 인력" 모델로 불리는 약간 다른 접근 방식을 취했다. Samastha 프로젝트는 훈련된 인력, 마을 보건 위원회, 정부 시설, HIV 감염자(PLHIV) 네트워크 및 참여 NGO가 협력하여 PLHIV의 채용 및 유지를 개선하고 치료 준수를 강화하고 지원하는 네트워크를 개발했다. 연결 인력은 지역 사회에서 제안한 소수의 HIV 양성 후보자 중에서 Samastha가 선택한 PLHIV였으며, 그들의 업무에 대한 수당을 받았다. 연결 인력의 주요 업무는 예방, 낙인 감소, 치료 및 관리에 대한 준수 지원을 포함하는 PLHIV 지원을 중심으로 이루어졌다. 궁극적으로 연결 인력의 조정 역할은 높은 유병률의 농촌 지역에서 Samastha의 개입의 특징이 되었다. 연결 인력은 PLHIV, 정부 및 지역 사회 구조, HIV 관리 및 치료 서비스 간의 필수적인 연결을 형성했으며, 일반적으로 해당 지역의 사람들과 함께 이러한 서비스를 이용했다.

; 탄자니아의 사례

: 탄자니아에서 마을 보건 의료 인력(VHW)은 지역 사회 기반의 안전한 모성 접근 방식의 일환으로 활동했다.^[30] 이들은 임산부를 방문하여 출산 계획을 지원하고, 위험 징후를 교육하며, 산전 및 산부인과 서비스 획득을 지원하는 등 건강 증진 활동을 지속했다.^[30] 출산 계획에는 위험 징후의 시기적절한 식별, 준비, 필수 물품(비누, 면도날, 깨끗한 출산을 위한 장갑 등) 준비, 응급 상황 대비 자원 동원 등이 포함되었다.^[30] 지역 VHW 협회는 지역 정치 지도자, 보건부, 비정부 기구 CARE의 지원을 받아 VHW의 업무를 유지하기 위해 형성되고 있다.^[30]

; 말리의 사례

: 말리의 바마코에 있는 말리 건강 조직 프로젝트(Mali Health Organizing Project)의 지역 보건 의료 인력은 지역 사회의 5세 미만 아동 사망률을 국가 평균 19%에 비해 1% 미만으로 줄이는 데 기여했다.^[31]

; 미국의 사례

: 세계 보건 기구(World Health Organization)에 따르면 전 세계에 130만 명 이상의 지역 보건 의료 인력이 있다고 추정한다.^[25] 건강 문제의 다양화에 따라, 많은 국가가 소규모, 저수준에서 지역 보건 의료 인력 도입을 추진하고 있는데, 미국의 사례는 다음과 같다.

: 뉴욕에서는 지속적이고 포괄적인 관리가 필요한 당뇨병과 같은 만성 질환 환자를 돌보기 위해 주 전역에 지역보건의료인력을 배치하였다.^[32] 이들은 1차 진료 접근이 부족한 농촌 지역 사회와 환자와 의사 간의 의사 소통 격차를 해소하는 데 중요한 역할을 수행하고 있다.^[32] 필라델피아에서는 여러 시스템에 걸쳐 지역 보건 의료 인력이 표준화된 개입을 사용하여 저소득층 인구에서 환자가 인식하는 진료의 질이 향상되고 입원이 감소했다는 증거를 제시하였다.^[33]

: 미국-멕시코 국경에서 무작위 대조 개입을 통해 여성의 정기적인 예방 검사 이용률을 높이기 위해 ''프로모토라스(promotoras)'' 또는 "여성 홍보자"를 사용했다.^[34] 프로모토라스(promotoras)의 후속 관리를 받은 그룹은 무료 검사를 받기 위한 방문이 35% 증가했다.^[35] 무료 종합 임상 검사에는 자궁 경부 세포 검사, 임상 유방 검사, 인유두종 바이러스(HPV) 검사, 총 콜레스테롤 및 혈당 측정을 위한 혈액 채취, 혈압 측정이 포함되었다.^[35]

; 필리핀의 바랑가이 보건 봉사자

: 1991년 지방 정부법을 통한 의료 서비스 분권화 이후, 필리핀의 1차 보건 서비스 제공 책임은 중앙 정부에서 지방, 시 및 자치구의 선출된 정부로 이전되었다.^[38] 이들은 특히 빈곤층을 위해 예방 보건 서비스와 치료를 제공한다.^[38] 필리핀에서 지역 보건 의료 인력은 바랑가이 보건 봉사자(barangay health volunteers)로 알려져 있다.

; 팬데믹 대응

: 세계 보건 기구(World Health Organization)에 따르면 지역 보건 의료 인력은 팬데믹 대응에 다양한 중요한 역할을 한다.^[39] 건강 문제의 다양화에 따라, 중국, 브라질, 이란과 같은 대규모 실시 국가 외에도 많은 국가가 소규모, 저수준에서 지역 보건 의료 인력 도입을 추진하고 있다.

4. 1. 인도의 사례

인도에서는 60만 명의 지역보건의료인력이 예방 접종과 같은 특정 1차 진료 기능을 제공하기 위해 서비스별 수수료 시스템을 통해 급여를 받는다.^[26] 이들은 고혈압 및 당뇨병과 같은 만성 질환 치료에도 효과적인 것으로 밝혀졌지만, 이러한 질환에 대한 활용은 제한적이었다.^[27] 정신 건강 서비스 이용을 늘리고 정신 질환과 관련된 낙인을 줄이는 데에도 활용되어 왔다.^[28] 이 프로그램에서는 지역 사회에서 존경받는 여성 구성원들이 참여하도록 선택되었다. 선택된 모든 여성은 결혼했으며, 사회적으로 좋은 지위에 있고, 프로그램에 대한 강한 관심을 보였으며, 가족의 격려를 받아 참여했다. 이들은 정신 질환 환자 식별 및 의뢰, 해당 지역에서 흔히 발생하는 일반적인 미신과 오해, 지역 사회 설문 조사 수행에 대한 교육을 받았다. 교육은 3일 동안 정신 의학 외래 진료과에서 강의, 역할극, 환자 면담 관찰을 통해 진행되었다. 12,886명의 인구를 대상으로 간략한 설문 조사를 실시했고, 이 중 574명이 의심 환자로 분류되었다. 지역 보건 의료 인력의 추적 관리 후 242명의 의심 환자가 진료소를 방문했다.

MINDS 재단(The MINDS Foundation)은 농촌 시민들에게 정신 건강 서비스를 제공하는 것을 목표로 하는 풀뿌리 프로그램을 개발했다. 그들은 지역 농촌 시민들이 지역 사회 정신 건강 관리 인력(CMHW)으로 훈련받도록 책임을 맡겼다.^[29]

카르나타카주에서 진행된 프로그램은 "연결 인력" 모델로 불리는 약간 다른 접근 방식을 취했다. Samastha 프로젝트는 훈련된 인력, 마을 보건 위원회, 정부 시설, HIV 감염자(PLHIV) 네트워크 및 참여 NGO가 협력하여 PLHIV의 채용 및 유지를 개선하고 치료 준수를 강화하고 지원하는 네트워크를 개발했다. 연결 인력은 지역 사회에서 제안한 소수의 HIV 양성 후보자 중에서 Samastha가 선택한 PLHIV였으며, 그들의 업무에 대한 수당을 받았다. 연결 인력의 주요 업무는 예방, 낙인 감소, 치료 및 관리에 대한 준수 지원을 포함하는 PLHIV 지원을 중심으로 이루어졌다. 궁극적으로 연결 인력의 조정 역할은 높은 유병률의 농촌 지역에서 Samastha의 개입의 특징이 되었다. 연결 인력은 PLHIV, 정부 및 지역 사회 구조, HIV 관리 및 치료 서비스 간의 필수적인 연결을 형성했으며, 일반적으로 해당 지역의 사람들과 함께 이러한 서비스를 이용했다.

4. 2. 탄자니아의 사례

탄자니아에서 마을 보건 의료 인력(VHW)은 지역 사회 기반의 안전한 모성 접근 방식의 일환으로 활동했다.^[30] 이들은 임산부를 방문하여 출산 계획을 지원하고, 위험 징후를 교육하며, 산전 및 산부인과 서비스 획득을 지원하는 등 건강 증진 활동을 지속했다.^[30] 출산 계획에는 위험 징후의 시기적절한 식별, 준비, 필수 물품(비누, 면도날, 깨끗한 출산을 위한 장갑 등) 준비, 응급 상황 대비 자원 동원 등이 포함되었다.^[30] 지역 VHW 협회는 지역 정치 지도자, 보건부, 비정부 기구 CARE의 지원을 받아 VHW의 업무를 유지하기 위해 형성되고 있다.^[30]

4. 3. 말리의 사례

말리의 바마코에 있는 말리 건강 조직 프로젝트(Mali Health Organizing Project)의 지역 보건 의료 인력은 지역 사회의 5세 미만 아동 사망률을 국가 평균 19%에 비해 1% 미만으로 줄이는 데 기여했다.^[31]

4. 4. 미국의 사례

세계 보건 기구(World Health Organization)에 따르면 전 세계에 130만 명 이상의 지역 보건 의료 인력이 있다고 추정한다.^[25] 건강 문제의 다양화에 따라, 많은 국가가 소규모, 저수준에서 지역 보건 의료 인력 도입을 추진하고 있는데, 미국의 사례는 다음과 같다.

뉴욕에서는 지속적이고 포괄적인 관리가 필요한 당뇨병과 같은 만성 질환 환자를 돌보기 위해 주 전역에 지역보건의료인력을 배치하였다.^[32] 이들은 1차 진료 접근이 부족한 농촌 지역 사회와 환자와 의사 간의 의사 소통 격차를 해소하는 데 중요한 역할을 수행하고 있다.^[32] 필라델피아에서는 여러 시스템에 걸쳐 지역 보건 의료 인력이 표준화된 개입을 사용하여 저소득층 인구에서 환자가 인식하는 진료의 질이 향상되고 입원이 감소했다는 증거를 제시하였다.^[33]

미국-멕시코 국경에서 무작위 대조 개입을 통해 여성의 정기적인 예방 검사 이용률을 높이기 위해 ''프로모토라스(promotoras)'' 또는 "여성 홍보자"를 사용했다.^[34] 프로모토라스(promotoras)의 후속 관리를 받은 그룹은 무료 검사를 받기 위한 방문이 35% 증가했다.^[35] 무료 종합 임상 검사에는 자궁 경부 세포 검사, 임상 유방 검사, 인유두종 바이러스(HPV) 검사, 총 콜레스테롤 및 혈당 측정을 위한 혈액 채취, 혈압 측정이 포함되었다.^[35]

4. 5. 필리핀의 바랑가이 보건 봉사자

1991년 지방 정부법을 통한 의료 서비스 분권화 이후, 필리핀의 1차 보건 서비스 제공 책임은 중앙 정부에서 지방, 시 및 자치구의 선출된 정부로 이전되었다.^[38] 이들은 특히 빈곤층을 위해 예방 보건 서비스와 치료를 제공한다.^[38] 필리핀에서 지역 보건 의료 인력은 바랑가이 보건 봉사자(barangay health volunteers)로 알려져 있다.

4. 6. 팬데믹 대응

세계 보건 기구(World Health Organization)에 따르면 지역 보건 의료 인력은 팬데믹 대응에 다양한 중요한 역할을 한다.^[39] 건강 문제의 다양화에 따라, 중국, 브라질, 이란과 같은 대규모 실시 국가 외에도 많은 국가가 소규모, 저수준에서 지역 보건 의료 인력 도입을 추진하고 있다.

5. 현황 및 과제

의료 비용과 의료 서비스 접근성은 전 세계적으로 여전히 문제로 남아 있으며, 개발도상국에서 특히 심각하다. 아프리카에서 건강 관련 밀레니엄 개발 목표를 달성하기 위해서는 100만 명 이상의 보건의료 인력이 더 필요할 것으로 추산된다.^[40] 의사 수는 적고 도시에 집중되어 있다. 우간다에서는 의사의 약 70%, 간호사 및 조산사의 40%가 도시 지역에 근무하며, 이는 인구의 12%만을 담당하고 있다.^[41] 의학 훈련은 길고 비용이 많이 든다. 미국이나 유럽 모델을 사용하여 보건 인력 수요를 충족하려면 아프리카는 300개의 의과대학을 건설해야 하며, 총 훈련 비용은 330억 달러가 넘을 것으로 추산된다. 또한 따라잡는 데 20년 이상이 걸릴 것이다. 많은 국가에서 의사와 간호사의 급여는 엔지니어와 교사의 급여보다 적다. 유능하고 젊은 의료 전문가들은 종종 더 많은 수입을 얻을 수 있는 기회를 찾아 의료 현장을 떠난다. 숙련된 인력의 급여가 높은 국가로의 이주가 높다. 잠비아에서는 독립 이후 훈련된 600명의 의사 중 자국에서 진료하는 사람은 50명 정도에 불과한 것으로 추산된다.^[42] 일부 국가에서는 에이즈로 인해 매년 훈련된 인력의 30~50%에 달하는 숙련된 간호사와 의사가 사망하고 있다.^[43] 많은 국가에서 의료 지출을 늘리고 외국의 자본이 투입되었지만, 그 대부분은 특정 질병 중심의 프로그램에 사용되었다.^[44] 보건 시스템은 특히 농촌 지역에서 매우 취약하게 유지되고 있다.

지역보건의료인력은 이러한 문제에 대한 해결책의 일부로 여겨진다.^[45] 이들은 성병 상담, 결핵 관리를 위한 직접 관찰 치료 제공, 또는 훈련된 출산 도우미 역할을 수행하는 등 전문적인 작업을 수행하도록 훈련받을 수 있다. 다른 사람들은 제한적인 의료 평가 및 치료를 수행하는 특정 프로그램에서 일한다. 또 다른 사람들은 훨씬 더 광범위한 1차 진료 기능을 수행한다. 이러한 인력은 훈련, 감독, 관리 및 지원을 통해 기준선보다 훨씬 더 나은 결과를 달성할 수 있으며, 일부 연구에서는 의사보다 더 나은 결과를 달성할 수 있음이 입증되었다.^[46]^[47]^[48]^[49]

지역 사회 보건 인력의 중요한 속성은 봉사하는 지역 사회의 구성원이며 지역 사회에서 선택된다는 것이다.^[50] 이는 그들이 동료들에게 쉽게 받아들여지고 자연스러운 문화적 인식을 가지고 있음을 의미한다. 이는 많은 지역 사회가 공식적인 보건 시스템에서 분리되어 있기 때문에 중요하다. 사하라 이남 아프리카에서는 가장 가난한 가구의 53%가 집 밖에서 진료를 받지 않는다.^[44] 이러한 장벽에는 진료소 수수료, 거리, 지역 사회의 신념, 의료 진료소 직원의 기술과 태도에 대한 인식이 포함된다. 지역 사회 보건 인력은 국제적으로 인정된 자격을 갖추고 있지 않기 때문에 이주할 수 없다.^[45]

지역 사회 보건 인력의 채용, 훈련, 기능, 인센티브, 유지 및 전문성 개발에 대해 알아야 할 사항이 많이 남아 있다. 한 국가에서 개발된 학습은 문화적 차이로 인해 다른 국가에 적용되지 않을 수 있다. 지역 요구 사항 및 요구 사항에 대한 보건 인력의 적응성은 의료 결과를 개선하는 데 핵심이다.^[44]

5. 1. 지역보건의료인력의 장점

지역보건의료인력은 지역 사회 구성원으로서 주민들에게 쉽게 받아들여지고, 문화적 이해도가 높다는 장점이 있다.^[50]^[59] 이는 많은 지역 사회가 공식적인 보건 시스템에서 분리되어 있기 때문에 중요하다. 사하라 이남 아프리카에서는 가장 가난한 가구의 53%가 집 밖에서 진료를 받지 않는다는 연구 결과도 있다.^[44]^[60]

또한, 지역보건의료인력은 국제적으로 인정된 자격이 없어 이주 가능성이 낮아, 지역 사회 유지에 기여한다.^[45] 국가별 인센티브 차이가 낮은 경향이 있다는 점도 이러한 경향을 뒷받침한다.

5. 2. 남은 과제

의료 비용 및 의료 서비스 접근성은 전 세계적으로 여전히 문제이며, 개발도상국에서 특히 심각하다.^[40] 이러한 문제 해결을 위해 지역 사회 보건 인력이 해결책의 일부로 여겨지고 있지만,^[45] 채용, 훈련, 역할, 보상, 지식 확보, 전문 능력 향상 등에 대한 연구와 개선이 필요하다.^[44] 한 국가의 성공 사례가 문화적 차이로 인해 다른 국가에 적용되지 않을 수 있으며, 지역 요구 사항에 대한 보건 인력의 적응성이 의료 결과 개선에 핵심적이다.^[44]

대한민국은 지역보건의료인력의 역량 강화와 지원 확대를 통해 의료 불균형 해소와 국민 건강 증진을 위한 노력을 지속해야 한다. 특히, 농어촌 지역, 의료 취약 계층에 대한 의료 서비스 접근성 향상을 위한 정책 마련이 시급하다.

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