치루

3. 진단

진단은 외래 또는 마취하(검사 시 마취하 검사(Examination Under Anaesthesia, EUA)로 불림)에서 신체 검사를 통해 이루어진다. 누공은 누공 탐침(가는 기구)을 사용하여 탐색할 수 있다. 이 방법으로 두 개의 개구부를 모두 찾을 수 있다. 검사는 항문경 검사일 수 있다. 누공조영술, 직장경 검사 및/또는 S상 결장경 검사를 시행하여 진단을 보조할 수 있다.

• 피부에 드러난 누공 개구부 관찰
• 검사 시 통증
• 발적
• 경화 부위 촉진 (만성 감염으로 인한 두꺼워짐)
• 분비물 관찰

3. 1. 감별 진단

4. 분류

치루는 다양한 기준으로 분류할 수 있다.

• 파크 분류 (Parks classification): 1976년 영국의 알란 가이엇 파크(Alan Guyatt Parks) 등이 자기공명영상(MRI)이나 내항문초음파가 사용되기 전에 개발한 분류이다.^[4] 괄약근과의 관계를 기준으로 치루를 4등급으로 분류한다.^[4]
• 세인트 제임스 대학병원 분류 (St. James's University Hospital classification): 2000년 모리스(Morris) 등이 개발한 MRI 기반 분류로, 파크 분류를 개선하였다.^[5] 치루를 5등급으로 분류한다.
• 가르그 분류 (Garg classification): 2017년 판카지 가르그(Pankaj Garg)가 개발한 분류로, 파크 분류와 세인트 제임스 대학병원 분류를 모두 개선하였다.^[6] 치루를 5등급으로 분류하며, 질병의 중증도와 상당히 잘 일치한다. I, II등급은 단순 치루로 치루절개술로 치료 가능하나, III~V등급은 복잡 치루로 치루 전문가가 치료해야 한다.
• 스미고시 분류: 일본에서 사용되는 분류로, 증상을 기준으로 치루를 4가지 유형으로 나눈다.
• I형: 매우 얕은 피하를 누공이 지나는 치루
• II형: 항문 주위 근육 사이를 누공이 지나는 치루
• III형: 항문 주위 근육 사이를 누공이 지나고, 원발소가 깊은 위치에 있는 치루
• IV형: 항문 주위 근육 사이를 누공이 복잡하게 지나고, 원발소가 깊은 위치에 있는 치루

4. 1. 유형 (괄약근과의 관계에 따른 분류)

• 괄약근외 누공(Extrasphincteric fistula): 직장 또는 S상결장에서 시작하여 아래쪽으로 내려가, 거상근을 통과하여 항문 주위 피부로 열린다. 치상선(항문샘이 위치한 곳)에서 발생하지 않으며, 크론병, 맹장, 게실 농양과 같은 염증 과정의 이차적인 결과로 발생한다.^[7][8][9]
• 괄약근상 누공(Suprasphincteric fistula): 내항문괄약근과 외항문괄약근 사이에서 시작하여 위쪽으로 연장되어 치골직장근을 가로지르고, 치골직장근과 거상근 사이로 아래쪽으로 진행하여 항문에서 2.5cm 이상 떨어진 곳으로 열린다.^[7][8][9]
• 괄약근관통 누공(Transphincteric fistula): 내항문괄약근과 외항문괄약근 사이 또는 항문 뒤쪽에서 시작하여 외항문괄약근을 가로질러 항문에서 2.5cm 이상 떨어진 곳으로 열린다. 'U'자 모양을 취하고 여러 개의 외측 개구부를 형성할 수 있으며, '말굽형 누공(horseshoe fistula)'이라고도 한다.^{[7][8][9][10]}
• 괄약근간 누공(Intersphincteric fistula): 내항문괄약근과 외항문괄약근 사이에서 시작하여 내항문괄약근을 통과하여 항문에 매우 가까이 열린다.^[7][8][9]
• 점막하 누공(Submucosal fistula): 점막하층 아래 표면적으로 지나가며 어떤 괄약근도 가로지르지 않는다.^[9]

5. 치료

항문루의 근본적인 치료는 수술이며, 재발 방지가 중요하다. 치료 방법은 누공의 위치, 괄약근과의 관계, 환자의 상태 등을 고려하여 결정한다.^[11]

항문루가 있는 경우 일부는 활동성 감염을 가지고 있으며, 이는 확정적인 치료를 결정하기 전에 치료해야 한다. 다른 감염과 마찬가지로 항생제를 사용할 수 있지만, 감염을 치유하는 가장 좋은 방법은 농양 형성으로 이어지는 항문루 내 고름 축적을 예방하는 것이다. 이는 세톤으로 가능하다.

치루는 증상에 따라 스미고시 분류로 4가지 유형으로 나뉜다.

II형이라도 항문 전방측(복부측)에 누공이 존재하는 경우나 III형 및 IV형 등의 경우에는 항문의 변형 및 항문 괄약근의 기능 저하를 방지하기 위해 세톤법을 사용하기도 한다.

5. 1. 수술적 치료

• 누공 절개 개방술 (Fistulotomy): 항문루를 절개하여 개방하는 방법이다. 수술 후 상처가 안쪽에서 바깥쪽으로 치유되도록 거즈를 채워 넣는다. 흉터가 남을 수 있으며, 괄약근 손상 시 실금이 발생할 수 있다. 내괄약근 및 외괄약근 전체를 가로지르는 항문루에는 적합하지 않다. 주로 I형, II형 치루에 사용된다.^[11]

• 항문 괄약근 보존 수술 (Core-out, くりぬき法): 괄약근 손상을 최소화하면서 누공을 제거하는 방법이다. 주로 II형 일부, III형, IV형 치루에 시행된다.

• 세톤법 (Seton techniques):
• 절단 세톤: 항문루가 높이 위치하고 괄약근을 많이 통과하는 경우 사용된다. 가는 관(세톤)을 항문루관을 통해 삽입하고 몸 밖에서 끝을 묶는다. 시간이 지나면서 세톤을 조여 괄약근을 서서히 절단하고 치유시킨다. 흉터는 적지만 방귀 실금이 발생할 수 있다. 고대 이집트에서 사용되었고 히포크라테스에 의해 체계화되었다.^[11]
• 배액 세톤 (세톤 봉합): 항문루를 통해 루프된 봉합사는 항문루를 열어 고름 배출을 돕는다.
• LIFT 기법 (Ligation of intersphincteric fistula tract, 괄약근간 누공관 결찰술): 괄약근 사이 접근법을 통해 내부 개구부를 폐쇄하고 감염된 조직을 제거한다. 태국의 Arun Rojanasakul이 개발했으며, 초기 보고에서 94%의 치유율을 보였다.^[14]

• 항문루 클립 폐쇄술 (OTSC Proctology): 초탄성 클립(OTSC)을 사용하여 내부 항문루 개구부를 폐쇄한다. 독일의 Ruediger Prosst가 개발했다.^[16][17] 초기 임상 데이터에 따르면, 이전에 치료받지 않은 항문루의 성공률은 90%,^[18] 재발성 항문루의 성공률은 70%이다.^[19]

• VAAFT (Video-assisted anal fistula treatment, 비디오 보조 항문루 치료): 비디오 텔레스코프(항문루경)를 이용하여 항문루 내부를 보면서 수술한다. 내부 관 고주파 절제, 세척, 봉합 등을 시행한다.

• 기타 치료법:
• 피브린 접착제 주입: 생분해성 접착제를 주입하여 항문루를 봉합한다.
• 항문루 플러그: 소장 점막하층으로 만든 기구를 사용하여 항문루를 막는다. 미국 FDA 승인을 받은 두 가지 플러그가 있다. 장 실금 위험이 없다.
• 직장 내측 전진 피판술: 항문루 내부 개구부를 확인하고 점막 조직 피판을 만들어 내부 개구부를 덮는 방법이다.

5. 2. 비수술적 치료

5. 3. 감염 치료

6. 역학

2018년에 발표된 문헌 검토에 따르면 치루 발생률은 10만 명당 최대 21명이다.^[20] 항문루는 여성보다 남성에게 2~6배 더 많이 발생하며, 30~40대에 가장 흔하게 나타난다.^[20]

참조

_[1] 서적 Goldman-Cecil Medicine Elsevier 2020
_[2] 서적 Anal abscess and fistula https://www.ncbi.nlm[...] Zuckschwerdt 2001-01-01
_[3] 웹사이트 Anorectal Fistula http://www.merckmanu[...] 2016-06-27
_[4] 논문 A classification of fistula-in-ano 1976
_[5] 논문 MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management 2000-05-01
_[6] 논문 Comparing existing classifications of fistula-in-ano in 440 operated patients: Is it time for a new classification? 2017-04-13
_[7] 웹사이트 Colorectal Surgery – Anal Fistula http://colorectal.su[...] 2016-07-03
_[8] 논문 A classification of fistula-in-ano 1976-01-01
_[9] 논문 Idiopathic fistula-in-ano 2011-07-28
_[10] 웹사이트 Anorectal sinuses and fistulae http://www.meb.uni-b[...] 2016-07-03
_[11] 웹사이트 Hippocrates, "On Fistulae", translation by Francis Adams, Internet Classics Archive, Massachusetts Institute of Technology http://classics.mit.[...]
_[12] 논문 The efficacy of anal fistula plug in fistula-in-ano: a systematic review 2010-10-01
_[13] 논문 LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano 2009-09-01
_[14] 논문 Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract 2007-03-01
_[15] 논문 Is it possible to improve the outcome of transanal advancement flap repair for high transsphincteric fistulas by additional ligation of the intersphincteric fistula tract? 2012-02-01
_[16] 논문 The anal fistula claw: the OTSC clip for anal fistula closure 2012-09-01
_[17] 논문 The OTSC Proctology clip system for anorectal fistula closure: the 'anal fistula claw': case report 2012-07-01
_[18] 논문 The OTSC Proctology clip system for anal fistula closure: first prospective clinical data 2013-09-01
_[19] 논문 The OTSC(®) proctology clip system for the closure of refractory anal fistulas 2015-04-01
_[20] 논문 PRACTICE GUIDELINES-Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders II. Anal fistula 2018-07-25
_[21] 웹인용 Anorectal Fistula http://www.merckmanu[...] 2016-06-27
_[22] 웹인용 Colorectal Surgery - Anal Fistula http://colorectal.su[...] 2016-07-03