크립토콕쿠스증

3. 증상

폐 감염 시에는 폐렴과 유사하게 기침, 숨가쁨, 흉통 및 발열이 나타나며,^[7] 피로감도 있을 수 있다.^[5] 뇌가 감염되면 두통, 발열, 목 통증, 메스꺼움 및 구토, 빛 과민증, 혼란 또는 행동 변화 등의 증상이 나타난다.^[7] 피부, 눈, 뼈 및 전립선을 포함한 신체의 다른 부분에도 영향을 미칠 수 있다.^[6] 피부에서는 여러 개의 액체로 채워진 결절이 괴사된 조직과 함께 나타날 수 있다.^[8] 감염 부위에 따라 시력 저하, 복시, 눈을 움직일 수 없음 및 기억 상실 등의 다른 증상도 나타날 수 있다.^[6]

증상 발현은 폐가 감염되었을 때는 종종 갑작스럽게 나타나고, 중추 신경계가 영향을 받을 때는 여러 주에 걸쳐 점진적으로 나타난다.^[6]

HIV 또는 AIDS 환자의 경우 크립토콕쿠스 감염의 징후 및 증상이 지연될 수 있다. 크립토콕쿠스 항원 검사 양성은 HIV/AIDS 환자에서 증상보다 3주 전에 나타날 수 있다. 다른 사람들은 수년 후에 잠복 크립토콕쿠스 질환이 재활성화될 수 있다. HIV 환자 중 약 50%가 발열을 보이지만, 이전에 건강하고 면역력이 있는 크립토콕쿠스증 환자에게서는 발열이 드물다.^[25] 병균을 흡입하여 폐에서 감염되는 경우가 많지만, 불현성 감염의 경우도 있다.

콧물 배출, 콧구멍의 육아종이 나타날 수 있다. 병원체가 폐에서 이동하여 수막염, 뇌염을 일으킨다. 크립토콕쿠스성 수막염의 증상은 두통, 발열, 무기력, 혼수, 인격 변화, 기억 장애이다.

4. 원인

크립토콕쿠스증은 ''C. neoformans'' 등 크립토코쿠스 속 진균 감염에 의해 발생한다. 주로 피부, 폐, 중추 신경계( 수막염 유발)를 감염시키며,^[14] 눈이나 전립선과 같은 다른 장기에 영향을 미치는 경우는 드물다.^[16]

AIDS 환자에게 흔한 기회 감염이며, 특히 아프리카의 AIDS 환자에게 흔하다. 림프종과 같은 특정 악성 종양, 간 경변, 장기 이식, 장기간의 코르티코스테로이드 요법 등도 크립토콕쿠스증의 위험을 증가시키는 요인이다.^[14]

크립토콕쿠스증은 전 세계 토양에서 발견되며,^[15] AIDS 발병률 증가와 면역억제제 사용 확대 등 여러 가지 이유로 지난 50년 동안 유병률이 증가해 왔다.^[16]

5. 종류

크립토콕쿠스증은 감염 부위에 따라 일차 피부 크립토콕쿠스증, 폐 크립토콕쿠스증, 크립토콕쿠스 수막염 등으로 나눌 수 있다.

• 일차 피부 크립토콕쿠스증: 전신 감염으로 확산되는 이차 피부 크립토콕쿠스증과는 별개의 임상적 진단이다.
• 폐 크립토콕쿠스증: 크립토코쿠스(''C. neoformans''와 ''C. gattii'' 모두)는 HIV 감염 성인 및 기타 면역 저하 상태의 성인에게서 흔히 나타나는 폐 침습성 진균증의 원인이다.
• 크립토콕쿠스 수막염: 뇌를 덮고 있는 조직인 수막의 감염으로, 관찰되거나 감지되지 않은 폐 감염으로부터 곰팡이가 전파되어 발생하는 것으로 여겨진다.

5. 1. 일차 피부 크립토코쿠스증 (Primary cutaneous cryptococcosis, PCC)

5. 2. 폐 크립토코쿠스증 (Pulmonary cryptococcosis)

5. 3. 크립토코쿠스 수막염 (Cryptococcal meningitis)

6. 진단

뇌척수액(CSF) 또는 혈액 항원 검사(측면 유동 분석법)는 크립토콕쿠스증에 대해 99% 이상의 민감도와 특이도를 보인다.^[25] 뇌척수액 미생물 배양을 통해 미생물학적 치료 실패 여부를 확인할 수 있으며, 뇌척수액 진균 배양은 크립토콕쿠스 수막염 진단에 대해 90%의 민감도와 100%의 특이도를 갖는다. 뇌척수액 세포 분석에서는 림프구 증가, 단백질 감소, 포도당 감소가 나타난다.^[25]

중추 신경계(CNS) 외부(예: 폐 크립토콕쿠스증)에 크립토콕쿠스증이 있는 경우에도 요추 천자를 통해 뇌척수액을 평가하여 크립토콕쿠스 수막염 여부를 확인해야 한다. 뇌척수액, 객담, 소변의 미생물 배양을 통한 크립토콕쿠스 항원(협막 물질) 검출은 확정적인 진단을 제공한다.^[40] 심각한 감염에서는 혈액 배양이 양성일 수 있다.

인디아 잉크 검사는 전통적인 현미경 진단 방법이지만,^[29] 초기 감염에서는 민감도가 낮아 배양 양성 크립토콕쿠스 수막염 환자의 15~20%를 놓칠 수 있다.^[30] 크립토콕쿠스 항원 검출을 위한 신속 진단 방법에는 라텍스 응집 검사, 측면 유동 면역 크로마토그래피 분석(LFA), 효소 면역 분석(EIA)이 있다. 중합 효소 연쇄 반응(PCR)은 조직 표본에 사용되며, 크립토콕쿠스 감염에 대해 82%의 민감도와 98%의 특이도를 보인다.^[25]

분비물 등의 검사 재료에 먹물 염색을 실시하여 협막을 가진 효모 모양 진균을 확인한다. 조직 및 체액(혈액, 뇌척수액)으로부터 항체 검출을 실시한다.

7. 예방

크립토콕쿠스증은 HIV/AIDS 환자에게서 수 주에서 수개월 동안 매우 아급성으로 감염이 진행되며, 증상은 수막염이 나타나기 전까지 뚜렷하지 않다. 사하라 사막 이남 아프리카에서는 CD4 수치가 100 cells/mcL 미만인 사람들의 혈액에서 크립토콕쿠스 항원이 검출되는 비율이 4~12%에 달한다.^[31][32]

플루코나졸을 사용한 크립토콕쿠스 항원 검사와 선제적 치료는 크립토콕쿠스 수막염을 예방하고 의료 비용을 절감하는 효과가 있다.^[33] 세계보건기구(WHO)는 CD4 수치가 100 cells/μL 미만인 HIV 감염 환자에게 크립토콕쿠스 항원 검사를 권장한다.^[39] 무증상 크립토콕쿠스증은 항진균 치료를 받지 않으면 HIV 치료에도 불구하고 크립토콕쿠스 수막염으로 진행될 수 있다.^[32][34] 아프리카에서 HIV 치료 시작 후 사망 원인의 20~25%가 크립토콕쿠스증이다.

미국에서는 CD4 수치가 100 cells/μL 미만일 때 크립토콕쿠스 항원 유병률이 3%임에도 불구하고, 비용 효율성 문제로 인해 공식 지침에서 선별 검사를 권장하지 않는다.^[35][36]

CD4 세포 수가 낮고 크립토콕쿠스 항원 검사가 어려운 환경에서는 플루코나졸이나 이트라코나졸과 같은 항진균제를 예방 목적으로 투여하면 크립토콕쿠스증 발병 위험을 줄일 수 있다.^[37]

8. 치료

암포테리신 B와 플루사이토신 경구 투여를 병용하는 것이 초기 치료(유도 요법)로 권장된다.^[38]

후천성 면역 결핍 증후군(AIDS) 환자는 질병 부담이 크고 사망률이 높아(10주차에 30–70%), 암포테리신 B와 플루사이토신 병용이 권장된다. 암포테리신 B에 플루사이토신을 추가하면 진균 제거가 더 빨리 이루어지고 생존율이 증가하지만, 많은 저소득 지역에서는 쉽게 구할 수 없다.^[25] 플루사이토신을 사용할 수 없는 경우, 플루코나졸을 암포테리신과 함께 사용해야 한다.^[39] 암포테리신 기반의 유도 요법은 플루코나졸 단독 요법보다 미생물학적 활성이 훨씬 뛰어나며, 10주 생존율이 30% 더 높다.^[40][41] 체계적인 검토에 따르면, 자원 제한적인 환경에서 가장 비용 효율적인 유도 치료법은 1주간의 암포테리신 B와 고용량 플루코나졸을 병용하는 것이다.^[41] 초기 유도 치료 후, 일반적인 유지 요법은 최소 8주 동안 플루코나졸을 경구 투여하고, 그 이후에는 플루코나졸로 2차 예방을 하는 것이다.^[39]

항레트로바이러스 치료(ART)를 4~6주 연기하는 것이 진단 후 1~2주 이내에 ART를 시작하는 것보다 전체적으로 더 바람직하며, 1년 생존율이 15% 더 높다.^[42] 2018년 코크란 리뷰에서도 항진균제 치료로 크립토콕쿠스증이 호전되기 시작할 때까지 치료 시작을 연기하는 것을 지지한다.^[43]

두개내압 상승은 HIV 관련 크립토콕쿠스 수막염 환자의 약 50%에서 관찰되며, 일반적으로 높은 진균 부담과 관련이 있다. 뇌척수액(CSF)을 배액하여 두개내압을 낮추기 위한 정기적인(종종 매일) 요추 천자는 크립토콕쿠스 수막염 환자(HIV 감염 유무에 관계없이)의 사망률 감소와 관련이 있다.^[25][44][45]

면역 재구축 염증 증후군(IRIS)은 크립토콕쿠스 감염 환자, 특히 항레트로바이러스 치료를 시작하는 HIV 감염 환자에게서 발생할 수 있다. HIV에 대한 항레트로바이러스 치료를 받으면 CD4+ T 세포 수가 회복되고 면역 체계가 회복되면서 신체의 크립토콕쿠스 감염에 대해 과장된 과염증 반응을 일으킨다.^[25] IRIS는 항레트로바이러스 치료를 시작하는 HIV 감염 및 크립토콕쿠스증 환자 중 5%에서 발생하며, 일반적으로 항레트로바이러스 치료를 시작한 지 4주 이내에 발생한다.^[25] IRIS의 위험은 곰팡이 부하가 높고, CD4+ T 세포 수가 낮으며, 염증 지표 수치가 낮은 환자에서 증가한다.^[25]

치료에는 암포테리신 B, 플루코나졸과 같은 항진균제를 사용한다.

9. 역학

2009년 자료에 따르면 전 세계적으로 매년 약 100만 건의 크립토콕쿠스 수막염 환자가 발생했으며, 그 중 70만 건이 사하라 사막 이남 아프리카에서 발생했고 매년 60만 명이 사망했다.^[11] 2014년에는 CD4+ 세포 수가 낮은 사람들의 연간 발생률이 278,000건으로 추산되었으며, 이 중 223,100건이 크립토콕쿠스 수막염으로 이어졌다.^[49] 크립토콕쿠스 수막염 환자의 약 73%가 사하라 사막 이남 아프리카에서 발생했으며, 18만 명 이상이 사망했고 이 중 13만 5천 명이 사하라 사막 이남 아프리카에서 발생했다. 크립토콕쿠스 수막염의 치사율은 감염이 발생하는 국가에 따라 크게 다른데, 저소득 국가는 70%, 중소득 국가는 40%, 부유한 국가는 20%이다.^[49] AIDS 관련 사망의 19%는 크립토콕쿠스 질환으로 인해 발생한다.^[50] 크립토콕쿠스 질환은 HIV/AIDS 환자의 두 번째 주요 사망 원인이며, 사망의 40%를 차지하는 결핵 다음이다.^[51] 사하라 사막 이남 아프리카에서는 HIV 환자의 약 3분의 1이 크립토콕쿠스증을 앓게 된다.^[62]

미국에서 크립토콕쿠스증의 발병률은 인구 10만 명당 약 0.4~1.3건, AIDS 환자에게서는 10만 명당 2~7건이며, 치명률은 약 12%이다. 1990년 이후 항레트로바이러스 치료법의 보급으로 AIDS 관련 크립토콕쿠스증의 발병률은 90% 감소했다.^[52][53] 미국에서 HIV 환자 중 크립토콕쿠스증 환자의 추정 유병률은 2.8%이다.^[54] 면역 능력이 있는 환자에게서 크립토콕쿠스증은 일반적으로 ''크립토콕쿠스 가티''(C. gattii)로 나타난다.^[53] 흔하지 않지만, 크립토콕쿠스증은 면역 능력이 있는 사람들에게서 20% 이상의 사례로 더 흔하게 나타나고 있다.^[55] 북미에서 크립토콕쿠스증 감염의 50% 이상이 ''C. gattii''에 의해 발생한다. ''C. gattii''는 원래 아열대 및 열대 지역에 국한된 것으로 생각되었지만, 전 세계적으로 더 널리 퍼지게 되었다.^[56] ''C. gattii''는 미국에서 90명 이상에게서 발견되었으며, 대부분의 사례는 워싱턴주 또는 오리건주에서 발생했다.^[57]

사하라 이남 아프리카는 전 세계적으로 HIV/AIDS의 주요 거점이다. HIV/AIDS는 세계 인구의 약 0.5%를 차지하며,^[58] 특히 사하라 이남 아프리카는 HIV/AIDS 사례의 71%를 차지한다.^[59] 크립토콕쿠스 수막염은 사하라 이남 아프리카에서 HIV/AIDS 환자의 주요 사망 원인이다.^[60] 약 160,000건의 크립토콕쿠스 수막염 사례가 서아프리카에서 보고되었으며, 사하라 이남 아프리카에서 130,000명이 사망했다.^[61] 우간다가 크립토콕쿠스 수막염 발생률이 가장 높은 것으로 보고되었고,^[62] 에티오피아는 발생률이 가장 낮다.^[62]

일본에서 크립토콕쿠스증은 100만 명당 연간 2~9명의 환자 발생률을 보이며, 치명률은 약 12%이다.^[66] 미국에서는 환자의 85%가 HIV 감염자에게서 발생한다.

10. 기타 동물

크립토콕쿠스증은 고양이에게서 가장 흔한 심부 진균 질환으로, 주로 코와 부비동의 만성 감염, 피부 궤양을 유발하며, 콧등 위에 혹이 생기기도 한다.^[1] 드물게 개에게서도 발생하며, FeLV 감염과 관련될 수 있다.^[1] 소, 양, 염소, 말, 야생동물, 조류도 감염될 수 있으며, 흙, 가금류 분뇨, 비둘기 배설물이 감염원이다.^[1]

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