르미에르 증후군
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1. 개요
르미에르 증후군은 인후 감염으로 시작하여 혈전정맥염을 유발하는 드문 질환으로, 1936년 앙드레 르미에르에 의해 처음 보고되었다. 주로 혐기성 세균인 푸소박테리움 괴사성균(Fusobacterium necrophorum)에 의해 발생하며, 항생제 치료가 보편화되기 전에는 높은 사망률을 보였다. 현재는 항생제 치료를 통해 사망률이 감소했지만, 진단이 늦어지거나 합병증이 발생할 경우 심각한 결과를 초래할 수 있다.
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| 르미에르 증후군 | |
|---|---|
| 질병 개요 | |
 | |
| 다른 이름 | 내경정맥의 패혈성 혈전정맥염 구인두 감염으로 인한 편도 주위 패혈증 패혈증을 포함한 편도 주위 쇼크 레미에르 병 인간 괴사 간균증 |
| 분야 | 감염내과 |
| 증상 | |
| 초기 | 발열 인후통 피로감 |
| 후기 | 패혈증 구토 근육통 수막염 간비종대 가변적임 |
| 합병증 | |
| 진단 및 치료 | |
| 추가 정보 | |
2. 역사
패혈증은 인후 감염에 의해 발생하며, 1918년 휴고 쇼트뮐러가 처음으로 기술하였다.[3] 1936년, 앙드레 르미에르는 인후 감염 이후 확인된 혐기성 패혈증 사례 20건을 발표했으며, 이 중 18명의 환자가 사망했다.[4]
2. 1. 초기 연구
패혈증은 인후 감염에 의해 발생하며, 1918년 휴고 쇼트뮐러가 처음으로 기술하였다.[3][20] 1936년, 앙드레 르미에르는 인후 감염 이후 확인된 혐기성 패혈증 사례 20건을 발표했으며, 이 중 18명의 환자가 사망했다.[4][21]2. 2. 항생제 시대 이후
1918년 스콧뮬러(Scottmuller)는 인두 감염에서 패혈증으로 이어진 증례를 보고했다.[20] 앙드레 레미에르(André Lemierre)는 1936년 인두 감염에 속발한 혐기성 세균 패혈증으로 진단된 20건의 증례를 정리하여 보고했는데, 그중 18건이 사망했다.[21]3. 원인
르미에르 증후군은 입과 목구멍에 정상적으로 존재하는 혐기성 세균에 의해 발생한다. 푸소박테리움 속, 그 중에서도 푸소박테리움 괴사성균(''Fusobacterium necrophorum'')이 가장 흔한 원인균이지만, 다양한 세균이 관련될 수 있다.[5]
이 증후군은 젊고 건강한 사람에게서 흔히 발견되며,[22] 서양에서는 "killer sore throat"(죽음을 부르는 목의 통증)이라고 불리기도 한다. 편도염, 인두염 및 구강 감염[23]에 이어 발병하는 경우가 많지만, 초기에는 감기 증후군, 급성 상기도 감염, 인후두염 등과 구별하기 어려울 수 있다. 상기도 감염 증상이 없더라도 하악 농양[23]이나 구강 위생 상태가 좋지 않은 경우,[24] 만성 활동성 EB 바이러스 감염증의 합병증으로 발병하기도 한다.
흉부 엑스선 사진에서는 결절 그림자와 내경정맥의 혈전성 폐색이 나타날 수 있다. 인두 감염 부위의 혈관벽에서 떨어져 나온 혈전이 혈류를 타고 폐에 이르면 폐색전증을 일으킬 수 있다. 인두 감염이 진행되면 균혈증으로 이어져 폐농양, 뇌 농양 및 기타 장기 농양을 동반할 수도 있다. 목의 증상이 없는 상태에서 혈액 배양 검사를 통해 원인균이 발견되어 진단되는 경우도 있다. 조기 진단이 중요하지만, 유사 증상을 보이는 감염증이 많아 확진이 늦어지는 경향이 있으며, 이로 인해 사망률은 여전히 10%를 넘는다. 항생제가 보급되기 전에는 치사율이 매우 높은 감염증이었다.
3. 1. 주요 원인균
푸소박테리움 괴사성균(Fusobacterium necrophorum)은 르미에르 증후군의 가장 흔한 원인균이다. 1989년의 한 연구에 따르면 르미에르 증후군 환자의 81%가 푸소박테리움 괴사성균에 감염되었고, 11%는 다른 푸소박테리움 종에 의해 발생했다.[5] MRSA 또한 르미에르 감염의 원인이 될 수 있다.[6]드물게 르미에르 증후군은 프라질리스균(Bacteroides fragilis), 멜라닌 생성 세균(Bacteroides melaninogenicus), 펩토연쇄상구균 spp., 미호기성 연쇄상구균(Streptococcus microaerophile), 황색 포도상구균(Staphylococcus aureus), 화농성 연쇄상구균(Streptococcus pyogenes), 에이케넬라 부식균(Eikenella corrodens) 등의 다른 (일반적으로 그람 음성) 박테리아에 의해 발생하기도 한다.[5][7]
주로 상기도의 상재균인 혐기성 세균[25]이 원인이며, 다음과 같다.
- ''푸소박테리움 괴사성균(Fusobacterium necrophorum)'':[26] 사람 외의 가축 등에서도 감염증을 일으킬 수 있다. 젊은 층의 인두염의 약 20%는 푸소박테리움・네크로포럼에 의한 것이며, 약 9%를 차지하는 A군 용혈성 연쇄상구균보다 많다.[27]
치주 질환 관련 세균으로는 멜라닌 생성 세균(Bacteroides melaninogenicus)[23], 장내 세균으로는 ''Hafnia alvei''[23], 그 외에 ''Peptostreptococcus micros''[28] 등도 원인이 될 수 있다.
3. 2. 기타 원인균
푸소박테리움 속, 그 중에서도 푸소박테리움 괴사성균(Fusobacterium necrophorum)이 르미에르 증후군의 가장 흔한 원인균이지만, 다른 여러 박테리아들도 관련되어 있다. 1989년의 한 연구에서는 르미에르 증후군 환자의 81%가 ''푸소박테리움 괴사성균''에 감염되었고, 11%는 다른 푸소박테리움 종에 의해 발생했다고 보고했다.[5] MRSA 또한 르미에르 감염의 원인이 될 수 있다.[6]드물게는 다음과 같은 다른 박테리아들에 의해서도 르미에르 증후군이 발생할 수 있다.[5][7]
4. 병태 생리
르미에르 증후군은 머리와 목 부위, 주로 구개 편도 및 편도 주위 조직의 감염으로 시작된다.[8] 보통 인두염이며(환자의 87.1%에서 발생),[9] 감염성 단핵구증이 선행될 수 있다.[8] 중이염, 유돌염, 부비동염, 이하선염의 감염으로 시작될 수도 있다.
원발 감염 동안 ''F. necrophorum''은 감염 부위에 집락을 형성하고 인두주위 공간으로 감염이 확산된다. 이후 박테리아는 편도 주위 혈관을 침범하여 내경정맥으로 퍼져 혈전을 형성하고, 내경정맥에 염증을 일으킨다.[10] 이러한 패혈성 혈전정맥염은 패혈성 미세 색전증을 유발하여 다른 신체 부위로 확산, 농양 및 패혈성 경색을 형성할 수 있다.[11] 색전이 가장 먼저 정착하는 모세혈관은 폐 모세혈관이므로, 패혈성 전이의 가장 흔한 부위는 폐이며, 그 다음은 관절(무릎, 엉덩이, 흉쇄 관절, 어깨 및 팔꿈치[12])이다. 폐에서 박테리아는 농양, 결절 및 공동 병변을 유발하며, 흉막 삼출액이 자주 나타난다.[9] 이 외에도 근육 및 연조직, 간, 비장, 신장 및 신경계(두개내 농양, 수막염) 등에서 패혈성 전이 및 농양이 형성될 수 있다.[10]
지질다당류와 같은 박테리아 독소는 백혈구에 의한 사이토카인 분비를 유발하여 패혈증 증상을 일으킨다. ''F. necrophorum''은 혈구응집소를 생성하여 혈소판 응집을 유발하고, 범발성 혈관 내 응고 및 혈소판 감소증을 유발할 수 있다.[13][14]
5. 증상
르미에르 증후군은 다양한 징후와 증상을 보이며, 일반적으로 인후통, 발열, 전신 쇠약으로 시작된다. 이어서 극심한 무기력, 급성 발열, 오한, 부어오른 경부 림프절, 부어오르고 압통 또는 통증이 있는 목이 나타난다. 이 단계에서 복통, 설사, 메스꺼움 및 구토가 자주 발생한다. 이러한 징후와 증상은 일반적으로 초기 증상 발생 후 며칠에서 2주 사이에 나타난다.
폐 침범 증상으로는 숨가쁨, 기침 및 통증이 있는 호흡(흉통)이 있을 수 있다. 드물게 피를 토하기도 한다. 관절이 침범되면 통증 또는 염증이 있는 관절이 발생할 수 있다.
패혈성 쇼크도 발생할 수 있다. 이는 낮은 혈압, 증가된 심박수, 감소된 소변량 및 증가된 호흡수로 나타난다. 일부 사례에서는 수막염이 나타나며, 일반적으로 목 경직, 두통 및 빛에 대한 눈의 민감도로 나타난다.[10][9] 간비대 및 비장비대가 발견될 수 있지만, 항상 간 또는 비장 농양과 관련이 있는 것은 아니다.
5. 1. 초기 증상
인후통은 르미에르 증후군 환자 대부분에게서 나타나며, 일반적인 인후염과 구별하기 어려울 수 있다. killer sore throat영어(죽음을 부르는 목의 통증)이라고도 불린다. 편도염, 인두염 및 구강 감염[23]에 이어 발병하는 것으로 알려져 있지만, 발병 초기에는 감기 증후군, 급성 상기도 감염, 인두염 등과 감별하기 어려운 경우가 많다. 38℃ 이상의 발열이 흔하게 나타나며, 전신 쇠약감, 피로감, 무기력증, 오한 등의 증상이 동반된다. 또한, 감기나 인플루엔자와 유사한 증상을 보이기도 한다.5. 2. 경과 중 나타나는 증상
르미에르 증후군은 다양한 징후와 증상을 보이며, 일반적으로 인후통, 발열, 전신 쇠약으로 시작된다. 이후 심한 무기력, 급성 발열, 오한, 경부 림프절 부종, 그리고 부어오르고 압통 또는 통증이 있는 목 증상이 나타난다. 복통, 설사, 메스꺼움, 구토도 자주 동반된다. 이러한 증상은 대개 초기 증상 발생 후 며칠에서 2주 사이에 나타난다.패혈성 쇼크가 발생할 수 있으며, 이는 저혈압, 빈맥, 핍뇨, 빈호흡으로 나타난다.
그 외에 나타날 수 있는 징후 및 증상은 다음과 같다:
르미에르 증후군은 젊고 건강한 사람에게서 흔히 발견된다.[22] 편도염, 인두염, 구강 감염[23] 이후에 발병하는 것으로 알려져 있지만, 초기에는 감기 증후군, 급성 상기도 감염, 인후두염 등과 구별하기 어려울 수 있다.
흉부 엑스선 사진에서는 결절 그림자가 다발적으로 나타나고 내경정맥의 혈전성 폐색이 확인될 수 있다. 인두 감염 부위의 혈관벽에서 떨어져 나온 혈전이 혈류를 타고 폐에 이르면 폐색전증을 일으킨다. 인두 감염이 진행되면 균혈증이 발생하여 폐농양, 뇌 농양 등 다른 장기의 농양을 동반할 수 있다.
초기 증상은 38℃ 정도의 발열, 감기와 유사한 인두통, 또는 인플루엔자와 유사하다. 흉쇄유돌근을 따라 압통과 종창이 나타나며, 연하곤란이나 호흡 곤란 외에도 저작근군의 염증으로 인해 개구 장애가 나타나기도 한다. 정맥염은 양쪽 모두에 나타나는 경우는 드물고, 좌우 비대칭적인 경부 종창 및 통증을 호소하는 경우가 많다. 증상이 진행되면 폐 등 다른 부위로 감염이 전이되어 폐 농양, 패혈증성 폐색전증[29], 괴사성 근막염[30] 등으로 인해 호흡 부전, DIC 등을 일으킬 수 있다.
5. 3. 합병증
르미에르 증후군은 다양한 합병증을 일으킬 수 있다.6. 진단
르미에르 증후군의 진단은 환자의 병력, 징후 및 증상에 따라 크게 달라지며, 패혈증 징후와 함께 지속적인 인후통이 나타나면 의심해야 한다.[15]
진단 방법은 다음과 같다:
- 실험실 검사: C-반응 단백질, 적혈구 침강 속도, 백혈구(특히 호중구) 수치 증가, 세균 감염 징후 확인. 혈소판 수는 낮거나 높을 수 있으며, 간 및 신장 기능 검사는 비정상적일 수 있다. 혈액, 관절 천자 등에서 채취한 미생물 배양로 원인균을 확인한다.
- 영상 검사: 흉부 X-선에서 결절 그림자, 내경정맥의 혈전성 폐색 확인. 인두 감염 병소에서 떨어져 나온 혈전이 혈류를 타고 폐에 이르면 폐색전증을 일으킬 수 있다.
- 감별 진단: 균혈증으로 인한 폐농양, 뇌 농양 등 다른 장기 농양 동반 여부 확인. 목 증상 없이 혈액 배양 검사에서 원인균이 발견되기도 한다. 유사 증상 감염증이 많아 확진이 늦어지는 경향이 있어 조기 진단이 중요하며, 항생제 보급 전에는 치사율이 높았다.
6. 1. 병력 청취 및 신체 검사
인후통, 발열, 목 통증 등의 증상과 병력을 확인한다. 특히, 젊은 성인에게서 지속적인 인후통과 패혈증 징후가 나타나는 경우 르미에르 증후군을 의심해야 한다.[15] 편도염, 인두염 및 구강 감염[23]에 이어 발병하는 것으로 알려져 있지만, 발병 초기에는 감기 증후군, 급성 상기도 감염, 인후두염 등과 감별하기 어려운 경우가 많다. 상기도 감염 증상이 없더라도 하악 농양[23]이나 위생 상태가 좋지 않은 구강 내에서의 원인균 증식,[24] 만성 활동성 EB 바이러스 감염증의 합병증으로 발병하는 경우가 있다.6. 2. 혈액 검사
일반 혈액 검사(CBC)에서 C-반응 단백질(CRP), 적혈구 침강 속도(ESR) 및 백혈구(특히 호중구) 수치가 증가하여 세균 감염 징후가 나타난다.[15] 혈소판 수는 낮거나 높을 수 있으며, 간 및 신장 기능 검사에서 이상 소견이 나타나기도 한다.혈액 배양 검사는 르미에르 증후군 확진에 필수적이며, 혐기성 배양을 반드시 포함해야 한다.
6. 3. 영상 검사
초음파 검사를 통해 내경정맥의 혈전증을 확인할 수 있다. 최근에 발생한 혈전은 에코 발생이 낮거나 혈류와 유사한 에코 발생을 보이는데, 이 경우 초음파 탐침으로 압력을 가하면 압축되지 않는 경정맥이 나타나 혈전증의 확실한 징후를 확인할 수 있다. 또한 컬러 또는 파워 도플러 초음파를 통해 낮은 에코 발생의 혈전을 확인할 수 있다.[15]흉부 X-선 및 흉부 CT는 흉막 삼출, 결절, 침윤, 농양 및 공동 형성을 보일 수 있다. CT 스캔 또는 MRI 스캔은 흉강 내 흉골 뒤 정맥의 혈전을 확인하는 데 더 민감하지만, 드물게 필요하다. 두경부 조영 CT를 통해 내경정맥의 혈전성 정맥염을 확인할 수 있다.[15]
6. 4. 감별 진단
다음은 감별 진단에 포함될 수 있는 질병이다.젊고 건강한 사람에게서 르미에르 증후군이 흔히 발견된다.[22] 서양에서는 "killer sore throat"(죽음을 부르는 목의 통증)이라고 불린다. 편도염, 인두염 및 구강 감염[23]에 이어 발병하는 것으로 알려져 있지만, 발병 초기에는 감기 증후군, 급성 상기도 감염, 인후두염 등과 감별하기 어려운 경우가 많다. 다만, 상기도 감염 증상이 없더라도, 하악 농양[23]이나 위생 상태가 좋지 않은 구강 내에서의 원인균 증식[24], 만성 활동성 EB 바이러스 감염증의 합병증으로 발병하는 경우가 있다.
7. 치료
항생제 치료가 실패하면 농양 배농 및 항생제가 침투할 수 없는 부위의 내경정맥 결찰술을 시행할 수 있다.[9][7][16] 헤파린 등을 이용한 항응고 치료의 효과에 대해서는 논란이 있다. 르미에르 증후군의 낮은 발병률로 인해 질병 연구를 위한 임상 시험을 설정하는 것이 불가능했다.[7]
7. 1. 항생제 치료
르미에르 증후군은 주로 정맥 내 투여 항생제로 치료한다. ''Fusobacterium necrophorum''은 일반적으로 베타-락탐 항생제, 메트로니다졸, 클린다마이신, 3세대 세팔로스포린에 매우 민감하다.[14] 다른 푸소박테리아는 베타-락탐과 클린다마이신에 다양한 정도의 내성을 보인다.[14] 또한, 다른 세균에 의한 중복 감염이 존재할 수 있어 르미에르 증후군 치료 시 단일 요법을 사용하지 않는 것이 권장된다. 따라서 페니실린 및 페니실린 유도 항생제는 클라불란산과 같은 베타-락타마제 억제제 또는 메트로니다졸과 함께 사용할 수 있다.[10][7] 클린다마이신은 단독 요법으로 투여할 수 있다.항생제 투여가 중심이 되며, 설박탐과 암피실린, 페니실린G와 클린다마이신 등의 조합으로 이루어진다. 원인균이 혐기성 세균인 경우가 많으며, 메트로니다졸에 대한 감수성이 높다는 보고가 있다.
7. 2. 외과적 치료
농양이 형성된 경우, 경피적 배액술 또는 외과적 절개 배농술을 시행할 수 있다.[9][7][16] 항생제 치료에 반응하지 않거나 패혈성 색전이 지속되는 경우 내경정맥 결찰을 고려할 수 있다.[9][7][16]7. 3. 기타 치료
항생제 치료가 실패할 경우, 추가적인 치료법으로는 농양 배농 및 항생제가 침투할 수 없는 부위의 내경정맥 결찰술이 있다.[9][7][16] 헤파린 등을 이용한 항응고 치료의 효과에 대해서는 논란이 있다. 르미에르 증후군의 낮은 발병률로 인해 질병 연구를 위한 임상 시험을 설정하는 것이 불가능했다.[7]8. 예후
항생제 치료 이전에는 사망률이 90%에 달했다. 현대에는 항생제 치료를 통해 사망률이 4% 정도로 추정된다.[17] 하지만 이 질환은 잘 알려져 있지 않고 진단되지 않은 채로 남아있는 경우가 많기 때문에 실제 사망률은 훨씬 더 높을 수 있다. 이 질환을 앓는 환자의 약 10%는 뇌신경 마비 및 정형외과적 제한을 포함한 임상적 후유증을 경험한다.[17]
9. эпидемиология 역학
르미에르 증후군은 현재 드물지만, 페니실린이 발견되기 전인 20세기 초에는 더 흔했다. 인후통에 대한 항생제 사용 감소가 이 질환의 위험을 증가시켰을 수 있으며, 영국에서는 1997년 19건, 1999년 34건의 사례가 보고되었다.[18] 추정 발생률은 일반 인구에서 100만 명당 0.8~3.6건이지만, 건강한 젊은 성인에서 더 높다. 보고된 사례 수가 증가하고 있지만, 드문 질환이기 때문에 의사들이 그 존재를 인지하지 못하여 과소 진단될 가능성이 있다.[19]
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