진행성 다초점 백질뇌병증

3. 병리학

PML은 신경세포의 축삭을 둘러싸고 있는 수초 (말이집)를 파괴하는 탈수초성 질환이다. 주로 피질하 백색질, 특히 두정엽과 후두엽에 영향을 미친다.^[35] 희소돌기아교세포를 파괴하고 핵 내 봉입체를 형성한다.^[35] 다발성 경화증과 유사하지만, 질병 진행 속도가 훨씬 빠르다.^[35] 면역 억제 정도에 따라 수초 파괴 속도가 달라진다.^[35]

폴리오마바이러스과 폴리오마바이러스속에 속하는 JC 바이러스가 원인이다. JC 바이러스는 뇌의 희소돌기아교세포에서 증식하여 세포 용해를 일으키며 탈수초화를 유발한다. 기저에 세포성 면역 억제가 있기 때문에 염증이 관찰되지 않고 뇌병증이 된다고 생각된다.^[11]

헤마톡실린에 진하게 염색되는, 팽창된 핵을 가진 세포를 병소에서 관찰할 수 있으며 염증 소견이 없는(뇌병증) 것을 특징으로 한다.^[11]

4. 증상

증상은 수 주에서 수개월에 걸쳐 악화되며, 뇌 손상 위치와 정도에 따라 다양하게 나타난다.^[28][6] 주요 증상은 둔함, 진행성 약화, 시력 및 언어 장애이며, 때때로 성격 변화가 나타나기도 한다.^[28] 측두엽과 후두엽에 병변이 발생하면 외계인 손 증후군이 나타날 수 있다.^[29] 두정엽과 후두엽에 병변이 생기면 이물증을 유발할 수 있다.^[1]

특이적인 증상은 없으며, 대뇌가 침범되어 발생하는 일반적인 증상을 보인다. 병변이 대뇌 백질 부분 전체에 발생할 수 있기 때문에 매우 다양한 증상이 나타나며, 여러 증상이 동시에 나타나는 경우도 많다. 대뇌 증상이 대부분이지만, 때로는 소뇌 백질에도 병변이 생길 수 있으며, 뇌 MRI를 통한 진단이 필수적이다.

초기 증상으로는 반맹(한쪽 시야를 인식하지 못하는 증상으로, 실명과는 다름) 등의 시각 장애, 편마비나 정교 운동 장애(글을 쓸 수 없거나, 끈을 묶을 수 없는 등 세밀한 동작이 불가능한 증상)와 같은 운동 마비, 실어증, 실인증, 경련 발작, 지남력 상실 등이 흔하게 나타난다.

• 치매
• 성격 변화
• 이상 행동
• 시야 장애
• 실어증
• 편마비
• 지남력 상실

5. 진단

면역 저하 환자에게서 진행성 신경학적 증상이 나타나면 진행성 다초점 백질뇌병증(PML)을 의심한다. 뇌척수액 검사에서 JC 바이러스 DNA를 검출하거나, 자기 공명 영상(MRI)에서 특징적인 탈수초 병변을 확인하여 확진한다.^[12] 뇌 컴퓨터 단층 촬영(CT)보다 MRI가 더 민감하게 병변을 발견할 수 있다. PML의 특징적인 증거는 다발성이며, 조영제를 사용해도 조영 증강되지 않는 저밀도 병변으로, 종괴 효과는 나타나지 않는다.^[12] 가장 흔하게 침범되는 부위는 전두엽, 두정엽, 후두엽의 피질 백질이지만, 기저핵, 바깥쪽섬유막, 뇌간, 소뇌 등 뇌의 어느 곳에서나 병변이 발생할 수 있다.^[12] 나탈리주맙과 관련된 PML은 주로 전두엽에 단일 병변으로 나타나는 경우가 많다.^[12]

뇌 생검을 통해 조직병리학적 소견, 즉 탈수초화, 기이한 별아교세포, 비대해진 희소돌기교세포 핵을 확인하고 JC 바이러스의 존재를 증명하여 진단할 수도 있다.^[12]

5. 1. 감별 진단

6. 치료

현재까지 진행성 다초점 백질뇌병증(PML)에 대해 효과가 입증된 특정 치료법은 없다. 면역 억제제나 항암제 등 PML을 유발하는 약물 투여를 중단해야 한다.^[6] AIDS 환자의 경우 고활성 항레트로바이러스 치료법(HAART)을 시작하거나 강화한다.^[13] PML 진단을 받고 HAART를 시작한 AIDS 환자는 이미 HAART를 받고 있던 환자보다 생존 기간이 약간 더 긴 경향이 있다.^[13] 일부 PML 환자는 HAART를 통해 수년간 생존하기도 한다.^[14]

시타라빈(ARA-C)은 일부 비AIDS PML 환자의 신경학적 상태를 안정시켰다는 보고가 있다.^[17] 한 환자는 PML로 인해 잃어버린 인지 기능 일부를 회복하기도 했다.^[18] 2010년 6월에는 항말라리아제인 메플로퀸으로 PML 환자를 성공적으로 치료했다는 사례 보고서가 발표되었다. 이 환자는 바이러스가 제거되었고, 더 이상의 신경학적 악화가 없었다.^[19] 인터류킨-2를 성공적으로 사용한 두 건의 사례 보고서도 발표되었다.^[20] 미르타자핀을 사용해 일부 효과를 보았다는 보고도 있지만, 임상 시험에서 입증되지는 않았다.^[21] 브린시도포비어는 JCV를 억제하지만,^[23] 치료 용량에서 독성이 있는 것으로 밝혀졌다.^[24]

2021년 12월, Cellevolve는 BK 바이러스 특이 T 세포(VST)를 활용하여 PML 치료에 대한 임상 시험을 시작한다고 발표했다.^[26] 또한, 미국 국립 신경 질환·뇌졸중 연구소의 보고에 따르면 PD-1 억제제 펨브롤리주맙 투여로 8례 중 5례에서 뇌척수액(CSF) 중의 JC 바이러스량이 감소하고, 임상적 개선 및 안정화로 이어진 것이 나타났다.

7. 예후

진행이 매우 빨라 발병 후 신속하게 면역 기능이 회복되지 않으면 생존 확률과 생존 후 삶의 질 모두 좋지 않다. 발병 후 수개월 내에 무동무언증을 거쳐 식물인간 상태가 되며, 대부분 1년 이내에 사망한다.^[28]

목숨을 건지더라도 백질층 파괴가 초기 단계에서 심각해지기 쉬워 중대한 후유 장애가 남는다.^[6] 환자의 1/3에서 절반 정도는 진단 후 몇 달 내로 사망하며, 생존 기간은 질병의 심각성에 따라 다르다. 더 오래 생존하는 경우에도 신경 장애를 동반하며 살아간다.^[28]

참조

_[1] 학술지 The alien hand syndrome
_[2] 학술지 Seroepidemiology of Human Polyomaviruses
_[3] 학술지 Prevalence of Polyomavirus BK and JC Infection and Replication in 400 Healthy Blood Donors
_[4] 학술지 JC Virus evolution and its association with human populations
_[5] 학술지 Progressive multifocal leukoencephalopathy and the spectrum of JC virus-related disease 2021-01
_[6] 웹사이트 Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Information Page https://www.ninds.ni[...] National Institutes of Health 2014-02-14
_[7] 학술지 Progressive multifocal leukoencephalopathy in acquired immunodeficiency syndrome: explaining the high incidence and disproportionate frequency of the illness relative to other immunosuppressive conditions
_[8] 학술지 Natalizumab treatment for multiple sclerosis: updated recommendations for patient selection and monitoring 2011-08
_[9] 웹사이트 Dimethyl fumarate (Tecfidera): Fatal PML in an MS patient with severe, prolonged lymphopenia https://www.gov.uk/d[...]
_[10] 웹사이트 FDA Drug Safety Communication: FDA warns about cases of rare brain infection with MS drug Gilenya (fingolimod) in two patients with no prior exposure to immunosuppressant drugs https://www.fda.gov/[...] 2018-12-31
_[11] 웹사이트 Progressive multifocal leukoencephalopathy {{!}} Radiology Reference Article {{!}} Radiopaedia.org https://radiopaedia.[...] 2019-03-09
_[12] 학술지 PML diagnostic criteria: consensus statement from the AAN Neuroinfectious Disease Section 2013-04-09
_[13] 학술지 Progressive multifocal leukencephalopathy in patients on highly active antiretroviral therapy: survival and risk factors of death
_[14] 학술지 Fulminant inflammatory leukoencephalopathy associated with HAART-induced immune restoration in AIDS-related progressive multifocal leukoencephalopathy
_[15] 학술지 Fulminant inflammatory leukoencephalopathy associated with HAART-induced immune restoration in AIDS-related progressive multifocal leukoencephalopathy 2005-04
_[16] 학술지 Use of cidofovir in progressive multifocal leukoencephalopathy http://www.theannals[...] 2001-06
_[17] 학술지 Treatment of non-AIDS progressive multifocal leukoencephalopathy with cytosine arabinoside 2001-08
_[18] 학술지 Progressive multifocal leukoencephalopathy in a patient treated with natalizumab 2005-07
_[19] 학술지 Mefloquine in the treatment of progressive multifocal leukoencephalopathy http://jnnp.bmj.com/[...] 2010-06
_[20] 학술지 Nonmyeloablative allogeneic stem cell transplantation for refractory Hodgkin's lymphoma complicated by interleukin-2 responsive progressive multifocal leukoencephalopathy. 2002-07
_[21] 학술지 Treatment of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy With Mirtazapine. 2016-10
_[22] 학술지 Molecular biology, epidemiology, and pathogenesis of progressive multifocal leukoencephalopathy, the JC virus-induced demyelinating disease of the human brain. 2012-07
_[23] 학술지 CMX001 (1-O-hexadecyloxypropyl-cidofovir) inhibits polyomavirus JC replication in human brain progenitor-derived astrocytes. 2011-05
_[24] 학술지 CMX001 (1-O-Hexadecyloxypropyl-Cidofovir) Inhibits Polyomavirus JC Replication in Human Brain Progenitor-Derived Astrocytes
_[25] 학술지 Allogeneic BK Virus–Specific T Cells for Progressive Multifocal Leukoencephalopathy 2018-10-11
_[26] 웹사이트 Cellevolve Announces Global Partnership with QIMR Berghofer Medical Research Institute to Advance Novel Off-the Shelf T-cell Therapy in the First Randomized Cell Therapy Trial for Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML) https://www.business[...] 2021-12
_[27] 웹사이트 進行性多巣性白質脳症 http://prion.umin.jp[...] プリオン病及び遅発性ウイルス感染症に関する調査研究班 null
_[28] 웹인용 Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Information Page http://www.ninds.nih[...] National Institutes of Health 2014-02-14
_[29] 학술지 The alien hand syndrome
_[30] 학술지 Seroepidemiology of Human Polyomaviruses
_[31] 학술지 Prevalence of Polyomavirus BK and JC Infection and Replication in 400 Healthy Blood Donors
_[32] 학술지 JC Virus evolution and its association with human populations
_[33] 학술지 Progressive multifocal leukoencephalopathy in acquired immunodeficiency syndrome: explaining the high incidence and disproportionate frequency of the illness relative to other immunosuppressive conditions
_[34] 학술지 Natalizumab treatment for multiple sclerosis: updated recommendations for patient selection and monitoring 2011-08
_[35] 웹인용 Progressive multifocal leukoencephalopathy {{!}} Radiology Reference Article {{!}} Radiopaedia.org https://radiopaedia.[...] 2019-03-09