케냐 항공 431편 추락 사고
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1. 개요
케냐 항공 431편 추락 사고는 2000년 1월 30일, 케냐 항공 소속 에어버스 A310-304 항공기가 코트디부아르 아비장 공항을 이륙 직후 대서양에 추락한 사고이다. 이 사고로 탑승자 179명 중 169명이 사망했으며, 조종실의 거짓 실속 경고에 대한 부적절한 대처가 주요 원인으로 밝혀졌다. 사고 조사 결과, 조종사들은 실속 경고에 대응하여 기수를 내렸지만, 실제로는 항공기가 실속 상태가 아니었고, 야간 비행으로 인해 시각적 참조가 부족했던 점도 사고에 기여했다.
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케냐 항공 431편 추락 사고 | |
---|---|
사고 개요 | |
사고 종류 | 조종사 오류로 인한 통제된 비행 |
발생일 | 2000년 1월 30일 |
위치 | 코트디부아르 아비장 펠릭스-우푸에-부아니 국제공항 동쪽 대서양 |
항공편 정보 | |
항공기 종류 | 에어버스 A310-304 |
항공기 이름 | 하라ම්베 스타 |
운영사 | 케냐 항공 |
IATA 코드 | KQ431 |
ICAO 코드 | KQA431 |
콜사인 | KENYA 431 |
등록번호 | 5Y-BEN |
출발지 | 펠릭스-우푸에-부아니 국제공항 아비장, 코트디부아르 |
경유지 | 무르탈라 모하메드 국제공항 라고스, 나이지리아 |
목적지 | 조모 케냐타 국제공항 나이로비, 케냐 |
탑승 정보 | |
승객 | 169명 |
승무원 | 10명 |
총 탑승자 | 179명 |
사망자 | 169명 |
부상자 | 10명 |
생존자 | 10명 |
항공기 정보 | |
![]() | |
사고 원인 | |
주요 원인 | 실속 경고 오작동으로 인한 조종사 오류 및 통제된 비행 |
2. 사고 배경
2000년 1월 30일, 케냐 항공 431편은 에어버스 A310-304(기체 등록 번호: 5Y-BEN, 기체 애칭: 하람비 스타)로 운항되었다. 원래 케냐 나이로비에서 출발하여 나이지리아 라고스를 경유, 코트디부아르 아비장으로 향할 예정이었으나, 당일 모래 폭풍으로 인해 나이로비에서 아비장으로 직행한 후 라고스로 향하게 되었다.
사고기는 현지 시각 15시 15분에 아비장에 도착하여 재급유 등 이륙 준비를 마치고 21시에 이륙 허가를 받았다. 21시 08분 18초에 이륙을 시작했으며, 당시 부조종사가 조종을 담당하고 있었다. 이륙 후 부조종사가 "정상 상승률(positive rate of climb), 기어 업"이라고 말한 직후 고도 300피트에서 실속 경고와 함께 스틱 셰이커가 작동했다[25]. 하지만 기장은 기어 업 요구를 실행하지 않았고, 부조종사는 경고에 대응하여 조종간을 앞으로 밀었다. 이후 지상 접근 경고와 속도 초과 경고가 작동했으며, 기장이 "올려!"라고 외쳤으나, 21시 09분 24초에 기체는 210노트의 속도로 공항에서 2.8km 떨어진 해상에 추락했다.
추락 직후 모터보트와 어선이 7명의 생존자를 구조했고, 프랑스인 생존자 1명은 스스로 해안까지 헤엄쳐 나왔다. 구조된 생존자는 총 12명이었으나, 이 중 2명이 병원에서 사망하여 최종 생존자는 10명이 되었다. 생존자 대부분은 해상으로 유출된 제트 연료로 인해 화상을 입었다.
이 사고는 코트디부아르에서 발생한 최악의 항공 사고이자, A310 기종 사고 중에서도 가장 많은 사망자를 낸 사고로 기록되었다.
2. 1. 항공기
사고기는 에어버스 A310-304 기종으로, 등록 번호는 5Y-BEN이며,[1] ''하라람베 스타''(Harambee Star)라는 이름이 붙었다.[2] 1986년에 제작되어 케냐 항공에 인도되었으며, 사고 당시 누적 비행 시간은 58,115시간이었다.[5] GE CF6-80C2A2 터보팬 엔진 두 개로 구동되었으며, 좌현 및 우현 엔진은 추락 전 각각 43,635시간과 41,754시간의 비행 시간을 기록했다.[1]2. 2. 승무원
기장은 폴 무티(Paul Muthee, 44세)[6]로, 총 비행 시간은 11,636시간이며 이 중 에어버스 A310 기종에서 1,664시간을 비행했다. 1986년 8월 10일에 A310 조종사 자격을 취득했으며, 보잉 737-300, 보잉 737-200, 포커 50, 포커 27 등 다양한 소형 항공기 조종 자격도 보유하고 있었다. 부기장은 라자로 무툼비 물리(Lazaro Mutumbi Mulli, 43세)[6]로, 총 비행 시간은 7,295시간이었고 이 중 5,768시간은 에어버스 A310 기종에서 비행했다. 사고 당시에는 부기장 Mulli가 조종을 담당했다.[1] 두 조종사 모두 아비장 공항에서 해당 기종으로 4번의 이착륙을 수행한 경험이 있었으며, 마지막 이륙은 사고 당일에 이루어졌다.[1]3. 사고 발생
2000년 1월 30일, 케냐 항공 431편은 에어버스 A310-304(기체 등록 번호: 5Y-BEN, 기체 애칭: 하람비 스타)로 운행되었다. 원래 나이로비에서 출발하여 나이지리아 라고스를 경유, 코트디부아르 아비장으로 갈 예정이었다. 그러나 사고 당일, 라고스 상공의 하르마탄 바람으로 인한 기상 악화로 모든 항공편이 중단되었고, 431편은 아비장으로 바로 향했다.[1][8][9][11][10]
아비장에서 3시간 대기 후, 431편은 GMT 21시 08분에 라고스를 향해 이륙했다. 이륙 직후, 부조종사가 착륙 장치 올림을 요청하는 순간 조종실에 *거짓* 실속 경고음이 울렸다. 조종사들은 항공기를 통제된 강하 상태로 진입시켰고, 부조종사는 기장에게 실속 경고음을 끄라고 말했다. 지상 접근 경고 시스템(GPWS)이 잠시 울렸지만, 몇 초 후 무선 고도계가 경고를 보내며 GPWS 경고를 차단했다. 이후 주 경고음이 울리며 항공기가 과속 상태임을 알렸고, 기장은 "올라가!"라고 외쳤으나, 항공기는 회복하기에는 너무 빠르게 하강하고 있었다. 결국 항공기는 아비장 공항 동쪽으로 2km 떨어진 대서양에 추락했다.[11] 기체는 충격으로 완전히 파괴되었다.[1]
사고 원인은 이륙 직후 부조종사가 실속 경보를 멈추기 위해 기수를 내린 것이었다. 실제로는 기체가 실속 상태가 아니었고 오경보였다.[25]
3. 1. 사고 당시 상황 (CVR 녹취록)
케냐 항공 431편 CVR 녹취록[1] | ||
---|---|---|
시간 | 출처 | 내용 |
21:08:18,1 | [엔진 시동 시작] | |
21:08:18,4 | 기장 | 추력 SRS 및 활주로 |
21:08:20,8 | 부조종사 | 점검 |
21:08:21,9 | [CAM 레벨이 처음에는 간헐적으로 크게 증가] | |
21:08:28,7 | 부조종사 | [알아들을 수 없음] |
21:08:29 | 기장 | 이륙 출력 설정됨 |
21:08:30,4 | 부조종사 | 알았어 |
21:08:37,1 | 기장 | 100노트 |
21:08:37,8 | 부조종사 | 점검 |
21:08:50,7 | 기장 | V1 및 회전 |
21:08:55,1 | [정상적인 노즈 기어 연장과 일치하는 기체 구조를 통한 기계적 소리 (CAM에만 녹음됨)] | |
21:08:56,1 | [트림 스위치와 일치하는 클릭 소리] | |
21:08:56,7 | 기장 | 확실함. |
21:08:57,2 | [미세한 클릭] | |
21:08:57,4 | 부조종사 | 상승률, 기어 업 |
21:08:59,1 | [가청 실속 경고 시작] | |
21:09:00,4 | [약 2초 동안 식별되지 않은 소음] | |
21:09:03,7 | 기장 | 어후 [감탄/놀람/스트레스] |
21:09:07,8 | 무선 고도계 | 300 |
21:09:10,9 | 부조종사 | 어? |
21:09:14 | 부조종사 | 무슨 문제야? |
21:09:15,8 | 무선 고도계 | 200 |
21:09:16,1 | [CAM 진폭이 0.2초 동안 감소 - 테이프 손상 가능성] | |
21:09:18,5 | 부조종사 | 경적을 꺼! |
21:09:19,3 | 무선 고도계 | 100. |
21:09:20,3 | [가청 실속 경고 종료] | |
21:09:20,9 | 지상 접근 경고 시스템 | [GPWS 경고의 처음 50밀리초 소리 (Whoop-)] |
21:09:21,4 | 무선 고도계 | 50. |
21:09:22,1 | 무선 고도계 | 4- |
21:09:22,5 | 무선 고도계 | 3-, 2-, 10 |
21:09:22,5 | [연속 반복 차임 시작 - 주 경고] | |
21:09:22,9 | 기장 | 올라가! |
21:09:23,9 | [연속 반복 차임 종료 - 주 경고] | |
21:09:24,0 | [충격의 첫 소리] | |
21:09:27,6 | 녹음 종료 |
4. 구조 및 수색
사고 직후, 아비장 관제사들은 즉시 구조대를 파견했다. 코트디부아르 공군, 소방 구조대, 공항 관계자, 그리고 공항에 주둔한 프랑스 헌병대가 구조 작업에 참여했다.[1] 프랑스 소방관들은 21시 15분(GMT)에 해변에 도착했다.[1]
야간의 기상 조건은 매우 어두웠고, 안개로 인해 수색 및 구조 작업이 더욱 어려웠다. 해당 지역의 강한 해류 또한 잠수부와 구조 대원에게 위험을 초래했다. 구조 대원들은 활주로 근처에 부두가 없어 추락 현장으로 우회해야 했다. 악천후로 인해 공중 수색이 중단되었다.[1] 구조대의 늦은 대응은 초기 생존자들의 사망으로 이어졌다.[1]
1월 31일 자정, 유람선 중 한 척이 활주로 연장 중심선에서 동쪽으로 떨어진 지역에서 케로신 냄새가 강하게 난다고 보고했다. 이후 유람선은 많은 양의 잔해를 보고했고, 곧 생존자들의 외침이 들려왔다. 첫 번째 생존자는 0시 20분(GMT)에 구조되었고, 15분 이내에 다른 세 명의 생존자가 구조되었다.[1] 한 프랑스인 승객은 당국에 발견되기 전 2km를 헤엄쳐 해안에 도착했다.[1]
수색 및 구조는 당국이 "더 이상 생존자를 찾을 가능성이 없다"고 보고한 1월 31일 정오까지 계속되었다.[16][17] 총 12명의 생존자가 추락 현장에서 구조되었다. 이 중 2명은 병원에서 사망하여 최종 생존자는 10명이 되었다.[18] 시신 수습 작전은 2월 1일부터 3월 2일까지 진행되었으며, 146구의 시신이 수습되었고, 23구는 실종되었다. 구조 작업 중 케냐인 잠수부 한 명이 익사했다.[1]
5. 피해자
사고 항공기에 탑승한 179명 중 169명이 사망했다.[1] 승객과 승무원의 대부분은 나이지리아인이었다.[19][20] 탑승한 승무원 2명은 KLM 소속이었다.[19] 사망자 중 국적이 확인된 168명은 33개국 출신이었고, 1명의 국적은 확인되지 않았다.[1]
파워보트 운전자와 어부들이 물에서 최소 7명의 생존자를 구조했다. 최초 생존자 12명 중 2명은 병원에서 사망했다. 최종 생존자 10명 중 9명이 심각한 부상을 입었고, 1명은 경미한 부상을 입었다. 생존자 4명은 물속의 제트 연료와 접촉하여 1도 화상을 입었다.[1] 생존자 중에는 나이지리아인 4명, 감비아인 1명, 프랑스인 1명, 인도인 1명, 르완다인 1명, 마다가스카르인 1명, 여성 2명이 포함되었다.[13][21] 승무원 10명은 전원 사망했다.[1]
아비장의 트레슈빌 대학교 의료 센터에서 사망자를 검사한 결과, 103구의 시신은 신원 확인이 되었고, 나머지 43구는 신원 확인을 하지 못했다. 108명은 심각한 다발성 외상, 22명은 익사와 심각한 다발성 외상의 복합적인 요인, 15명은 순수하게 익사로 사망했다. 146구의 시신 중 한 구는 부상을 확인할 수 없었다. 부검 보고서에 따르면, 격렬한 감속, 비틀림, 절단 등으로 인해 부상이 발생했다. 사망자 43명은 물에 쏟아진 제트 연료와 접촉하여 1도 화상을 입었다. 조종사들은 다발성 외상과 제트 연료로 인한 1도 화상을 입고 사망했다.[1]
5. 1. 국적별 사망자 수
6. 사고 조사
프랑스 민간 항공 안전 조사국(BEA)과 캐나다 교통 안전 위원회(TSB)가 사고 조사에 참여했다.[1] BEA는 비행 기록 장치 탐색을 지원했고, TSB는 비행 안전 기록 장치 분석을 담당했다.[1] 코트디부아르 교통부는 프랑스어 원본 사고 보고서를, BEA는 영어 번역본을 각각 발표했다.[1]
비행 데이터 기록 장치(FDR)는 2000년 2월 2일, 수색팀이 항공기 잔해에서 50미터 깊이에서 발견했다.[22] FDR은 오타와로 이송되어 2월 24일 판독되었으나, 비행과 관련 없는 데이터를 기록하여 사용할 수 없었다.[1] 조종실 음성 기록 장치(CVR)는 2월 24일 FDR과 같은 곳에서 회수되어 캐나다로 보내졌다.[1] CVR은 사고 전 마지막 30분간의 기록을 담고 있었고, 조사관들은 이를 바탕으로 기록을 작성했다.[1]
사고 현장은 2001년 3월 21일부터 24일까지, 수중 지도는 4월 12일부터 16일까지 작성되었다.[1] 잔해는 폭 150미터, 길이 450미터 지역에 걸쳐 40~50미터 깊이에 흩어져 있었으며, 강한 해류로 인해 여러 방향으로 퍼져 있었다.[1] 항공기 주 착륙 장치의 절반과 꼬리날개 등 여러 잔해가 인근 해변에서 수거되었다.[1]
6. 1. 실속 경고
431편의 기내 실속 경고음이 울린 원인으로는 이륙 시 잘못된 설정, 속도 지시 오류, 엔진 추력 손실, 의도하지 않은 슬랫 후퇴, 항공기 무게 중심 이동, 추력 역전 장치 및 스포일러의 의도하지 않은 전개 등 여러 시나리오가 있었지만, 증거 부족으로 모두 배제되었다. 실제 실속 상태로 인해 실속 경고가 작동했다는 증거는 없었으므로, 오경보가 가장 유력한 시나리오였다.[1]오경보는 결함이 있는 비행 경고 컴퓨터(FWC)로 인해 발생했을 수 있으며, 스틱 셰이커의 작동 유무와 관계없이 실속 경고음을 울리게 했을 수 있다. 손상된 받음각 센서와 속도에 대한 오류 계산 또한 잘못된 실속 경고를 발생시킬 수 있다. 이는 모두 431편 기내 오경보의 가능한 원인이었지만, 조사관들은 데이터 부족으로 인해 그 원인을 확인할 수 없었다.[1]
6. 2. 조종사의 대처
기장 폴 무티(Paul Muthee)[6]와 부기장 라자로 무툼비 물리(Lazaro Mutumbi Mulli)[6]는 둘 다 숙련된 조종사였다. 특히 부기장 Mulli는 사고 항공편에서 조종을 담당했다.[1]GMT 21시 08분, 라고스를 향해 이륙 직후 조종실에서 실속 경고음이 울렸다. 부조종사는 기수를 내려 항공기를 통제된 강하 상태로 진입시켰고, 기장에게 실속 경고음을 끄라고 말했다. 지상 접근 경고 시스템(GPWS)이 잠시 울렸지만, 무선 고도계 경고에 의해 차단되었다. 이후 주 경고음이 울리며 항공기가 과속 상태임을 알렸고, 기장은 "올라가!"라고 외쳤지만, 항공기는 너무 빠르게 하강하여 회복하지 못하고 코트디부아르 해안에서 2km 떨어진 대서양에 추락했다.[11]
에어버스(Airbus)의 비행 승무원 운영 매뉴얼(FCOM)에 따르면, 실속 경고 발생 시 조종사는 즉시 엔진 추력을 최대로 하고 피치 각도를 줄여 스틱 셰이커가 멈출 때까지 유지해야 한다.[1] 그러나 부조종사는 실속 경고에 대응하여 기수를 내렸는데, 이는 잘못된 대처였다.[1]
사고 당시 부조종사는 실속 경고가 나타나자마자 즉시 복구 절차를 적용했지만, 실제로는 기체가 실속 상태가 아니었고 오경보였다. 실속 경고와 스틱 셰이커의 작동이 결합되면서 부조종사는 자신의 행동을 유지하게 되었다. 그는 항공기를 기수를 내리는 자세로 하여 실속 경고를 멈추려 했지만, 항공기가 매우 낮은 고도에 도달할 때까지 멈추지 않았다.[1]
조사관들은 부조종사의 행동이 낮은 고도에서의 실속 경고에 대한 훈련 부족, 야간 비행으로 인한 시각적 참조 부족, GPWS 경고의 중단 등 여러 요인에 의해 발생했다고 결론 내렸다.[1]
만약 조작들을 제대로 수행했다면 추락을 피했을 가능성이 높다. 실속 경고와 속도 초과 경보의 우선순위가 더 높았기 때문에 지상 접근 경보는 추락 직전까지 작동하지 않았다. 주간이었다면 외부 시계를 확인할 수 있었지만 야간이었기 때문에 기체는 그대로 바다에 추락했다.
다음은 사고 당시의 조종실 음성 녹음 장치(CVR) 녹취록이다.[1]
시간 | 출처 | 내용 |
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21:08:18,1 | [엔진 시동 시작] | |
21:08:18,4 | 기장 | 추력 SRS 및 활주로 |
21:08:20,8 | 부조종사 | 점검 |
21:08:21,9 | [CAM 레벨이 처음에는 간헐적으로 크게 증가] | |
21:08:28,7 | 부조종사 | [알아들을 수 없음] |
21:08:29 | 기장 | 이륙 출력 설정됨 |
21:08:30,4 | 부조종사 | 알았어 |
21:08:37,1 | 기장 | 100노트 |
21:08:37,8 | 부조종사 | 점검 |
21:08:50,7 | 기장 | V1 및 회전 |
21:08:55,1 | [정상적인 노즈 기어 연장과 일치하는 기체 구조를 통한 기계적 소리 (CAM에만 녹음됨)] | |
21:08:56,1 | [트림 스위치와 일치하는 클릭 소리] | |
21:08:56,7 | 기장 | 확실함. |
21:08:57,2 | [미세한 클릭] | |
21:08:57,4 | 부조종사 | 상승률, 기어 업 |
21:08:59,1 | [가청 실속 경고 시작] | |
21:09:00,4 | [약 2초 동안 식별되지 않은 소음] | |
21:09:03,7 | 기장 | 어후 [감탄/놀람/스트레스] |
21:09:07,8 | 무선 고도계 | 300 |
21:09:10,9 | 부조종사 | 어? |
21:09:14 | 부조종사 | 무슨 문제야? |
21:09:15,8 | 무선 고도계 | 200 |
21:09:16,1 | [CAM 진폭이 0.2초 동안 감소 - 테이프 손상 가능성] | |
21:09:18,5 | 부조종사 | 경적을 꺼! |
21:09:19,3 | 무선 고도계 | 100. |
21:09:20,3 | [가청 실속 경고 종료] | |
21:09:20,9 | 지상 접근 경고 시스템 | [GPWS 경고의 처음 50밀리초 소리 (Whoop-)] |
21:09:21,4 | 무선 고도계 | 50. |
21:09:22,1 | 무선 고도계 | 4- |
21:09:22,5 | 무선 고도계 | 3-, 2-, 10 |
21:09:22,5 | [연속 반복 차임 시작 - 주 경고] | |
21:09:22,9 | 기장 | 올라가! |
21:09:23,9 | [연속 반복 차임 종료 - 주 경고] | |
21:09:24,0 | [충격의 첫 소리] | |
21:09:27,6 | 녹음 종료 |
6. 3. 최종 보고서
조사 위원회는 사고 원인이 조종사의 부적절한 대응으로 인한 해상 충돌이라고 결론 내렸다. 사고 원인은 이륙 직후 부조종사가 실속 경고를 멈추기 위해 기수를 내린 것이었다. 실제로는 기체가 실속 상태가 아니었고 오경보였다.[1]사고에 기여한 요인은 다음과 같다:
- 조종사의 조종간 조작으로 인해 승무원은 무선 고도계 호출에도 불구하고 항공기가 하강하는 것을 인지하지 못했다.
- 해상과의 임박한 접촉을 승무원에게 경고할 수 있었던 지상 접근 경고 시스템(GPWS) 경고는 경고 우선 순위에 관한 규칙에 따라 실속 및 과속 경고에 의해 가려졌다.
- 바다를 향해 야간에 이륙하는 조건은 승무원이 바다의 직접적인 근접성을 인식할 수 있게 해주는 외부 시각적 기준을 제공하지 못했다.[1]
만약 조종사들이 FCOM(운항 승무원 운영 매뉴얼)에 명시된 대로, 임박한 실속의 첫 징후 또는 스틱 셰이커 작동 시 스러스트 레버를 TOGA 위치(최대 추력)로 하고, 피치 각도를 낮추며, 날개를 수평으로 하고, 스피드 브레이크가 격납되었는지 확인하는 절차를 따랐다면 추락을 피했을 가능성이 높다.[25] 그러나 조사 결과 조종사가 피치 각도를 낮추는 조작은 했지만, 엔진에 TOGA 추력을 적용하지 않은 것으로 밝혀졌다.
사고 후, 조사팀은 민간 항공 당국에 지상에 가까운 비행 단계에서 거짓 실속 경고를 인식하는 훈련을 포함하도록 권고했다. 또한 에어버스(Airbus)로부터 새로운 실속 회복 절차에 대해 알게 되었는데, 비행 승무원은 최대 추력을 적용하고 최적의 피치를 사용하여 고도 손실을 최소화해야 한다. 항공기가 약 6096.00m 미만일 경우 권장 피치 각도는 10도 상승이다.[1]
보고서는 또한 아비장의 비효율적인 구조 활동에 대해서도 언급했다. 생존자들은 구조 활동의 느린 속도에 대해 언급했으며, 구조대가 제 시간에 도착했다면 다른 생존자들이 죽지 않았을 수도 있다고 주장했다.[23] 해양 장비 부족, 통신 격차, 악천후 및 사고 현장의 상황이 구조 활동의 어려움에 기여했다. 위원회는 해안 공항의 민간 당국에 수색 및 구조 노력을 용이하게 하기 위해 적절한 장비의 가용성을 보장할 것을 권고했다.[1]
7. 권고 사항 및 후속 조치
조사팀은 민간 항공 당국에 관할 운영자 및 훈련 기관에 지상에 가까운 비행 단계에서 거짓 실속 경고를 인식하는 훈련을 포함하도록 요청할 것을 권고했다.[1] 조사 과정에서 팀은 또한 에어버스로부터 새로운 실속 회복 절차에 대해 알게 되었는데, 비행 승무원은 최대 추력을 적용하고 최적의 피치를 사용하여 고도 손실을 최소화해야 한다. 항공기가 약 6096.00m 미만일 경우 권장 피치 각도는 10도 상승이다.[1]
보고서는 또한 아비장의 비효율적인 구조 활동에 대해서도 언급했다. 생존자들은 구조 활동의 느린 속도에 대해 언급했으며, 구조대가 제 시간에 도착했다면 다른 생존자들이 죽지 않았을 수도 있다고 주장했다.[23] 해양 장비 부족, 통신 격차, 악천후 및 사고 현장의 상황이 구조 활동의 어려움에 기여했다. 위원회는 해안 공항의 민간 당국에 수색 및 구조 노력을 용이하게 하기 위해 적절한 장비의 가용성을 보장할 것을 권고했다.[1]
케냐 항공은 사망한 나이지리아인 60명의 유족에게 보상했으며, 각 유족은 130000USD을 받았다.[24]
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