연가양흉
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1. 개요
연가양흉은 흉부에 강한 외력이 가해져 세 개 이상의 갈비뼈가 두 곳 이상에서 골절되어 흉벽이 불안정해지는 상태를 의미한다. 주요 원인은 교통사고, 낙상 등이며, 골절된 흉벽 조각이 역설적으로 움직여 호흡 효율을 감소시키고 흉통, 호흡 곤란을 유발한다. 진단은 신체 검사, 흉부 X-ray 또는 CT 스캔을 통해 이루어지며, 치료는 통증 관리, 호흡 보조, 필요시 수술적 고정을 시행한다. 합병증으로는 폐렴, 기흉, 급성 호흡 곤란 증후군 등이 있으며, 사망률은 손상 정도에 따라 10~25%이다.
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| 연가양흉 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
 | |
| 다른 이름 | 역설 호흡 |
| 분야 | 흉부외과 외상외과 |
| 증상 및 징후 | |
| 합병증 | 기흉 |
| 원인 | 외상 |
| 진단 및 감별 진단 | |
| 감별 진단 | 폐좌상 늑골 골절 흉벽 통증 |
| 예방 및 치료 | |
| 치료 | 통증 관리 호흡 지원 (산소 공급, 기계 환기) 수술 (늑골 고정) |
| 약물 | 진통제 |
| 예후 | 기저 질환 및 손상 정도에 따라 다름 |
| 역학 | |
| 빈도 | 흉부 외상의 일부 |
2. 원인
연가양흉은 일반적으로 흉부에 강한 외력이 작용하여 발생한다. 인접한 세 개 이상의 갈비뼈가 두 개 이상의 지점에서 골절되면 흉벽의 해당 부분이 변위되어 흉벽의 나머지 부분과 독립적으로 움직일 수 있게 된다. 또한 갈비뼈가 근위부에서 골절되고 원위부에서 늑연골이 절단될 때 발생할 수 있다. 이러한 골절은 흉부의 넓은 표면에 상당한 힘이 가해져야 발생하며, 전복 및 압착 부상과 달리 여러 개의 전면 및 후면 갈비뼈 골절을 동반한다.[12]
2. 1. 교통사고
차량 충돌은 연가양흉 부상의 가장 흔한 원인으로, 전체 연가양흉 부상의 76%를 차지한다.[11]2. 2. 낙상
연가양흉의 또 다른 주요 원인은 낙상이다. 이는 주로 약하고 부서지기 쉬운 뼈를 가진 노인에게서 자주 발생하는데, 노인은 젊은 사람들과 달리 낙상으로 인해 더 큰 영향을 받는다. 낙상은 전체 연가양흉 부상의 14%를 차지한다.[7]2. 3. 기타 원인
드물게 뼈의 퇴행, 골형성 부전증과 같은 대사성 골 질환, 또는 심한 둔상 외상도 연가양흉을 유발할 수 있다.[13]3. 병태생리
통상적인 호흡 시 갈비뼈는 꼬리 쪽으로 회전하여 폐를 압박하지만, 두 곳 이상에서 골절된 갈비뼈는 흉강 내압 상승으로 인해 반대로 원위부로 움직인다. 흡기 시에는 흉강 내압(음압)에 의해 근위부로 움직인다.[4] 마치 중세 시대 무기인 플레일처럼 갈비뼈가 움직이는 모습에서 유래되었다.[4]
4. 증상
흉통과 호흡 곤란은 연가양흉의 두 가지 주요 증상이다.[7] 골절 부위에서 늑골이 계속 움직이면서 극심한 고통을 유발하며, 치료하지 않으면 늑골의 날카로운 조각이 흉막강과 폐를 뚫어 기흉을 유발할 수 있다.[8]
연가양흉의 특징적인 역설적 운동은 흉곽이 일반적으로 저항하는 호흡 관련 압력 변화로 인해 발생한다. 정상적인 흡기 동안 흉강 내 압력은 대기압 이하로 감소하고, 공기가 기관을 통해 유입된다. 이때 연가양흉 부위는 압력 감소에 따라 안쪽으로 당겨지는 반면, 흉곽의 나머지 부분은 팽창한다. 정상적인 호기 동안에는 흉강 내 압력이 증가하여 공기가 밖으로 나가는데, 연가양흉 부위는 흉곽의 나머지 부분이 수축하는 동안 밖으로 밀려난다. 역설적 운동은 연가양흉의 늦은 징후이므로, 역설적 운동이 없다고 해서 환자에게 연가양흉이 없다는 것을 의미하지는 않는다.
폐 타박상은 연가양흉과 흔히 동반되며, 이는 호흡 부전으로 이어질 수 있다.[9] 흉벽의 역설적 운동은 정상적인 호흡과 흉부 움직임을 방해하기 때문이다. 일반적인 역설적 운동은 폐가 뻣뻣해지는 것과 관련이 있으며, 이는 정상적인 호흡에 추가적인 노력을 요구하고, 폐 저항을 증가시켜 공기 흐름을 어렵게 만든다.[9] 연가양흉으로 인한 호흡 부전은 기계 환기가 필요하며 중환자실에서 더 오래 입원해야 한다.[10]
5. 진단
연가양흉은 신체 검사와 영상 검사를 통해 진단한다. 신체 검사에서는 흉벽 불안정 부위의 역설적인 움직임, 골절된 늑골 근처의 압통과 염발음을 확인한다.[1] 영상 검사로는 단순 흉부 X-ray 또는 CT 스캔을 통해 늑골 골절 및 흉부 손상을 확인하여 진단을 보조하거나 확정할 수 있다.[1]
5. 1. 신체 검사
흉벽 불안정 부위의 역설적 운동을 확인한다.[1] 골절된 늑골 근처의 압통과 염발음을 확인한다.[1]5. 2. 영상 검사
단순 흉부 X-ray 또는 CT 스캔을 통해 늑골 골절 및 흉부 손상을 확인할 수 있다.[1]6. 치료
연가양흉의 치료는 통증 관리, 호흡 보조, 합병증 예방 및 치료에 중점을 둔다. 혈흉이나 기흉이 동반될 수 있으며, 긴장성 기흉이 발생한 경우에는 예후가 좋지 않다.
6. 1. 응급 처치
초기에는 응급 외상 처치의 원칙에 따라 환자를 안정시키고 기도 확보, 호흡 보조, 순환 유지를 시행한다. 동요를 최소화하기 위해 골절 부위를 두꺼운 천 등으로 덮고 압박하여 고정한다. 추가적인 치료는 다음과 같다.- 적절한 통증 관리는 조기 국소 마취(예: 늑간 신경 블록 또는 척추기립근 평면 블록)를 포함하며, 가능하면 아편 유사 진통제 사용을 피하는 것이 좋다. 이는 훨씬 더 나은 환기를 가능하게 하여 일회 호흡량을 개선하고 혈액 산소화를 증가시킨다.[14]
- 기계 환기는 폐 기압 외상을 피하도록 환기 설정을 세심하게 조정해야 한다.
- 필요에 따라 흉관 삽입.
- 환자의 편안함을 최대로 하고 통증을 완화하기 위한 자세 조정.
- 적극적인 폐 위생 관리
환자는 기관 삽관을 통해 이중 내강 기관 튜브를 삽입할 수 있다. 이중 내강 기관 튜브에서 각 내강은 서로 다른 인공호흡기에 연결될 수 있다. 일반적으로 가슴의 한쪽이 다른 쪽보다 더 심하게 영향을 받으므로 각 폐는 적절한 환기를 위해 매우 다른 압력과 유량을 필요로 할 수 있다.
수술적 고정은 환기 보조 기간을 상당히 줄이고 폐 기능을 보존하는 데 도움이 될 수 있다.[15] 수술적 중재는 또한 기관 절개술의 필요성을 줄이고, 외상성 연가양흉 부상 후 중환자실에서 보내는 시간을 줄이며, 이러한 사건 이후 폐렴 발생 위험을 줄이는 것으로 나타났다.[16]
6. 2. 통증 관리
통증은 호흡을 방해하고 합병증을 유발할 수 있으므로 적극적인 통증 관리가 필요하다. 늑간 신경 차단술이나 척추기립근 평면 차단술[14]과 같은 국소 마취를 시행하여 통증을 조절하고, 필요시 진통제를 투여한다. 이러한 통증 관리는 훨씬 더 나은 환기를 가능하게 하여 일회 호흡량을 개선하고 혈액 산소화를 증가시킨다.6. 3. 호흡 보조
호흡 부전이 발생한 경우 기계 환기를 시행하여 폐 기능을 유지한다. 폐 기압 외상을 피하도록 환기 설정을 세심하게 조정해야 한다.[16] 기관 삽관을 실시하고 진정시킨 후 인공 호흡기를 사용하여 흉곽의 동요를 최소화한다. 단, 한 달 이상 지속되는 진정 및 삽관 관리는 어려우므로 며칠 이내로 제한한다.[15] 환자는 기관 삽관을 통해 이중 내강 기관 튜브를 삽입할 수 있다. 이중 내강 기관 튜브에서 각 내강은 서로 다른 인공호흡기에 연결될 수 있다. 일반적으로 가슴의 한쪽이 다른 쪽보다 더 심하게 영향을 받으므로 각 폐는 적절한 환기를 위해 매우 다른 압력과 유량을 필요로 할 수 있다.6. 4. 수술적 치료
필요한 경우 흉관 삽입술을 시행하여 혈흉이나 기흉을 치료한다.[15] 수술적 늑골 고정술은 환기 보조 기간을 줄이고 폐 기능을 보존하는 데 도움이 될 수 있다.[15] 수술적 중재는 또한 기관 절개술의 필요성을 줄이고, 외상성 연가양흉 부상 후 중환자실에서 보내는 시간을 줄이며, 이러한 사건 이후 폐렴 발생 위험을 줄이는 것으로 나타났다.[16]6. 5. 물리 치료
환자의 통증을 치료하는 것은 연가양흉 재활 프로그램을 시작하고 적절한 운동을 수행할 수 있도록 하는 데 중요한다. 연가양흉 분절이 호흡기에 미치는 영향으로 인해 흉부 물리 치료는 합병증을 줄이는 데 중요하다. 점액 분비의 적절한 배출을 위한 자세 정렬을 포함하여 신체의 적절한 위치가 핵심이다.[17] 이 치료법은 정상적인 호흡을 증가시키기 위해 다양한 자세 위치와 변화로 구성된다. 자세 재배치와 함께 다양한 호흡 운동 또한 흉벽이 정상적인 상태로 다시 위치하도록 하는 데 매우 중요하다. 호흡 운동에는 기침 절차도 포함된다.[17] 또한 근육의 위축을 줄이기 위해 관절 가동 범위 운동을 실시한다.[18] 운동이 진행됨에 따라 부상을 입은 쪽의 어깨와 팔에 저항 운동이 처방된다. 더불어 앉은 상태에서 몸통 운동이 도입되고 서 있는 동안으로 진행될 것이다.[19] 흉곽을 확장하기 위해 고관절 굴곡 운동을 할 수 있다. 평평한 표면에 등을 대고 누워 무릎과 엉덩이를 굴곡시킨 다음 가슴 쪽으로 가져오는 방식으로 이루어진다. 무릎은 흡입하는 동안 가슴 쪽으로 당겨져야 하고, 무릎을 내릴 때 내쉬어야 한다.[19] 이 운동은 세트 사이에 일시 중지하면서 6~8회 3세트로 할 수 있다. 환자는 항상 조절된 호흡을 유지해야 한다.[19]결국, 환자는 걷기 및 걷는 동안 자세 교정으로 진행될 것이다.[19] 환자가 병원에서 퇴원하기 전에, 환자는 코어에 대한 이동성 운동을 수행할 수 있어야 하며 좋은 자세를 갖추어야 한다.
7. 합병증
연가양흉은 여러 가지 합병증을 일으킬 수 있다. 골절된 늑골이 흉막강을 찔러 기흉이나 혈흉이 발생할 수 있으며, 긴장성 기흉이 발생하면 예후가 좋지 않다.[1] 종격동 진동은 역설적인 횡격막 운동으로 발생하는데, 심각한 문제를 일으키지는 않는 것으로 알려져 있다.[8]
7. 1. 기흉 및 혈흉
골절된 늑골이 흉막강을 찔러 기흉이나 혈흉이 발생할 수 있다. 긴장성 기흉이 발생한 경우에는 예후가 좋지 않다.[1]7. 2. 종격동 진동
역설적인 횡격막 운동에 따른 종격동의 이동은 심각한 문제를 야기하지는 않는 것으로 보인다.[8]8. 예후
연가양흉의 사망률은 10~25%로, 손상 정도와 합병증 발생 여부에 따라 달라진다.[7]
수술적 고정법과 비수술적 방법의 안전성과 효과를 비교한 체계적 검토 결과, 수술적 치료를 받은 환자와 보존적 관리 방법을 받은 환자 간에 보고된 사망률에 통계적으로 유의미한 차이가 없었다. 체계적 검토 결과에 따르면 수술적 중재는 기관절개술의 필요성을 줄이고, 외상성 개흉 부상 후 중환자실에 머무는 시간을 줄이며, 폐렴 발생 위험을 줄일 수 있다.[20]
9. 역학
병원에 입원한 갈비뼈 골절 환자 13명 중 약 1명 꼴로 연가슴이 발견된다.[21]
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