혈흉
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1. 개요
혈흉은 흉막강 내에 혈액이 고이는 질환으로, 외상, 의인성, 비외상성 원인으로 발생한다. 외상성 혈흉은 흉부 둔상이나 관통상이 원인이며, 의인성 혈흉은 심장 또는 폐 수술 합병증으로, 비외상성 혈흉은 종양, 항응고제 복용, 기흉 등이 원인이다. 증상으로는 불안, 호흡곤란, 쇼크 등이 나타날 수 있으며, 흉부 X선, 초음파, CT 스캔 등으로 진단한다. 치료는 출혈 정도에 따라 수액 보충, 흉관 삽입술, 수술 등을 시행하며, 예후는 원인과 치료 시기에 따라 다르다. 합병증으로는 농흉, 흉막유착 등이 발생할 수 있다.
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| 혈흉 | |
|---|---|
| 일반 정보 | |
 | |
| 진료과 | 호흡기내과 |
| 기타 명칭 | 혈액가슴(증) Haemothorax (영어) Hæmothorax (영어) Haemorrhagic pleural effusion (영어) |
| 증상 및 징후 | |
| 주요 증상 | 흉통 호흡곤란 |
| 원인 | |
| 원인 | 외상 암 자궁내막증 |
| 진단 | |
| 진단 방법 | 흉부 X선 초음파 CT 스캔 MRI 흉강천자 |
| 치료 | |
| 치료 방법 | 흉관삽입술 개흉술 혈전용해 |
| 투여 약물 | 스트렙토카이네이스 유로카이네이스 |
| 예후 | |
| 예후 | 치료 시 양호 |
| 합병증 | |
| 합병증 | 농흉 흉막유착 |
| 빈도 및 통계 | |
| 연간 발생 건수 (미국) | 30만 건 |
| 질병 코드 | |
| DiseasesDB | 19762 |
| ICD-10 | J94.2 J90 S27.1 S20 |
| ICD-9 | 511.8 860 |
| 메쉬(MeSH) | D006491 |
| MedlinePlus | 000126 |
| eMedicine | med/2915 ped/971 |
2. 원인
폐는 흉막이라고 하는 두 겹의 조직으로 둘러싸여 있다. 대부분의 건강한 사람에게서 흉막의 두 겹은 서로 밀접하게 맞닿아 있으며, 소량의 흉막액에 의해서만 분리되어 있다. 특정 질환이 있을 때 이 두 겹 사이의 공간인 흉막강에 많은 양의 액체가 차게 되는데, 이를 흉막삼출이라고 한다.[44][1] 흉막강에 축적된 액체의 종류에 따라 흉막삼출은 다른 이름으로 불린다. 예를 들어, 액체가 장액이면 수흉, 고름이면 농흉, 혈액이면 혈흉, 소변이면 요흉, 유미라면 유미흉이라고 한다.
혈흉은 원인에 따라 크게 세 가지 범주로 나눌 수 있으며, 빈도 순으로 나열하면 외상성, 의인성, 비외상성이다. 이 세 가지 원인 모두 큰 동맥에 영향을 미쳐 출혈로 인해 사망에 이를 수 있는 가능성을 가진다.[48][21]
2. 1. 외상성 혈흉
외상성 혈흉의 가장 흔한 원인은 흉부에 둔상이나 관통상을 입는 것이다.[49][4] 둔상의 경우 혈흉은 일반적으로 늑골 골절이 갈비사이혈관(늑간 혈관)이나 폐 실질 안의 폐혈관을 손상시키는 경우에 발생한다.[48][21] 반면 관통상을 입는 경우 흉벽, 폐 실질, 심장의 혈관이 직접적으로 손상되면서 혈흉이 발생한다.[48][21] 만일 대동맥과 같은 큰 혈관이 손상된다면 대량의 실혈이 일어날 수 있다.[50][5] 경미한 흉부 외상이라도 항응고제를 투여 받고 있거나 혈우병 같은 응고장애가 있어 혈액의 응고 능력에 문제가 있을 때 혈흉을 일으키기도 한다.[51][6]2. 2. 의인성 혈흉
심장이나 폐 수술의 합병증으로 의인성 혈흉이 발생할 수 있다. 예를 들어 카테터 삽입, 개흉술, 흉관삽입술, 흉강천자 도중 폐동맥이 파열되는 경우가 있다. 의인성 혈흉의 가장 흔한 원인은 빗장밑정맥을 통한 카테터 삽입과 흉관 삽입이며, 발생률은 약 1% 정도이다.[48] 때로는 폐동맥카테터 삽입 시 폐동맥이 파열되어 대량의 혈흉을 유발하기도 한다.[49] 이 외에도 흉막 생검, 폐 생검, 기관지경유 폐 생검, 심폐소생술,[52] 너스 수술,[53] 식도정맥류의 내시경적 치료 등 다른 시술 과정에서도 의인성 혈흉이 발생할 수 있다.[52] 특히 중환자실에 있는 만성 콩팥병 환자에게서 의인성 혈흉이 더 흔하게 나타난다.[49]2. 3. 비외상성 혈흉
드물게 자발적으로 혈흉이 발생하기도 한다. 비외상성 혈흉은 주로 종양이 흉막강으로 침범하는 몇몇 암의 합병증으로 발생한다.[52][7] 혈흉을 일으킬 수 있는 암에는 혈관육종, 슈반세포종(신경초종), 중피종, 흉선종, 생식세포종, 폐암 등이 있다.항응고제를 복용하여 혈액의 응고 능력이 감소했을 때 작은 혈관이 자발적으로 파열되면 심각한 혈흉이 발생할 수 있다.[51][6] 항응고제 치료로 인해 발생한 혈흉은 치료 시작 후 4~7일 후에 나타나는 경우가 많다. 또한 폐색전증 치료의 합병증으로 혈흉이 발생할 수 있는데, 보통 원래 색전증이 있던 쪽에 생긴다.[49][4]
기흉 환자의 약 5%에서는 흉막강 내 출혈이 동반되어 혈흉이 발생할 수 있으며,[51][6] 특히 폐수포(폐기포)가 파열될 때 더 자주 발생한다.[54][26] 흉막강에 공기와 혈액이 함께 차는 상태는 혈액기흉(혈기흉)이라고 한다.[51][6]
뼈돌출증(골극)에서 자라난 뼈의 날카로운 끝이 근처 동맥을 손상시켜 혈흉을 유발하기도 한다. 산욕 기간에는 분만 중 흉강 내 압력 변화로 인해 이러한 상황이 발생할 수 있다.[54][26]
혈관 자체의 문제로 혈흉이 발생하기도 한다. 하행 대동맥이 파열되면 흉막강과 가깝기 때문에 초기에 주로 왼쪽 흉막과 종격동에 혈액이 고일 수 있다. 드물게 흉부 대동맥 파열도 혈흉을 유발할 수 있지만, 이때 출혈은 주로 심낭 공간에서 발생한다.[6] 혈관이 약해지는 질환(예: 일부 엘러스-단로스 증후군), 혈관 기형을 유발하는 질환(렌두-오슬러-웨버 증후군), 또는 혈우병이나 글란츠만 혈소판 무력증과 같은 출혈 질환이 있는 경우 혈관의 자발적 파열로 인한 혈흉 발생 가능성이 더 높다. 그 외 드문 원인으로는 신경섬유종증 1형과 골수외 조혈이 있다.
드물게, 골반외 자궁내막증으로 인해 혈흉이 발생할 수 있다. 이는 자궁 내막과 유사한 조직이 골반 밖의 비정상적인 위치에 형성되는 질환이다.[11] 흉막 표면에 자리 잡은 자궁내막 조직이 월경 주기의 호르몬 변화에 반응하여 출혈을 일으키면, 흉부 자궁내막증의 일부로서 월경성 혈흉이 발생할 수 있다. 이는 월경성 기흉, 월경성 객혈, 자궁내막증의 폐 결절 등을 동반하기도 한다.[9] 월경성 혈흉은 흉부 자궁내막증 증후군 환자의 약 14%에서 나타나며,[10] 월경성 기흉(73%), 월경성 객혈(7%), 폐 결절(6%)도 함께 나타날 수 있다.[11]
3. 병태생리
폐는 폐장막이라고 하는 두 겹의 조직으로 둘러싸여 있다. 대부분의 건강한 사람의 경우, 이 두 겹은 단단히 맞닿아 있으며, 그 사이에는 소량의 흉막액만 존재한다. 특정 질병 상태에서는 이 두 겹 사이의 공간인 흉강이 액체로 차오르는데, 이를 흉막 삼출이라고 한다.[1] 흉막 삼출은 고인 액체의 종류에 따라 다른 이름으로 불린다. 장액성 삼출은 수흉, 고름은 농흉, 혈액은 혈흉, 소변은 요흉이라고 한다.
혈흉이 발생하면 혈액이 흉강으로 들어온다. 순환계에서 혈액이 빠져나가면 여러 영향이 나타난다. 첫째, 혈액이 흉강에 쌓이면 폐의 정상적인 움직임을 방해하고, 한쪽 또는 양쪽 폐가 완전히 팽창하는 것을 막아 혈액 내 산소와 이산화탄소의 교환 과정을 저해한다.[55][12] 둘째, 흉강으로 빠져나간 혈액은 더 이상 순환할 수 없게 된다. 혈흉은 상당한 양의 혈액 손실로 이어질 수 있는데, 가슴 한쪽 공간에 1.5L 이상의 혈액이 고일 수 있으며, 이는 성인 전체 혈액량의 25%가 넘는 양이다.[56][13] 우리 몸은 이러한 혈액 손실에 대응하기 위해 심장 박동을 더 빠르고 강하게 하고, 팔다리의 작은 혈관들을 수축시켜 혈압을 유지하려고 노력한다.[57][14] 이러한 보상 기전은 안정 시 심박수가 빨라지고 손가락과 발가락이 차가워지는 것으로 나타날 수 있다.[58][15]
흉강으로 들어간 혈액이 제거되지 않으면 결국 혈전을 형성하게 된다. 이 혈전은 벽쪽 흉막과 폐쪽 흉막에 달라붙어 흉막에 흉터를 남길 수 있다. 흉터가 광범위하게 생기면 흉막유착(섬유흉)이라는 상태를 유발할 수 있다.[59][35] 초기 혈액 손실 후, 소량의 혈흉이 흉막을 자극하면 더 많은 체액이 분비되어 혈액이 섞인 흉막 삼출이 발생할 수 있다.[60][16] 또한, 흉막액 안의 효소가 혈전을 분해하면서 흉막액의 단백질 농도가 올라간다. 그 결과 흉강의 삼투압이 상승하여 주변 조직에서 흉강으로 체액이 추가로 유입될 수 있다.[61][17]
4. 증상 및 징후
혈흉이 있을 때 나타날 수 있는 증상과 징후는 다음과 같다.[45][2]
혈흉이 발생한 부위를 타진하면 둔탁한 소리가 날 수 있다. 목의 정맥이 납작해지고 호흡음이 줄어드는 소견도 관찰될 수 있다. 또한, 혈흉으로 인해 폐가 제대로 펴지지 못하는 무기폐가 발생하기도 한다.[46][19]
대량 혈흉은 일반적으로 흉관 삽입 시 처음 배출되는 혈액량이 1.5L 이상이거나, 시간당 200ml 이상의 출혈이 지속될 때로 정의된다.[3] 대량 혈흉은 두 가지 이유로 쇼크를 유발할 수 있다. 첫째, 많은 양의 출혈로 인해 저혈량성 쇼크가 발생할 수 있다. 둘째, 가슴 안에 고인 혈액이 정맥을 압박하여 혈액 순환을 방해하면서 쇼크가 발생할 수 있다.[47][3]
5. 진단
신체검사는 가장 처음에 실시하며, 청진은 혈흉 진단에 거의 100%의 정확성을 보인다고 보고된 바 있다.[46]
혈흉을 진단하는 가장 흔한 검사법은 흉부 X선이지만 응급 상황에서는 초음파도 이용된다.[49] 그러나 단순 X선 촬영은 적은 양의 혈흉을 놓칠 수 있으며, 따라서 CT 스캔이나 MRI 등의 다른 영상 기법이 더 민감도가 높을 수 있다.[62]
흉부 X선은 혈흉 진단에 이용되는 가장 흔한 검사이다.[63] 이상적으로 X선 영상은 바로 선 직립 자세에서 촬영해야 하나, 환자가 바로 선 자세로 있을 수 없다면 바로 누운 자세(앙와위)로 촬영할 수 있다. 직립 자세의 X선 영상에서 혈흉은 갈비가로막각이 커지거나(둔화되거나), 혈흉이 발생한 쪽 가슴에 방사선비투과성(하얗게 보이는 부분)이 부분적으로 또는 완전히 나타나는 소견을 보인다. 앙와위 영상에서는 혈액이 흉강에 고르게 퍼지는 경향이 있어, 가슴의 한쪽 절반이 다른 한쪽에 비해 흐릿하게 보이는 것으로 감지할 수 있다.[48] 수백 mL의 혈액은 직립 자세 영상에서 가로막과 배의 장기에 의해 가려질 수 있으므로 적은 양의 혈흉은 흉부 X선에서 놓칠 수 있다. 앙와위에서는 1L 가량의 혈액도 보이지 않을 수 있어 앙와위 영상의 민감도는 직립 영상보다 더 떨어진다.[64]
초음파 영상을 통해 혈흉이나 다른 흉막삼출을 찾아낼 수 있다. 초음파 검사는 병상에서 빠르게 신뢰성 있는 결과를 얻을 수 있기 때문에 중환자나 외상 환자를 치료할 때 특히 유용하다.[63] 또한 혈흉을 진단하는 데에 초음파는 흉부 X선보다 민감도가 높다.[65] 그러나 초음파는 병적으로 심한 비만이나 피하기종(피부 아래 공기가 참)이 있는 환자에게는 영상이 잘 나오지 않을 수 있다. 현재 CT를 사용할 수 없거나 환자를 CT 촬영장으로 이송할 수 없는 경우 초음파를 쓰기도 한다.[46]
CT 스캔은 흉부 X선보다 훨씬 적은 양의 액체도 찾아낼 수 있으므로 잔존 혈흉을 진단하는 데에 유용할 수 있다. 그러나 CT는 위중한 환자를 CT 촬영장까지 이송해야 하고, 검사에 시간이 더 걸리며 환자가 바로 누운 자세를 유지해야 하므로 외상 환자에 대한 주된 진단법으로는 잘 쓰이지 않는다.[63][66]
MRI는 혈흉과 다른 흉막삼출을 감별하는 데 쓰일 수 있고, 혈흉이 얼마나 오래 존재했는지 알아내는 것이 가능하다. 신선한 혈액은 T1 강조 영상에서 낮은 신호 강도, T2 강조 영상에서 높은 신호 강도를 보이는 액체로 보이지만, 몇 시간 이상 지난 혈액은 T1과 T2 신호 강도가 모두 낮게 보인다.[67] MRI는 검사에 걸리는 시간이 길며 환자가 움직였을 때 영상의 질이 좋지 못해 외상 환자에게는 잘 사용되지 않는다.[62]
영상 기법들을 이용해 흉막강에 액체가 차 있다는 것은 알아낼 수 있지만 이 액체가 정확히 무엇인지는 불명확할 수 있다. 액체의 정체를 알아내기 위해서는 흉막강으로 바늘을 넣어 표본을 채취하는 흉강천자가 필요하다. 혈흉을 진단할 때 흉막액에서 가장 중요한 척도는 헤마토크릿(Hct, 적혈구용적률)인데, 이는 전체 혈액 부피에서 적혈구가 차지하는 비율을 의미한다. 혈흉은 채취한 흉수의 헤마토크릿이 환자 혈액의 헤마토크릿 값의 50% 이상인 경우로 정의된다.[49] 그러나 만성 혈흉 환자의 경우 다른 액체가 흉막에서 분비되어 헤마토크릿이 25 ~ 50%의 값을 보이기도 한다.[51] 흉막액은 혈흉을 3 ~ 4일 만에 희석시킬 수 있으며,[48] 삼출액에 있는 적혈구는 시간이 지나면서 자발적으로 분해된다.[54] 또한 헤마토크릿 값이 5%를 초과하면 색깔만으로 흉막액을 혈액과 구분하는 것은 불가능하다.[46] 이러한 이유들로 인해 설령 헤마토크릿 값이 50% 미만이라고 하더라도 출혈이 있는지 확실히 하기 위해 추가적인 조사를 진행한다.[48] 헤마토크릿은 흉막액의 적혈구 수를 100,000으로 나누어 대략적으로 산출할 수 있다.[49] 흉강천자는 동물의 혈흉을 진단하는 데에도 가장 흔히 사용된다.[68] 한편 드물지만 흉강천자 시에 갈비사이동맥에 손상이 생기면 혈흉 자체가 흉강천자의 합병증으로서 발생할 수 있다.[69]
6. 치료
혈흉의 치료는 출혈 정도에 따라 달라진다.[49][51][55][63] 출혈량이 적은 경우에는 특별한 치료가 필요하지 않을 수 있다. 그러나 출혈량이 많은 대량 혈흉의 경우, 손실된 혈액을 보충하기 위해 수액을 공급하고, 흉관삽입술을 통해 가슴 안(흉강)에 고인 혈액을 빼내야 한다.[4][20][12][6]
추가적인 출혈을 막기 위해 개흉술이나 비디오 보조 흉강경 수술(VATS)과 같은 수술이 필요할 수도 있다.[49][51][55][63] 때로는 출혈이 계속되는 동맥을 막기 위해 카테터경유 동맥색전술 (또는 경동맥 색전술)을 시행하기도 한다.[48] 이 외에도 감염 위험을 줄이기 위한 항생제 투여나, 흉강 안에 굳어버린 혈액을 녹이는 혈전용해술 (또는 섬유소 용해 요법) 등의 치료법을 고려할 수 있다.[48][21]
6. 1. 흉관삽입술
흉막강에 찬 혈액은 흉관삽입술이라는 시술을 통해 제거할 수 있다. 대부분의 혈흉은 흉관삽입술의 적응증이지만, 즉시 수술을 통해 치료해야 할 대동맥 파열에서는 흉관삽입술을 시행하지 않는다.[70][29] 흉관은 보통 액와중간선에서 여섯째나 일곱째 늑간에 삽입한다.[55][12]
혈액이 혈관을 떠나 흉막 표면, 손상된 폐나 흉벽, 삽입된 흉관과 접촉하면 혈액응고(응고 캐스케이드) 경로가 활성화되어 혈액이 굳는다.[71][30] 혈액 응고로 흉관이 막히는 것을 방지하는 것이 중요한데, 이는 흉막강에서 액체가 충분히 빠져나오지 못하게 하기 때문이다. 배액이 충분하지 못할 경우 혈흉이 그대로 남게 되며(잔류 혈흉), 흉막강 내 감염(농흉)과 흉터 조직 형성(흉막유착, 섬유 흉막)의 위험이 증가한다.[71][30]
튜브가 막힐 위험을 줄이기 위해, 직경 24–36 F인 대구경 튜브(large-bore tubes)를 사용해야 한다.[51][6] 튜브가 막히지 않고 열린 상태를 유지하도록 일반적으로 수동으로 흉관을 조작(milking, stripping, tapping 등)하지만, 이로 인해 배액이 더 잘 된다는 결정적인 증거는 없다.[51][6] 흉관이 막히면 개방 또는 폐쇄 기법을 사용하여 관을 제거할 수 있다.[31] 튜브 삽입 기간이 길어지면 농흉의 위험이 증가하므로, 배액이 멈추는 즉시 튜브를 제거한다.[49][72][32][4]
6. 2. 수술
외상으로 인한 혈흉 중 약 10~20%는 수술적 치료가 필요하다.[4] 혈흉의 크기가 매우 크거나, 흉관 배액 후에도 출혈이 멈추지 않으면 수술을 고려해야 한다. 수술 방법으로는 전통적인 방식인 개흉술과, 카메라를 이용하는 비디오 보조 흉강경 수술(VATS)이 있다.어떤 경우에 수술이 필요한지에 대한 명확하고 통일된 기준은 없지만, 일반적으로 다음과 같은 상황에서 수술을 결정한다.[6][4]
- 흉관 배액을 통해 처음 나온 혈액량이 1500mL 이상일 때
- 처음 1시간 동안 시간당 500mL 이상 출혈 후, 그 이후에도 시간당 200mL 이상의 출혈이 지속될 때
- 환자의 혈압이나 맥박 등이 불안정한 상태(혈역학적 불안정)일 때
- 반복적으로 수혈이 필요할 때
비디오 보조 흉강경 수술(VATS)은 개흉술에 비해 몸에 상처를 덜 내고(덜 침습적), 비용이 저렴하며, 병원에 입원하는 기간을 줄일 수 있다는 장점이 있다.[19][33] 하지만 환자가 저혈량 쇼크 상태에 빠지는 등 출혈 상태를 직접 확인해야 할 필요가 있을 때는 개흉술이 더 선호될 수 있다.[19][33] 수술은 가능하면 부상 후 72시간 이내에 시행하는 것이 이상적이며, 수술이 늦어지면 합병증 발생 위험이 커질 수 있다.[35]
피가 굳어 덩어리진 혈전성 혈흉의 경우, 비디오 보조 흉강경 수술(VATS)을 통해 혈전을 제거하는 것이 일반적이다. 혈흉이 한쪽 가슴 부피의 1/3 이상을 차지할 때 VATS를 고려한다.[4] 혈전 제거를 위한 VATS의 가장 적절한 시기는 부상 후 48시간에서 96시간 사이지만, 부상 후 9일까지도 시도해 볼 수 있다.[4]
6. 3. 기타 치료
흉강천자는 더 이상 혈흉의 ''치료'' 방법으로 사용되지는 않지만, 크기가 작은 혈흉을 치료하는 데는 여전히 쓰일 수 있다.[21] 월경 주기에 맞춰 발생하는 월경성 혈흉의 경우, 출혈은 일반적으로 심하지 않고 저절로 멈춘다. 이 질환을 가진 대부분의 환자는 상태가 안정적이며 호르몬 요법으로 치료할 수 있다. 하지만 호르몬 요법의 효과는 부분적일 수 있으며, 재발하는 경우에는 자궁내막 조직을 수술로 제거해야 할 수도 있다. 그럼에도 불구하고 이 질환은 자주 재발하는 경향이 있다.[26]환자의 상태에 따라 정맥 내 수액을 공급하거나 혈액 제제를 투여하는 소생술이 필요할 수 있다. 급성 출혈의 경우, 병원에 도착하기 전에 수혈이 이루어지기도 한다.[34] 항응고제와 같은 약물 복용으로 인해 혈액 응고에 이상이 생긴 경우에는 이를 교정해야 한다.[34] 외상으로 인한 혈흉의 경우, 감염 예방을 위해 24시간 동안 예방적 항생제를 투여한다.[35]
흉관 배액술을 시행했음에도 불구하고 흉막강 내에 혈액이 굳어 남아있는 경우가 있다.[4] 이렇게 남은 혈액 응고(혈전)는 섬유흉이나 농흉과 같은 합병증을 유발할 위험이 있다.[19] 따라서 이러한 잔존 혈전은 제거해야 하며, 가능하다면 비디오 흉강경 수술(VATS)을 통해 제거하는 것이 좋다. VATS를 시행하기 어려운 상황이라면, 부상 후 7일에서 10일 사이에 흉막강 내에 직접 약물을 투여하는 섬유소 용해 요법 (예: 스트렙토키나제 또는 우로키나제)을 대안으로 고려할 수 있다.[4] 그러나 섬유소 용해 요법은 비용이 많이 들고 입원 기간이 길어질 수 있다는 단점이 있다.[4] 섬유소 용해제를 사용해도 혈전이 사라지지 않으면, 박리술이라는 외과적 수술을 통해 제거해야 할 수도 있다.[35]
7. 예후
혈흉의 예후는 혈흉의 양, 받은 치료, 그리고 혈흉의 원인에 따라 다양하다.[73][36] 소량의 혈흉은 대부분 큰 문제를 일으키지 않지만, 심한 혈흉은 통제되지 않는 혈액 손실로 인해 빠르게 치명적인 상태로 이어질 수 있다. 치료하지 않고 방치하면 쌓인 혈액이 종격동과 기관을 압박하여 심장이 혈액을 다시 채우는 것을 방해할 수 있다.[73][36]
하지만 제때 치료를 받는다면 외상성 혈흉의 예후는 대체로 양호하다.[73][36] 물론, 흉부 외 다른 부위의 동반 손상, 환자의 나이, 기계환기 필요 여부 등도 예후에 영향을 미친다.[73][36]
원인 질환에 따라서도 예후가 크게 달라진다. 자궁내막증과 같은 양성 질환이 원인인 경우 예후가 좋은 편이다.[51][6] 반면, 제1형 신경섬유종증에 의한 혈흉은 사망률이 36%에 달하며, 대동맥 파열이 원인인 경우는 매우 치명적인 경우가 많다.[51][6]
관통상은 다른 원인에 비해 발생 빈도는 훨씬 낮지만, 사망률은 매우 높다. 병원에 도착하기 전에 환자의 최대 90%가 사망할 정도이다.[48][21] 특히 총상은 자상보다 사망률이 더 높으며, 심장을 관통하는 부상을 입었다면 생존율은 1% 미만에 불과하다.[48][21]
8. 합병증
혈흉으로 인해 여러 합병증이 생길 수 있으며, 특히 흉막강에서 혈액을 제대로 빼내지 않았을 때 발생 가능성이 높아진다.[46][19] 흉막강에 남은 혈액은 감염될 수 있어 농흉이 발생하기도 한다.[46][19] 농흉은 외상성 혈흉 환자의 3~4%[52][7], 잔존 혈흉의 27~33%에서 발생한다.[74][37] 쇼크가 발생한 환자, 외상으로 인해 흉막강이 오염된 경우, 지속적인 기관지흉막루나 폐좌상이 있을 때 농흉 발생 가능성이 더 높다.[49][4] 삽입된 흉관의 멸균 상태를 유지하고 흉막 표면이 서로 가까이 있도록 하여 표면 사이에 액체나 혈액이 차는 것을 방지하면 농흉의 위험을 줄일 수 있다.[49][4]
잔류 혈액은 흉막을 자극하여 흉터 조직(유착)이 만들어지게 할 수 있다.[46][19] 흉터 조직이 광범위하게 생기면 섬유흉곽이라고 하며, 이는 폐를 둘러싸 흉벽의 움직임을 제한할 수 있다.[46][19] 혈흉 환자의 1% 미만에서 섬유흉곽이 발생한다.[52][7] 혈액기흉이나 감염이 있는 경우 섬유흉곽이 더 자주 발생한다.[52][7]
흉관을 제거한 후 10% 이상의 경우에서 흉막삼출이 생기는데, 이 중 대부분은 저절로 호전(자한성, self-limiting)되며 지속적인 합병증을 유발하지는 않는다.[52][7] 이러한 경우 감염 가능성을 배제하기 위해 흉강천자를 시행하기도 한다.[52][7]
기타 잠재적 합병증으로는 무기폐, 폐감염, 기흉, 패혈증, 호흡 부전, 저혈압, 빈맥, 폐렴, 유착, 폐 기능 저하 등이 있다.[46][19]
9. 역학
흉부 외상으로 인해 매년 16,000명에서 30,000명 가량이 사망하는 것으로 알려져 있다.[48][21] 미국에서는 매년 약 300,000건의 혈흉이 발생하는 것으로 추정된다.[48][35] 신체의 여러 부위에 동시에 외상을 입는 다발성 외상 환자의 경우, 60%에서 흉부 손상을 동반하며 이는 흔히 혈흉으로 이어진다.[59][35] 한 증례 연구에 따르면, 둔기에 의한 가슴 부상인 둔상성 흉부 외상으로 입원한 환자 중 37%가 외상성 혈흉을 겪었다.[59][4] 또한, 갈비뼈가 부러져 위치가 어긋나는 전위 골절이 있을 때 혈흉이 흔하게 발생한다.[49][4]
10. 다른 동물
말의 경우, 혈흉은 흔하지 않으며 보통 외상으로 인해 발생한다.[38][39] 기흉과 함께 발생할 수도 있다.[40]
혈흉은 일반적으로 흉부에 가해진 외상이 원인이 된다.[41] 흉막, 늑간, 척추 사이 공간, 심장,[38] 또는 흉벽 근육과 관련된 모든 부상이 혈흉을 유발할 수 있다.[41] 드물게는 복부 탈장을 유발하는 횡격막 파열로 인해 발생하기도 한다. 또한 흉벽, 폐, 종격동 벽과 관련된 암도 혈흉의 원인이 될 수 있으며, 혈흉을 일으키는 가장 흔한 암은 혈관육종이다.[38]
임상 징후와 증상은 다양하며 원인에 따라 다르게 나타난다. 늑골 골절이 있는 경우 빠르고 얕은 호흡이나 통증이 나타날 수 있다.[40] 출혈량이 많으면 저혈량증의 징후가 나타날 수 있으며,[39] 몇 시간 내에 급사할 수도 있다.[42] 출혈 속도가 느려 덜 급성적인 경우에는 빈혈과 저단백질혈증이 점진적으로 발생할 수 있다.[40]
진단은 주로 초음파 검사를 통해 이루어진다. 초음파 검사로 흉강 내 혈액을 감지할 수 있는데, 혈액은 응집이 없는 균일한 영역으로 나타난다.[40] 혈액이 없는 흉수 삼출은 대개 저에코성(어둡게 보임)이며, 에코성(밝게 보이는 정도)은 세포 잔해나 피브린에 의해 나타난다. 혈액성 흉수 삼출은 소용돌이치는 듯한 고에코(밝게 보임) 패턴으로 나타난다.[38] 청진기를 사용하면 심장 소리가 희미하게 들릴 수 있고, 흉부를 두드려보는 타진을 하면 둔탁한 소리가 나는 영역이 확인될 수 있다. 그러나 특히 외상성인 경우 타진이 고통스러울 수 있다. 신체 검사에서 폐 소리가 감소하고 심장 소리가 약하게 들리는 것은 비특이적인 소견일 수 있으며, 다른 종류의 액체가 흉강에 있을 때도 유사한 징후와 증상이 나타날 수 있다.[40]
치료는 근본 원인을 교정하는 것을 포함한다. 흉강 내 고인 혈액을 빼내는 배액이 항상 필요한 것은 아니지만,[43] 감염이 있거나 고인 액체로 인해 호흡 곤란이 발생하는 경우에는 시행할 수 있다. 그러나 응고 장애로 인한 혈흉의 경우에는 배액이 금지된다.[40] 개방성 외상이나 폐 파열이 있는 경우에는 광범위 항생제를 투여할 수 있다.[42] 보조적인 관리도 필요할 수 있는데, 여기에는 비강을 통한 산소 공급, 진통제 투여, 수혈, 그리고 수액 공급이 포함될 수 있다. 과도한 수액 공급을 피하기 위해 수액은 천천히 투여한다.[40]
예후는 혈흉의 근본 원인에 따라 크게 달라진다. 단순한 흉부 외상으로 인한 경우에는 예후가 좋을 수 있지만, 흉막염으로 합병된 경우에는 예후가 더 나쁘다. 암이나 응고 장애로 인한 경우, 또는 심장이나 매우 큰 혈관 부상으로 인한 대량 출혈이 있는 경우에는 예후가 좋지 않다.[40][41]
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