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일차보건의료

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목차

1. 개요

일차 보건 의료(PHC)는 모든 사람의 건강 증진을 목표로 하는 의료 접근 방식이다. 1978년 알마아타 선언을 통해 일차 보건 의료의 목표와 원칙이 제시되었으며, 형평성, 지역 사회 참여, 보건 인력 개발, 적절한 기술 사용, 다 부문 접근 방식을 핵심으로 한다. 일차 보건 의료는 중국의 맨발의 의사 사례에서 영감을 받았으며, 세계 보건 기구(WHO)는 건강에서의 배제 감소, 보건 서비스 재구성, 건강 통합, 협력적 정책 대화, 이해 관계자 참여 확대를 핵심 요소로 정의했다.

일차 보건 의료는 알마아타 선언의 포괄적 접근 방식에 대한 비판으로 선택적 일차 보건 의료(SPHC)와 같은 다양한 접근 방식이 등장했다. SPHC는 특정 질병 관리에 중점을 두는 반면, GOBI 및 GOBI-FFF와 같은 전략은 영아 사망률 감소를 위해 저비용 조치를 강조한다.

일차 보건 의료는 인구 고령화, 정신 건강, 청각 건강 등 다양한 분야에 적용되며, 선진국에서는 가정의학을 중심으로 의료 중심 모델로 발전했다. 그러나 알마아타 선언은 이상적이고 현실적이지 않다는 비판과 함께, 선택적 일차 보건 의료가 질병의 사회적 원인을 해결하지 못한다는 비판을 받기도 했다.

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  • 일차의료 - 가정의학과
    가정의학은 일차 진료를 담당하며 환자의 포괄적인 건강 관리를 목표로 하는 의학 분야로, 여러 국가에서 제도를 운영하며 각 국가의 의료 시스템에 따라 발전해왔다.
  • 일차의료 - 알마아타 선언
    알마아타 선언은 1978년 WHO와 UNICEF가 채택한 선언으로, 모든 인류의 건강 보호 및 증진을 위한 일차보건의료 전략을 강조하며 건강 불평등 해소와 지역사회 참여를 통한 보건의료 접근성 향상을 목표로 하지만, 목표 달성 실패와 경제 체제 확산 등으로 비판받기도 한다.
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일차보건의료
정의
추가 설명단순히 기본적인 의료 서비스 이상을 의미하며, 건강에 영향을 미치는 광범위한 요인 (소득, 교육, 생활 조건 등)을 다루는 전체 사회적 접근 방식을 포함함
목표 및 핵심 요소
목표더 공정하고 형평성 있는 보건 시스템 구축
보편적 건강 보장 달성
핵심 요소보편적 접근성: 모든 사람이 필요할 때 의료 서비스 이용 가능
포괄적인 서비스: 건강 증진, 질병 예방, 치료, 재활, 완화 치료를 포함한 다양한 서비스 제공
1차 진료 중심: 1차 진료를 보건 시스템의 중심으로 구축
지역사회 참여: 지역사회의 요구에 부응하고, 지역사회 스스로 건강 관리하도록 지원
다部门 협력: 건강에 영향을 미치는 다양한 부문 간의 협력 강화 (예: 교육, 농업, 환경)
알마아타 선언 (1978년)
내용"2000년까지 모든 사람에게 건강을"이라는 목표 제시
1차 보건 의료를 모든 국가의 보건 시스템의 핵심으로 강조
건강은 기본적인 인권임을 선언
중요성국제 보건 정책에 큰 영향
1차 보건 의료의 중요성을 강조하고, 전 세계적인 보건 시스템 개선 노력에 기여
주요 내용
5가지 주요 원칙형평성 증진
지역사회 참여
예방 중심
적절한 기술
부문 간 협력
8가지 필수 요소건강 문제 및 예방, 통제 방법 교육
식량 공급 및 적절한 영양 증진
안전한 물과 기본적인 위생 시설 제공
모자 보건 (모자보건)을 포함한 의료 서비스
주요 전염병에 대한 예방 접종
풍토병 예방 및 통제
일반적인 질병 및 부상에 대한 적절한 치료 제공
필수 의약품 제공
추가 설명
중요성효과적이고 효율적인 보건 시스템 구축, 건강 불평등 해소, 지역사회 건강 증진에 필수적임
과제자원 부족, 정치적 의지 부족, 숙련된 인력 부족, 지역사회 참여 부족 등이 있음
참고 자료
관련 정보일차 진료
보건소
공중 보건
보편적 건강 보장
국민건강보험

2. 역사적 배경

일차 보건 의료 개념은 1978년 세계보건기구(WHO)와 유니세프(UNICEF)가 공동 주최한 알마아타 회의에서 채택된 알마아타 선언에서 비롯되었다. 이 선언은 "모든 사람에게 건강을(Health for All)"이라는 목표를 제시하고, 이를 달성하기 위한 핵심 전략으로 일차 보건 의료를 강조하였다.

2. 1. 맨발의 의사 (중국)

문화 대혁명(1964-1976) 시기 중화인민공화국의 "맨발의 의사"는 지역 사회와 유대 관계를 맺고 있는 지역 수준의 의료 전문가가 얼마나 효과적인지를 보여주었기 때문에 일차보건의료에 중요한 영감을 주었다.[11] 맨발의 의사는 농촌 지역에 거주하며 기본적인 의료 교육을 받은 다양한 형태의 마을 보건 요원이었다. 그들은 도시보다는 농촌의 의료, 치료보다는 예방 서비스를 강조했고, 서양 의학과 전통 의학을 결합하여 의료 서비스를 제공했다.[11] 맨발의 의사는 지역 사회와 긴밀한 유대 관계를 맺고 있었고, 비교적 저렴했으며, 예방 및 위생 관행을 옹호함으로써 자립을 장려했다.[11] 이 프로그램은 중국에서 농촌 의료 서비스의 대대적인 확장을 가져왔으며, 맨발의 의사 수는 1960년대 초부터 문화 대혁명 사이에 급격히 증가했다.[11]

3. 일차 보건 의료의 목표와 원칙 (WHO)

세계 보건 기구(WHO)는 일차 보건 의료의 궁극적인 목표를 "모든 사람을 위한 더 나은 건강 서비스의 달성"으로 정의한다.[10] 이를 위해 WHO는 다음 다섯 가지 핵심 요소를 제시했다.[10]


  • 건강에서의 배제와 사회적 불평등 감소 (보편적 의료 보장 개혁)
  • 사람들의 요구와 기대를 중심으로 보건 서비스 구성 (서비스 제공 개혁)
  • 모든 부문에 건강 통합 (공공 정책 개혁)
  • 협력적 정책 대화 모델 추구 (리더십 개혁)
  • 이해 관계자 참여 확대


알마 아타 선언은 일차 보건 의료의 기본 원칙을 다음과 같이 제시한다.[3]

  • 공정한 보건 의료 분배: 성별, 나이, 인종, 도시/농촌 위치, 사회 계급 등에 관계없이 모든 개인에게 일차 진료 및 기타 서비스를 동등하게 제공해야 한다.
  • 지역 사회 참여: 지역, 국가 및 기타 사용 가능한 자원을 최대한 활용한다. 지역 사회 참여는 풀뿌리 특성과 자급자족을 강조하여 지속 가능하다.[11]
  • 보건 인력 개발: 훈련된 의사, 간호사, 보건 관련 전문직 종사자, 지역 사회 보건 요원 등이 지역 및 의뢰 수준에서 적절한 수와 분포로 활동한다.
  • 적절한 기술 사용: 지역 사회에서 접근 가능하고, 경제적이며, 실현 가능하고, 문화적으로 수용 가능한 의료 기술을 제공해야 한다. 예를 들어, 백신 보관용 냉장고는 적절한 기술이지만, 전신 스캐너는 빈곤층이 접근하기 어렵고 많은 자원을 소모하는 부적절한 기술일 수 있다.[11]
  • 다 부문 접근 방식: 건강 개선은 보건 부문뿐만 아니라 농업(예: 식량 안보), 교육, 통신, 주택, 공공 사업(예: 안전한 물과 기본적인 위생 시설), 농촌 개발, 산업, 지역 사회 조직 등 다른 부문과의 협력을 통해 이루어진다.


일차 보건 의료는 단기적인 개입이 아니라, 사람들의 삶을 개선하고 빈약한 건강에 기여하는 근본적인 사회 경제적 조건을 완화하는 지속적인 과정이다. 건강과 개발을 연결하고, 경제적 조건에 대한 수동적인 수용보다는 정치적 개입을 옹호한다.[11]

일차 보건 의료는 실행상의 5가지 원칙과 8가지 구체적인 활동 항목으로 구성된다. 실행상의 5원칙은 다음과 같다.

# 주민의 요구에 기반한 방책

# 지역 자원의 유효 활용

# 주민 참여

# 다른 부문(농업, 교육, 통신, 건설, 물 등)과의 협조, 통합

# 적정 기술의 사용

4. 일차 보건 의료 접근 방식

일차 보건 의료 접근 방식은 경제적, 정치적으로 어려운 환경에서도 건강 증진에 큰 효과를 보였다.[12] 알마아타 선언은 일차 보건 의료(PHC)의 목표를 제시했지만, 모호하고 비용이 많이 들며 실현 불가능하다는 비판을 받았다. 그 결과, 자원 부족 문제와 지역 보건 우선순위를 고려한 선택적 일차 보건 의료(SPHC) 등 다양한 일차 보건 의료 접근 방식이 등장했다.

태평양 동반자 2012 기간 중 인도네시아 마나도에 있는 병원선.

4. 1. 선택적 일차 보건 의료 (SPHC)

알마아타 선언의 포괄적 접근 방식에 대한 비판과 대안으로 제시된 접근 방식이다. 선택적 일차 보건 의료(SPHC)는 비용 효과적인 특정 질병 관리 및 예방에 중점을 둔다. 록펠러 재단은 1979년 벨라지오 회의 센터 회의에서 SPHC를 소개하며, 경제적 실행 가능성을 강조했다. 줄리아 월시와 케네스 S. 워렌은 "선택적 일차 보건 의료, 개발도상국의 질병 관리를 위한 임시 전략" 논문에서 SPHC의 개념을 구체화했다.[13]

1978년 알마 아타 회의 이후, 록펠러 재단은 몇 가지 우려 사항을 해결하기 위해 1979년 이탈리아에 있는 벨라지오 회의 센터에서 회의를 열었다. 여기서 선택적 일차보건의료(SPHC)는 포괄적인 일차보건의료(PHC)를 보완하는 전략으로 소개되었다. 이는 줄리아 월시와 케네스 S. 워렌의 논문 "선택적 일차보건의료, 개발도상국의 질병 관리를 위한 임시 전략"에 기반을 두었다.[13] 이 새로운 프레임워크는 건강의 특정 분야만을 대상으로 하고 비용 및 효과 측면에서 가장 효과적인 치료 계획을 선택함으로써 PHC에 대한 보다 경제적으로 실행 가능한 접근 방식을 옹호했다. SPHC의 가장 중요한 예 중 하나는 개발도상국의 주요 질병 퇴치에 중점을 둔 "GOBI"(성장 모니터링, 경구 수분 공급, 모유 수유 및 예방 접종)이다.[11]

헬스케어 서비스는 인간의 생존에 필수적이지만, 국가의 경제, 정치, 사회에 따라 국민의 요구와 서비스 시스템이 다르다. 이러한 상황에서 PHC가 서로 다른 상황의 국가에서 어떻게 받아들여질지에 대해, 알마아타 선언 의결 초기부터 많은 우려와 비판이 제기되었다.

또한 PHC를 주도하는 사람들 사이에서도 다양한 방법론이 전개되었다. 그중에서도, 이후 보건 개발 전략의 주류를 이루게 된 것은 월시와 월렌에 의한 「선택적 PHC(Selective Primary Health Care)」이다.[21]

그들은 알마아타 선언에서 제창된 PHC를 포괄적 PHC라고 부르며 구별하고, 포괄적 PHC의 달성에는 오랜 시간이 걸리기 때문에, 이를 실현하기 위한 중간적인 방법론으로서 특정 타겟을 설정할 필요가 있다고 하여, 선택적 PHC를 제창했다. 예를 들어, 예방 접종 프로그램 등이 그 범주에 들어간다.

선택적 PHC의 생각은 원조 실시 기관에게는 효율성과 비용, 평가의 용이함, 효과의 가시성 등의 관점에서 매력적이며, 많은 기증자에 의해 채택되어, 복수의 선택적 PHC를 패키지화하여 제공하는 수법이 일반화되었다.

한편, 선택적 PHC는 반대로 포괄적 PHC의 지지자들로부터 비판을 받고 있다. 비판의 요점은 다음과 같은 점으로 집약할 수 있다.

  • 탑다운(Top-down) 방식의 접근에 가까우며, 알마아타 선언의 이념인 주민 참여형의 바텀업(Bottom-up) 방식의 접근과는 거리가 멀다.
  • 성과는 보기 쉽지만, 결국은 일시적인 성과에 그치며, 지속 가능하지 않다.
  • 원조 기관에 영합하는 방법론이 되기 쉽고, PHC라고 해도 결과적으로 의료적인 접근으로 되돌아갈 가능성이 있다.

4. 2. GOBI 및 GOBI-FFF (유니세프)

GOBI는 1983년 제임스 P. 그랜트가 유니세프(UNICEF)에서 영아 사망률을 절반으로 줄이는 핵심 요소로 도입한 네 가지 저비용, 고효율, 지식 매개 조치를 나타내는 유니세프의 전략이다.[11] GOBI는 다음의 약자이다.

  • 성장 모니터링: 유아의 일정 기간 동안의 성장 정도를 모니터링하여 더 나은 조기 영양의 필요성을 파악하는 것을 목표로 한다.
  • 경구 수분 보충 요법: 설사와 관련된 탈수증을 치료하기 위한 요법.
  • 모유 수유
  • 예방 접종


이후 세 가지 조치가 이 전략에 추가되어 GOBI-FFF라는 약어가 만들어졌다. (\식품 보충은 1946년 유니세프 창립 이래 사용되었다.)

  • 가족 계획 (출생 간격 조절)
  • 여성 교육
  • 식품 보충: 예를 들어, 임산부의 결핍을 예방하기 위한 철분 및 엽산 강화/보충.


이러한 전략은 특정 개발도상국의 심각한 인구 건강 문제에 초점을 맞추고 있으며, 여기서 소수의 질병이 높은 영아 사망률과 아동 사망률의 원인이 된다. 보건 의료 계획은 어떤 질병에 가장 많은 주의를 기울여야 하는지, 그리고 가장 저렴한 방법으로 일차 진료의 일부로 어떤 중재를 가장 효과적으로 적용할 수 있는지 파악하는 데 사용된다.[14][15]

4. 3. 인구 고령화와 일차 보건 의료

세계적인 인구 고령화 추세에 따라 2025년까지 60세 이상 인구가 두 배로 증가할 것으로 예상된다. 일차보건의료 접근 방식은 각 국가들이 인구 고령화의 결과에 대처해야 할 필요성을 고려해왔다. 특히, 미래에는 고령 인구의 대다수가 개발도상국에 거주하게 될 것이며, 이들 국가는 당뇨병, 골다공증과 같은 만성 비전염성 질환을 최소한 하나 이상 앓을 위험이 높고, 청력 손실과 같은 질환에 대처할 준비가 가장 덜 되어 있는 경우가 많아 급격한 고령화 사회의 과제에 직면할 가능성이 높다. 세계보건기구(WHO)에 따르면, 이러한 증가하는 부담에 대처하려면 지역 사회 수준에서의 건강 증진 및 질병 예방 개입뿐만 아니라 의료 시스템 내의 질병 관리 전략이 필요하다.

4. 4. 정신 건강과 일차 보건 의료

일부 지역에서는 지역 진료소에서 흔한 정신 건강 문제의 발견, 진단, 치료를 위해 일차 보건 의료(PHC) 원칙을 적용하고, 더 복잡한 정신 건강 문제는 상위 진료기관으로 의뢰하도록 의료 서비스를 계획하고 관리한다.[18] 알마 아타에서 열린 각료 회의에서는 일차 보건 의료와 관련하여 정신 건강을 지원하기 위한 조치를 취하기로 결정했다.

심각한 정신 건강 질환을 가진 사람들은 그렇지 않은 사람보다 수명이 10년에서 25년까지 짧다.[19] 특히 심혈관 질환은 이미 심각한 정신 건강 질환을 앓고 있는 사람들의 주요 사망 원인 중 하나이다. 일차 보건 의료와 같은 일반 건강 서비스는 정신 건강 질환을 치료하고, 동시에 발생할 수 있는 다른 질환을 예방하는 데 도움이 될 수 있다.

4. 5. 청각 건강과 일차 보건 의료

2017년 5월 31일 제70차 세계보건총회는 전 세계적으로 3억 6천만 명(어린이 3,200만 명, 노인 1억 8천만 명 포함)이 청력 손실로 고통받고 있으며, 만성 화농성 중이염과 같은 만성 귀 질환이 청력 손실 및 생명을 위협하는 합병증을 유발할 수 있다는 점을 고려하여, 보편적 건강 보장(UHC)의 틀 안에서 회원국들이 일차보건의료 시스템에 귀 및 청각 관리 전략을 통합할 것을 촉구하는 결의안 WHA70.13 (의제 15.8)을 통과시켰다.[17] 이 결의안에 따라 회원국들이 귀 및 청각 관리를 자국 보건 계획에 통합하도록 지침을 제공하기 위해 세계 청각 보고서(WRH)가 발간되었다.[17]

5. 선진국에서의 일차 보건 의료

유럽과 미국 등 선진국에서 일차보건의료(PHC)는 알마아타 선언의 정의와는 다르게, 주로 의료 제공자에 의해 제공되는 서비스로 인식된다. 미국 의학 연구소(IOM)는 일차 보건 의료를 다음과 같이 정의한다.

> 환자 각자가 안고 있는 문제의 대부분에 대응하고, 환자와 지속적인 공동 관계를 구축하며, 가족과 지역이라는 틀 안에서 책임감을 가지고 진료하는 임상의가 제공하는, 통합되고, 쉽게 이용할 수 있는 의료 서비스이다.

선진국에서는 건강 보험 제도와 의료 인력, 의료 접근성이 높아, "의료인"과 "환자, 가족, 지역"의 관계를 중심으로 가정의학, 주치의 등을 기반으로 한 의료 중심 모델, 즉 의료 서비스로서의 1차 진료가 효과적으로 기능할 수 있다.

선진국에서의 PHC는 서비스 주체가 의료인이라는 점에서 개발도상국의 PHC와 차이가 있지만, 근본적인 사상은 알마아타 선언의 PHC 실행상의 5원칙과 유사하다.[22]

5. 1. 가정의학의 원리 (ACCCC)

존 W. 솔츠(John W. Saultz)는 가정의학의 5가지 원리로 다음을 제시했다.[22]

  • 접근성 (Access to Care)
  • 포괄성 (Comprehensive Care)
  • 조정성 (Coordination of Care)
  • 지속성 (Continuity of Care)
  • 문맥성 (Contextual Care)


이러한 원리는 알마아타 선언의 일차 보건 의료 실행상의 5원칙과 본질적으로 유사하다.

6. 비판 및 논쟁

알마아타 선언은 너무 "이상적"이고 "현실적이지 않은 시간표를 가지고 있다"는 비판을 받았다.[11] 질병을 예방하고 통제하기 위한 더 구체적인 접근 방식으로 선택적 일차 보건 의료가 제안되었다. 선택적 일차 보건 의료는 단기 목표와 목표 건강 투자를 선호했지만, 질병의 사회적 원인을 해결하지 못했다. 따라서 선택적 일차 보건 의료는 모든 사람의 의료 및 건강 시스템 개발 권리에 대한 알마아타의 핵심 원칙을 따르지 않는다는 비판을 받았다.[11]

헬스케어 서비스는 인간의 생존에 필수적이지만, 국가의 경제, 정치, 사회에 따라 국민의 요구와 서비스 시스템이 다르다. 이러한 상황에서 일차보건의료(PHC)가 서로 다른 상황의 국가에서 어떻게 받아들여질지에 대해, 알마아타 선언 의결 초기부터 많은 우려와 비판이 제기되었다.

또한 PHC를 주도하는 사람들 사이에서도 다양한 방법론이 전개되었다. 그중에서도, 이후 보건 개발 전략의 주류를 이루게 된 것은 월시(Walsh)와 월렌(Wallen)에 의한 '''"선택적 PHC(Selective Primary Health Care)"'''이다.[21]

그들은 알마아타 선언에서 제창된 PHC를 '''포괄적 PHC'''라고 부르며 구별하고, 포괄적 PHC의 달성에는 오랜 시간이 걸리기 때문에, 이를 실현하기 위한 중간적인 방법론으로서 특정 타겟을 설정할 필요가 있다고 하여, 선택적 PHC를 제창했다. 예를 들어, 예방 접종 프로그램 등이 그 범주에 들어간다.

선택적 PHC는 원조 실시 기관에게는 효율성과 비용, 평가의 용이함, 효과의 가시성 등의 관점에서 매력적이며, 많은 기증자에 의해 채택되어, 복수의 선택적 PHC를 패키지화하여 제공하는 수법이 일반화되었다.

한편, 선택적 PHC는, 반대로 포괄적 PHC의 지지자들로부터 비판을 받고 있다. 비판의 요점은 다음과 같다.


  • 탑다운(Top-down) 방식의 접근에 가까우며, 알마아타 선언의 이념인 주민 참여형의 바텀업(Bottom-up) 방식의 접근과는 거리가 멀다.
  • 성과는 보기 쉽지만, 결국은 일시적인 성과에 그치며, 지속 가능하지 않다.
  • 원조 기관에 영합하는 방법론이 되기 쉽고, PHC라고 해도 결과적으로 의료적인 접근으로 되돌아갈 가능성이 있다.

참조

[1] 웹사이트 Primary health care https://www.who.int/[...] 2024-06-21
[2] 서적 A History of Global Health Johns Hopkins
[3] 간행물 Declaration of Alma-Ata. http://www.paho.org/[...] World Health Organization 1978-09-06
[4] 논문 Politics, primary healthcare and health
[5] 간행물 About Primary Health Care. http://hc-sc.gc.ca/h[...] Public Health Agency of Canada 2011-07-12
[6] 논문 Primary health care and public health: foundations of universal health systems
[7] 웹사이트 International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata: twenty-fifth anniversary http://apps.who.int/[...] WHO 2011-03-28
[8] 뉴스 Consensus during the Cold War: back to Alma-Ata https://www.who.int/[...] World Health Organization 2008-10
[9] 뉴스 China's village doctors take great strides https://www.who.int/[...] World Health Organization 2008-12
[10] 웹사이트 Health topics: Primary health care https://www.who.int/[...] World Health Organization 2011-03-28
[11] 논문 The ORIGINS of Primary Health Care and SELECTIVE Primary Health Care.
[12] 서적 Screening in Primary Health Care: Setting Priorities With Limited Resources https://books.google[...] World Health Organization 2012-11-04
[13] 문서 Selective primary health care:An interim strategy for disease control in developing countries
[14] 간행물 UNICEF's GOBI-FFF Programs http://rehydrate.org[...] Rehydration Project 2011-06-16
[15] 간행물 World Health Report 2005 https://web.archive.[...] World Health Organization 2005
[16] 간행물 Older people and Primary Health Care (PHC). https://web.archive.[...] World Health Organization 2011-06-16
[17] 서적 World report on hearing https://www.worldcat[...] 2021
[18] 간행물 Mental Health Primary Health Care (PHC) Services http://www.westernca[...] Department of Health, Provincial Government of the Western Cape 2011-06-16
[19] 웹사이트 Meeting Report on Excess Mortality in Persons with Severe Mental Disorders https://www.who.int/[...] 2015-11-18
[20] 논문 International NGOs and primary health care in Mozambique: the need for a new model of collaboration
[21] 논문 Selective primary health care: an interim strategy for disease control in developing countries
[22] 문서 TextbookofFamilyMedicine McGraw-Hill
[23] 웹인용 일차보건의료의 개념과 발전 방향 http://www.snu-dhpm.[...] 2019-09-05


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