선택적 함묵증

3. 특징

이 장애를 가진 사람들은 특정 상황에 대한 두려움, 지나친 부끄러움, 강박, 분노 발작, 사회적 위축, 그리고 통제에 대하여 반항하는 행동(특히 집에서)을 보이기도 한다. 특히 이 증상은 문화적, 사회적 배경 및 연령에 영향을 많이 받는데 또래에게 놀림을 당하고 희생양이 되는 경우가 흔하다.^[3] 일반적으로 이 장애가 있는 아동들은 정상적인 언어 기술을 가지고 있으나 때로는 의사소통 장애(예: 음성학적 장애, 표현성 언어장애, 혼재 수용-표현성 언어장애) 또는 발음장애를 일으키는 일반적인 의학적 상태가 동반되기도 하며 불안장애(특히 사회공포증), 정신지체, 입원, 또는 극심한 심리 사회적 스트레스와 연관되어 있기도 하다.

선택적 함구증을 가진 어린이와 성인은 언어를 말하고 이해하는 능력이 충분하지만, 특정 상황에서는 말을 전혀 할 수 없으며, 이러한 상황에서는 말을 해야 할 것으로 기대된다. 이러한 행동은 다른 사람들에게 수줍음이나 무례함으로 인식될 수 있다. 선택적 함구증이 있는 어린이는 학교에서 수년 동안 완전히 침묵할 수 있지만, 집에서는 매우 자유롭게, 심지어 과도하게 말할 수도 있다.

이 장애를 가진 사람들은 계층적으로 다양한 양상을 보인다. 어떤 사람들은 활동에 완전히 참여하고 사교적인 모습을 보이지만 말을 하지 않고, 다른 사람들은 또래에게만 말하고 어른에게는 말하지 않으며, 또 다른 사람들은 짧은 대답을 요구하는 질문을 받을 때 어른에게 말을 하지만 또래에게는 절대 말하지 않고, 심지어 아무에게도 말하지 않고 제시된 활동에 거의 참여하지 않는 사람도 있다. "진행성 함구증"이라고 알려진 심각한 형태에서는, 이 장애가 악화되어 결국 이 상태를 가진 사람이 가까운 가족 구성원을 포함하여 어떤 상황에서도 누구에게도 말을 하지 않게 된다.

선택적 함구증에 대한 DSM-5 기준은 다음과 같다:^[4]

• 특정 사회적 상황(예: 학교에서와 같이 말하기를 기대하는 상황)에서 말을 해야 함에도 지속적으로 말을 하지 못하는 경우.
• 이 장애가 교육적 또는 직업적 성취 또는 사회적 의사소통을 방해하는 경우.
• 장애의 지속 기간이 최소 1개월 이상인 경우(학교 입학 첫 달에만 국한되지 않음).
• 말을 하지 못하는 것이 사회적 상황에서 요구되는 구사 언어에 대한 지식 부족으로 인한 것이 아닌 경우.
• 이 장애가 의사소통 장애(예: 아동기 발병 유창성 장애)로 더 잘 설명되지 않으며, 자폐 스펙트럼 장애 또는 정신분열증과 같은 정신병적 장애가 있는 사람에게만 발생하는 것이 아닌 경우.

• 수줍음, 사회 불안, 사회적 당혹감 또는 사회적 고립에 대한 두려움, 그리고 사회적 회피
• 눈 맞춤의 어려움
• 무표정하거나 웃음을 짓지 않으려 하거나, 끊임없이 웃는 모습
• 가족 구성원에게조차 감정을 표현하는 데 어려움
• 같은 연령대의 사람들보다 더 걱정하는 경향
• 소음과 군중에 대한 민감함

• 평균 이상의 지능, 호기심 또는 인식 능력
• 강한 옳고 그름에 대한 판단력
• 창의성
• 예술에 대한 사랑
• 공감 능력
• 다른 사람에 대한 민감함

4. 원인

정신분석이론에서는 구강기 때의 지나친 억압으로 인해 의존성과 버림받는 것에 대한 공포심이 생겨 선택적 함묵증이 나타난다고 본다.^[17] 외상론에서는 아동기의 신체적, 성적 학대와 관련이 있다고 보며, 특히 언어 발달이 중요한 시기에 얼굴이나 입 주변에 외상을 입는 것이 원인이 될 수 있다고 본다. 이를 외상성 함구증이라고도 부른다.^[17]

체질적 또는 기질적 요인으로는 타고난 성격, 어릴 때의 지나친 수줍음, 가족 내의 지나친 수줍음 등이 영향을 미친다고 본다.^[17] 분리불안은 어머니와의 강한 정신적 유대 때문에 어머니와 떨어졌을 때 함구증을 보이는 경우이다.^[17] 가족의 정신병리, 즉 부부 불화, 어머니의 우울증, 과잉보호, 가족 간 지나친 의존, 사회적 고립, 불신 등도 원인으로 작용할 수 있다.^[17]

신경발달학적 요인으로는 일부 집단에서 정신지체, 대화장애, 유뇨증, 유분증과 관련이 있거나, 뇌파 검사에서 이상 소견이 발견되는 경우가 있다는 점을 들 수 있다.^[17] Simon 등은 1997년에 18번 염색체 이상 소견을 보고하기도 했다.^[17]

선택적 함묵증이 있는 대부분의 아동 및 성인은 불안에 대한 유전적 소인을 가지고 있다고 추정된다. 이들은 억제된 기질을 가진 경우가 많은데, 이는 편도체의 과도한 흥분성 때문으로 여겨진다.^[17] 2016년 연구에서는^[18] 행동 억제와 선택적 함묵증 간의 양의 상관관계가 나타났다.

사회 불안 장애 발생률이 매우 높다는 점(일부 연구에서는 100%^[5][6][7])을 고려할 때, 사회 불안 장애가 선택적 함묵증을 유발할 수 있다는 주장도 있다. 일부 아동 또는 성인은 감각 처리 장애로 인해 감각 정보 처리에 어려움을 겪을 수 있다. 이는 불안을 유발하고 익숙하지 않은 상황에서 압도감을 느끼게 하여 말을 할 수 없게 만들 수 있다. 또한, 청각 처리에 어려움을 겪는 경우도 많다. 선택적 함묵증이 있는 아동 또는 성인의 약 20~30%는 언어 장애를 가지고 있어, 말을 해야 하는 상황에 스트레스를 더한다.^[19]

최근 연구에 따르면, 선택적 함묵증이 있는 아동 또는 성인이 다른 아동 또는 성인보다 조기 외상 또는 스트레스가 많은 삶의 사건을 경험했을 가능성이 더 높지 않다고 한다.^[22]

5. 치료 및 중재

치료에는 행동 치료, 심리 치료, 약물 치료, 가족 치료 등 아동의 상태에 따라 다양한 방법이 적용될 수 있다. 치료자는 아동이 정상적으로 말할 수 있는 능력이 있다는 확신을 갖도록 돕는 태도를 가져야 한다. 초기에는 제스처 등 비언어적 대화를 유도하고, 점차 한 단어로 대답하는 간단한 반응을 보이도록 하며, 복잡한 문장으로 대화할 수 있도록 돕는다.

불안이나 우울 증상이 동반되는 경우에는 나이에 따라 놀이 치료 또는 정신 치료가 도움이 될 수 있다. 부모-자녀 관계, 특히 어머니와의 공생 관계에 있는 경우에는 분리-개별화 과정을 돕는다. 언어 발달에 장애가 있다고 판단되면 언어 치료를 시행한다. 약물 치료로는 페넬진이 시도되었고, 최근에는 플루옥세틴이 효과가 있다는 보고도 있다.^[23] 극심한 경우에는 입원 치료가 필요하다.

일반적인 믿음과는 달리, 선택적 함묵증을 앓는 사람들이 나이가 들어도 반드시 호전되는 것은 아니다.^[24] 아이가 제대로 성장하기 위해서는 효과적인 치료가 필요하다. 치료를 받지 않으면 선택적 함묵증은 만성적인 우울증, 추가적인 불안, 그리고 다른 사회적, 정서적 문제로 이어질 수 있다.^[25][26]

조기 치료가 중요하며, 조치를 취하지 않으면 선택적 함묵증은 자기 강화 경향을 보인다. 다른 사람들은 결국 영향을 받는 아이가 말을 하지 않을 것이라고 예상하고, 따라서 언어적 접촉을 시도하지 않을 수 있다. 또는, 아이에게 말을 하도록 압력을 가해, 말을 해야 하는 상황에서 불안 수준을 높일 수 있다. 이러한 문제들 때문에, 환경 변화가 실행 가능한 고려 사항이 될 수 있다. 하지만, 다른 환경이 매우 지지적일 경우에만 학교 변경을 고려할 가치가 있으며, 그렇지 않으면 완전히 새로운 환경은 개인에게 사회적 충격을 주거나 현재 가지고 있는 친구나 지원을 빼앗을 수 있다. 원인에 관계없이, 인식도를 높이고 수용적이고 지지적인 환경을 조성하는 것이 효과적인 치료의 첫 단계이다. 대부분의 경우 영향을 받는 아이들은 학교나 반을 바꿀 필요가 없으며, 의사 소통 및 사회적 측면을 제외하고는 학업에 어려움을 겪지 않는다. 십대나 성인이 된 후의 치료는 영향을 받는 개인이 침묵하는 것에 익숙해지고, 사회적 단서에 대응할 사회적 기술이 부족해지기 때문에 더 어려울 수 있다.

정확한 치료법은 개인의 나이, 동반된 정신 질환, 그리고 다른 여러 요인에 따라 다르다. 예를 들어, 자극 소거는 일반적으로 어린 아이들에게 사용되는데, 이는 나이가 많은 아이들과 십대들은 이 상황을 그들에게 말을 시도하는 것으로 인식하기 때문이며, 이 질환이 있는 나이가 많은 사람들과 우울증이 있는 사람들은 약물 치료가 필요할 가능성이 더 높다.^[27]

다른 장애와 마찬가지로, 이 질환을 가진 사람들이 학교, 직장, 가정에서 성공하기 위해서는 적절한 편의 시설이 필요하다. 미국에서는 연방법인 장애인 교육법(IDEA)에 따라 이 장애가 있는 사람들은 말을 할 수 있는 능력을 저해하여 삶을 방해하는 장애가 있다는 사실에 근거하여 서비스를 받을 자격이 있다. 이러한 지원은 일반적으로 개별화된 교육 프로그램(IEP)의 형태로 문서화된다. 고등 교육 이후의 편의 시설도 장애인에게 제공된다.

미국의 또 다른 법인 1973년 재활법 504조에 따라, 공립 학교 구역은 관할 구역 내에 거주하는 모든 "자격을 갖춘 장애인"에게 무료의 적절한 공교육을 제공해야 한다. 만약 아이가 주요 생활 활동(이 경우 학습)을 실질적으로 제한하는 장애를 가지고 있는 것으로 밝혀지면, 교육 기관은 학습 환경에 대한 동등한 접근을 제공하기 위해 어떤 관련 보조 도구 또는 서비스가 필요한지 결정해야 한다.^[28]

사회적 의사소통 불안 치료(S-CAT)는 전문가들이 사용하는 일반적인 치료 접근법이며 성공적인 것으로 입증되었다.^[29] S-CAT는 행동 치료, 인지 행동 치료(CBT)의 구성 요소와 통찰 지향적 접근 방식을 통합하여 사회적 의사 소통을 증진하고 사회적 자신감을 높인다. 체계적 둔감화, 모델링, 페이딩, 긍정적 강화와 같은 전술을 통해 개인은 사회적 참여 기술을 개발하고 단계별 방식으로 의사 소통을 시작할 수 있다. 많은 치료 계획이 존재하며, 가족이 치료 접근 방식을 결정하기 전에 철저한 조사를 하는 것이 권장된다.
치료 기법

• 자기 모델링: 영향을 받는 아이가 말을 하지 않는 교실이나 환경으로 데려와 비디오로 촬영한다. 먼저, 교사 또는 다른 성인이 아이에게 대답하지 않을 가능성이 있는 질문을 한다. 그 다음 부모 또는 아이가 편안하게 대화할 수 있는 사람이 프롬프터를 대신하여 아이에게 같은 질문을 하고, 이번에는 언어적 반응을 이끌어낸다. 두 개의 대화 비디오를 함께 편집하여 아이가 교사 또는 다른 성인이 제기한 질문에 직접 대답하는 모습을 보여준다. 이 비디오는 그 후 몇 주 동안 아이에게 보여지며, 아이가 교사/다른 성인에게 언어적으로 대답하는 모습을 볼 때마다 테이프를 멈추고 아이에게 긍정적인 강화를 제공한다. 이러한 비디오는 또한 영향을 받는 아이의 급우들에게 보여주어 또래들에게 그들이 말할 수 있다는 기대를 심어줄 수 있다. 그리하여 급우들은 아이의 목소리를 배우고, 편집을 통해 아이가 교사와 대화하는 것을 볼 기회를 갖게 된다.

• 미스터리 동기 부여: 미스터리 동기 부여는 자기 모델링과 함께 사용되는 경우가 많다. 아이의 교실의 잘 보이는 곳에 봉투가 놓여진다. 봉투에는 아이의 이름과 함께 물음표가 적혀 있다. 봉투 안에는 아이의 부모가 아이가 원할 것이라고 결정한 물건이 들어 있다. 아이는 선생님과 교실의 다른 사람들이 들을 수 있을 만큼 큰 소리로 봉투를 요청하면 미스터리 동기 부여를 받을 수 있다고 들을 것이다. 또한 수업 시간에 아이가 수업 시간에 들을 수 있을 만큼 큰 소리로 봉투를 요청해야 한다는 기대도 전달된다.^[30][31][32]

• 간접적 소통: 대상은 이메일, 인스턴트 메시지(텍스트, 오디오 또는 비디오), 온라인 채팅, 음성 또는 비디오 녹음, 대상 인물이 있는 곳에서 중개인에게 말하거나 속삭이는 등의 수단을 통해 말을 꺼리는 사람과 간접적으로 소통한다. 이는 대상이 이 사람과의 소통에 대한 생각을 더 편안하게 만들 수 있다.

• 강화: 대상은 점차적으로 말을 하도록 격려받는다. 대상은 먼저 비언어적으로 상호 작용하는 것에 대해 강화를 받고, 그 다음에는 단어보다는 특정 소리(예: 알파벳의 각 문자가 내는 소리)를 내는 것에 대해 강화받고, 그 다음에는 속삭이는 것에 대해, 마지막으로 단어나 그 이상을 말하는 것에 대해 강화받는다.^[33]

• 간격 두기: 간격을 두는 것은 통합에 중요하며, 특히 자기 모형화에 중요하다. 개입을 반복적으로, 간격을 두고 사용하는 것이 장기적인 학습에 가장 도움이 되는 것으로 나타났다. 자기 모형화의 비디오테이프 시청은 약 6주에 걸쳐 간격을 두고 이루어져야 한다.^[30][31][32]

• 약물 치료: 일부 전문가들은 항불안제가 선택적 함구증을 겪는 아동 및 성인 치료에 도움이 된다는 증거가 있다고 믿으며,^[34] 불안 수준을 낮춰 치료 과정을 가속화할 수 있다고 여긴다. 약물 치료는 개인이 불안에 대처하는 기술을 배우고 사회적 상황에서 더 편안함을 느끼게 되면 9~12개월 후에 종료될 수 있다. 약물은 불안으로 인해 우울증 및 기타 문제로 이어진 나이가 많은 아동, 청소년 및 성인에게 더 자주 사용된다. 약물을 사용할 때는 선택적 함구증 환자에 대한 전체 치료법으로 결코 간주해서는 안 된다. 그러나 약물이 치료법으로 고려되어야 하는 이유는 심리사회적 노력에도 불구하고 선택적 함구증이 여전히 널리 퍼져 있기 때문이다. 하지만 약물 치료를 받는 동안에도 불안을 다루는 방법을 배우고 약물 없이 생활할 수 있도록 준비하기 위해 치료를 받아야 한다. 약물 치료는 일반적으로 단기적인 해결책이기 때문이다. 선택적 함구증은 불안 장애로 분류되므로 이를 치료하기 위해 유사한 약물을 사용하는 것이 타당하다. 자기 모델링 및 미스터리 동기 부여와 더불어 항우울제가 학습 과정에 도움이 되도록 사용되어 왔다.^[30][31] 또한, 특히 SSRIs가 선택적 함구증 치료에 사용되어 왔다. 체계적 검토에서 SSRI 약물이 관련된 10개의 연구를 살펴본 결과, 모든 연구에서 약물이 잘 견딜 수 있었다고 보고했다.^[35] 그중 하나인 Black과 Uhde (1994)는 플루옥세틴의 효과를 조사하기 위해 이중 맹검, 위약 대조 연구를 수행했다. 부모 보고에 따르면, 플루옥세틴 치료를 받은 아동은 위약 치료를 받은 아동보다 유의미하게 더 큰 개선을 보였다. 또 다른 연구에서 Dummit III 등(1996)은 21명의 아동에게 9주 동안 플루옥세틴을 투여했으며, 실험 종료 시 76%의 아동이 증상이 감소하거나 없어진 것을 발견했다.^[36] 이는 플루옥세틴이 선택적 함구증 치료에 실제로 도움이 되는 SSRI임을 나타낸다.

• 기타 치료법: 장면 함묵증 아동의 대부분은 그 외에 어떠한 불안과 관련된 질병을 진단받고 있다. 흔히 보이는 것으로는 사회 불안 장애, 분리 불안 장애, 완벽주의적 경향, 강박적 경향 등이 있다^[40]。 사회 불안 장애가 있는 아이들은 타인으로부터의 부정적인 평가를 두려워하며, 자신이 뭔가 보기 흉한 짓을 하거나 말할까 봐 과도하게 신경 쓴다. 구체적으로는 친구와 노는 것을 피하거나, 사람들 앞에서 식사하는 것을 어려워하거나, 공중 화장실을 사용하지 못하는 등의 증상을 보인다. 치료법에 대해서는 "사회 불안 장애#치료"를 참조하라. 장애가 자연적으로 개선되지 않을 수도 있는 상황에서 선택적 함구증 치료의 평가^[43]는 해당 개인의 함구 증상이 강화되기 전 단계^[44]에서 수행하는 것이 중요하다. 또한, 사회불안장애나 분리불안장애가 함께 나타나는 경우에는 "사회불안장애#치료"와 "분리불안장애#치료"도 참고해야 한다. 말을 할 수 있는 사람, 장소, 상황을 파악하고, 발화를 방해하는 요인을 탐색하며, 발화를 실현하기 위한 지원 및 환경 정비에 대해 검토한다. 다음으로, 본인과의 신뢰 관계를 형성하고 심리 교육을 실시한^[45] 후 인지 행동 치료적 치료를 전개한다^[46][47]。 본인이 자신감을 키우고 성공 경험을 얻을 뿐만 아니라, 그 과정에서 지원자가 긍정적인 피드백(칭찬, 좋아하는 것을 주는 것 등)을 제공하고 노력을 인정하는 것이 중요하다^[48]。
• 대응 관리법: 지금까지와는 다른 질문 형식을 사용하거나, 발화 반응에 보상을 줌으로써, 발화 반응의 발생 빈도를 높이는 방법. 보상에는 언어적 칭찬, 좋아하는 것을 하게 해주는 것, 좋아하는 것을 주는 것 등이 포함된다.
• 페이딩법: 본인이 이미 말할 수 있는 사람과 상황을 특정하고, 거기에서 발화 행위를 새로운 사람이나 상황으로 순차적으로 확대해 가는 것을 지원하는 방법. 일반적으로 본인이 친한 사람(어머니 등)과 충분히 편안하게 이야기하는 상황을 출발점으로 사용한다. 그러한 상황에 서서히 지원자가 개입하여, 본인이 말을 할 수 있는 (마음을 터놓는) 사람을 늘려간다. 또한, 말을 할 수 있는 사람이 본인에게 동행하여, 새로운 상황에서의 대화를 지원한다. 이와 같이, 단계를 밟아 가면서 말을 할 수 있는 사람이나 상황을 늘려갈 수 있도록 지원한다.
• 단계적 노출 요법: 미리 지원자와 역할극(연습)^[49]을 실시하고, 본인이 "말해보니 실제로는 괜찮았다・말해보니 즐거웠다", "처음에는 불안이 강했지만, 말해보니 점차 불안도 가라앉았다"라는 깨달음을 얻도록 지원하는 기법. 본인의 마음을 존중하면서, 말하는 것에 대한 불안이 비교적 적은 장면부터 시작하여, 단계적으로 불안이 큰 장면으로 이동한다. 말하는 것에 대한 불안이 비교적 적은 장면부터 시작하는 것은, 성공 경험을 얻어 자신감을 갖게 하기 위함이며, 또한 새로운 사람이나 장면에서 말해도 두려워하는 일은 일어나지 않는다는 것을 실체험을 통해 깨닫게 하기 위함이다.

6. 역사

1877년(메이지 10년), 독일 의사 아돌프 쿠스마울은 정상적으로 말할 수 있지만 종종 말을 거부하는 아이들을 '의지적 실어증'이라는 장애를 가진 것으로 묘사했다.^[37] 이는 선택적 함묵증이라는 개념을 설명하려는 초창기 노력의 일환이었다. 쿠스마울은 "Aphrasia voluntaria"(수의성 실어증)라는 증상을 보고했는데, 이것이 선택적 함묵증에 관한 가장 오래된 보고로 여겨진다.^[56]

1980년, 토리 헤이든은 당시 '선택적 함구증'으로 불리던 것의 네 가지 "하위 유형"을 식별했지만, 이 하위 유형은 현재 진단에 사용되지 않는다.^[38]

1952년에 처음 출판된 ''정신 질환 진단 및 통계 편람''(DSM)은 1980년에 출판된 세 번째 판에서 처음으로 선택적 함묵증을 포함시켰다. 선택적 함묵증은 정상적인 말하기 능력에도 불구하고 "거의 모든 사회적 상황에서 말을 계속 거부하는 것"으로 묘사되었다. 세 번째 판 개정판(DSM III-R)에서는 선택적 함묵증이 사회 공포증과 관련이 ''없다''는 점을 명시했다.

1994년, 선택적 함묵증 재단의 공동 설립자인 수 뉴먼은 DSM의 네 번째 판에서 선택적 함구증에서 선택적 함묵증으로 명칭 변경을 반영하고, 이 장애를 말을 하지 ''못하는'' 것으로 묘사해 줄 것을 요청했다. 특히 개정판 (DSM IV-TR)에서 불안 장애와의 관련성이 강조되었다. DSM-5는 선택적 함묵증을 "유아기, 아동기 또는 청소년기에 처음 진단되는 장애" 섹션에서 불안 장애 섹션으로 옮겼다.^[39]

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