분리불안장애

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1. 개요

분리불안장애는 주 양육자와의 분리에 대해 과도한 불안과 고통을 느끼는 질환으로, 아동에게 흔히 나타나지만 성인에게도 발생할 수 있다. 이 질환은 생물학적, 인지적, 환경적, 기질적 요인들이 복합적으로 작용하여 발생하며, 다른 불안 장애와 동반될 가능성이 높다. 아동기에는 등교 거부, 부모에게 매달리는 행동 등의 증상이 나타나며, 성인의 경우 직장 생활, 대인 관계 등에 어려움을 겪을 수 있다. 진단은 DSM-5 기준에 따라 이루어지며, 심리 치료, 필요에 따라 약물 치료를 통해 치료한다. 조기에 진단하고 치료할수록 예후가 좋으며, 심리 교육, 인지 행동 치료 등이 효과적이다.

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분리불안장애
일반 정보
분야	정신의학
관련 질병	불안 장애
임상 양상
증상	해당 없음
합병증	해당 없음
발병 시기	해당 없음
지속 기간	해당 없음
분류
유형	해당 없음
원인 및 위험 요소
원인	해당 없음
위험 요인	해당 없음
진단 및 예방
진단	해당 없음
감별 진단	해당 없음
예방	해당 없음
관리
치료	해당 없음
약물	해당 없음
예후	해당 없음
빈도
빈도	해당 없음
사망	해당 없음

2. 정의

분리 불안 장애는 지그문트 프로이트와 존 볼비의 애착 이론에 뿌리를 두고 있다.^[5] 프로이트의 애착 이론은 유아에게 본능적인 충동이 있으며, 이러한 충동이 무시될 때 유아에게 트라우마를 유발한다고 제안한다.^[5] 그러면 유아는 어머니가 없을 때 고통스러운 만족감 부족이 뒤따른다는 것을 배우게 되며, 따라서 어머니의 부재는 유아가 자신의 필요가 무시될 것이라고 예상하여 불안을 유발하는 조건 자극이 된다.^[6] 이러한 연관성의 결과로 아이는 보호자와의 거리와 관련된 모든 상황을 두려워하게 된다.

존 볼비의 애착 이론 또한 분리 불안 장애를 둘러싼 사고 과정에 기여했다. 그의 이론은 인간이 서로 형성하는 관계를 맥락화하는 틀이다. 볼비는 유아가 특히 놀랐을 때 익숙한 보호자와의 근접성을 찾도록 본능적으로 동기 부여를 받으며, 이러한 순간에 정서적 지원과 보호를 받을 것이라고 예상한다고 제안한다.^[7] 그는 모든 유아가 보호자에게 애착을 형성하지만, 이러한 애착이 발달하는 방식에는 개인차가 있다고 제시한다. 볼비에 따르면 4가지 주요 애착 유형(안정 애착, 불안-회피 애착, 혼란 애착, 불안-양가 애착)이 있다. 불안-양가 애착은 여기서 가장 관련성이 높은데, 이는 보호자가 부재할 때 유아가 극심한 고통과 불안을 느끼고 돌아와도 안심하지 못한다는 설명이 분리 불안 장애와 매우 유사하기 때문이다.

분리불안장애는 정신 의학적 장애의 일종이다.

3. 원인

분리불안장애는 생물학적, 인지적, 환경적 요소, 어린이 기질, 행동적 요인들이 복합적으로 상호작용하여 발생한다.

부모 중 한 명이나 둘 모두 정신 장애가 있으면 아이가 분리불안장애를 가질 가능성이 높다.^[15] 다니엘 셰흐터와 그의 동료들의 연구에 따르면, 학대와 같은 불리한 초기 경험과 양육자와의 불안정한 애착을 겪은 어머니는 사회적 참조, 정서 조절 및 공동 주의를 위한 반응을 보이는 과정에서, 이러한 반응이 어머니 자신의 정신 병리(즉, 어머니의 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 및 우울증)와 연관되어 있다고 한다.^[16] 이러한 비정상적인 어머니의 반응은 분리 불안과 관련이 있으며, 어머니의 스트레스 생리적 반응의 방해, 그리고 PTSD가 있는 어머니와 없는 어머니에게 자신의 아이와 낯선 아이의 분리 및 자유 놀이 장면을 보여주었을 때, 내측 전전두피질 뇌 영역의 어머니의 신경 활동 감소와 관련이 있었다.^[17] 낮은 사회 경제적 지위에서 생활하는 것 또한 부모의 우울증 수준을 높여 아동기 분리불안장애에 기여하는 것으로 나타났다.^[18]

많은 심리학 전문가들은 아이가 중심 양육자로부터 아주 이른 시기에 분리되거나 분리 과정에서 트라우마성 경험을 하게 되면 분리불안장애 진단을 받을 가능성이 높다고 본다. 일부 아동들은 새로운 상황에 처할 때 느끼는 불안 수준과 같은 선천적 기질로 인해 분리불안장애, 학교공포증, 우울스펙트럼장애에 더 취약할 수 있다.^[19]^[20] 아동의 노력 통제 및 자기 조절 능력, 즉 자신의 감정적, 감각적, 행동적 반응과 충동을 조절하는 능력이 낮은 것 또한 분리불안장애 발달에 기여하는 것으로 나타났다.^[18] 또한, 아동의 부정적 정서 수준이 높을수록 분리불안장애를 예측한다.^[18]

성인의 분리불안장애 발달에 기여할 수 있는 고유한 유전적 특성도 있다. 한 연구에 따르면 부정적인 기질이 성인 분리불안의 더 높은 수준을 예측했다.^[25]

3. 1. 환경적 요인

분리불안장애는 사랑하는 사람, 반려동물과의 이별, 부모의 이혼, 이사, 전학, 새로운 이웃이나 친구와의 만남, 자연재해, 애착 대상으로부터 강제로 분리되는 상황과 같이 스트레스를 유발하는 사건으로 인해 발생할 수 있다.^[21] 성인의 경우, 대학 진학, 부모로부터의 독립, 출산 등에서 분리불안장애가 야기되기도 한다.^[21]

DSM-5에 따르면, 분리 불안 장애가 있는 젊은 성인은 부모의 집을 떠나기, 연애를 시작하기, 부모가 되기와 같은 다양한 스트레스를 겪는다. 어떤 경우에는 부모의 과잉 보호가 분리 불안 장애와 관련될 수 있다고 한다.

3. 2. 유전적, 생리학적 요인

아동에게는 분리불안장애를 일으키는 유전적 소인이 있는 것으로 보인다. 아동의 분리불안장애는 유전될 수 있는데, 한 지역사회의 6세 쌍둥이 아동들을 대상으로 한 연구에서는 유전가능성은 73%로 평가되었으며 특히 여아에게서 보일 확률이 더 높았다.^[22]^[23] 부모 중 한 명이나 둘 모두 정신 장애가 있으면 아이가 분리불안장애를 가질 가능성이 높다.^[15]

아이의 기질도 분리불안장애의 요인이 된다. 소심하고 수줍음 많은 행동은 행동 억제 기질이라고 하는데, 이로 인하여 아이가 특정한 장소나 사람에 익숙하지 않아 불안을 겪을 수 있다.^[24]

4. 발생 기제

편도체의 활성화가 높아진 상태가 분리불안장애 증상과 관련 있을 것이라는 예비 증거가 있다. 복측부 전전두엽 피질(ventrolateral prefrontal cortex, vlPFC)과 배내측 전전두엽 피질(Dorsomedial prefrontal cortex, dmPFC)의 결함도 아동의 분리불안장애와 관련있다.^[76] 전전두피질의 배외측 및 복외측 영역의 결함 또한 아동의 불안 장애와 관련이 있다.^[26]

5. 증상

분리불안장애는 애착 대상과 떨어지는 것에 대한 불안이 과도하여 일상생활에 어려움을 겪는 상태를 말한다. 분리불안은 생후 8개월에서 14개월 사이의 유아에게 흔히 나타나는 정상적인 발달 과정이지만,^[35] 3~4세 이후에도 지속되거나 과도한 경우 분리불안장애로 진단할 수 있다.^[27]^[24]

분리불안장애의 진단 기준은 다음과 같다. 다음 기준 중 세 가지 이상을 충족시켜야 한다.^[34]

진단 기준
집이나 주요 애착 대상으로부터 분리될 것이 예상되거나 실제로 분리를 겪을 때 반복적으로 과도한 고통을 느낌
질병, 부상, 재난, 죽음 등으로 인해 주요 애착 대상을 잃거나 이들에게 해가 가해질 것이라 지속적으로 과도하게 걱정함
실종, 유괴, 사고, 질병 등 주요 애착 대상으로부터 분리시킬 예기치 못한 사건을 당할까 지속적으로 과도하게 걱정함
분리불안으로 밖에 나가거나 집을 떠나거나 학교에 가거나 직장에 가는 것을 지속적으로 꺼리거나 거부함
집이나 기타 다른 곳에 혼자 있거나 주요 애착 대상이 없는 것을 지속적으로 과도하게 두려워함
집을 떠나거나 주요 애착 대상이 없이 잠을 자는 것을 지속적으로 꺼리거나 거부함
분리에 관련된 내용의 악몽을 자주 꿈
주요 애착 대상으로부터 분리가 예상되거나 실제로 발생할 때, 두통, 복통, 구역질, 구토 등의 신체 증상을 자주 겪음

분리불안장애는 아동기에 가장 흔하게 나타나지만, 청소년기나 성인기에도 나타날 수 있다. 아동 및 청소년의 불안 장애 발생률은 5%에서 25%이며,^[64] 이 중 상당 부분이 분리불안장애인 것으로 여겨진다. 분리불안장애는 모든 불안 장애 중 발병 연령이 가장 이르다.^[65] 성인의 경우에도 약 7%가 분리불안장애를 겪는다. 전체 아동의 4.1%가 분리불안장애를 경험하며, 치료받지 않은 경우 3분의 1은 성인이 되어서도 증상이 지속된다. 여성이 남성보다 분리불안장애를 겪을 확률이 더 높다.^[66]

5. 1. 아동기 및 청소년기

분리불안장애는 집이나 주요 애착 대상으로부터 분리될 것이 예상되거나 실제로 분리를 겪을 때 반복적으로 과도한 고통을 느끼는 것이 특징이다. 주요 애착 대상을 잃거나 이들에게 해가 가해질 것이라고 지속적으로 걱정하며, 실종, 유괴, 사고 등 예기치 못한 사건으로 인해 분리될까 봐 과도하게 걱정한다. 이러한 불안으로 인해 학교에 가는 것을 꺼리거나 거부하는 등교 거부 행동을 보이기도 한다.^[3] 또한, 혼자 있거나 주요 애착 대상이 없는 것을 두려워하고, 분리와 관련된 악몽을 꾸거나 두통, 복통, 구토 등의 신체 증상을 겪기도 한다.^[34]

분리불안은 생후 8개월에서 14개월 사이의 유아에게 흔하게 나타나며, 이는 아이가 자신과 주 양육자가 별개의 존재임을 이해하기 시작하면서 발생하는 정상적인 발달 과정이다.^[35] 그러나 이러한 불안이 과도하고 일상생활에 지장을 줄 경우 분리불안장애로 진단될 수 있다.^[3]

분리불안장애는 다른 행동 장애, 특히 범불안 장애와 함께 나타나는 경우가 많아 구별하기 어려울 수 있다.^[37] 일반적인 공존 질환으로는 특정 공포증, 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 공황 장애, 강박 장애 등이 있다.^[37] 분리불안장애와 다른 불안 장애를 구별하는 중요한 지표는 공포의 대상이 '애착 대상과의 분리'인지 여부이다.^[36]

5. 1. 1. 학업 환경

분리불안장애(SAD)를 겪는 아동은 학교에서 많은 어려움을 겪을 수 있으며, 심한 경우 등교 거부를 하기도 한다.^[8]^[3] 이들은 부모와 떨어지는 것을 매우 힘들어하며, 부모에게 매달리는 행동을 보일 수 있다.^[9] 부모가 떠난 후에도 오랜 시간 울면서 다른 아이나 선생님과의 교류를 거부하고, 부모의 안부를 지속적으로 확인하고 싶어하는 모습을 보이기도 한다.^[9]

이러한 행동은 아동이 학업 과정을 따라가지 못하게 만들어 학교로 돌아가는 것을 더욱 어렵게 만들 수 있다.^[10] 등교 거부는 분리불안장애 아동에게 흔히 나타나는 증상이지만, 범불안 장애나 기분 장애와 관련되어 나타나기도 한다.^[11]

5. 1. 2. 가정 환경

분리불안장애 증상은 집과 같은 익숙한 환경에서도 나타날 수 있다.^[9] 아이는 부모가 옆방에 있다는 것을 알더라도 혼자 방에 있는 것을 두려워할 수 있다. 어두운 방에서 잠자리에 드는 것을 어려워하거나, 잠자리에 들 때 부모가 가까이 있어야 안심할 수 있다. 낮 동안에는 부모를 따라다니는 행동을 보일 수 있다.^[9]

5. 2. 성인기

분리 불안 장애는 성인이 되어서도 지속되며 회피 행동으로 나타난다. "정신 질환이 직장 생산성에 미치는 영향은 국내외적으로 중요한 관심사"로 떠올랐다.^[13] 일반적으로 정신 질환은 직장인들 사이에서 흔하며, 성인의 20~30%가 적어도 하나의 정신 질환을 겪는다.^[13] 정신 질환은 생산성 감소와 관련이 있으며, 분리 불안 장애 진단을 받은 개인의 기능 수준이 급격히 감소하여 부분적인 근무, 결근 증가, 업무 수행 및 완료 시 망설임을 초래한다.^[13]^[14]

분리 불안은 생후 8개월에서 14개월 사이의 유아에게 흔히 나타나며, 유아가 자신의 자아를 이해하기 시작하면서, 즉 주 양육자와 자신이 별개의 존재임을 이해하기 시작하면서 발생한다. 유아는 종종 양육자에게서 편안함과 친숙함을 느끼려 하며, 이로 인해 분리는 어려운 일이 된다.^[35] 대상 영속성 개념은 아이들이 보거나 들을 수 없는 무언가가 여전히 존재한다는 것을 배울 때 나타나며, 이로 인해 양육자와의 분리에 대한 인식이 높아진다. 유아의 자아 감각이 발달하고 대상 영속성이 발달하는 동안, 아이는 자신이 주 양육자와 분리될 수 있다는 것을 이해하지만, 이 분리를 영원한 것으로 여기고, 양육자가 돌아올 것이라는 것을 아직 이해하지 못하여 두려움과 고통을 느낀다. 개인이 분리에 지속적으로 과도한 불안과 고통으로 반응하고, 불안으로 인해 상당한 방해를 경험할 때, 분리 불안 장애(SAD) 진단을 받을 수 있다.^[36]

아동의 분리 불안 장애는 다른 행동 장애, 특히 범불안장애와 매우 높은 공존율을 보인다. 학교에 가기를 거부하거나 주저하거나, 향수병과 같은 행동은 SAD와 일반적으로 연관된 유사한 증상과 행동 패턴을 보이지만, 증상이 중복될 수도 있다. 분리 불안 장애가 있는 성인의 공존 장애 유병률은 흔하며 특정 공포증, 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 공황 장애, 강박 장애, 성격 장애가 포함된다.^[37] 심리적 장애가 중복되고 다른 장애의 발현으로 이어지는 것은 매우 흔하며, 특히 불안 장애의 경우 더욱 그렇다. 증상의 변동과 중복 때문에 차이점을 구별하려면 개인에 대한 적절하고 철저한 평가가 중요하다.^[38] SAD와 다른 불안 또는 심리적 장애 사이의 차이를 설정하는 중요한 지표는 개인의 분리 공포가 어디에서 비롯되는지 조사하는 것이다. 이는 "중요한 사람과의 분리 중에 무엇이 발생할까 두려워하는지" 질문함으로써 수행할 수 있다.^[36]

SAD의 두드러진 특징은 회피 행동이다. 개인은 일반적으로 울음, 신체 증상에 대한 반복적인 불만(예: 복통, 두통 등), 회피(예: 학교에 가는 것을 거부, 혼자 잠을 자는 것을 거부, 집에 혼자 남겨지는 것을 거부, 사회적 행사에 참여하는 것을 거부, 직장에 가는 것을 거부 등), 그리고 안전 행동(예: 중요한 사람 또는 주 양육자와의 잦은 통화)으로 나타나는 과도한 고통을 보인다.^[36]

6. 진단

분리불안장애는 생물학적, 인지적, 환경적 요소, 어린이의 기질, 행동 요인들이 복합적으로 작용하여 발생한다.^[24] 부모의 정신 장애 여부도 영향을 미치는데, 특히 엄마가 학대나 왜곡된 애착과 같은 부정적 경험을 겪은 경우, 아이의 사회적 시도에 대한 반응이 비정상적으로 나타나 분리불안으로 이어질 수 있다. 이러한 엄마의 스트레스 반응은 아이와의 분리 시 생리학적 동요와 관련이 있으며, 내측 전전두엽 피질 영역의 신경 활동 저하와도 연관될 수 있다.^[24]

심리학 전문가들은 이른 시기의 분리나 트라우마성 경험이 분리불안장애 진단 가능성을 높인다고 본다. 일부 아동들은 선천적 기질로 인해 분리불안장애, 학교공포증, 우울스펙트럼장애에 더 취약할 수 있다.^[24]

임상의는 분리불안장애 진단을 돕기 위해 면담 등의 평가 도구를 활용한다. 아동과 애착 대상자를 함께 면담하거나 별도로 면담하여 다양한 관점의 정보를 수집한다.^[3]

일반적으로 사용되는 면담에는 다음이 포함된다.^[3]

DSM-IV용 불안 장애 면담 일정, 아동-부모 버전(ADIS-IV-C/P)
아동용 진단 면담 일정, 버전 IV(DISC-IV)
학교 연령 아동용 정동 장애 및 정신 분열증 일정-현재 및 평생 버전 IV(K-SADS-IV)

메리 에인스워스가 고안한 낯선 상황(1969)은 분리 불안 연구에서 가치 있는 행동 평가 방법으로, 영아의 애착 유형을 평가하고 측정하는 데 도움을 준다. 이 연구에서는 익숙한 상황과 낯선 상황을 오가며 스트레스 변화와 아동의 반응을 관찰하고, 양육자를 향한 상호 작용 행동을 바탕으로 영아를 네 가지 애착 유형(안정형, 불안-회피형, 불안-양가/저항형, 혼란/지향형) 중 하나로 분류한다.^[39]

6. 1. DSM-5 진단 기준

다음은 DSM-5에 따른 분리불안장애 진단 기준이다. 다음 기준 중 세 가지 이상을 충족해야 한다.^[34]

번호	내용
1	집이나 주요 애착 대상으로부터 분리될 것이 예상되거나 실제로 분리될 때 반복적으로 과도한 고통을 느낀다.
2	질병, 부상, 재난, 죽음 등으로 인해 주요 애착 대상을 잃거나 이들에게 해가 될 것이라고 지속적으로 과도하게 걱정한다.
3	실종, 유괴, 사고, 질병 등 주요 애착 대상으로부터 분리될 예기치 못한 사건을 당할까 지속적으로 과도하게 걱정한다.
4	분리불안 때문에 밖에 나가거나 집을 떠나거나 학교에 가거나 직장에 가는 것을 지속적으로 꺼리거나 거부한다.
5	집이나 기타 다른 곳에 혼자 있거나 주요 애착 대상이 없는 것을 지속적으로 과도하게 두려워한다.
6	집을 떠나거나 주요 애착 대상 없이 잠을 자는 것을 지속적으로 꺼리거나 거부한다.
7	분리에 관련된 내용의 악몽을 자주 꾼다.
8	주요 애착 대상으로부터 분리가 예상되거나 실제로 발생할 때 두통, 복통, 구역질, 구토 등의 신체 증상을 자주 겪는다.

위의 기준에 더하여, 공포, 불안, 회피가 아동이나 청소년은 4주 이상, 성인은 6개월 이상 지속되어야 한다. 또한, 임상적으로 의미 있는 고통, 또는 사회적, 학업적, 직업적, 또는 다른 중요한 영역에서의 기능 장애를 일으키고 있어야 한다. 마지막으로, 다른 정신 질환으로 더 잘 설명되지 않아야 한다.^[34]

6. 2. 감별 진단

분리불안장애는 정상적인 분리 불안, 범불안장애, 공황장애, 특정 공포증, 강박장애, 외상후스트레스장애(PTSD), 경계성 성격장애, 의존성 성격장애 등과 감별해야 한다.^[37]^[69] 특히 아동의 경우, 분리불안장애는 다른 행동 장애와 함께 나타나는 경우가 많으므로 주의 깊은 감별 진단이 필요하다.

정상적인 분리 불안: 생후 8개월에서 14개월 사이의 유아에게 흔히 나타나며, 유아가 자신의 자아를 이해하기 시작하고 주 양육자와 자신이 별개의 존재임을 인식하면서 발생한다.^[35] 이 시기에는 대상 영속성 개념이 나타나면서 양육자와의 분리에 대한 인식이 높아진다. 정상적인 발달 과정에서는 대상 영속성을 이해하게 되면서 분리 불안이 점차 감소한다. 분리불안장애로 진단하기 위해서는, 나이와 관계없이 애착 대상과의 분리에 대해 과도한 불안과 고통을 느끼고, 이로 인해 일상생활에 지장을 겪어야 한다.^[67]^[68]

다른 불안 장애와의 감별: 아동의 분리불안장애는 다른 행동 장애, 특히 범불안장애와 매우 높은 공존율을 보인다.^[37] 학교에 가기를 거부하거나 향수병과 같은 행동은 분리불안장애와 유사한 증상으로 보일 수 있지만, 증상의 중복일 수도 있다. 일반적인 공존 질환으로는 범불안장애, 공황장애, 특정 공포증, 강박장애, 외상후스트레스장애(PTSD) 등이 있다.^[37]^[69] 은둔형 외톨이나 등교 거부 등의 문제가 분리불안장애에 의한 것인지, 다른 정신 장애 때문인지, 아니면 두 가지가 함께 나타나는 것인지 구별하는 것이 매우 중요하다.^[70] 분리불안장애와 다른 불안 장애를 감별하는 중요한 지표는 공포의 대상을 특정하는 것이다. 분리불안장애의 주된 공포는 "애착을 가진 인물이나 장소에서 떨어지는 것"이다.^[68]

성격장애와의 감별: 청소년 및 성인의 경우 성격장애와의 감별도 필요하며, 함께 나타나는 경우도 있다.^[69]
경계성 성격장애: 버려질까 하는 불안에서 특정 인물에게 집착하지만, 분리불안장애 단독의 경우에는 자해 행위나 자살 위협, 이분법적 사고, 의존 대상에 대한 가치 절하, 기분의 급격한 변화 등 경계성 성격장애의 특징적인 다른 주요 증상은 두드러지지 않는다.
의존성 성격장애: 자신의 보살핌을 받고 싶어 하는 욕구에서 인물에게 집착하지만, 의존 대상이 없어졌을 경우 다른 의존할 수 있는 인물을 찾는다. 반면, 분리불안장애는 특정 인물에게 집착한다.^[69]

분리불안장애에서는 애착을 가진 물건이나 사람에게서 떨어지지 않기 위해 다양한 행동을 한다. 전형적으로는 떨어지는 것을 심하게 울면서 거부하고, 복통이나 두통 등의 신체 증상을 호소하며, 밖에 있는 인물을 여러 번 불러들이려 하는 등의 행동을 보인다.^[68]

7. 치료

분리불안장애 치료는 심리 치료를 우선적으로 고려하며, 필요한 경우 약물 치료를 병행할 수 있다. 비약물 치료는 분리불안장애 치료에 있어서 우선적으로 선택되는 방법이며, 상담은 약물 치료를 대체할 수 있는 좋은 방법이다. 비약물적 접근법에는 심리교육적 개입과 심리치료적 개입 두 가지가 있다.

7. 1. 비약물 치료

비약물 치료는 분리불안장애 환자를 치료할 때 가장 먼저 선택하는 방법이다.^[77] 상담은 약물 치료를 대체할 수 있는 좋은 치료법이다.

심리교육적 개입과 심리치료적 개입 두 가지 치료법이 있다. 심리교육적 개입은 다른 치료법과 병행하기도 하며, 효과가 없을 경우 심리치료적 개입을 사용한다. 심리치료적 개입에는 행동 치료, 인지행동치료(CBT), 유관성 행동치료(혹은 연관사건 조절), 정신역동 심리치료, 가족치료가 있다.^[81]

7. 1. 1. 심리교육적 개입

심리교육적 개입은 분리불안장애 환자와 그 가족에게 장애에 대한 정보를 제공하고 이해시키는 것을 목표로 한다.^[78] 이 방법은 다른 치료법과 병행되기도 한다.^[79]

심리교육적 개입에는 다음과 같은 활동들이 포함된다.

부모 상담: 부모에게 자녀의 분리불안장애를 이해시키고, 자녀를 돕는 구체적인 방법들을 교육한다.
교사 교육: 교사에게 분리불안장애 아동을 돕는 방법을 지도하여, 학교생활 적응을 지원한다.^[79]^[80]
가족 교육: 가족 구성원 모두가 분리불안장애를 이해하고 환자를 지지하도록 돕는다.

이러한 과정을 통해 환자와 가족은 분리불안장애에 대한 올바른 지식을 습득하고, 환자의 증상 완화와 건강한 성장 발달을 위한 환경을 조성할 수 있다.

7. 1. 2. 심리치료적 개입

심리교육적 개입이 효과가 없을 때 심리치료적 개입을 사용한다. 이는 보다 구조를 잘 갖추고 있으며, 행동 치료, 인지행동치료(CBT), 유관성 행동치료(혹은 연관사건 조절), 정신역동 심리치료, 가족치료가 있다.^[81]

행동 치료는 약물 치료가 아닌 치료 유형으로, 주로 노출 기반 기술이다. 여기에는 체계적 둔감법, 정서적 심상, 참여 모델링 및 상호작용 관리와 같은 기술이 포함된다. 행동 치료는 개인을 조금씩 조심스럽게 노출시켜 시간이 지남에 따라 불안을 점차 줄이며, 주로 행동에 초점을 맞춘다.^[45] 노출 기반 치료는 학습 이론에서 파생된 습관화의 원리에 따라 작동한다. 노출 치료의 핵심 개념은 사람들이 두려워하는 것을 피할 때 상황, 사람 및 사물에 대한 불안이 사라지지 않고, 오히려 불편한 감정만 잠시 억제된다는 것이다. 두려움과 관련된 부정적인 감정을 효과적으로 감소시키려면 이를 직접 다루어야 한다. 이 치료법을 시행하기 위해 치료사와 불안한 아이가 함께 앉아 점차 강도가 높아지는 상황을 식별한다. 각 상황이 능숙하게 처리됨에 따라 아이는 다음 단계의 강도로 나아간다. 이 패턴은 아이가 발달적으로 전형적인 방식으로 부모와 떨어져 있어도 자신과 보호자에게 최소한의 스트레스만 유발할 수 있을 때까지 계속된다.^[46] 아이들에게 노출 치료를 사용하는 것에 대한 논란이 있지만,^[47] 분리 불안 장애 치료 맥락에서의 노출 치료는 이 장애를 치료하는 데 가장 효과적인 형태의 치료법일 수 있으며 이 맥락에서 개입과 관련된 위험이 최소화되므로 일반적으로 허용된다.^[48]

인지 행동 치료(CBT)는 분리 불안 장애(SAD)를 겪는 아동이 불안 유발 상황에 노출되고 불안한 생각을 줄이기 위한 적극적인 메타인지 훈련을 통해 불안감을 줄이는 데 초점을 맞춘다.^[3] CBT는 교육, 적용, 재발 방지의 세 단계로 구성된다.^[49] 교육 단계에서 개인은 불안이 신체적으로 미치는 다양한 영향과, 더 중요하게는 정신적으로 미치는 영향에 대해 정보를 얻는다. 자신의 반응을 이해하고 인식함으로써 반응을 관리하고 궁극적으로 전반적인 반응을 줄이는 데 도움이 된다.^[49]

켄달(Kendall)과 동료들에 따르면 CBT를 받는 아동에게 가르쳐야 할 네 가지 구성 요소가 있다.^[51]

1. 불안한 감정과 행동 인식하기

2. 불안한 행동을 유발하는 상황 논의하기

3. 상황에 적절하게 대처하는 계획 수립하기

4. 대처 계획의 효과 평가하기

적용 단계에서 개인은 자신이 아는 것을 실제 상황에 적용하여 유용한 노출을 경험할 수 있다. 이 단계에서 가장 중요한 점은 개인 스스로가 과정 전체를 관리하는 것이다.^[49] 재발 방지 단계에서 개인은 지속적인 노출과 효과가 있었던 방식을 적용하는 것이 지속적인 발전을 위한 핵심이라는 것을 배우게 된다.^[49]

한 연구에서는 분리 불안과 사회 공포증 또는 범불안 장애를 겪는 불안한 아동의 사고 내용에 대해 조사했다. 그 결과, 분리 불안(사회 공포증 및 범불안 장애 포함)을 겪는 아동을 위한 인지 치료는 불안을 유발하는 상황에서 자신의 행동에 대한 부정적인 인지를 파악하고 이러한 생각을 수정하여 자존감과 주어진 상황에 적절하게 대처하는 능력을 향상시키는 데 목표를 두어야 함을 시사했다.^[52]

인지적 절차는 SAD를 겪는 나이가 많은 아동에게 이상적인 치료법으로 밝혀졌다.^[4] 이 기술의 이론은 아동의 기능 부전적인 생각, 태도, 신념이 불안을 유발하고 불안한 행동을 일으킨다는 것이다.^[4] 인지적 절차로 치료를 받는 아동은 불안을 유발하는 생각과 행동에 대한 "증거"가 있는지 스스로에게 질문하도록 배운다.^[4] 그들은 현실 점검을 통해 상황의 현실적인 위험을 평가하고, 용감하게 상황을 처리한 것에 대해 스스로를 칭찬하는 것과 같이 불안 유발 상황에서 이전에 왜곡된 생각을 대체할 "대처 생각"을 배우게 된다.^[4] 이러한 장애적 사고의 예로는 양극단적 사고, 과도한 일반화, 필터링(부정적인 것에 집중), 성급한 결론, 파국화, 감정적 추론, 낙인찍기, "해야 한다"는 생각, 자신과 타인에게 책임을 돌리는 것 등이 있다.^[53] 때때로 치료사는 부모를 참여시키고 상황 관리와 같은 행동 전술을 가르치기도 한다.^[49]

7. 2. 약물 치료

약물 치료는 다른 치료법이 실패한 극단적인 경우에 적용된다.^[102]^[103] 그러나 분리불안장애 환자에게 약물 치료가 효과적인지에 대한 명확한 증거는 부족하며, 여러 연구 결과가 엇갈리고 있다.^[104] 현재까지 분리불안장애에 특효약으로 밝혀진 약물은 없다. 미국식품의약국(FDA)에서 성인에게 처방하는 약물을 사용하기도 하는데, 일부 아동 및 청소년에게서 긍정적인 결과를 보이기도 한다.^[105]

이미프라민이나 클로미프라민과 같은 삼환계 항우울제(TCAs)의 효과에 대해서는 상반된 연구 결과가 존재한다.^[106] 학교공포증을 가진 아동에게 이미프라민이 효과적이라는 연구 결과가 있지만,^[107] 다른 연구에서는 이미프라민과 클로미프라민이 위약과 비교하여 유의미한 차이를 보이지 않았다.^[107] 성인과 아동 모두에게 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)가 가장 효과적일 것으로 기대된다.^[108] 플루복사민 복용 환자가 위약 복용 환자보다 유의미하게 호전되었으며,^[109] 단기 및 장기간 복용 시 불안 증상이 감소했다는 연구 결과가 있다.^[110]

8. 예후

분리불안장애는 조기에 발견하여 치료하면 예후가 좋은 편이다.^[45] 특히 아동기에 약물 치료와 행동 치료를 병행하면 매우 효과적으로 치료할 수 있다.^[45]

분리불안을 겪는 아이가 불안감을 유발하는 상황을 파악하고, 두려워하는 상황에 점진적으로 노출시키면 이별 상황에 대한 인내심이 점차 증가한다. 또한 스스로 능숙하고 힘이 있다고 느끼도록 격려하고, 불안을 유발하는 상황과 관련된 감정을 이야기하도록 유도하는 것은 회복에 도움이 된다.

부모나 보호자는 자신의 감정을 인식하고, 이별에 대해 안전감과 자신감을 전달하는 것이 중요한데, 이는 아이들이 보호자의 불안감을 감지하고 부정적으로 반응하며, 헤어지면 끔찍한 일이 일어날 수 있다는 비현실적인 두려움을 가질 수 있기 때문이다.^[57]

분리불안장애는 19~30세의 사람들이 공황 장애 및 우울 장애와 같은 다른 정신 질환을 겪을 취약성을 높이는 강력한 위험 요인으로 작용할 수 있다.^[61] 또한, 어린 시절 분리불안장애 병력이 있는 사람들은 정신병리를 나타낼 가능성이 더 높다는 연구 결과도 있다.^[59] 어린 시절 분리 불안을 겪은 아이들은 더 복잡한 공포 획득을 보이며, 이는 이후 삶에서 공포와 불안과 관련된 연상 과정과 비연상 과정 사이에 상호 작용이 있을 가능성이 높다는 것을 의미한다.

정신 건강 외에도, 높고 지속적인 수준의 분리 불안은 아동기 중반 및 청소년기 초반까지 더 나쁜 학업 성취, 더 나쁜 신체 건강, 더 높은 내재화 증상을 예측하는 것으로 나타났다.^[58]

9. 역사

분리 불안 장애는 지그문트 프로이트와 존 볼비의 애착 이론에서 그 기원을 찾을 수 있다. 프로이트는 유아가 본능적인 충동을 가지고 있으며, 이 충동이 무시되면 트라우마를 겪게 된다고 보았다. 유아는 어머니의 부재를 불안을 유발하는 조건 자극으로 학습하고, 보호자와 떨어지는 상황을 두려워하게 된다.^[5]^[6] 볼비는 유아가 익숙한 보호자에게서 정서적 지원과 보호를 받을 것이라고 기대하며, 애착 발달 방식에 개인차가 있다고 보았다. 안정 애착, 불안-회피 애착, 혼란 애착, 불안-양가 애착 중 불안-양가 애착이 분리불안장애와 가장 관련이 깊다.^[7]

9. 1. 프로이트의 애착 이론

지그문트 프로이트와 존 볼비의 애착 이론은 분리 불안 장애의 기원과 관련이 있다.^[5] 프로이트의 애착 이론은 학습 이론과 유사하게 유아가 본능적인 충동을 가지고 있으며, 이러한 충동이 무시될 경우 트라우마를 겪게 된다고 설명한다.^[5] 유아는 어머니가 없을 때 고통스러운 만족감 부족을 경험하고, 이는 어머니의 부재를 불안을 유발하는 조건 자극으로 학습하게 만든다.^[6] 결과적으로 아이는 보호자와 떨어지는 상황을 두려워하게 된다.

존 볼비의 애착 이론 또한 분리 불안 장애를 이해하는 데 중요한 틀을 제공한다. 볼비는 유아가 특히 놀랐을 때 익숙한 보호자에게 가까이 다가가려는 본능적인 동기를 가지며, 이때 정서적 지원과 보호를 받을 것이라고 기대한다고 주장한다.^[7] 그는 모든 유아가 보호자에게 애착을 형성하지만, 애착 발달 방식은 개인마다 다르다고 보았다. 볼비는 안정 애착, 불안-회피 애착, 혼란 애착, 불안-양가 애착의 네 가지 주요 애착 유형을 제시했다. 이 중 불안-양가 애착은 보호자가 없을 때 유아가 극심한 고통과 불안을 느끼고, 돌아와도 안심하지 못한다는 점에서 분리 불안 장애와 매우 유사하다.

9. 2. 존 볼비의 애착 이론

존 볼비의 애착 이론은 인간이 서로 형성하는 관계를 설명하는 틀이다. 볼비는 유아가 특히 놀랐을 때 익숙한 보호자와 가까워지려 하는 본능적인 동기가 있으며, 이럴 때 정서적 지원과 보호를 받을 것이라고 예상한다고 제안한다.^[7] 그는 모든 유아가 보호자에게 애착을 형성하지만, 이러한 애착이 발달하는 방식에는 개인차가 있다고 제시한다. 볼비에 따르면 애착 유형에는 안정 애착, 불안-회피 애착, 혼란 애착, 불안-양가 애착의 네 가지가 있다. 이 중 불안-양가 애착은 보호자가 없을 때 유아가 극심한 고통과 불안을 느끼고, 돌아와도 안심하지 못한다는 점에서 분리 불안 장애와 가장 관련이 깊다.

10. 유병률

불안 장애는 오늘날 젊은이들에게 가장 흔하게 나타나는 정신 병리 유형으로, 전 세계 어린이의 5~25%에게 영향을 미친다.^[3] 이러한 불안 장애 중 분리불안장애(SAD)는 진단의 상당 부분을 차지한다. 분리불안장애는 정신 질환 치료를 위한 의뢰에서 기록된 불안 장애의 최대 50%를 차지할 수 있다.^[3] 모든 불안 장애 중에서 가장 일찍 발생하는 것으로 알려져 있다.^[59] 성인 분리 불안 장애는 성인의 약 7%에게 영향을 미치지만, 임상 표본에서는 성인의 23~42% 사이에서 발생한다는 연구 결과도 있다.^[25]

연구에 따르면, 4.1%의 어린이가 임상적 수준의 분리 불안을 경험할 것으로 나타났다. 이 4.1% 중 거의 3분의 1이 치료받지 않으면 성인기까지 지속될 것으로 추산된다.^[3]

훨씬 더 높은 비율의 어린이들이 약간의 분리 불안을 겪고 있지만 실제 진단받지 않는 것으로 추정된다. 여러 연구에서 여자 아이가 남자 아이보다 분리불안장애 발병률이 더 높으며, 아버지의 부재가 여자아이의 분리불안장애 발병 가능성을 높일 수 있다는 사실을 발견했다.^[62]

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