조현병

1. 개요

조현병은 사고, 지각, 감정, 행동에 상당한 변화를 보이는 심각한 정신 질환이다. 19세기 유럽에서 질병으로 개념화되기 시작하여, 과거에는 조발성 치매로 불리기도 했다. 주요 증상으로는 환각, 망상, 사고 장애, 사회적 기능 저하 등이 있으며, 양성, 음성, 인지 증상으로 구분된다. 발병 원인은 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있으며, 뇌의 신경전달물질 불균형, 뇌 구조 및 기능 이상 등이 관련되어 있다. 진단은 DSM-5 또는 ICD 기준에 따라 이루어지며, 약물 치료, 사회심리적 치료, 재활 치료 등을 통해 증상을 관리하고 사회 적응을 돕는다. 조현병은 만성적인 경과를 보이며, 자살 위험이 높고, 개인과 사회에 큰 부담을 주는 질환이다.

2. 역사

인간 심리에 관한 상세한 이해가 없던 고대부터 조현병과 유사한 증상에 대한 기록은 많이 전해져 내려온다. 고대 그리스 시대부터 조현병이 존재했다는 설도 있다. 그러나 질병으로서 처음 개념화되기 시작한 것은 19세기 유럽에서 정신의학이 태동하면서부터이다.

* 1852년, 프랑스의 베네딕트 모렐(Benedict Morel)이 조현병을 처음으로 공식적으로 기술하고, Demence precoce^프랑스어("조발성 치매")이라고 명명했다.
* 1871년, 독일의 에발트 헤커(Ewald Hecker)가 "파과병"을 저술했다.
* 1874년, 독일의 카를 카를바움(Karl Ludwig Kahlbaum)이 "긴장병"을 저술했다.
* 1899년, 독일의 에밀 크레펠린(Emil Kraepelin)이 Dementia Praecox^독일어("조발성 치매")을 저술하여, 파과병, 긴장병에 망상병을 추가하여 정리했다.
* 1911년, 스위스의 외겐 블로일러(Eugen Bleuler)는 반드시 어린 나이에 발병하는 것은 아니며, 반드시 치매에 이르는 것도 아니고, 이 병의 본질은 사고 연합의 이완에 있다고 하여 Dementia Praecox^독일어를 Schizophrenie^독일어로 개명하여 질병 개념을 바꾸었다.
* 1935년부터 1975년까지 일본에서는 많은 사람들이 로보토미 수술을 받았다.
* 1937년, 일본정신신경학회는 본 질환을 "정신분열병"으로 정했다.
* 1939년부터 1941년, 나치 독일은 T4 작전을 통해 조현병 환자 등을 학살했다.
* 1967년, 영국의 정신과 의사 데이비드 쿠퍼(David Cooper)는 반정신의학을 제창하고, 정신분열병은 존재하지 않는다고 주장했으나, 대부분의 승인을 얻지는 못했다.
* 1990년, 나카야스 노부오(中安信夫)가 초기 분열병(현·초기 조현병)이라는 임상 단위를 제창했다.
* 1993년, 전국정신장애인가족회연합회(전가연)는 "정신분열병"이라는 명칭이 환자의 인격을 부정하거나 오해, 차별을 낳는다는 이유로 일본정신신경학회에 개명을 요구했다.
* 2002년 8월, 일본정신신경학회는 정신분열병을 조현병으로 개명하고, 후생노동성이 이를 승인했다.
* 2005년 5월, 문부과학성과학기술정책연구소는 2022년까지 조현병의 원인이 분자 수준에서 해명될 것이라고 예측했다.

19세기에는 베네딕트 모렐에 의해 조발성 치매라는 명칭이 붙여졌으며, 이후 고대 그리스어의 σχ?ζειν^그리스어+φρ?να^그리스어 (분열+이성, 마음)에서 유래한 독일어 Schizophrenie^독일어라는 단어가 만들어졌다.

일본에서는 메이지 시대에 정신분열병이 독일어 Schizophrenie^독일어의 번역어로 사용되었다. 그러나 "정신분열병"이라는 명칭은 "정신이 분열되는 병", "이성이 붕괴되는 병"으로 잘못 해석되는 경우가 많았다.

統合失調症^일본어 환자와 그 가족들은 사회적 지원이 필요했지만, 잘못된 편견으로 인해 고립되는 경우가 많았다. 이러한 편견을 조장한다는 이유로 환자·가족 단체 등으로부터 병명에 대한 불만이 제기되었다. 또한, 학계에서도 "정신이 분열"되는 것이 아니라 뇌내 정보 통합에 실패하는 것이라는 견해가 나오면서 '분열'이라는 명칭이 부적절하다는 지적이 있었다. 2002년 일본정신신경학회는 Schizophrenia의 번역어를 統合失調症^일본어로 변경했다. 명칭 변경 비용의 일부는 항정신병약을 판매하는 외국계 기업에서 제공했다.

2.1. 질병 개념의 등장

인간 심리에 관한 상세한 이해가 없던 고대부터 조현병과 유사한 증후군에 관한 기록이 많이 전해지지만, 질병으로서 처음 개념화되기 시작한 것은 19세기 유럽에서 정신의학이 태동하면서부터이다. 당시 치매와 유사하다는 오해로 인해 조발성 치매(早發性癡呆, Dementia praecox)라는 용어가 사용되었는데, 이는 오늘날의 조현병과 대략 겹치지만 완전히 일치하는 분류는 아니었다.

1908년 오이겐 블로일러(Eugen Bleuler)는 독일 정신과 협회 회의에서 '정신분열증'(Schizophrenie)이라는 명칭을 처음 고안하였다. 그리스어에서 '분열'을 의미하는 schizo-와 '정신'을 의미하는 phren을 합하여 이 용어를 만들었으며, 논문에서 단조로운 정서, 자폐성, 사고의 조화 능력 손상 및 모순적 행동을 그 특징으로 제시하며 치매와는 별개의 질병으로 구분하였다.
--

2.2. 명칭 변경 (대한민국)

대한민국에서는 '정신분열증'(精神分裂症)으로 불렸으나 어감상의 문제로 2010년 10월 대한정신분열병학회 및 관련 단체들이 참여하는 '정신분열병 병명개정위원회'를 구성하였고, 2011년 3월 대한의사협회에서 "조현병"(調絃病)으로 개정하기로 확정하였다. 조현(調絃)이란 현악기의 줄을 고른다는 뜻으로, 뇌 신경 구조의 이상으로 마치 현악기가 제대로 조율되지 않은 것처럼 혼란을 겪는 상태를 의미한다.

일본에서도 비슷한 이유로 '정신분열병'이던 병명을 통합실조증(統合失調症)으로 개칭하였다. 홍콩에서는 '사각실조(思覺失調)'라는 용어를 사용한다.

3. 증상

조현병은 지각, 사고, 기분, 행동 등에 상당한 변화를 일으키는 정신 질환이다. 외부 현실을 제대로 인식하지 못해 환각, 망상, 환영, 환청 등을 경험하고, 대인 관계에서 긴장하거나 타인의 시각에 무관심해지는 등 기이한 행동을 보일 수 있다. 언어 관련 장애나 기분장애가 함께 나타나기도 하며, 사회생활과 가족관계를 악화시키는 대표적인 정신증이다.

조현병의 증상은 크게 양성 증상, 음성 증상, 인지 증상으로 나눌 수 있다.

정신분열 스펙트럼 장애의 중심 증상은 다음과 같다.
* “망상”
* “환각”
* “사고 장애”
* “산만한 행동”
* “#음성 증상”

일반적인 증상은 사고, 행동, 감정이 체계적으로 이루어지지 않는 것이다. 일부 환자는 자폐증이나 결합 장애로 인한 대뇌 피로 때문에 망상이나 환각을 경험하기도 한다. 또한, 직장, 대인 관계, 자기 관리 등에서 기능이 발병 전보다 현저하게 떨어지는 경우가 있다. 인지, 정동, 의욕, 행동, 자아 의식 등 다양한 정신 기능에 장애가 나타나며, 크게 양성 증상과 음성 증상으로 나눌 수 있다. 모든 환자가 모든 증상을 보이는 것은 아니며, WHO의 국제적 예비 연구에 따르면 환청이나 관계 망상이 가장 흔하고 환자의 약 70%에서 나타난다.

사고 과정 및 내용의 장애:

사고 과정의 장애와 사고 내용의 장애는 조현병의 주요 특징 중 하나이며, 특히 자아 의식 측면에서 두드러진다. 이는 자폐증과 혼동되어 오진되는 경우도 있다.

* 환각(Hallucination): 실제로는 없는데 감각적으로 느끼는 증상이다. 환청, 환시, 환취, 환미, 신체감각 환각 등이 있다. 조현병에서는 환청이 흔하고, 환시는 드물다. 환청은 때로는 친절하기도 하지만, 대부분 욕설을 하는 경우가 많다. 환각을 겪는 사람은 외부에서 감각 정보가 들어온다고 느껴 실제 인물이나 원인이 있다고 믿기 쉽다. 환자는 이러한 환각을 설명하기 위해 망상을 만들기도 한다. 환취, 환미 등은 중독 망상과 관련되기도 하고, 괴롭힘이나 박해를 받는다고 호소하기도 한다. 조현병 외에도 섬망, 간질, 나르콜렙시, 기분장애, 치매 등 다른 질환이나 수면 부족, 감각 차단, 약물 중독 등 특수한 상황에서도 나타날 수 있다.
* 환청: 청각의 환각
* 환시: 시각적 환각
* 환취: 후각의 환각
* 환미: 미각의 환각
* 신체감각 환각: 체성감각의 환각
* 신체감각증: 신체감각 환각과 비슷하지만, 평소에는 나타나지 않는 특이한 감각이라는 것을 잘 안다는 점에서 다르다.
* 지각과민: 소리나 냄새에 예민해지고, 빛이 매우 눈부시게 느껴진다.
* 지각변용 발작: 발작적인 시각적 변화를 보이며, 환자 자신이 발작임을 아는 경우가 많다. 항정신병약 부작용으로 발생한다.

자기-타자 구분 장애:

자신과 타인을 구별하는 데 어려움을 겪는다. 사고와 행동에서 주체성과 자기-타자 경계 감각이 사라지는 자생적 사고나 작위 경험 등이 나타난다. 이는 자기 모니터링 기능(Self-monitoring)의 장애 때문이라는 설명이 있다. 즉, 자기 모니터링 기능이 정상이라면 자신의 뇌 속에서 일어나는 내적 발성을 외부 소리로 착각하지 않지만, 이 기능에 문제가 생기면 외부 소리로 착각하여 환청이 발생한다. 내적 사고를 타인의 생각으로 여기면 사고 전파로 이어지고, "생각이 도청된다"는 피해망상, 관계망상으로 발전할 수 있다.

* 사고 조작: 다른 사람의 생각이 들어온다고 느끼거나, 자신이 쉽게 조종당한다고 느낀다. 심하면 텔레파시로 조종당한다고 느낀다.
* 사고 탈취: 자신의 생각이 타인에게 빼앗긴다고 느낀다. 어떤 힘에 의해 생각이 빼앗기고, 세상에는 자신의 생각을 힌트로 더 좋은 생각을 하는 사람이 있다고 느낀다. 심하면 뇌에 직접 힘이 작용해 생각이 빼앗긴다고 느낀다.
* 사고 전파: 자신의 생각이 타인에게 전달된다고 느낀다. 통찰력이 뛰어난 사람이 있어 민감하게 반응한다고 느낀다. 심하면 텔레파시를 보내고 있다고 느낀다.
* 자생적 사고: 항상 머릿속에 어떤 생각이 있고, 우울증 환자의 "관념 번일"처럼, 사고가 계속 떠올라 억누를 수 없는 고통스러운 상태이다. 조현병 양성 증상 중 가장 심각하고 중요한 정신 증상으로 여겨진다. 심한 경우 머릿속이 부자연스러운 사고로 혼미해지고, 매우 시끄럽고 불안하다고 호소한다.
* 사고 인지: 자신의 생각이 타인에게 알려진다고 느낀다. 언행으로 생각을 읽을 수 있는 사람이 있다고 느낀다. 심하면 자신이 생각이 알려지는 특별한 존재라고 느끼고, 자존심이 높아 현실을 부정하며 피해 의식적으로 받아들인다. 더 심해지면, 사고가 자기와 타자 사이에서 텔레파시처럼 통한다고 느끼고 파장이 일치한다고 느낀다.
* 강박 사고: 자생적 사고와 비슷하게, 특정 생각을 하지 않으면 불안하고, 원치 않는 생각이 떠오르며, 타인이 생각하게 만드는 것처럼 느껴지는 비정상적인 상태이다. "이 부분을 여러 번 읽어야 기억된다"는 식의 불합리한 사고가 떠오르는 "문자 강박" 같은 증상이 나타나기도 한다. 조현병 환자 중에는 강박 장애를 초기부터 만성적으로 함께 겪는 경우도 있다.
* 작위 경험: 자신이 외부 힘에 의해 생각하게 되거나 지배당하는 것처럼 느낀다.
* 해리성 장애

행동의 무질서:

행동이 예측 불가능하고 무질서해진다.

* 흥분: 망상 등으로 들떠 있거나, 이유 없이 소리 지른다. 자신이 신이나 신에 가까운 존재, 또는 천재라고 생각하며 극한 상황에 있다고 여기기도 한다.
* 혼미: 의식 장애 없이 말이나 행동이 없고, 외부 자극이나 요구에 반응하지 않는다. 표정과 자세가 굳어 있고, 주위와 접촉을 거부하거나 적대적이거나(거부증), 계속 침묵하거나(무언증), 부자연스러운 자세를 유지하기도 한다(상동자세).
* 거식

3.1. 양성 증상

조현병의 양성 증상은 일반인에게는 나타나지 않지만, 조현병 환자에게 나타나는 증상으로 현실 왜곡과 관련된 증상들이다. 여기에는 망상, 환각, 사고, 언어 및 행동의 와해 또는 부적절한 정동 등이 포함되며, 일반적으로 정신병의 징후로 간주된다.

* 환각(hallucination): 현실에 존재하지 않는 것을 감각적으로 느끼는 증상이다. 환청(청각), 환시(시각), 환촉(촉각) 등이 흔하며, 환자는 이러한 환각을 설명하기 위해 망상을 만들어내기도 한다. 조현병 환자의 80%에서 평생 동안 어느 시점에 환각이 발생하며, 청각 환각(대부분 목소리를 듣는 것)이 가장 흔하다. 때로는 미각, 시각, 후각, 촉각 등 다른 감각을 포함할 수도 있다. 여러 감각을 포함하는 환각은 단일 감각만 포함하는 경우보다 빈도가 두 배 더 높다.
* 망상(delusion): 잘못된 생각이나 신념을 의미한다. 기괴한 망상이나 피해망상이 흔하며, 환자에 따라 다양한 종류의 망상이 나타난다. 망상은 종종 환각의 내용과 관련이 있다.
* 격앙(agitation), 긴장(tension)
* 기이한 행동(bizarre behavior)
* 자기장애: 다른 사람이 자신의 생각을 들을 수 있다고 느끼거나, 자신의 마음에 생각이 삽입된다고 느끼는 증상(수동성 현상)도 흔하다.

양성 증상은 일반적으로 약물에 잘 반응하며, 질병 경과에 따라 감소하기도 하는데, 이는 나이가 들면서 도파민 활동이 감소하는 것과 관련이 있을 수 있다.

정신분열 스펙트럼 장애의 중심 증상에는 다음이 포함된다.
* “망상”
* “환각”
* “사고 장애”
* “산만한 행동”
* “#음성 증상”

3.2. 음성 증상

음성 증상은 일반인에게는 존재하지만 조현병 환자에게서는 저하되거나 결손되는 증상을 말한다. 이러한 음성 증상은 사회적 기능 저하와 관련이 깊다. 음성 증상은 다차원적이며, 크게 두 가지 하위 영역으로 나눌 수 있다.

* 무관심 (동기 부족): 여기에는 의욕 저하, 쾌락 감소증(이전에는 흥미를 느끼던 것에 대한 흥미 상실), 사회적 위축이 포함된다.
* 감소된 표현: 여기에는 둔마된 정동(감정 표현이 거의 없거나 단조로운 표정을 보이는 것), 언어 빈곤(말 수가 적어짐)이 포함된다.

무관심은 음성 증상의 약 50%를 차지하며, 기능적 결과와 삶의 질에 영향을 미치는 가장 흔한 증상이다. 이는 기억과 계획에 영향을 미치는 혼란된 인지 처리와 관련이 있다.

음성 증상은 양성 증상, 항정신병 약물의 부작용, 물질 사용 장애, 사회적 박탈 등으로 인한 이차적인 증상과 구분해야 한다. 음성 증상은 약물에 대한 반응이 적고 치료하기 가장 어려운 증상 중 하나이지만, 적절한 평가를 통해 이차적인 음성 증상은 치료가 가능하다.

음성 증상의 평가를 위해 '음성 증상에 대한 임상 평가 면접'(CAINS)과 '간략한 음성 증상 척도'(BNSS)와 같은 척도가 사용된다.

3.3. 인지 증상

인지 증상은 집중력 유지, 새로운 정보 학습, 생각 정리 능력 등이 저하되는 증상이다. 예전에는 능숙하게 처리하던 일도 제대로 해내지 못하고 기억력이나 문제해결능력도 현저히 감소한다. 인지 증상은 눈에 잘 띄지는 않지만, 조현병 환자의 사회적, 직업적 기능을 감퇴시켜 환자들이 사회에 복귀하지 못하고 실직하여 좌절감을 맛보게 한다. 이러한 인지 증상들은 오래 치료받지 못한 환자일수록 심각해지며 치유도 어려워지는 경향이 있다.

조현병 환자의 약 70%가 인지 결손을 보이며, 이는 전구기 단계에서 질병 발병 훨씬 전부터 나타날 수 있다. 인지 결손의 존재와 기능 장애 정도는 핵심 증상의 발현보다 기능성을 나타내는 더 나은 지표로 여겨진다. 인지 결손은 첫 번째 정신병 발병 시 악화되지만, 이후 기준선으로 돌아와 질병 경과 동안 상당히 안정적으로 유지된다.

인지 결손은 신경인지(비사회적) 또는 사회적 인지일 수 있다. 신경인지는 정보를 수신하고 기억하는 능력이며, 언어 유창성, 기억, 추론, 문제 해결, 처리 속도, 청각 및 시각적 지각을 포함한다. 언어 기억과 주의력이 가장 많이 영향을 받는 것으로 나타난다. 언어 기억 장애는 의미 처리(단어에 의미를 연결) 수준 감소와 관련이 있다. 또 다른 기억 장애는 일화 기억이다. 조현병에서 일관되게 발견되는 시각적 지각 장애는 시각 역방향 마스킹이다. 시각 처리 장애에는 복잡한 착시를 지각할 수 없는 능력이 포함된다. 사회적 인지는 사회적 세계에서 자기 자신과 타인을 해석하고 이해하는 데 필요한 정신 작용과 관련이 있다. 이와 관련된 장애로 안면 감정 지각이 어려운 경우가 많다.

3.4. 잔류 증상

조현병 환자들은 치료에 의해서든 자연적이든 심한 급성기에서 벗어나게 되면 잔류기(관해기)에 접어들게 된다. 이 기간은 음성 증상과 인지 기능의 장애가 주된 증상으로 나타난다. 이러한 잔류증상이 환자의 일상생활에 지장을 주지 않게 하는 것이 중요한데, 약물 치료와 더불어 재활 치료와 인지행동치료를 함께 하는 것이 도움이 된다.

4. 발병 및 원인

조현병 발병의 직접적인 원인으로는 신경전달물질의 균형 이상, 대뇌의 구조 및 기능 이상, 비이상적인 신경 증식 등이 알려져 있다. 일반적으로 유전적 소인과 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 병을 촉발한다.

특히 외부로부터의 극심한 스트레스나 가정 폭력, 학대 등은 조현병 발병 확률을 높인다. 가정 환경은 발병에 영향을 미칠 수 있는데, 부모가 적대적일 때보다 지원을 제공할 때 치료 예후가 더 좋다. 향정신성 약물 중 환각제 리세르그산 디에틸아미드(LSD)는 조현병을 일으킬 수 있다는 연구 결과가 있다.

조현병은 명확한 경계나 단일 원인이 없는 신경발달장애로, 유전적 요인과 환경적 요인이 상호작용하여 발생한다. 유전적 소인만으로는 조현병이 발생하지 않으며, 환경적 요인과의 상호작용이 필요하다.

조현병의 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, 뇌 기능 변화와 조현병의 연관성을 설명하기 위해 여러 모델이 제시되고 있다. 신경발달 장애 모델은 조현병의 주요 모델로, 증상 발현 전 유전자와 환경의 상호작용으로 인해 근본적인 변화가 발생한다고 본다. 임신 중 감염, 영양실조, 임신 및 분만 합병증은 조현병 발병 위험 요인으로 알려져 있으며, 발병 시기는 주로 18~25세로 신경 발달의 특정 단계와 겹친다.

조현병의 도파민 가설은 정신병을 도파민 신경세포 오작동에 대한 뇌의 잘못된 해석으로 설명하며, 조현병의 글루탐산 가설은 글루탐산성 신경전달과 시상-피질 연결에 영향을 미치는 신경 진동 변화를 연결한다. 뇌 기능의 베이즈 모델은 세포 기능 이상을 증상과 연결하며, 환각과 망상은 사전 기대의 부적절한 인코딩으로 인해 감각 지각과 신념 형성에 과도한 영향을 미치는 것으로 제안된다.

4.1. 유전적 요인

조현병은 유전적 요인이 크게 작용하는 질환으로 알려져 있다. 가족력이 있는 경우 조현병 발병 위험이 높아진다는 연구 결과들이 이를 뒷받침한다. 예를 들어, 부모 중 한 명이 조현병인 경우 자녀의 발병 위험은 약 13%이며, 부모 모두 조현병인 경우에는 거의 50%에 달한다. 일란성 쌍둥이의 경우, 한 명이 조현병이면 다른 한 명도 조현병에 걸릴 확률이 40% 정도로 조사된다.

하지만, 대부분의 조현병 환자에게 정신병 가족력이 없다는 점을 고려하면, 유전적 요인만으로 조현병 발병을 완전히 설명하기는 어렵다. 즉, 유전적 소인이 있더라도 환경적 요인과의 상호작용이 없으면 조현병이 발생하지 않을 수 있다.

조현병에는 많은 유전자가 관여하는 것으로 알려져 있으며, 각 유전자는 작은 영향을 미친다. 다유전자 점수를 통해 이러한 유전자들의 효과를 합산하면 조현병 위험성의 변이 중 최소 7%를 설명할 수 있다. 조현병 환자의 약 5%는 희귀한 복제수 변이(CNV)와 관련이 있으며, 이러한 변이는 조현병 발병 위험을 최대 20배까지 증가시킬 수 있다.

CRHR1 및 CRHBP 유전자는 자살 행동의 심각도와 관련이 있는데, 이 유전자들은 스트레스 반응 단백질을 암호화하여 HPA 축 조절에 영향을 미친다. 스트레스 반응은 HPA 축 기능에 지속적인 변화를 일으켜 행동 변화를 초래할 수 있다.

조현병 환자의 생식률이 낮다는 점을 고려하면, 조현병이 주로 유전적으로 영향을 받는다는 주장은 역설적이다. 조현병 위험을 증가시키는 유전자 변이가 제거되지 않고 유지되는 이유에 대해서는 여러 가설이 제시되고 있다.

메타 분석 결과, 조현병 환자에게서 산화적 DNA 손상이 유의하게 증가한 것으로 나타났다.

4.2. 환경적 요인

조현병 발병에는 출생 전후의 환경적 요인, 아동기 학대, 도시 환경, 사회적 고립, 약물 사용 등이 위험을 높이는 것으로 알려져 있다.

산소 결핍, 감염, 임신 중 모체 스트레스, 임신 중 어머니의 영양실조는 조현병 발병 위험을 약간 증가시키는 환경적 요인이다. 모체 비만은 산화 스트레스를 증가시키고 도파민과 세로토닌 경로의 조절 이상과 관련된 위험이 있다. 모체 스트레스와 감염은 사이토카인 증가를 통해 태아의 신경 발달을 변화시킨다. 겨울이나 봄에 태어나는 경우 비타민 D 결핍 또는 임신 중 바이러스 감염으로 인해 조현병 발병 위험이 약간 더 높다. 임신 중 또는 출산 시기에 발생하는 톡소플라스마 곤디와 클라미디아 감염은 조현병 발병 위험을 약 5~8% 정도 높인다. 유년기 뇌 바이러스 감염 또한 성인기 조현병 위험과 관련이 있다. 고양이 노출은 조현병 관련 질환의 위험 증가와 관련이 있으며, 오즈비는 2.4이다.

아동기 역경 경험(ACEs) 중 심각한 형태는 아동기 외상으로 분류되며, 괴롭힘이나 학대부터 부모의 사망까지 다양하다. 많은 아동기 역경 경험은 독성 스트레스를 유발하고 정신병 위험을 증가시킬 수 있다. 초기 스트레스는 면역 체계의 변화를 통해 조현병 발병에 기여할 수 있다.

도시 환경에서 아동기 또는 성인기를 보내는 것은 조현병 위험을 두 배로 증가시킨다. 이는 약물 사용, 민족 집단, 사회 집단 규모를 고려한 후에도 마찬가지이다. 도시 환경과 오염 간의 연관성이 조현병 위험 증가의 원인으로 제시되기도 한다. 기타 위험 요인으로는 사회적 고립, 사회적 역경 및 인종 차별과 관련된 이민, 가족 기능 장애, 실업 및 열악한 주택 환경이 있다. 40세 이상의 아버지 또는 20세 미만의 부모를 둔 것도 조현병과 관련이 있다.

조현병 환자 중 약 절반은 향정신성 약물을 포함하여 알코올, 담배, 칸나비스를 과도하게 사용한다. 암페타민과 코카인과 같은 각성제 사용은 일시적인 각성제 정신병을 유발할 수 있으며, 이는 조현병과 매우 유사하다. 드물게 알코올 사용 또한 알코올 관련 정신병을 유발할 수 있다. 약물은 조현병 환자들이 우울증, 불안, 지루함, 고독을 다루기 위한 대처 기전으로 사용될 수 있다. 칸나비스 사용은 조현병 발병에 기여하는 요인이 될 수 있으며, 이미 위험에 처한 사람들의 질병 위험을 증가시킬 수 있다. 칸나비스 사용은 조현병 발병률을 두 배로 증가시킨다.

4.3. 발병 시기 및 전조 증상

조현병은 흔히 성인기 초기에 처음 발병하여 생애 전반에 영향을 끼친다. 첫 정신병적 증상이 시작되는 시기는 남성 환자는 10대 후반에서 20대 초반, 여성 환자의 경우는 20대 중반에서 30대 초반이 많다. 사춘기 이전에 발병하는 경우는 상당히 드물며 45세 이후에 발병하는 경우도 매우 드물다.

정신병적 증상이 뚜렷하게 나타나기 전, 청소년기 환자들은 친구 관계의 변화, 학업 성적 저하, 수면 문제, 예민하고 신경질적인 반응 등 소위 ‘전구증상’들을 보이지만, 이런 변화들은 청소년기에 정상적으로 나타나는 여러 가지 문제와 뚜렷이 구분하기 힘들기 때문에 이 시기에 조현병을 조기 진단하는 것은 어렵다.

조현병은 환각, 망상, 사고장애 등의 특징적 증상이 나타나기 전 수개월에서 수년에 걸쳐 전구기(잠복기)를 거치지만, 이 시기에 일어나는 미세한 변화를 알아채기 어렵다. 가장 기본적인 변화는 일상생활의 여러 영역에서 일탈 현상이 나타나는 것이다.

* 일탈 현상의 예시
세면, 목욕, 청소 등을 잘 하지 않아 불결하고 지저분하게 지낸다.
머리를 항상 기르고 다닌다.
옷을 입고 화장을 하는 등 자기를 가꾸는 데 있어서, 이전과 다르게 엉성한 모습이 나타난다. 외모에 관심이 없어지기도 한다.
수면 시간이 불규칙해지고, 때로는 밤낮이 바뀌어 생활한다.
막연하게 여기저기가 아프다고 호소한다.
신경이 예민해져서 사소한 일에도 짜증을 내고 불안하거나 긴장된 모습을 보인다.
감정의 기복이 심해진다.
분노를 심하게 나타내면서 공격적인 행동이 잦아진다.
집중이 잘 되지 않아서 업무 능률이 떨어진다. 학생인 경우 이유 없이 성적이 떨어진다.
철학적이고 종교적인 주제에 지나치게 몰두한다. 죽음과 자살에 대한 생각과 이야기가 많아진다.
다른 사람들과 함께 있는 시간이 줄어들면서 혼자 있는 시간이 많아진다.
말수가 줄어들고 무엇인가 골똘히 생각하는 모습을 자주 보인다.
** 환청을 듣는다.

또 하나의 특징은 거의 대부분의 환자들이 조현병이 나타나기 이전에 불안감을 느낀다는 것이다. 때로는 막연하게, 때로는 구체적으로, 자신이 앞으로 이 세상에 적응하며 살아가기가 힘들 것 같고, 심하면 자신의 존재 자체가 없어져 버릴 것만 같은 극심한 공포가 엄습하기도 한다. 주위 사람들의 관점에서 이러한 변화를 한마디로 요약하면 원래의 그 사람 같지 않게 느껴진다는 것, 즉 뭔가 달라 보인다는 것이다. 물론 이러한 변화가 거의 없이 갑자기 조현병이 발병할 수도 있다. 특히 조현병이 잘 생기는 연령이 15-25세 경이기 때문에 정상적인 사춘기에서 흔히 볼 수 있는 정서적 불안정성과 정확하게 분별하는 것은 쉽지 않다.

5. 진단

조현병은 미국 정신의학회의 정신질환 진단 및 통계 편람(DSM) 또는 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD) 기준에 따라 진단된다. 이러한 기준은 환자 스스로 보고하는 경험과 관찰되는 행동 이상을 사용하며, 이후 정신과적 평가가 이루어진다. 정신상태검사는 평가의 중요한 부분이다.

DSM-5 진단 기준에 따르면, 다음 증상 중 2가지 이상이 1개월 이상 지속되어야 한다. 증상 중 하나는 반드시 망상, 환각, 와해된 언어 중 하나여야 한다.

* 망상
* 환각
* 와해된 언어(지리멸렬)
* 심하게 혼란스럽거나 긴장증적인 행동
* 음성 증상(빈약한 언어, 무감정, 사회적 활동 위축 등)

또한, 6개월 이상 사회적, 직업적 기능에 뚜렷한 장애가 있어야 한다.

조현병의 예후는 불량하며, 아직까지 특별한 치료법은 없다. 투약 중단 1년 후 재발률은 70%에 달하며, 지속적으로 조현병 치료제를 투여할 때는 23%로 감소된다.

호주에서는 일반적인 기능에 영향을 미칠 정도로 심각한 증상이 6개월 이상 지속되는 것을 진단 기준으로 하며, 영국에서는 한 달 동안 대부분의 시간 동안 증상이 나타나고, 이러한 증상이 일, 학업 또는 일상생활을 수행하는 능력에 상당한 영향을 미치며, 다른 유사한 질환이 배제되는 경우를 진단 기준으로 한다.

ICD 기준은 일반적으로 유럽 국가에서 사용되며, DSM 기준은 미국과 캐나다에서 주로 사용되고 연구에서도 우세하다. 실제로 두 시스템 간의 일치도는 높다. 조현병 진단을 내리기 위해서는 정신병의 다른 가능한 원인들을 배제해야 한다.

5.1. 유형

과거 DSM에서는 조현병을 망상형, 혼란형, 긴장형의 세 가지로 분류하였다. 그러나 DSM-5부터는 이러한 분류의 의미가 약해졌고, 특히 긴장형 조현병(긴장병)은 다른 조현병과 큰 연관이 없음을 명시하였다.

* [[망상형 조현병]]은 편집형 조현병으로도 불리며, 망상이나 환각이 주 증상으로 나타난다. 언어나 행동에는 큰 문제가 나타나지 않으며, 망상이 나름의 논리와 체계를 갖추고 있는 경향이 있다. 환자는 주로 자신의 망상과 관련된 내용의 환각을 느낀다. 피해망상이나 과대망상 외에도 질투망상, 종교망상, 신체화망상 등 다양한 유형의 망상이 나타날 수 있다.
* [[혼란형 조현병]](Disorganized schizophrenia)은 사고장애와 정동둔마를 특징으로 한다. 주로 20세 전후에 처음 발병하기 때문에 파과형 조현병(Hebephrenic schizophrenia)이라고도 한다. 환자는 사고가 혼란되어 있고 말이 지리멸렬하여 알아듣기 힘들며, 망상이나 환각이 있더라도 체계적이지 않고 현실성, 논리성이 없다. 혼란된 사고와 둔마한 감정으로 인해 병의 경과에 따라 자폐적인 사고장애가 심화될 수 있다.
* [[긴장형 조현병]](Catatonic schizophrenia)는 정신운동장애를 특징으로 하며, 환자는 인사불성 상태이거나 흥분 상태인 경우가 많다. 조현병의 다른 유형들과는 증상이 크게 다르며, 최근에는 긴장증(catatonia)으로 조현병과는 별개의 질병으로 분류되기도 한다. 정신운동장애에는 부동(不動) 상태나 강직 상태, 또는 격앙 상태 등이 있다.

DSM-5에서는 5가지 증상의 수와 중증도에 따라 다음과 같이 진단명이 분류된다.

6. 치료

조현병은 취약성-스트레스 모델에서 나타나는 바와 같이 생물학적, 사회심리적 요인들이 복잡하게 얽혀 있어, 약물 치료와 더불어 정신사회적 재활 치료를 함께 실시한다. 정신사회적 재활 치료에는 기본적인 생활 기능, 사회 활동, 직업 훈련, 가정생활 기능 향상 등이 포함된다.

주요 치료로는 정신병 치료제와 정신사회적 개입, 사회적 지원을 병행하는 것이 일반적이다. 지역사회 지원 서비스로는 드롭인센터, 지역사회 정신 건강 팀 방문, 지원 고용, 지원 그룹 등이 있다. 치료받지 않은 정신병 기간(DUP)은 단기 및 장기적으로 부정적인 결과와 관련이 있으므로, 정신병 증상이 시작될 때부터 치료를 받는 것이 중요하다.

심각한 발병을 겪고 있다고 판단되는 경우, 의사와 법원은 자의 입원 또는 강제 입원을 결정할 수 있다. 영국에서는 1950년대부터 항정신병약의 출현과 장기 입원의 부정적 영향에 대한 인식으로 인해 정신병원(asylum)이라 불리는 대규모 정신병원이 폐쇄되기 시작했다. 이러한 탈시설화 과정은 지역사회 및 지원 서비스 개발로 이어졌으며, 미국을 비롯한 많은 국가들이 이 흐름을 따랐다. 그러나 여전히 퇴원할 만큼 충분히 호전되지 않는 소수의 사람들이 남아 있으며, 필요한 지원 및 사회 서비스가 부족한 일부 국가에서는 장기 입원이 더 일반적이다.

외래 치료와 입원 치료로 나눌 수 있으며, 영국 국립 의료 기술 평가 기구(NICE)의 가이드라인에 따르면, 경구 항정신병약과 정신치료(개별 인지 행동 치료 및 가족 개입)를 병행하는 것이 첫 번째 선택이다. 일차의료 의사는 정신과 전문의의 조언 없이는 첫 발병 단계에서 항정신병약을 처방해서는 안 된다.

어느 경우든, 정신과 의사를 만나 상담하는 것이 바람직하며, 환자와 의사 간의 치료 내용에 대한 공동 의사결정(SDM)에 대한 관심이 높아지고 있다.

6.1. 약물 치료

항정신병 약물은 조현병의 양성 증상을 완화하는 데 효과적이며, 재발 위험을 줄이기 위해 지속적으로 처방된다. 그러나 조현병 치료제는 음성 증상 및 인지 장애를 현격히 개선하기는 어렵다. 어떤 조현병 치료제를 처방할 것인지는 그 약의 이득, 위험성, 비용에 따라 결정된다.

클로자핀은 치료 저항성 환자에게 효과적이지만, 환자의 4% 미만에게서 백혈구 감소증이라는 심각한 부작용을 일으킬 수 있다.

정기적으로 약을 복용하기 어렵거나 꺼리는 환자들을 위해, 삼투압 방식으로 약물을 방출하여 장에서 용출되는 장용성 서방형 제제인 팔리페리돈(인베가)이나, 젤 매트릭스 제법으로 약물이 서서히 흡수되어 하루 한 번 복용으로 약효가 오래 지속되는 푸마르산 쿠에티아핀 서방형(쎄로켈 XR) 제제 등이 복약 순응도를 높이기 위해 활용될 수 있다. 이러한 제형은 경구 투여보다 재발 위험성을 낮출 수 있다.

조현병의 1차 치료는 항정신병 약물이다. 1세대 항정신병 약물(예: 할로페리돌)은 D₂ 수용체를 차단하는 도파민 길항제로, 도파민 신경 전달에 영향을 미친다. 올란자핀과 리스페리돈을 포함한 2세대 항정신병 약물(비정형 항정신병 약물)은 세로토닌 등 다른 신경 전달 물질에도 영향을 줄 수 있다. 항정신병 약물은 사용 후 수 시간 안에 불안 증상을 감소시킬 수 있지만, 다른 증상의 경우 최대 효과를 보기까지 며칠 또는 몇 주가 걸릴 수 있다. 이러한 약물들은 음성 및 인지 증상에는 거의 효과가 없으며, 이러한 증상은 추가적인 정신 치료 및 약물로 도움을 받을 수 있다.

조현병 치료제는 다음과 같이 분류할 수 있다.

👆

좌우로 밀어서 보기

📌 열 고정 해제

구분	약물 종류
1차	리스페리돈, 올란자핀, 쿠에티아핀, 지프라시돈, 아리피프라졸, 클로자핀, 아미설피리드 등 (비정형 조현병 치료제)
2차	클로로프로마진, 할로페리돌, β-차단제(벤조디아제핀, 프로프라놀롤, 설피리드 등) (정형 조현병 치료제)

6.2. 사회심리적 치료

조현병은 생물학적, 사회심리적 요인이 복잡하게 작용하는 질환으로, 취약성-스트레스 모델에 기반하여 설명된다. 치료에는 약물 치료와 함께 기본적인 생활 기능, 사회 활동, 직업 훈련, 가정생활 기능 향상 등을 돕는 정신사회적 재활 치료가 병행된다.

조현병 치료에는 다음과 같은 다양한 사회심리적 중재가 활용된다:

* 가족 치료: 가족 전체를 대상으로 하는 치료 또는 교육을 통해 입원 및 재발 횟수를 줄일 수 있다.
* 적극적 지역사회기반 치료 (ACT)
* 고용 지원
* 인지 치료:
* 직업 훈련
* 인지 행동 치료 (CBT): 일부 연구에서는 CBT가 증상 감소나 재발 예방에 큰 효과가 없다고 보고되었으나, 다른 연구에서는 약물과 함께 사용할 경우 전반적인 정신병적 증상을 개선한다고 밝혀졌다.
* 토큰 경제적 중재
* 약물 사용 및 체중 관리를 위한 중재
* 집단 치료
* 인지 재활 치료 (CRT)
* 메타인지 훈련

예술 치료나 연극 치료는 아직 충분히 연구되지 않았으며, 일부에서는 음성 증상 개선에 효과가 있는 것으로 알려져 있다.

미국에서는 첫 발병 정신병에 대한 개입이 조정된 전문 치료(CSC)라는 포괄적인 접근 방식으로 통합되어 교육 지원도 포함된다. 영국에서는 "모든 단계에 걸친 치료"가 권장되는 유사한 접근 방식이 사용된다. 이러한 치료의 목표는 재발과 입원 횟수를 줄이는 것이다.

교육, 고용 및 주거에 대한 기타 지원 서비스도 일반적으로 제공된다. 병원 퇴원 후 중증 조현병 환자는 통합된 접근 방식으로 지역사회에서 지원을 받는다. 약물 관리, 주거, 재정 외에도 쇼핑, 대중교통 이용 등 일상적인 문제에 대한 지원이 제공된다. 이러한 접근 방식은 적극적 지역사회 치료(ACT)로 알려져 있으며, 증상, 사회적 기능, 삶의 질에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.

집중 치료 관리(ICM)는 ACT보다 발전된 형태로, 소규모 사례(20명 미만)에서 고강도 지원을 제공하며, 지역사회에서 장기 치료를 제공한다. 연구에 따르면 ICM은 사회적 기능을 포함한 여러 관련 결과를 개선한다.

동료 지원은 조현병에 대한 개인적 경험이 있는 사람들이 서로 돕는 것으로, 이점은 불분명하다.

6.3. 자조 모임

조현병 환자와 그 가족들의 자조 모임은 환자와 가족들이 서로 도움을 주고받으며, 정신병에 대한 교육, 정보 교환, 행정 기관에 대한 로비 활동, 대중 홍보, 재활 기관 운영 등 다양한 활동을 펼친다. 1979년 미국에서 (NAMI)이 결성된 것을 시초로, 현재 이 동맹은 미국 각지의 수많은 가족 모임들을 지원하고 있으며, 세계 각국에서 유사한 형태의 자조 모임이 만들어지고 있다.

7. 경과와 예후

조현병의 일반적인 경과는 악화와 관해를 반복하는 것이다. 특히 조현병 진단 후 처음 5년 동안의 경과가 환자의 예후를 예측하는 데 중요하다. 대체로 양성 증상은 시간이 지나면서 완화되지만, 음성 증상이 심해진다는 보고도 있다.

조현병은 갑작스럽게 발병할 수도 있지만, 대개는 몇 가지 증상을 보이며 서서히 악화되기도 한다. 이렇게 서서히 악화되는 시기의 증상을 전구 증상이라고 한다. 전구 증상기에 조기에 치료를 시작하는 것이 치료 경과에 도움이 될 수 있다. 정신질환 진단 및 통계 편람 제5판(DSM-5)에서는 '약화된 정신병 증후군', 즉 조현병의 전구 증상에 대한 기준으로 현실 검증력은 비교적 온전한 상태에서 기능 손상을 유발하는 망상, 환각, 와해된 언어와 같은 증상을 기준으로 제시하고 있다.

조현병에서 좋은 예후와 관련된 요인과 나쁜 예후와 관련된 요인은 다음과 같다.

많은 조현병 환자들은 불안 장애, 강박 장애, 물질 사용 장애 등 하나 이상의 다른 정신 질환을 함께 가지고 있을 수 있다. 이들은 별개의 질환이며, 별도의 치료가 필요하다. 조현병과 함께 나타나는 물질 사용 장애와 반사회적 인격 장애는 폭력 위험을 증가시키며, 물질 사용 장애는 자살 위험도 높인다.

수면 장애는 조현병과 함께 흔히 발생하며, 재발의 초기 징후일 수 있다. 수면 장애는 사고의 와해와 같은 양성 증상과 관련이 있으며, 피질 가소성과 인지 기능에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 또한, 기억 통합을 방해하고, 질병의 심각도, 나쁜 예후, 삶의 질 저하와 관련이 있다. 치료 여부와 관계없이 수면 시작 및 유지 불면증은 흔한 증상이다. 서카디안 리듬, 도파민 및 히스타민 대사, 신호 전달과 관련된 유전적 변이가 발견되었다.

조현병은 제2형 당뇨병, 자가면역 질환, 심혈관 질환 등 여러 신체 질환과도 관련이 있다. 이러한 질환과 조현병의 연관성은 항정신병약물로 인한 지질 이상증과 같은 약물 부작용, 흡연율 증가와 같은 환경적 요인, 또는 제2형 당뇨병과 일부 심혈관 질환처럼 유전적 연관성 때문일 수 있다. 이러한 신체적 이차 질환은 조현병 환자의 기대 수명을 단축시킨다.

유산소 운동을 포함한 운동은 양성 및 음성 증상, 인지 기능, 작업 기억력을 개선하고 삶의 질을 향상시킨다. 운동은 조현병 환자의 해마 부피를 증가시키는데, 해마 부피 감소는 조현병 발생과 관련된 요인 중 하나이다. 그러나 신체 활동에 대한 동기 부여를 높이고 참여를 유지하는 문제가 남아있어, 지도하에 진행되는 운동 세션이 권장된다. 영국에서는 운동 프로그램과 함께 건강한 식단에 대한 조언을 제공한다.

조현병에서는 불충분한 식단이 흔하며, 엽산 및 비타민 D 결핍을 포함한 비타민 결핍은 조현병 발생 위험 요인 및 심장병을 포함한 조기 사망과 관련이 있다. 조현병 환자는 모든 정신 질환 중에서 가장 나쁜 식단을 가지고 있을 가능성이 높다. 엽산과 비타민 D 수치는 첫 번째 정신병 발병 시 상당히 낮은 것으로 나타났다. 엽산 보충제 사용이 권장된다. 아연 결핍도 관찰되었다. 비타민 B₁₂ 또한 종종 결핍되며, 이는 더 심한 증상과 관련이 있다. B 비타민 보충제는 증상을 크게 개선하고 일부 인지 장애를 회복시키는 것으로 나타났다. 장내 미생물 기능 장애가 관찰되어 프로바이오틱스 사용이 도움이 될 수 있다는 제안도 있다.

조현병은 심각한 인적, 경제적 비용을 초래한다. 조현병은 기대 수명을 10년에서 28년까지 단축시키는데, 이는 주로 심장병, 당뇨병, 비만, 불량한 식습관, 앉아서 생활하는 습관, 흡연과 관련이 있으며, 자살률 증가는 그 영향이 다소 적다. 항정신병약의 부작용 또한 위험을 증가시킬 수 있다.

조현병 환자의 거의 40%가 심혈관 질환 합병증으로 사망하는데, 이러한 연관성은 점점 더 강하게 나타나고 있다. 돌연사의 근본적인 요인은 브루가다 증후군(BrS)일 수 있는데, 조현병과 관련된 돌연변이와 겹치는 BrS 돌연변이는 칼슘 채널 돌연변이이다. BrS는 특정 항정신병약 및 항우울제로 인해 유발될 수도 있다. 일차성 다갈증 또는 과도한 수분 섭취는 만성 조현병 환자에게서 비교적 흔하며, 이는 생명을 위협할 수 있는 저나트륨혈증으로 이어질 수 있다. 항정신병약은 구강건조증을 유발할 수 있지만, 이 장애에 기여할 수 있는 다른 여러 요인들이 있다. 이는 기대 수명을 13% 단축시킬 수 있다. 조현병 사망률 개선의 장벽은 빈곤, 다른 질병의 증상 간과, 스트레스, 낙인, 그리고 약물 부작용이다.

조현병은 장애의 주요 원인이다. 2016년 조현병은 12번째로 장애를 일으키는 질환으로 분류되었다. 조현병 환자의 약 75%가 재발을 동반한 지속적인 장애를 겪는다. 일부 환자는 완전히 회복되고 다른 환자들은 사회에서 잘 기능한다. 대부분의 조현병 환자는 지역 사회의 지원을 받으며 독립적으로 생활하지만, 약 85%는 실업 상태이다. 조현병으로 인한 첫 정신병 발병 환자의 경우, 장기적인 결과가 좋은 경우는 31%, 중간 결과는 42%, 나쁜 결과는 31%이다. 남성이 여성보다 더 자주 영향을 받고, 결과가 더 나쁘다. 개발도상국보다 선진국에서 조현병의 결과가 더 좋다는 연구 결과에 대해서는 의문이 제기되었다. 장기 실업, 빈곤, 노숙, 착취, 낙인, 피해는 흔한 결과이며, 사회적 배제로 이어진다.

조현병과 관련된 자살률은 평균보다 높으며, 5%에서 6%로 추산되고, 대부분 발병 또는 첫 입원 후 기간에 발생한다. 훨씬 더 많은 비율(20%에서 40%)이 적어도 한 번 자살을 시도한다. 남성, 우울증, 높은 IQ, 흡연, 약물 사용 등 여러 위험 요인이 있다. 반복적인 재발은 자살 행동 위험 증가와 관련이 있다. 클로자핀 사용은 자살 및 공격성 위험을 줄일 수 있다.

전 세계 연구에서 조현병과 흡연 간의 강한 연관성이 입증되었다. 흡연은 조현병 진단을 받은 사람들에게 특히 높으며, 일반 인구의 20%와 비교하여 80%에서 90%가 규칙적인 흡연자로 추산된다. 흡연자들은 흡연량이 많고, 니코틴 함량이 높은 담배를 피우는 경향이 있다. 일부는 이것이 증상을 개선하기 위한 노력이라고 주장한다. 조현병 환자 중에서 대마 사용도 흔하다.

조현병은 치매 위험을 증가시킨다.

조현병 환자 대부분은 공격적이지 않으며, 폭력의 가해자라기보다는 피해자가 될 가능성이 더 높다. 조현병 환자들은 광범위한 사회적 배제의 역학적 측면에서 폭력 범죄의 희생자이자 피해자로 흔히 이용되고 착취당한다. 조현병 진단을 받은 사람들은 또한 높은 비율로 강제 약물 주사, 격리 및 구속을 당한다.

조현병 환자에 의한 폭력 위험은 낮다. 위험이 높은 소규모 하위 집단이 존재한다. 이러한 위험은 일반적으로 물질 사용 장애(특히 알코올) 또는 반사회적 인격 장애와 같은 동반 질환과 관련이 있다. 물질 사용 장애는 강하게 연관되어 있으며, 다른 위험 요인은 부분적으로 마음 이론 장애에 포함되는 안면 인식 및 통찰력을 포함한 인지 및 사회적 인지의 결손과 관련이 있다. 열악한 인지 기능, 의사 결정 및 안면 인식은 상황을 잘못 판단하여 폭력과 같은 부적절한 반응을 초래할 수 있다. 이러한 관련 위험 요인은 반사회적 인격 장애에도 존재하며, 동반 질환으로 존재할 경우 폭력 위험이 크게 증가한다.