인지 행동 치료

1. 개요

인지 행동 치료(CBT)는 인지 치료와 행동 치료를 통합한 심리 치료 기법으로, 사고, 감정, 행동 간의 상호작용에 초점을 맞춘다. 앨버트 앨리스와 아론 벡 등에 의해 1960년대에 시작되었으며, 초기에는 비합리적인 신념을 수정하는 합리적 정서 치료, 인지적 왜곡을 수정하는 인지 치료 등이 개발되었다. 1980년대에는 인지 치료와 행동 치료가 통합되어 CBT가 확립되었으며, 이후 변증법적 행동 치료, 수용 전념 치료 등 다양한 기법들이 발전했다. CBT는 우울증, 불안 장애, 섭식 장애 등 다양한 정신 건강 문제와 불면증, 만성 통증 등 신체적 문제에도 적용되며, 개인 치료, 집단 치료, 컴퓨터 기반 치료, 자가 치료 등 다양한 형태로 제공된다. 한국에서는 2010년부터 우울증 등 기분 장애 환자를 대상으로 건강보험이 적용되어 치료 접근성이 높아졌다.

2. 역사

1960년대 초, 앨버트 앨리스, 아론 벡, 도널드 마이켄바움 등은 행동적 기법의 한계를 지적하며 "인지 혁명"을 일으켰다. 1970년대에는 앨버트 밴두라가 인지 수정에 대한 영향력 있는 저서를 출판했고, 인지 행동적 이론가들이 증가했다.

같은 시대, 1920년대부터 이어진 행동주의는 1967년 나이서(Neisser)의 『인지 심리학』 출판으로 새로운 국면을 맞이했다. 행동주의는 마음의 개념을 배제하고 객관적인 심리학을 추구했지만, 생물학적 욕구와 무관한 강화 인자의 존재, 상과 벌 없이 언어를 습득하는 아이 등 자기 모순을 더 이상 무시할 수 없게 되었다.

행동 치료와 인지 행동 치료는 정신 분석과 달리 고차원의 추상화나 무의식, 방어 기제 같은 정신 분석의 전제 조건을 사용하지 않고, 의식적인 사고에 초점을 맞춘다.

* [[합리적 정서 행동 치료|합리적 정서 치료]]: 앨버트 앨리스가 1957년에 제창한 최초의 인지 행동 치료로, 불합리한 신념을 논리적으로 검토하여 수정하는 것을 목표로 한다. 앨리스는 정신 분석과 같은 장기 치료에 도전했다.
* [[인지 치료]]: 아론 벡이 개발한 치료법으로, 자동적 사고라고 불리는 인지적 왜곡을 수정하고, 더 나아가 스키마(schema)라고 불리는 인식의 근본적인 부분에도 초점을 맞춘다.
* 자기 지시 훈련: 도널드 마이켄바움이 1970년대에 개발했다.
* 문제 해결 치료: D'Zurilla와 Goldfried가 1971년에 제창했다.

1980년대, 영국의 폴 샐코프스키스는 인지 치료와 행동 치료를 적극적으로 통합하여 강박성 장애 치료에 응용했다. 그는 강박 관념에 대한 합리적 평가를 위한 인지 치료와 회피 대상에 점차 노출시키는 탈감작이라는 행동 치료를 결합했다.

2.1. 초기 발전

인지 행동 치료(CBT)의 철학적 기원은 스토아학파와 불교 등 고대 철학에서 찾을 수 있다. 에피크테토스를 비롯한 스토아 철학자들은 논리를 통해 감정에 영향을 주는 잘못된 믿음을 찾아낼 수 있다고 보았으며, 이는 우울증과 불안에 기여하는 인지 왜곡을 식별하는 현대 인지 행동 치료의 방식에 영향을 주었다. 아론 티. 벡의 우울증 치료 매뉴얼에는 "인지 치료의 철학적 기원은 스토아 철학자들에게까지 거슬러 올라갈 수 있다"라고 명시되어 있다.

CBT의 현대적 뿌리는 20세기 초 행동 치료의 발전과 1960년대 인지 치료의 발전, 그리고 이 둘의 통합에서 찾을 수 있다. 1920년 존 B. 왓슨(John B. Watson)과 로잘리 레이너(Rosalie Rayner)의 조건화 연구는 행동주의의 획기적인 연구로 평가된다. 1924년 메리 커버 존스(Mary Cover Jones)는 아동의 공포 극복에 관한 연구를 발표하며 행동 중심 치료 접근법을 제시했다. 1950년대 조셉 울프(Joseph Wolpe)는 이반 파블로프(Ivan Pavlov)의 학습 및 조건화 연구를 바탕으로 체계적 둔감화 요법을 개발했는데, 이는 오늘날 공포 감소 기법의 선구자로 평가된다. 영국의 심리학자 한스 아이젠크(Hans Eysenck)는 행동 치료를 정신분석의 대안으로 제시했다.

B. F. 스키너(B. F. Skinner)와 그의 동료들은 조작적 조건화 연구를 통해 행동주의 심리학에 큰 영향을 미쳤다. 줄리안 로터(Julian Rotter)와 알버트 반두라(Albert Bandura)는 사회 학습 이론 연구를 통해 행동 수정에 인지가 미치는 영향을 보여주었다. 1960년대 클레어 위크스(Claire Weekes)의 불안 장애 연구 또한 행동 치료의 원형으로 여겨진다. 행동 요인을 강조한 이 시기를 CBT의 "제1물결"이라고 부른다.

정신 치료에서 인지에 처음으로 주목한 치료사 중 한 명은 알프레드 아들러(Alfred Adler)였다. 그는 기본적 오류가 건강하지 못한 행동과 삶의 목표를 만드는 데 어떻게 기여하는지에 대한 아이디어를 제시했다. 아브라함 로우(Abraham Low)는 어떤 사람의 생각은 그들의 행동을 바꿈으로써 가장 잘 바뀐다고 믿었다. 아들러와 로우는 앨버트 엘리스(Albert Ellis)의 작업에 영향을 미쳤고, 엘리스는 최초의 인지 기반 정신 치료인 합리적 정서 행동 치료(REBT)를 개발했다.

1950년대 후반, 아론 벡(Aaron T. Beck)은 정신분석적 실천에서 자유 연상 세션을 진행하면서, 특정한 유형의 사고가 정서적 고통의 원인이 될 수 있다는 것을 발견했다. 벡은 이러한 생각들을 "자동적 사고"라고 불렀으며, 이를 바탕으로 인지 치료(cognitive therapy)를 개발했다. 벡은 "인지 행동 치료의 아버지"라고 불린다.

앨버트 엘리스의 합리적 정서 치료(1957년에 제창)와 아론 벡의 인지 치료는 인지적 요인을 강조하는 CBT의 "두 번째 물결"을 이끌었다.

2.2. 통합과 발전

1980년대와 1990년대에 인지 치료와 행동 치료 기술이 통합되어 인지 행동 치료(CBT)가 확립되었다. 데이비드 M. 클라크와 데이비드 H. 바를로우는 공황 장애 치료법 개발에 기여했다.

인지 행동 치료는 모든 인지 기반 정신 치료의 포괄적인 용어로 사용되기도 한다. 여기에는 REBT, 인지 치료, 수용 및 책임 치료, 변증법적 행동 치료, 메타인지 치료, 메타인지 훈련, 현실 치료/선택 이론, 인지 처리 치료, EMDR, 다중 모드 치료 등이 포함된다.

행동 치료와 인지 치료의 이론 및 기술을 융합한 CBT의 "제3세대"에는 변증법적 행동 치료와 수용 및 책임 치료가 대표적이다. 제3세대 치료법이 인기를 얻고 있지만, 우울증 치료 효과는 기존 CBT와 차이가 없을 수 있다는 연구 결과도 있다.

1980년대 폴 샐코프스키스는 인지 치료와 행동 치료를 통합하여 강박성 장애 치료에 응용했다. 강박 관념에 대한 합리적 평가를 위한 인지 치료와 회피 대상에 점차 노출시키는 탈감작이라는 행동 치료를 결합한 것이다.

맥락적 인지행동치료라고도 불리는 제3세대 치료는 인지의 기능에 주목하고, 마음챙김과 수용을 중요시한다.

마음챙김 인지치료는 명상 기법을 통해 자동적으로 발생하는 생각에 얽매이지 않고 현재 상태에 집중하는 훈련이다. 1979년 마음챙김 스트레스 감소법(MBSR)을 기반으로, 1990년대 우울증 치료를 위해 개발되었다. 수용 및 헌신 치료(ACT)는 수용에 초점을 맞춘 치료법이다.

변증법적 행동치료는 1980년대부터 1990년대에 걸쳐 마샤 리네한이 경계선 성격장애 치료를 위해 개발했다. 감정이 부적절할 때 정반대 행동을 하거나, 선의 기법인 마음챙김처럼 자신의 호흡이나 감정을 관찰하는 요소를 포함한다.

3. 주요 특징

인지 행동 치료(CBT)는 행동심리학과 인지심리학의 원리를 결합한 심리 치료 방법이다. 주류 인지 행동 치료는 부적응적인 사고를 바꾸면 행동과 감정에도 변화가 생긴다는 것을 기본 전제로 한다.

2008년, 연구자들은 기존 연구들을 바탕으로 인지 치료의 주요 가정을 14가지로 정리했다.

1. 인간의 감정은 사건 자체가 아니라 사람들의 생각과 인식에 의해 발생한다.
2. 사건, 생각, 감정, 행동, 생리적 반응은 서로 영향을 미친다.
3. 비현실적인 생각은 역기능적 감정을 유발하며, 이를 줄이기 위해 비합리적 사고를 인식하고 변화시켜야 한다.
4. 인간은 비합리적인 생각을 발달시키는 선천적 경향이 있으며, 환경에 의해 강화된다.
5. 사람들은 자신의 믿음을 유지하고 강화함으로써 역기능적 감정에 상당한 책임을 진다.
6. 역기능적 생각, 감정, 행동을 수정하려면 지속적인 노력이 필요하다.
7. 합리적인 사고는 역기능적 감정의 빈도, 강도, 지속 시간을 줄이는 경향이 있으며, 감정의 부재를 초래하는 것은 아니다.
8. 긍정적인 치료 관계는 성공적인 인지 치료에 필수적이다.
9. 인지 치료는 치료사가 내담자를 교육하는 교사-학생 관계를 기반으로 한다.
10. 인지 치료는 소크라테스식 문답법을 사용하여 인지 왜곡을 도전하고 수정한다.
11. 숙제는 인지 치료의 중요한 요소로, 치료 중 배운 기술을 강화한다.
12. 인지적 접근법은 활동적이고, 지시적이며, 구조화된 방식으로 이루어진다.
13. 인지 치료는 일반적으로 단기적이다.
14. 인지 치료는 예측 가능한 단계에 기반한다.

같은 연구자들은 CBT에서 사용되는 행동 치료의 가정도 다음과 같이 제시했다.

1. 행동은 정신병리의 발생, 지속, 악화에 중요한 역할을 한다.
2. 학습 이론은 행동이 학습될 수 있고 학습되지 않을 수도 있음을 보여주며, 정신질환 치료를 이해하는 데 핵심적이다.
3. 치료 시작 시 철저한 평가(응용행동분석)가 필수적이다. 이 평가는 행동의 식별, 행동의 유발·조정·지속 요인, 행동의 결과, 회피, 개인적 자원 등을 포함한다.
4. 치료의 효과는 치료 과정 전체에서 지속적으로 모니터링된다.
5. 행동 치료는 과학적 접근에 기반하며, 다양한 치료 형태는 엄격한 증거를 통해 평가된다.
6. 행동 치료는 활동적이고, 지시적이며, 구조화된 방식으로 이루어진다.

인지 행동 치료는 심리평가, 재개념화, 기술 습득, 기술 강화 및 적용 훈련, 일반화 및 유지, 치료 후 후속 평가의 여섯 단계로 이루어진다. 이 단계들은 캔퍼(Kanfer)와 새슬로(Saslow)가 고안한 체계를 기반으로 한다.

인지 행동 치료는 다양한 프로토콜을 통해 제공되며, 주의 분산, 형상화, 동기 부여 자기 대화, 이완 훈련 및 바이오피드백, 적응적 대처 전략 개발, 고통과 목표 설정에 대한 부적응적 신념 개선 등 다양한 개입 방식을 포함한다. 치료는 특정 기법 중심의 심리적 장애에 대한 간편하고 직접적이며 기한이 정해진 치료법으로 책자화되기도 한다.

3.1. 인지적 왜곡

인지행동치료는 과잉일반화, 부정적인 면 과장, 긍정적인 면 축소, 파국화 등 인지왜곡이라는 사고 오류를 현실적이고 효과적인 사고로 대체하여 정서적 고통과 자멸적 행동을 줄이는 데 중점을 둔다. 치료사와의 협력을 통해 이러한 왜곡을 수정한다. 인지왜곡에는 자신에게 어떠한 차별이 가해지고 있다고 잘못 생각하는 것이나 과잉일반화가 있다. 인지행동치료 기법은 인지왜곡에 대해 열린 자세를 취하고 이해하려는 자세를 통해 그 영향을 줄이는 데 도움을 준다.

아론 벡은 우울증 환자들이 부정적인 해석에 치우친 사고방식 때문에 우울증을 겪는다고 보았다. 그의 인지 이론에 따르면, 우울증 환자는 스트레스가 많은 삶의 사건으로 인해 어린 시절과 청소년기에 부정적인 스키마를 획득하며, 이러한 부정적인 스키마는 나중에 유사한 상황을 만났을 때 활성화된다. 벡은 또한 부정적인 인지 삼각형을 설명했는데, 이는 우울증 환자의 자신, 세상, 미래에 대한 부정적인 평가로 구성된다. 부정적인 스키마는 인지적 편향을 야기하고, 인지적 편향은 다시 부정적인 스키마를 강화한다. 벡은 우울증 환자가 임의적 추론, 선택적 추출, 과잉 일반화, 과장, 그리고 최소화와 같은 인지적 편향을 가진다고 제안했다.

반면, 긍정적인 인지 삼각형은 자신, 세상, 미래에 대한 개인의 긍정적인 평가와 관련이 있다. 긍정적인 인지 삼각형을 가진 사람은 긍정적인 스키마를 사용하여 자신을 바라보고, 세상과 미래에 대해서도 긍정적인 스키마를 가진다. 인지행동 연구는 긍정적인 인지 삼각형이 회복력을 강화하여 우울증에 대한 저항력을 높인다는 것을 보여준다.

3.2. 가정

인지 행동 치료(CBT) 모델은 행동심리학과 인지심리학의 기본 원리를 결합한 것이다. 주류 인지 행동 치료는 부적응적 사고의 변화가 행동과 정동의 변화를 가져온다는 전제를 바탕으로 한다.

2008년 연구진들은 기존 연구 문헌들을 바탕으로 인지 행동 치료(CBT)에서 사용되는 인지 치료의 주요 가정을 14가지로 정리하였다.

# 인간의 감정은 주로 사건 자체가 아니라 사람들의 생각과 인식에 의해 발생한다.
# 사건, 생각, 감정, 행동, 생리적 반응은 서로 영향을 미친다.
# 비현실적인 생각이 역기능적 감정을 유발하며, 이를 줄이기 위해서는 비합리적 사고를 인식하고 이를 변화시키는 것이 필요하다.
# 인간은 비합리적인 생각을 발달시키는 선천적 경향을 가지며, 이 경향은 환경에 의해 강화된다.
# 사람들은 자신들의 믿음을 유지하고 강화함으로써 자신의 역기능적 감정에 대해 상당한 책임을 진다.
# 역기능적 생각, 감정, 행동을 수정하려면 지속적인 노력이 필요하다.
# 합리적인 사고는 역기능적 감정의 빈도, 강도, 지속 시간을 줄이는 경향이 있으며, 감정의 부재를 초래하는 것은 아니다.
# 긍정적인 치료 관계는 성공적인 인지 치료에 필수적이다.
# 인지 치료는 치료사가 내담자를 교육하는 교사-학생 관계를 기반으로 한다.
# 인지 치료는 소크라테스식 문답법을 사용하여 인지 왜곡을 도전하고 수정한다.
# 숙제는 인지 치료의 중요한 요소로, 치료 중 배운 기술을 강화한다.
# 인지적 접근법은 활동적이고, 지시적이며, 구조화된 방식으로 이루어진다.
# 인지 치료는 일반적으로 단기적이다.
# 인지 치료는 예측 가능한 단계에 기반한다.

같은 연구자들은 이후 마찬가지로 기존의 연구들을 참고하여 CBT에서 사용되는 행동 치료의 가정에 대해 다음과 같이 논의했다.

# 행동은 정신병리의 발생, 지속, 악화에 중요한 역할을 한다.
# 학습 이론은 행동이 학습될 수 있고 학습되지 않을 수도 있음을 보여주며, 정신질환 치료를 이해하는 데 핵심적이다.
# 치료 시작 시 철저한 평가(응용행동분석)가 필수적이다. 이 평가는 행동의 식별, 행동의 유발·조정·지속 요인, 행동의 결과, 회피, 개인적 자원 등을 포함한다.
# 치료의 효과는 치료 과정 전체에서 지속적으로 모니터링된다.
# 행동 치료는 과학적 접근에 기반하며, 다양한 치료 형태는 엄격한 증거를 통해 평가된다.
# 행동 치료는 활동적이고, 지시적이며, 구조화된 방식으로 이루어진다.

3.3. 치료 단계

인지행동치료는 다음 여섯 단계로 이루어진다.

# 심리평가
# 재개념화
# 기술 습득
# 기술 강화 및 적용 훈련
# 일반화 및 유지
# 치료 후 후속 평가

이러한 단계들은 캔퍼(Kanfer)와 새슬로(Saslow)가 고안한 체계를 기반으로 한다. 치료를 통해 바꿔야 할 행동이 과한 것인지 부족한 것인지를 판별하고, 치료를 받은 적이 있는지를 확인한 후, 심리사는 개입(intervention)이 성공하였는지 여부도 판단해야 한다. 예를 들어, 목표가 행동을 감소시키는 것이었다면, 기준치에 따라 감소가 이루어져야 하지만, 임계 행동(critical behavior)이 기준치에 미치지 못하거나 오히려 기준치 이상이라면, 개입은 실패한 것이다. 이때 평가 단계는 다음과 같다.

# 임계 행동 판별
# 임계 행동이 과한 것인지 부족한 것인지를 결정
# 임계 행동의 빈도, 지속 시간, 강도, 기준치를 수치화하기
# 과잉이면 행동의 빈도, 지속성, 강도를 감소시키고, 부족이면 행동을 증가시키기

여기서 재개념화 단계는 인지행동치료의 인지 치료 부분 대부분을 차지한다.

3.4. 치료 프로토콜

인지행동치료는 다양한 프로토콜을 통해 제공되며, 이러한 프로토콜들은 중요한 유사성을 공유한다. 인지행동치료는 주의 분산, 형상화, 동기 부여 자기 대화와 같은 자기 지시, 이완 훈련 및 바이오피드백, 적응적 대처 전략 개발(부정적이거나 자멸적인 사고 최소화), 고통과 목표 설정에 있어서 부적응적 신념 개선 등 다양한 개입 방식을 포함한다. 치료는 특정 기법 중심의 심리적 장애에 대한 간편하고 직접적이며 기한이 정해진 치료법으로 책자화되기도 한다. 개별 치료와 집단 치료로 이용되며, 기법들은 자기계발에 적용되기도 한다. 임상의와 연구자 일부는 인지 재구성과 같은 인지 치료에 중점을 두지만, 일부는 생체내 노출 치료와 같은 행동 치료에 중점을 두기도 한다. 심상적 노출 치료 등은 인지와 행동 두 접근 방식을 적절히 조화시킨다.

3.5. 관련 기법

인지행동치료는 노출치료, 스트레스 면역 훈련, 인지처리치료, 인지치료, 이완 훈련, 변증법적 행동치료(DBT), 수용전념치료 등 다양하고 서로 관련된 기법들을 활용한다. 일부 전문가들은 치료 과정의 일부로 자기인식(self-awareness)을 강조하는 마음챙김 인지치료(MBCT)를 개발하기도 했다.

주요 인지행동치료 기법은 다음과 같다.

4. 적용 분야

인지 행동 치료(CBT)는 다양한 신체적, 행동적 문제 관리에도 활용된다.

* 불면증: CBT는 벤조디아제핀계 약물과 비벤조디아제핀계 약물보다 불면증 치료 및 관리에 장기적으로 우수하다.
* 만성 통증, 과민성 대장 증후군(IBS)
* 틱 장애, 발모광
* 병적 및 문제성 도박, 인터넷 중독: 병적 도박의 경우 재발 방지 기술을 개발하고 고위험 상황을 관리하도록 돕는다.
* 금연: CBT는 흡연을 학습된 행동으로 보고, 스트레스 대처 전략으로 발전시키는 관점에서 금연 치료에 활용된다. 스탠퍼드대학교 의과대학의 2008년 연구에 따르면 CBT는 금연 유지에 효과적인 도구일 수 있다.
* 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 건강염려증, 말더듬과 관련된 불안, 다발성 경화증의 영향 관리, 노화 관련 수면 장애, 월경통 등에도 CBT가 적용될 수 있지만, 더 많은 연구가 필요하다.

4.1. 정신 건강 문제

인지 행동 치료(CBT)는 다양한 정신 건강 문제에 효과적인 치료법으로 입증되었다.

* 성인의 경우: 불안 장애, 신체 형태 장애, 우울증, 섭식 장애, 만성 요통, 성격 장애, 정신병, 조현병, 물질 사용 장애, 양극성 장애 치료에 효과적이다. 섬유근육통과 척수 손상 후 치료에도 효과적이다.
* 아동 및 청소년의 경우: 불안 장애, 신체 형태 장애, 우울증 및 자살 충동, 섭식 장애, 비만, 강박 장애(OCD), 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 틱 장애, 발모광, 기타 반복적 행동 장애 치료에 효과적이다. 유년기 역경에 노출된 사람들에게 가장 효과적인 개입으로 나타났다.

영국의 국립 보건 및 임상 우수 연구소(NICE)는 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 강박 장애(OCD), 폭식증, 임상적 우울증 등 여러 정신 건강 문제 치료에 CBT를 권장한다.

미국정신의학회는 주요 우울 장애 치료에 인지 행동 치료와 대인 관계 심리 치료가 가장 효과가 입증된 심리 치료 접근법이라고 밝혔다.

INSERM의 2004년 검토에 따르면 인지 행동 치료는 조현병, 우울증, 양극성 장애, 공황 장애, 외상 후 스트레스 장애, 기타 불안 장애, 신경성 폭식증, 신경성 식욕 부진증, 인격 장애, 알코올 의존증 등 여러 정신 질환에 효과적이거나 효과가 있는 것으로 추정되는 치료법이다.

2018년 체계적 검토 결과, 인지 행동 치료 노출 치료가 외상 후 스트레스 장애 증상을 줄이고 진단을 없애는 데 매우 효과적이라는 강력한 증거가 발견되었다.

글루코코르티코이드와 노출 치료를 병행하면 불안 장애 환자 치료 효과를 높일 수 있다.

세계보건기구는 외상 후 케어 관련 가이드라인에서 항우울제보다 "외상에 초점을 맞춘 인지 행동 치료"와 EMDR을 우선적으로 권장한다.

물질 사용 장애가 있는 사람들에게 CBT는 부정, 과소평가 및 재앙화 사고 패턴과 같은 부적응적인 생각을 보다 건강한 서술 방식으로 재구성하는 것을 목표로 한다.

자폐 스펙트럼 장애가 있는 지적 장애가 없는 성인의 우울증, 불안, 강박 장애 증상을 줄이는 데 CBT가 효과적이라는 새로운 증거가 확인되었다.

치매 및 경도인지장애 성인의 우울증 증상에 CBT가 도움이 될 수 있다.

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 건강염려증, 양극성 장애 치료에도 CBT가 가능한 역할을 할 수 있지만, 더 많은 연구가 필요하다.

CBT는 말더듬과 관련된 불안 치료의 보조 수단으로 연구되어 왔으며, 초기 연구는 CBT가 말더듬이 성인의 사회적 불안을 줄이는 데 효과적임을 보여주었다.

CBT는 벤조디아제핀계 약물과 비벤조디아제핀계 약물보다 불면증 치료 및 관리에 장기적으로 우수하다는 증거가 있다.

한국에서는 2010년 4월부터 우울증 등 기분 장애 환자를 대상으로 인지 치료 및 인지 행동 치료에 건강보험이 적용되어 최대 16회까지 받을 수 있게 되었다.

4.2. 기타 분야

인지행동치료(CBT)는 불면증, 만성 통증, 과민성 대장 증후군(IBS), 틱 장애, 발모광 등 다양한 신체적, 행동적 문제 관리에도 활용된다.

CBT는 병적 및 문제성 도박, 인터넷 중독 등 중독 문제 치료에도 사용된다. 병적 도박의 경우 재발 방지 기술을 개발하고 고위험 상황을 관리하도록 돕는다.

또한 CBT는 흡연을 학습된 행동으로 보고, 스트레스 대처 전략으로 발전시키는 관점에서 금연 치료에도 활용된다. 2008년 스탠퍼드대학교 의과대학 연구에 따르면 CBT는 금연 유지에 효과적인 도구일 수 있다.

이외에도 CBT는 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 건강염려증, 말더듬과 관련된 불안, 다발성 경화증의 영향 관리, 노화 관련 수면 장애, 월경통 등 다양한 문제에 적용될 수 있지만, 더 많은 연구가 필요하다.

5. 접근 방법

인지행동치료(CBT)는 치료사와의 협력, 컴퓨터 기반 치료(CCBT), 자가 치료 등 다양한 방식으로 접근할 수 있다.

* 치료사와의 협력: 일반적인 CBT는 환자와 치료사가 대면하여 1시간 가량 세션을 진행하며, 6~18회에 걸쳐 이루어진다. 세션 간 간격은 1~3주이다. 환자와 치료사는 다음 세션까지 완료할 '숙제'를 함께 정하고, 치료적 동맹을 통해 효과적인 치료를 이끌어낸다.
* 컴퓨터 기반 치료 (CCBT): CCBT는 컴퓨터, 인터넷, 대화형 음성 응답 시스템 등을 통해 CBT를 제공하는 방식이다. 우울증, 불안장애 등에 효과적이며, 비용 효율적이고 접근성이 높다는 장점이 있다. 최근에는 스마트폰 애플리케이션을 활용한 CBT도 활발히 연구되고 있다.
* 자가 치료 (Self-help): CBT는 자가 치료 매뉴얼을 통해 스스로 실천할 수도 있다. 다만, 의료 전문가의 안내가 있을 때 더 효과적이다.

5.1. 치료사와의 협력

일반적인 인지행동치료(CBT) 프로그램은 환자와 치료사가 대면하여 진행하는 세션으로 구성된다. 각 세션은 약 1시간 정도 소요되며, 6~18회에 걸쳐 진행된다. 세션 간 간격은 1~3주이다. 초기 프로그램 이후에는 한 달 후나 세 달 후에 추가 세션을 가질 수 있다. 환자와 치료사가 컴퓨터 연결을 통해 실시간으로 소통하는 경우에도 인지행동치료는 효과적인 것으로 나타났다.

인지행동치료에서는 환자와 치료사가 다음 세션 전까지 완료할 "숙제"를 함께 정한다. 예를 들어, 우울증 환자에게 사교 행사에 참여하도록 하거나, 불안한 환자에게 낯선 사람과 대화하도록 하는 것이다. 만약 과제가 너무 어렵다면, 더 쉬운 과제를 먼저 수행할 수 있다. 이러한 과제 완료는 치료 순응도와 변화에 대한 열망을 보여준다. 치료사는 환자가 과제를 얼마나 잘 완료했는지에 따라 다음 단계를 결정한다.

효과적인 인지행동치료는 의료인과 환자 사이의 치료적 동맹에 달려있다. 다른 정신치료와 달리, 환자는 CBT에 매우 적극적으로 참여한다. 치료사는 권위적인 태도를 지양하고, 환자의 말에 귀 기울이며 유연하게 대처해야 한다.

5.2. 컴퓨터 기반 치료 (CCBT)

컴퓨터 기반 인지 행동 치료(CCBT)는 NICE에 의해 "개인용 컴퓨터, 인터넷 또는 대화형 음성 응답 시스템을 통해 제공되는 대화형 컴퓨터 인터페이스를 통해 CBT를 제공하는 일반적인 용어"로 설명된다. 이는 인터넷 기반 인지 행동 치료 또는 ICBT로도 알려져 있다. CCBT는 근거 기반 치료에 대한 접근성을 개선하고, 사람 치료사를 고용하는 데 따른 과도한 비용과 이용 불가능성을 극복할 가능성을 가지고 있다.

CCBT는 무작위 대조 시험 및 기타 시험을 통해 우울증 및 불안장애 치료에 효과적인 것으로 입증되었으며, 아동에게도 효과가 있다. 일부 연구에서는 정보 웹사이트와 매주 전화 통화 중재와 유사한 효과가 있는 것으로 나타났다. CCBT는 청소년 불안에서 대면 CBT와 동등하게 효과적이었다. 메타 분석 결과 CCBT는 비용 효율적이며 종종 일반적인 치료보다 저렴한 것으로 나타났다. 이는 불안 및 외상 후 스트레스 장애(PTSD)를 포함한다. 연구에 따르면 사회 불안과 우울증이 있는 사람들은 온라인 CBT 기반 방법으로 개선을 경험했다. 경증에서 중등도 PTSD 환자를 위한 온라인 CBT 버전을 평가한 연구에 따르면, 온라인 접근 방식은 대면으로 제공되는 동일한 치료만큼 효과적이고 저렴했다. 아동의 강박장애(OCD) 치료에 대한 현재 CCBT 연구 검토 결과, 이 인터페이스는 청소년 및 청년 인구의 OCD 치료에 대한 미래의 잠재력을 가지고 있는 것으로 나타났다. 또한, 대부분의 외상 후 스트레스 장애에 대한 인터넷 개입은 CCBT를 사용한다. CCBT는 성소수자들 사이의 기분 장애 치료에도 적합하며, 이들은 낙인에 대한 두려움으로 대면 치료를 피할 수 있다. 그러나 현재 CCBT 프로그램은 이러한 집단에 거의 맞춰져 있지 않다.

최근 스마트폰 애플리케이션을 이용하여 자가 치료 또는 인지행동치료(CBT)를 제공하는 새로운 접근 방식이 등장하고 있다. 기술 기업들은 정신 건강 지원, 심리적 회복력 강화, 정서적 안녕 증진을 위한 조기 개입으로 CBT를 제공하는 모바일 기반 인공지능(AI) 챗봇 애플리케이션을 개발하고 있다. 스마트폰을 통해 안전하고 비공개적으로 제공되는 AI 기반 텍스트 대화형 애플리케이션은 전 세계적으로 확장 가능하며 상황에 맞는 지원을 언제든지 제공할 수 있다. 텍스트 기반 대화형 인터페이스를 사용하여 CBT를 제공하는 텍스트 기반 스마트폰 챗봇 앱의 효과와 참여도를 측정하는 실제 데이터 연구를 포함한 활발한 연구가 진행 중이다.

5.3. 자가 치료 (Self-help)

인지행동치료는 각 문제에 대응하는 자가 치료 매뉴얼이 다수 출판되어 있어 스스로 실천할 수 있다. 일부 연구에서는 환자들에게 CBT 자가 치료 안내서를 읽도록 하는 것이 효과적이라고 입증되었다. 그러나 한 연구에서는 되뇌는 경향이 있는 환자들에게는 부정적인 영향이 있는 것으로 나타났으며, 또 다른 메타 분석에서는 자가 치료가 의료 전문가에 의해 안내될 때에만 효과가 상당하다는 것을 발견했다.

6. 한국 사회와 인지행동치료

2010년 4월부터 우울증 등 기분 장애 환자를 대상으로 인지 치료 및 인지 행동 치료에 건강보험이 최대 16회까지 적용된다.