노출 요법
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1. 개요
노출 요법은 공포, 불안, 강박 증상을 줄이기 위해 고안된 심리 치료 기법이다. 1950년대에 처음 개발되었으며, 환자를 공포를 유발하는 자극에 점진적으로 노출시켜 불안 반응을 감소시키는 것을 목표로 한다. 노출 요법은 실제 상황 노출, 심상적 노출, 체내수용기 노출 등 다양한 기법을 포함하며, 특히 특정 공포증, 공황 장애, 사회불안장애, 외상 후 스트레스 장애, 강박 장애 등의 치료에 효과적이다. 노출 및 반응 방지(ERP)는 강박 장애 치료에 널리 사용되며, 지속 노출 요법은 외상 후 스트레스 장애 치료에 활용된다.
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2. 역사
노출 요법은 20세기 중반, 남아프리카 공화국의 심리학자들과 정신과 의사들이 병적인 공포를 줄이기 위한 방법으로 처음 사용하였다. 9세기 페르시아의 박식가 아부 자이드 알 발키는 '듣고 보는 것을 불쾌한 것에 반복적으로 노출시킴'으로써 그리고 '두려워하는 것에 반복적으로 가까이 다가가 익숙해져 두려움을 잃을 때까지' '두려움을 진정시키는' 것에 대해 서술하였다.[63]
2. 1. 초기 발전
1950년대는 정신역동적 관점이 서구 임상 분야에서 보편적이었고 행동치료는 처음 나타났다. 남아프리카 공화국의 심리학자들과 정신과 의사들이 공포증, 불안 관련 문제와 같은 병리적 공포 증상을 줄이기 위한 방법으로 노출 요법을 처음 사용했으며, 이후 이들은 자신들의 치료 방식을 영국 모즐리 병원 트레이닝 프로그램으로 가져갔다.[113]조셉 울페(Joseph Wolpe, 1915–1997)는 정신병을 행동 문제로 다루는 데 최초로 관심을 보인 정신과 의사였다. 울페는 행동 심리학자들을 만나 자문하였는데, 이들 중에는 남아프리카 공화국 케이프타운 대학교의 심리학과 교수 제임스 테일러(James G. Taylor, 1897–1973)도 있었다. 연구 실적이 출판되지는 않았지만, 테일러는 불안 치료에 노출 치료법을 처음 사용한 심리학자로 알려져 있다. 그의 노출 치료법은 반응 방지(response prevention)와 상황 노출(situational exposure)이 겸용되는 방식인데, 이는 오늘날에도 흔히 사용되고 있는 노출 치료 기법이다.[114]
2. 2. 다양한 기법의 개발
1950년대 이후 체계적 둔감화, 홍수법, 내파법, 지속노출치료, 실제적 노출법, 심상적 노출법 등 다양한 노출 치료 요법이 개발되었다.[115][21]노출 및 반응 방지(ERP)는 1960년대 심리학자 빅 마이어(Vic Meyer)가 공포 소거에 대한 동물 실험 분석을 통해 고안한 치료법으로, 당시 불치로 여겨졌던 정신과적 환자에게 적용되었다.[64]
3. 이론적 배경
노출 치료는 고전적 조건형성과 조작적 조건 형성의 소거 원리에 기반한다.[80][81] 치료사들은 공포를 유발하는 자극과 관련된 인지, 정서, 생리적 반응을 파악하여, 공포를 지속시키는 회피 행동을 제거하고자 한다. 이를 위해 환자를 점차적으로 더 강한 공포 자극에 노출시킨다.[103] 공포는 단계별로 줄어들며, 환자는 언제든 절차를 중단할 수 있다.[104]
하지만 공포의 조건 형성이 공포 학습에 반드시 필요한 것은 아니며, 불안 감소와의 인과 관계도 불분명하다. 자기 효능감이나 인지 재구성과 같은 인지 관련 이론도 노출 치료를 설명하지만, 명확한 결론은 아직 없다.
3. 1. 고전적 조건 형성과 소거
노출 치료는 고전적 조건형성(파블로프 소거(Pavlovian extinction)라고도 불린다)의 원리에 기반한다.[102] 파블로프의 고전적 조건형성은 최초의 노출 요법을 설명하는 기본 모델이다. 공포 반응은 조건 자극(CS)과 무조건 자극(UCS)의 연합을 통해 학습되는데, 노출 치료는 CS를 반복적으로 제시하여 UCS 없이도 CS에 대한 공포 반응이 감소하는 소거(extinction) 현상을 유도한다. 이는 조작적 조건 형성에서의 소거에서도 설명된다.[80][81]억제 학습 모델은 노출 요법의 효능을 유발하는 메커니즘에 대한 가장 일반적인 추측이다. 이 모델은 노출 요법에서 불안감과 같은 불쾌한 반응(공포 조건화 과정에서 이전에 학습된 것)은 그대로 남아 있으며 제거될 것으로 예상되지 않지만, 상황에 대한 새로운 학습(예를 들어, 두려워하는 결과가 반드시 발생하지 않을 것임)에 의해 억제되거나 균형을 이루거나 극복된다고 제시한다.[19][33][34][35]
3. 2. 인지적 요인
습관화는 과거에는 기전으로 여겨졌지만, 최근에는 치료 과정의 모델로 여겨지고 있다.[32] 2022년 기준으로, 억제 학습 모델은 노출 요법의 효능을 유발하는 메커니즘에 대한 가장 일반적인 추측이다. 이 모델은 노출 요법에서 불안감과 같은 불쾌한 반응(공포 조건화 과정에서 이전에 학습된 것)이 그대로 남아 있으며 제거될 것으로 예상되지 않지만, 상황에 대한 새로운 학습(예를 들어, 두려워하는 결과가 반드시 발생하지 않을 것임)에 의해 억제되거나 균형을 이루거나 극복된다고 제시한다.[19][33][34][35] 더 많은 연구가 필요하다.[36] 이 모델은 반응조건화 및 참신성 증강 소거와 같은 추가적인 연합 학습 과정이 노출 요법에 기여할 수 있다고 제시한다.[37][38]4. 기법
노출 요법은 수동조건형성의 원리인 파블로프 소거(Pavlovian extinction)에 기반한다.[102] 치료사들은 공포를 유발하는 자극과 함께 나타나는 인지, 감정, 생리적 반응을 파악하고, 공포를 지속시키는 회피 패턴을 깨뜨리려 한다. 이는 환자를 점차적으로 더 강한 공포 유발 자극에 노출시키는 방식으로 이루어진다.[103] 공포는 조금씩 강도를 높여가는 단계마다 줄어드는데, 공포가 사라질 때까지 겉으로 드러나거나 드러나지 않을 수 있다.[104] 환자는 언제든 절차를 중단할 수 있다.
노출 치료는 여러 검증을 거쳐 그 효과가 증명되었지만, 일부 임상가들은 외상후스트레스장애(PTSD)와 같은 경우에 심상적 노출법을 사용하는 것을 꺼려한다. 이는 노출법 자체에 대한 이해가 부족하거나 사용에 자신이 없는 경우도 있지만, 무엇보다 치료 과정에서 내담자에게 역효과(contraindication)가 발생할 수 있기 때문이다.[106][107]
4. 1. 노출 절차의 유형
노출 절차에는 다음과 같은 유형들이 있다.- 실제 상황 노출법(in vivo exposure): 환자를 실제 공포를 유발하는 상황에 직접 노출시킨다. 예를 들어, 대중 연설에 대한 공포증이 있는 사람에게는 소그룹의 사람들 앞에서 연설을 하도록 한다.[15]
- 심상적 노출법(imaginal exposure): 환자에게 두려워하는 상황을 상상하도록 한다. 이 방법은 공포스러운 생각이나 기억을 떠올려야 하는 사람들에게 유용하다.[16]
- 체내수용기 노출법(interoceptive exposure): 환자가 공황, 외상 후 스트레스 장애(PTSD)와 같은 특정 장애에서 경험하는 신체 감각(예: 심박수 증가, 숨 가쁨)을 의도적으로 유발하여, 이러한 감각에 대한 두려움을 줄인다.[16]
- 가상현실 노출법(virtual reality exposure): 기술을 사용하여 생체 내 노출을 시뮬레이션한다.
- 서면 노출 치료: 환자는 외상적 사건에 대한 자신의 이야기를 적는다.
이러한 노출 유형들은 단독으로 혹은 함께 사용될 수 있다.[16][17]
4. 2. 노출 강도 조절
노출에는 세 가지 유형이 있다. 첫째, 실제 상황 노출법(in vivo exposure)은 환자를 실제 공포 유발 상황에 노출시킨다. 예를 들어, 사람들 앞에서 말하는 것을 두려워하는 사람에게는 소그룹의 사람들 앞에서 말하도록 요구한다. 둘째, 심상적 노출법(imaginal exposure)은 환자가 두려워하는 상황을 상상하게 한다. 이 절차는 공포스러운 사고나 기억을 마주해야 하는 사람에게 유용하다. 셋째, 체내수용기 노출법(interoceptive exposure)은 공황, 외상후스트레스장애(PTSD)와 같은 특정 장애에 사용된다. 환자는 심박수 증가, 숨 가쁨과 같이 공포를 느낄 때 나타나는 신체 증상을 직면한다. 모든 노출 유형은 함께 혹은 각각 사용될 수 있다.[105]노출 강도 조절 방법에는 점진적 노출(graded exposure)과 홍수법(flooding)이 있다. 점진적 노출은 공포 자극의 강도를 점차적으로 높여가며 노출시키는 방법이다. 반면 홍수법은 공포 단계(fear hierarchy)에서 가장 높은 수준의 공포 유발 자극부터 노출을 시작한다.[108][109]
4. 3. 노출및반응방지법 (ERP)
'''노출및반응방지법'''(Exposure and Response Prevention, ERP)은 강박장애(OCD) 치료에 효과적인 방법으로, 환자를 불안을 일으키는 자극에 노출시키면서 강박 행동이나 회피 행동을 하지 못하게 하는(반응 방지) 기법이다.[95][96] 미국정신의학협회(APA)는 강박장애 치료에 ERP 경험이 풍부한 전문가에 의한 ERP를 권장한다.[24][111]ERP는 환자가 불안감을 느끼는 상황에 직면하면서(노출), 회피 행동이나 강박 행위를 하지 않도록(반응 방지) 돕는다.[98][99] 대부분의 경우, 환자와 함께 불안 계층표(불안감이 약한 것부터 강한 것으로 단계적으로 배열한 표)를 작성하고, 불안감이 약한 것부터 순차적으로 노출을 실시한다.[77]
ERP의 핵심은 환자가 공포를 직면하고 도피 반응을 중단하는 것이다.[110] 환자는 고통이 스스로 사라질 때까지 견디는 법을 배우고, 이를 통해 강박적 의례가 불안 감소에 필수적인 것은 아니라는 것을 깨닫는다.[98][99]
미국아동청소년정신의학회(AACAP)는 인지행동치료와 ERP를 경증~일반 수준의 강박장애를 가진 청소년에게, 복합심리치료와 약물치료를 중증 강박장애 환자에게 사용하는 일차치료법으로 제시한다.[100] 코크란 검토에서는 ERP가 대기명단대조군이나 위약보다 효과적이며, ERP와 약물치료를 병행하면 효과가 더 커진다는 점이 밝혀졌다.[52]
ERP는 단기적으로는 불안을 일으킬 수 있지만, 장기적으로 강박장애를 줄이는 데 효과적이다.[112] 치료 과정 শেষে 재발 방지 계획을 세우는 것이 일반적이다.[20]
노출의 유형과 강도는 다음과 같이 나눌 수 있다.
| 약함 | 강함 |
|---|---|
| 점진적(단계적) 노출 | 완전 노출 |
| 상상 노출 | 실물 노출 |
| 일시적(주기적) 노출 | 지속적 노출 |
5. 의학적 사용
노출 치료는 다양한 정신 질환 치료에 사용된다. 미국심리학회는 노출 치료를 여러 불안 장애에 대한 증거 기반 치료법으로 인정한다.
노출 치료는 범불안장애 치료에 효과적이며, 특히 실제 상황을 통한 노출 요법(생활 노출 요법)이 상상 노출 요법보다 효과가 더 크다. 생활 노출 요법은 외상적 자극에 대한 체계적이고 통제된 치료적 노출을 통해 감정 조절을 돕고, 공포 내성을 높이는 데 사용된다.
공포증 치료에도 효과적인데, 4년 후 추적 조사에서 90%의 사람들이 공포, 회피, 전반적인 장애 수준이 감소했고, 65%는 특정 공포증 증상을 더 이상 경험하지 않았다. 광장공포증과 사회불안장애는 노출 치료로 잘 치료되는 대표적인 공포증이다.
외상후스트레스장애(PTSD) 치료에도 효과적이며, 가상현실 노출 요법(VRE)과 지속노출치료(PE) 등이 활용된다.
강박장애(OCD)의 경우, '''노출및반응방지법'''(Exposure and Response Prevention, '''ERP''' 혹은 '''EX/RP''')이 미국아동청소년정신의학회(AACAP), 미국정신의학협회(APA), 마요 클리닉에서 일차 치료법으로 추천된다.
5. 1. 범불안장애 (GAD)
노출 치료는 범불안장애를 앓고 있는 환자에게 효과가 있다고 실험을 통해 밝혀졌다. 특히 범불안장애 환자들에게는 심상적 노출법(imaginal exposure)보다는 실제적 노출법(in vivo exposure)이 더욱 효과가 있다는 것으로 밝혀졌다.[89] 실제적 노출법의 목적은 트라우마적 자극에 대한 체계적 통제적 치료 노출(systematic and controlled therapeutic exposure)을 이용하여 정서 조절 능력을 향상시키는 데에 있다.[89]일반화 불안 장애 환자에게 노출 요법이 효과적인 치료법이 될 수 있다는 경험적 증거가 있으며, 특히 실제 상황을 통한 노출 요법(생활 노출 요법)이 일반화 불안 장애에 대한 상상 노출 요법보다 효과가 더 크다는 점을 특히 언급하고 있다.[15] 생활 노출 요법의 목표는 외상적 자극에 대한 체계적이고 통제된 치료적 노출을 사용하여 감정 조절을 촉진하는 것이다.[53] 노출 요법은 공포 내성을 높이는 데 사용된다.[54]
5. 2. 공포증
노출 치료는 공포증 치료에 가장 효과적인 방법 중 하나로 알려져 있다.[90] 추적 조사 결과, 4년 후 90%의 사람들이 공포, 회피 및 전반적인 장애 수준이 상당히 감소했으며, 65%는 특정 공포증의 증상을 더 이상 경험하지 않았다.[15]광장공포증과 사회불안장애는 노출 치료로 잘 치료되는 공포증이다.[92] 'agora'는 고대 그리스에서 '시장'을 뜻하는 단어로, 광장공포증이란 도피할 수 없는 상황이나 일이 잘못되어 도움도 의미 없는 상황에 처하는 것에 대한 두려움이다.[92] 사회불안장애는 하나 이상의 사회적 상황에서 느끼는 다양한 두려움을 특징으로 한다. 이러한 공포 증상들은 그 자체만으로 심신쇠약(debilitating)을 일으킬 수 있으며, 환자는 여러 사람 앞에서 자신의 불안과 통제 상실 상태를 보일까 걱정한다.[93]
특정 공포증에서 노출 요법은 일반적인 치료법이며, 인지적 요소는 치료 효과를 높이지 않는다. 노출 요법은 공황장애, 광장공포증에도 효과적이며, 사회불안장애에서는 인지 재구성이 없는 노출만으로도 효과가 있다. 광장공포증의 경우, 노출 요법을 시행할 때 지시에 따라 하는 것보다 심리치료사의 안내를 받는 것이 더 높은 치료 효과를 얻었다는 연구 결과도 있다.[74]
5. 3. 외상후스트레스장애 (PTSD)
가상현실 노출 요법(VRE)은 외상후스트레스장애(PTSD) 치료에 효과적이다. 이 치료법은 6회에 걸쳐 현역 군인들에게 몰입형 컴퓨터 시뮬레이션을 이용한 실험이 진행되었으며, 군인들이 제출한 PTSD 증상은 치료 이후 급격하게 줄어들었다.[94] 노출 치료는 동반 질환인 PTSD와 약물 남용 치료에도 효과가 있다.지속노출치료(PE)는 외상 후 스트레스 장애 치료를 위해 고안된 인지 행동 치료의 한 형태로, 상상 노출과 실제 상황 노출을 포함한다. PTSD 분야에서 노출 요법 사용에 대한 역사적 장벽에는 임상의가 이를 이해하지 못하거나, 자신이 사용할 수 있는 능력에 자신감이 없거나, 환자에게 상당한 금기 사항이 있다고 생각하는 것이 포함된다.[49][50]
지속적 노출 요법은 공포를 유발하는 기억이나 단서에 노출시키는 인지행동치료이며, 증상 완화에 효과적이다. 복합성 PTSD 증상은 환자의 30%는 증상이 감소하지만 완전히 회복되는 경우는 드물며, 나머지 약 60%는 유해한 부작용이 나타난다.
5. 4. 강박장애 (OCD)
'''노출및반응방지법'''(Exposure and Response Prevention, '''ERP''' 혹은 '''EX/RP''')은 미국아동청소년정신의학회(AACAP), 미국정신의학협회(APA), 마요 클리닉에서 강박장애(OCD)의 일차 치료법으로 추천하는 노출 치료의 한 방법이다.[95][96]노출및반응방지법은 환자가 두려움에 직면하되, 고통을 피하기 위한 회피 반응을 하지 않음으로써 치료 효과를 얻는다는 원리에 기반한다.[97] 강박장애 환자는 고통을 유발하는 생각이나 상황을 회피하거나 특정 의례 행동을 통해 대처한다. 그러나 노출및반응방지법은 환자를 의도적으로 공포 자극에 노출시켜 불안, 공포, 고통을 유발하고, 이후 반응 방지를 통해 의례적 행동이나 강박적 행동을 하지 못하게 하여 고통을 줄인다.[98][99] 환자는 고통이 스스로 사라질 때까지 견디는 법을 배우고, 이를 통해 의례가 반드시 고통이나 불안을 감소시키는 것은 아니라는 것을 깨닫는다. 반복적인 연습을 통해, 강박적 사고나 심상이 있더라도 강박적 의례를 할 필요가 없다는 것을 알게 된다.[98][99]
미국아동청소년정신의학회 치료 권고안에서는 인지행동치료와 노출및반응방지법을 경증에서 일반 수준의 강박장애를 가진 청소년에게 일차 치료법으로 제시하고, 중증의 경우에는 복합 심리 치료와 약물 치료를 병행할 것을 권고한다.[100] 코크란 리뷰의 무작위 대조군 실험 검토에서는 노출및반응방지법이 대기 명단 대조군이나 위약보다 효과적이며, 약물 치료와 병행하면 효과가 더 커진다는 것이 밝혀졌다. 그러나 노출및반응방지법과 약물 치료 각각의 효과는 서로 비슷한 것으로 나타났다.[101]
미국정신의학협회는 노출및반응방지법이 가장 많은 경험적 증거를 가지고 있다고 언급하며 강박장애 치료법으로 추천한다.[111] 이 치료법은 단기적으로는 불안을 유발할 수 있지만, 장기적으로 강박 증상을 줄이는 데 효과적이다.[112]
노출및반응방지법을 실시할 때는 대부분 환자와 함께 불안 계층표(불안감이 약한 것부터 강한 것으로 단계적으로 배열한 표)를 작성하고, 환자가 실행하기 쉽도록 불안감이 비교적 약한 것부터 순차적으로 노출을 실시하는 방법이 사용된다.
6. 기타 활용 분야
2015년 한 리뷰에서는 노출 치료와 마음챙김의 유사점을 지적하면서, 마음챙김 명상이 노출 상황과 닮은 것은 마음챙김 수행자들이 자신의 정서적 경험으로 돌아가서 수용하는 것을 신체적 반응과 정동적 반응으로 가져가서 내적 반응성에 들어가는 것을 막기 때문이라고 설명했다.[116] 뇌 영상 연구에서는 복내측 전전두엽 피질, 해마, 편도체가 모두 노출 치료에 영향을 받는다는 사실을 보여주었다. 또한 뇌 영상 연구는 이러한 두뇌 영역들에서 마음챙김 트레이닝과 유사한 활동이 있음을 보여주었다.[117]
노출 요법은 약물 남용 장애, 과식, 폭식 및 비만, 그리고 우울증과 같은 다른 용도에도 잠재적으로 도움이 될 수 있다고 여겨져 왔다.
근본적 노출 요법(Basal exposure therapy)은 중증 또는 정신 장애가 동반된 사람들을 위해 개발되었으며, 장애가 회피 행동에 의해 유지된다고 가정하고, 공식적인 진단과 관계없이 공포로서 치료된다.[78] 즉, 공허감, 고통, 붕괴의 공포에 집착하고 있으며, 거기에 반복적으로 노출됨으로써 위협이 현실적이지 않다는 것을 인식하게 되고, 회피 행동은 그 기능을 상실한다.[78]
이 요법은 정신분열병, 양극성 장애, 재발성 우울증, 강박 장애, 외상 후 스트레스 장애, 해리성 장애, 인격 장애 등 다양한 입원 환자들에게 사용되었으며, 약물 사용량이 감소하고 전반적 기능 평가 척도(GAF)도 향상되었다.[79]
7. 한계 및 과제
노출 요법은 그 효과에 비해 활용이 저조한 것으로 여겨진다.[39] 심리학자들이 노출 요법을 사용하지 않는 데에는 주류 심리학과 상반되는 것으로 보이는 점,[39] 자신감 부족, 노출 요법에 대한 부정적인 믿음 등이 장벽으로 작용한다.[40]
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