해리성 장애

3. 분류 및 증상

해리는 누구에게나 나타날 수 있지만, 그 정도에 따라 치료가 필요한 장애로 여겨지기도 한다. 예를 들어 불행한 일을 당한 사람이 어지럼증을 느끼며 정신을 잃는 것은 정상적인 범위에서의 해리이다.^[1] 하지만, 증상이 만성적이고, 특정 계기로 인해 자기 통제력을 잃고, 사회생활에 지장을 초래할 정도가 되면 해리성 장애라고 한다.^[126]

해리성 장애는 DSM-IV 및 DSM-5에서 다음과 같이 분류된다.

스타인버그(Steinberg.M)는 해리성 장애의 진단과 평가에 '''건망''', '''이인'''(자아에서의 이격), '''소격'''(현실감 상실), '''정체성 혼란''', '''정체성 변용'''(變容)의 5가지 중핵 증상이 중요하다고 보았다.^[141] 특히 건망을 해리성 장애의 기본으로 중시하고 있다.

홈즈(Holmes, E.A.) 등은 2005년에 해리의 증후를 크게 '이격(離隔, detachment)'과 '구획화(區劃化, compartmentalization)'로 정리했다.^[144]

• '''이격'''(離隔, detachment): 감각의 마비, 소격증상(현실감상실), 이인증상, 유체이탈 체험, 자기상 환시(自己像幻視, autoscopy) 등을 포함한다.
• '''구획화'''(區劃化, compartmentalization): 전환증상, 수면현상, 트랜스 상태, 건망(健忘), 교대인격, 위환각(僞幻覺)이다.

• '''공간적 변용''': 자신과 타인이라는 공간적 관계의 변용(變容)이다. '이인·소격''기척 과민증상''대인 과민증상''체외 과민증상''자기상 환시화' 등이 있다.
• '''시간적 변용''': 시간의 흐름 속에서 기억이 도중에 끊겨버리는 것, 또는 '자신'이 갈아들어가져버리는 것이다. '건망''둔주''교대인격''전환증상' 등, 주로 의식상태를 구성하고 있는 기억이나 정체성의 변용이다.

3. 1. 이인증/현실감 상실 장애

• 자신의 정신 과정에서 벗어나거나 유체이탈을 하여 마치 외부 관찰자처럼 느끼는 것이 지속적이거나 반복적이다. (예: 꿈속에 있는 듯한 느낌)^[128]
• 이인 체험 중에도 현실 검토 능력은 정상적으로 유지된다.
• 이로 인해 본인이 현저한 고통을 느끼거나 사회적, 직업적 영역에서 지장을 겪는다.
• 약물이나 다른 정신 질환, 생리학적 작용에 의한 것이 아니다.

3. 2. 해리성 기억상실 / 해리성 둔주

• 환자가 현저한 고통을 느끼거나, 사회적·직업적 영역에서 어려움을 겪는다.
• 약물, 외상 후 스트레스 장애, 급성 스트레스 장애, 해리성 정체성 장애, 신체화 장애 등 다른 정신 질환이나 생리적 작용에 의한 것이 아니다.^[126]

3. 3. 해리성 정체성 장애 (다중 인격 장애)

3. 4. 특정 불능 해리성 장애

• 두 개 이상의 뚜렷하게 구별되는 인격 상태가 존재하지 않는 경우
• 중요한 개인 정보에 대한 기억상실이 없는 경우: 주인격과 교대인격이 기억을 공유하면 해리성 정체성 장애에 해당하지 않는다.

• 이인증을 동반하지 않는 현실감 상실
• 세뇌를 받은 사람에게 나타나는 해리성 장애
• 신체 질환과 관계없는 의식 소실, 혼미, 혼수

3. 4. 1. 해리성 트랜스 장애

3. 4. 2. 간저 증후군

4. 원인

해리성 장애는 심리적 외상, 스트레스, 애착 문제 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있다.^[136] 특히 해리성 정체성 장애에 관심이 집중되어 있어, 해리성 장애 전체에 대한 정보는 상대적으로 부족한 편이다.^[63]

시바야마 마사토시는 2012년 저서에서 해리성 장애의 하위 유형별 비율을 제시했지만, 이는 집계 범위에 따라 변동이 크다.^[134] 북미에서는 해리성 정체성 장애에 대한 관심이 높지만, 다른 하위 유형에 대한 통계는 부족하다. 여러 보고를 종합해 보면, 특정할 수 없는 해리성 장애가 전체의 절반 이상을 차지하며, 이는 해리성 정체성 장애와 유사하지만 진단 기준을 충족하지 않는 경우가 많다.^[134]

해리성 장애는 생리학적 문제가 아닌 심리적 요인에 의해 발생하는 심인성 장애이다.^[136] 심인성 장애의 인과관계는 명확히 밝혀지지 않았으며, 시대와 사람에 따라 견해가 다를 수 있다.^[136] 치료는 시행착오를 거쳐 이루어지며, 다양한 요인이 복합적으로 작용한다고 보는 것이 일반적이다.^[136]

4. 1. 스트레스 요인

• 학교나 형제 간의 괴롭힘
• 부모 등이 정신적으로 아이를 지배하여 자유로운 자기 표현을 할 수 없는 등의 인간 관계 스트레스
• 방임
• 가족이나 주변으로부터의 정신적 학대, 신체적 학대, 아동 성학대
• 살상 사건이나 교통 사고 등을 가까이에서 목격한 충격이나 가족의 죽음

위 표에서 볼 수 있듯이, 해리성 장애 환자들은 다양한 스트레스 요인을 경험했으며, 특히 정신적 학대, 가정폭력 목격, 신체적 학대, 방임 등의 경험 비율이 높게 나타났다.

해리성 정체성 장애와 다른 해리성 장애의 원인을 비교했을 때, 시라카와 미야코의 2009년 보고에서는 두 질환 사이에 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났다.^[63]

유아기의 성장 환경과 애착 관계 또한 해리성 장애와 관련이 있는 것으로 지적된다. 메인(Main, M)과 솔로몬(Solomon, J)이 1986년에 발견한 D형(무질서·무방향형) 애착 유형은 학대를 받은 영유아의 80%에게서 나타나며,^[69] 해리성 장애 발병 가능성을 높일 수 있다는 연구 결과가 있다.^{[70][74][75][76]}

4. 2. 애착과의 관계

5. 진단

해리성 장애 진단은 정신건강 전문가의 면담, 심리 검사 등을 통해 이루어진다. 시바야마 마사토시는 2012년 저서에서 해리성 장애의 하위 유형별 비율을 제시했는데, 해리성 정체성 장애가 약 30%, 이인증성 장애가 약 10%, 해리성 기억상실 및 둔주가 약 5%, 특정 불가능한 해리성 장애가 55%를 차지한다고 밝혔다. 그러나 이 비율은 집계 범위에 따라 변동될 수 있다.

북미에서는 해리성 정체성 장애에 대한 관심이 집중되어 있어, 해리성 장애 내 하위 유형별 비율에 대한 통계는 찾기 어렵다. 그러나 몇몇 보고에 따르면 다음과 같다.

표에서 볼 수 있듯이, 샘플 수가 적어 비율이 불균형하고, 특정 국가의 보고만을 취합한 것이므로 큰 의미는 없다. 다만, 특정 불가능한 해리성 장애가 전체의 절반 이상을 차지하며, 이는 해리성 정체성 장애와 유사하지만 진단 기준을 충족하지 못하는 경우가 많기 때문이다.^[134]

ICD-10(국제질병분류 10차 개정판)에서는 해리성(전환성) 장애를 '과거의 기억, 정체성과 직접적 감각, 및 신체 운동의 제어 사이에서 정상적인 통합을 부분적, 혹은 완전히 잃은 것'으로 정의한다.^[135] ICD-10에서는 '히스테리'라는 용어를 사용하지 않지만, 과거 히스테리라고 불렸던 장애는 해리성 및 전환성 유형 모두 '해리(Dissociative)'라는 개념으로 통합되어 있다.

ICD-10에서 해리성(전환성) 장애는 다음과 같이 분류된다.

• F44.0 해리성 기억상실
• F44.1 해리성 둔주
• F44.2 해리성 혼미
• F44.3 트랜스 및 빙의 장애
• F44.4 해리성 운동장애
• F44.5 해리성 경련
• F44.6 해리성 지각마비 및 감각탈실
• F44.7 혼합성 해리성(전환성) 장애
• F44.8 그 외의 해리성(전환성) 장애
• * F44.80 간저증후근
• * F44.81 다중인격장애
• * F44.82 소아기 또는 청년기에 보여지는 일과성 해리성(전환성) 장애
• * F44.83 그 외의 특정 해리성(전환성) 장애
• F44.9 특정할 수 없는 해리성(전환성) 장애

5. 1. 감별 질환

• 평범한 건망증
• 인지증
• 섬망
• 기억상실성 장애
• 물질 유발성 기억 상실
• 급성 스트레스 장애
• 외상 후 스트레스 장애(PTSD)
• 정신병 에피소드
• 기분 장애 에피소드
• 꾀병
• 정동 증상
• 강박 장애

5. 2. 스크리닝 테스트

• DES-T (Dissociative Experiences Scale - Taxon): 해리 경험 척도(DES)의 28개 항목 중 병적인 해리성 장애와 관련된 8개 항목(3, 5, 7, 8, 12, 13, 22, 27번)으로 구성된다.^[150] DES-T는 정상적인 해리와 병적인 해리가 연속적이지 않다는 유형학적 모델(Taxon)에 기반한다.^[77] 각 항목에 대한 응답을 통해 해리성 장애의 추정 확률을 계산한다.
• DDIS (Dissociative Disorders Interview Schedule): 로스(Ross, C.A.)가 개발한 132개 항목의 구조화된 면담 양식이다.^[104] DSM 기준을 바탕으로 질문하며, 해리성 장애, 우울증, 신체화 장애, 경계선 성격장애 등을 평가한다.
• SCID-D (Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders): 스타인버그(Steinberg, M.)가 개발한 구조화된 면담 도구로, 해리 현상을 '기억상실', '이인증', '현실감 상실', '정체성 혼란', '정체성 변용'의 5가지 핵심 증상으로 나누어 평가한다.^[151]

6. 치료

해리성 장애 치료는 환자의 증상과 특성에 따라 개별화된 접근 방식이 필요하다. 치료 전 평가는 다음 3단계로 이루어진다.^[153][154]

# 표준적인 임상 평가 (일반적인 정신의학적 평가)

# 심적 외상과 관련된 증상 및 장애 평가

# 인격 구조, 인격 기능, 현재 병력의 계통적 분석

치료는 3단계로 나누어 진행될 수 있다.^[115]

구조적 해리 이론은 심적 외상, 또는 심적 내용 자체에 대결하기보다 심적 에너지, 즉 마음의 적응 능력을 높이는 방향을 중시한다.^[116] 이러한 접근법은 외상성 정신장애뿐만 아니라 불안정한 가정환경이나 감각 과민 등 만성적이고 결과적으로 심적 외상과 비슷한 상처를 입은 것으로 보이는 증상에도 효과가 있을 것으로 기대된다.^[117]

어떤 해리성 기억상실의 사례에서는, 약물요법과 카운슬링의 병용이 유효했다는 보고가 있다.^[158] 인지 수정을 목적으로 한 행동제한요법의 유효성을 보고한 연구도 있다.^[159] 이인증상을 주로 한 해리성 장애의 증례 보고에서는, 치료자나 지원자가 환자에게 '안전한 장소'라고 인식될 수 있도록 카운슬링하는 것에 더해, 환자의 일상생활에서 양호한 인간관계 구축과 행동 범위의 확대를 지원하여 호전되었다.^[160]

6. 1. 정신 치료 (심리 치료)

• 제1기: 안정화와 기술 향상. 일상생활을 더 잘 할 수 있도록 돕고, 부정적인 행동을 줄이며, 현실감과 자기 존재감을 강화한다.
• 제2기: 외상 기억 치료. 외상 기억에 대한 두려움을 극복하여 해리된 기억을 통합한다. 외상 후 스트레스 장애 치료도 참고한다.
• 제3기: 인격 통합과 재활. 일상생활과 친밀한 관계에 대한 두려움을 극복하여 삶의 질을 높인다.

6. 2. 약물 치료

6. 3. 기타 치료

7. 신경과학적 관점

해리성 장애는 뇌의 특정 영역의 활동과 부피 변화와 관련이 있을 수 있다.

7. 1. 뇌 활동 변화

7. 2. 뇌 구조 변화

8. 논쟁점

해리성 장애, 특히 해리성 정체성 장애의 원인과 진단 기준에 대한 논쟁은 여전히 존재한다. 외상 모델과 사회인지 모델 간의 논쟁이 대표적이며, 이는 치료 접근 방식에도 영향을 미친다.^[108][109]

로스(Ross, C.A.)가 작성한 해리성 장애 인터뷰 스케줄(DDIS)은 132개 항목으로 구성된 구조화된 인터뷰 양식이다. 이 양식은 대부분 DSM(정신질환 진단 및 통계 편람) 기준을 바탕으로 한 질문들로 구성되어 있다. 인터뷰는 두통 등 신체적 증상, 약물 의존, 정신과 치료 경력, 우울 증상, 슈나이더 1급 증상, 몽유병이나 트랜스 체험, 아동 학대 경험, 해리성 정체성 장애 특유의 증상, 초자연적 체험 등 다양한 영역을 다룬다. 이를 통해 해리성 장애, 우울증, 신체화 표현성 장애, 경계성 성격장애 등을 포괄적으로 평가한다. 응답은 "있다", "없다", "모르겠다"로 이루어지며, 일반적으로 30분에서 45분 정도 소요된다.^[108][109]

1991년 캐나다에서 일반인 1,055명을 대상으로 한 로스의 연구에서, 454명에게 DDIS를 실시한 결과 11%가 해리성 장애 의심 소견을 보였다. 1997년 로스의 또 다른 연구에서는 일반인 중 어떤 형태로든 해리성 장애를 가진 사람이 12%, 해리성 정체성 장애는 3%로 나타났다. 이는 정신과 환자가 아닌 일반인을 대상으로 한 결과이므로 비율이 다소 높게 나타났지만, DDIS가 해리성 장애를 선별하는 데 유용한 도구임을 시사한다.^[108][109]

9. 한국 사회와 해리성 장애

한국 사회는 급격한 경제 성장과 사회 변화를 겪으면서, 개인에게 다양한 스트레스 요인이 작용하고 있다. 경쟁적인 교육 환경, 취업난, 가정 불화, 사회적 고립 등은 해리성 장애 발병 위험을 높일 수 있다. 특히, 아동 청소년기의 학교 폭력, 가정 폭력, 학대 경험은 해리성 장애 발병에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 한국 사회의 특성상 정신 질환에 대한 사회적 낙인과 편견이 여전히 존재하며, 이는 해리성 장애 환자들이 적절한 치료를 받는 데 어려움을 겪게 만들 수 있다. 따라서 해리성 장애에 대한 사회적 인식 개선과 적극적인 지원 체계 마련이 필요하다.

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