담도폐쇄증

3. 병태생리

간에서 생성된 담즙은 좌우의 간관에서 총간관, 담낭, 총담관(간외 담관)을 거쳐 십이지장의 파터 유두에서 배출된다. 담도 폐쇄증 환아는 생후 초기에 이 간외 담관이 염증으로 파괴되어 담즙의 흐름이 막힌다.^[21] 이로 인해 배출되지 못한 담즙이 간에 축적되어 (담즙 울체) 폐쇄성 황달을 일으키고, 직접 빌리루빈 우위의 고빌리루빈혈증을 보인다. 방치하면 간 내에 울체된 담즙으로 인해 담즙성 간경변이 유발되어 치명적일 수 있다. 병변은 주로 간문부의 섬유화 및 결합 조직 치환 형태로 나타나지만, 간 내 소엽간 담관까지 미치는 경우도 많다.

담도 폐쇄증의 주요 유형은 다음과 같다.

• I형: 총담관에 국한된 폐쇄.
• II형: 총간관의 폐쇄.
• III형: 담관 근위부의 폐쇄 (전체 사례의 95% 이상).

4. 증상

신생아 황달은 유아에게 흔히 나타나는 비교적 무해한 질환이지만, 담도 폐쇄증의 초기 증상은 신생아 황달과 구별하기 어렵다. 그러나 담도 폐쇄증이 있는 유아는 점차적으로 결합 빌리루빈 증가를 동반한 황달, 창백한 흰색 변, 어두운 소변을 보인다. 일부 유아는 지방 및 지용성 비타민(예: 비타민 K) 흡수 불량으로 인해 제대로 성장하지 못하고, 이는 출혈 경향을 유발할 수 있다. 보통 2개월 이후에 간경변과 문맥 고혈압이 발생하며, 치료하지 않으면 간부전으로 이어질 수 있다.

담도폐쇄증의 3가지 징후는 "신생아기부터 영아기 초기에 나타나는 변색 이상, 간 비대, 황달"이다. 담즙이 장관으로 배설되지 않아 빌리루빈에 의해 변이 착색되지 않아 회백색 변이 된다. 그러나 미량이나마 담즙 배설이 일어나는 경우(담관이 완전 폐쇄되지 않은 경우)는 옅은 황색~노란색 변이 되기도 한다. 담즙 정체로 인해 간이 비대해지고, 치료가 늦어진 경우 간경변을 일으킨다. 또한, 간외 담관의 폐쇄로 인해 폐쇄성 황달, 직접 빌리루빈 우위의 고빌리루빈혈증이 발생하며, 이로 인해 진한 갈색 소변이 나타난다.^[36]

담즙에 포함된 담즙산은 지질 흡수에 필수적이므로, 환아는 지용성 비타민(비타민 A, 비타민 D, 비타민 E, 비타민 K)의 흡수 장애를 겪는다. 이 중 비타민 K는 응고계에 필수적인 영양소이며, 부족하면 출혈 경향을 보인다(비타민 K 결핍성 출혈증). 환아의 약 4%는 두개 내 출혈로 발병하며, 신경학적 후유증을 남길 뿐만 아니라 때로는 사망에 이르기도 한다. 2차성 비타민 K 결핍성 출혈증의 2~3할이 담도폐쇄증 환아라는 보고도 있다. 환아에게 비타민 K를 보충할 때는 경구 섭취가 아닌 정맥 주사나 근육 주사하는 것이 바람직하다.^[37][38][39]

5. 진단

진단은 병력 평가, 신체 검사, 혈액 검사, 간 생검, 영상 검사를 통해 이루어지며, 지속적이거나 오래 지속되는 황달과 간 기능 검사 이상으로 인해 의심된다. 초음파 검사 또는 방사성 동위원소 간 스캔과 같은 다른 형태의 영상 검사도 사용할 수 있지만, 최종 확진은 대개 탐색 수술 시에만 이루어진다.^[25]

감별 진단은 광범위하며 알라질 증후군, 알파-1 항트립신 결핍증, 바이일러 병(진행성 가족성 간내 담즙 정체), 캐롤리 병, 총담관 낭종, 담즙 정체, 선천성 거대세포바이러스 질환, 선천성 단순 포진 바이러스 감염, 선천성 풍진, 선천성 매독, 선천성 톡소플라스마증, 낭성 섬유증, 갈락토스 혈증, 특발성 신생아 간염, 지질 축적 질환, 신생아 혈색소 침착증, 총 비경구 영양 관련 담즙 정체를 포함한다.^[25]

지속성 황달이나 변색 이상(회백색 변 등), 간 비대를 보이는 환아는 가능한 한 빨리 정밀 검사를 실시해야 한다.

일본담도폐쇄증연구회가 2018년에 정리한 "담도폐쇄증 진료 가이드라인"에서는, 먼저 직접 빌리루빈을 포함한 혈액 검사를 실시하는 것이 간편하다고 되어 있다. 이 단계에서 담즙 울체가 의심되는 경우 비타민 K 제제의 정맥 주사를 고려한다. 십이지장액 채취 검사에서는 담즙이 혼입되지 않아 무색 투명하다. 복부 초음파 검사에서는 간문 부위의 문맥 전방에 고휘도 영역이 보이는 경우가 있으며, 두께 4mm 이상에서 triangular cord sign 양성으로 간주한다. 또한 담낭의 위축・묘출 불량을 동반하는 경우도 있다. 간담도 신티그래피에서는 핵종이 간에 축적되지만, 간 외로 배설되지 않는다.

이러한 검사에서 담도폐쇄증이 부정되지 않거나 의심되는 경우에는 조기에 수술적 담도 조영(개복 또는 복강경, 담낭 경유로 실시)을 실시하여 확정 진단을 내린다. 담도 조영 불가능 예에서는 수술 시의 육안 소견으로 병형을 결정한다.

6. 치료

담도폐쇄증의 근본적인 치료법은 수술이다. 담도폐쇄증을 앓는 영아의 대다수(95% 이상)는 자체 간을 보존하고, 담즙 흐름을 회복시키며, 황달 수치를 낮추기 위해 수술을 받는다.

간 이식은 카사이 수술 (간문맥장문합술)에 간 기능과 증상이 반응하지 않는 어린이들을 위한 선택 사항이다.

Davenport 등(''Annals of Surgery'', 2008)의 최근 대규모 연구에 따르면 환자의 연령은 예후에 영향을 미치는 절대적인 임상적 요인은 아니다. 연령의 영향은 담도폐쇄증이 고립성인지, 낭성(CBA)인지, 또는 비장 기형(BASM)을 동반하는지에 따라 질병의 원인에 따라 다르다.

코르티코스테로이드 치료는 카사이 수술 후, 담즙 분비 촉진제 및 항생제와 함께 또는 없이도 수술 후 담즙 흐름에 유익한 영향을 미치고 황달을 제거할 수 있다고 널리 알려져 있지만, 이상적인 스테로이드 프로토콜의 투여량과 지속 기간에 대해서는 논란이 있다. 또한, 많은 후향적 종단 연구에서 코르티코스테로이드 치료가 자체 간 생존율 또는 이식 없는 생존율을 연장하는 것으로 보이지 않는다는 관찰 결과가 있었다.

6. 1. 카사이 수술 (간문맥장문합술)

6. 2. 간 이식

7. 합병증 및 예후

근치술(카사이 수술) 후 황달 소실률은 약 60% 정도이다. 충분한 효과를 얻지 못하거나 황달이 재발한 경우, 또는 담즙성 간경변이 진행되어 자가 간 생존이 어려운 경우에는 간 이식을 받는 경우가 많다. 이때 대부분 생체 간 이식을 받게 된다. 황달이 재발한 경우에는 카사이 수술을 다시 시행하기도 한다. 간 이식 여부와 관계없이, 한번 발생한 간 기능 장애는 회복에 시간이 걸린다.

자가 간 생존 예후 인자로는 증생 담관의 형성, 담즙 울체 및 담즙성 간경변(섬유화)의 진행 정도 등이 있다.^[54] 담도 폐쇄증 수술 후 환아는 생후 시간이 지남에 따라 증생 담관이 증가하는 모습을 보인다.^[55] 수술 후 합병증으로는 상행성 담관염, 간경변으로 이어지는 문맥압 항진증(이로 인한 위 정맥류, 식도 정맥류, 비장 기능 항진증), 정맥류로 인한 소화관 출혈, 간경변으로 인한 간폐 증후군 등이 있다. 특히 상행성 담관염과 황달 개선 효과는 간 예후에 큰 영향을 미치므로, 수술 후 장기간 항생제, 스테로이드, 이담제(우르소데옥시콜산) 투여가 이루어진다. 니오 등은 항생제를 정맥 내 투여하고, 수술 후 7일째부터 프레드니솔론을 시작하는 수술 후 관리를 제안했다. 또한, 경구 섭취 시작과 함께 우르소데옥시콜산을 시작하여 이담을 돕고, 담즙 부족으로 흡수가 저하되는 지방 제제나 지용성 비타민(비타민 A, D, E, K)을 보충하도록 권고한다.

'담도 폐쇄증 전국 등록 2018년 집계 결과'에 따르면, 전체 생존율은 5년 89.5%, 10년 88.3%, 25년 85.3%였다. 반면 자가 간 생존율은 1년 73.6%, 5년 57.2%, 10년 50.4%, 25년 39.7%였다.

8. 역학

담도폐쇄증은 전 세계적으로 신생아 1만 명당 1명 정도의 빈도로 발생하며, 인종 및 지역에 따라 발생률에 차이가 있다. 한국에서는 1만 명당 1.03~1.37명 정도의 발생률을 보인다.^[26] 통계상 여아의 발생률이 남아에 비해 약간 높은 것으로 알려져 있다. 인종, 계절에 따른 발생률 차이도 보고되고 있지만, 추가적인 조사가 필요하다. 명확한 유전성은 보고되지 않았으며, 다인자 유전의 관계가 시사되고 있다.^[32]

무비증(Asplenia), 다비증(Polysplenia) (내장 전위 증후군(Situs ambiguus))과 합병되는 경우가 보고되기도 하지만, 한국에서는 해외에 비해 합병률이 낮다. 유럽, 미국에서 실시된 증례 조사에서는 약 10%에서 비장 이상과 합병되며, 이를 BASM (Biliary atresia splenic malformation syndrome)이라고 부른다.^[33]

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