르포르 골절
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1. 개요
르포르 골절은 프랑스 외과의사 르네 르포르가 연구한 안면 골절 유형으로, 중안면에 발생하는 골절을 세 가지 유형으로 분류한다. 르포르 골절은 상악골, 구개골, 관골 등을 포함하는 중안면의 해부학적 구조와 관련이 있으며, CT 스캔을 통해 진단한다. 치료는 골절의 전위 정도나 기능적 문제에 따라 상악하악 고정술 또는 개방 정복 및 내부 고정술을 시행하며, 항생제 사용은 환자 상태에 따라 결정된다. 르포르 골절의 예후는 골절의 심각성에 따라 달라지며, 치아 교합 부전, 신경 손상, 부비동염, 시력 결손 등의 합병증이 발생할 수 있다.
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| 르포르 골절 | |
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| 개요 | |
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| 분야 | 구강악안면외과 성형외과 이비인후과 |
| 분류 | 두개골 골절 |
| 상세 분류 | |
| 르포르 I형 골절 | 치조 복합체 분리 |
| 르포르 II형 골절 | 코뼈, 안와 하벽, 상악골 분리 |
| 르포르 III형 골절 | 광대뼈, 안면골 전체 분리 |
| 원인 | |
| 일반적인 원인 | 낙상 교통사고 폭행 스포츠 외상 |
| 증상 | |
| 주 증상 | 얼굴 부종 코피 시력 문제 복시 얼굴 변형 치아 부정교합 감각 소실 |
| 진단 | |
| 진단 방법 | 신경학적 검사 CT 촬영 X선 촬영 |
| 치료 | |
| 치료 방법 | 수술 |
| 예후 | |
| 합병증 | 뇌 손상 수막염 출혈 감염 기도 폐쇄 뇌척수액 비루 |
2. 역사
프랑스의 외과의사 르네 르포르(René Le Fort)는 카데바의 두개골에 충격을 가하여 두개골이 골절되는 양상을 조사하였다. 그는 두개골에 충격이 가해졌을 때 나타나는 골절선이 3가지 유형으로 나타난다는 것을 발견하였고 이를 정리하여 르포르 골절 분류를 만들었다.[1] 르포르는 여러 높이에서 시체를 떨어뜨려 관찰된 다양한 골절 패턴을 기록함으로써 안면 외상의 영향을 연구했다.[2] 오늘날, 고속 자동차 사고의 발전과 의료 영상 및 수술 기법의 발달로 인해 르포르가 처음 기술한 저속 골절 패턴이 항상 적용되지는 않는다.[7] 현대의 중안면 골절은 일반적으로 르포르 분류 중 하나에 깔끔하게 들어맞지 않으며 종종 다른 두개안면 외상과 함께 발생한다.[1] 그럼에도 불구하고, 르포르 유형 골절 분류는 의사소통, 문서화 및 치료 계획을 위해 중안면 골절을 설명하는 출발점으로 오늘날에도 여전히 사용된다.[2]
얼굴은 흔히 3등분으로 나뉜다. 하안면부는 턱에서부터 윗니의 높이까지이다. 중간 안면부는 치아에서 눈썹 선 바로 아래까지 이어진다. 마지막으로, 상안면부는 눈썹에서 머리카락 선까지 이어진다.[3]
르포르 골절은 프랑스의 외과의사 르네 르포르(René Le Fort)가 카데바의 두개골에 충격을 가하여 두개골이 골절되는 양상을 조사하여 만든 분류이다. 르포르는 두개골에 충격이 가해졌을 때 나타나는 골절선이 3가지 유형으로 나타난다는 것을 발견하였다.[1] 세 골절 모두 비중격과 익상판을 포함한다.[2]
3. 해부학적 구조
얼굴의 중간 1/3 지점, 즉 중간 안면부는 르포르 골절이 발생하는 해부학적 위치이다. 이 부위는 상악골, 구개골, 관골, 관골 돌기(측두골의), 사골, 서골, 비갑개, 비골, 익상돌기(접형골의)로 구성된다.[2][3][4]
상악골은 외상 시 손상되기 쉬운 중요한 해부학적 구조를 포함한다. 상악동은 상악골 내에 위치하며, 이러한 동맥에 대한 외상성 손상은 부비동염과 눈의 위치 및 움직임의 변화를 일으킬 수 있다.[4] 하안와 신경(CNV2의 말단 가지)는 상악골을 통과하며 얼굴 중앙부에 감각을 제공한다. 또한, 상악골에는 윗니(상악 치열)가 있다. 중간 안면부 외상 후 환자가 먹고 말하는 데 지장이 없도록 하기 위해서는 교합, 즉 위아래 치아의 정렬이 중요하다.[2]
4. 분류
현대의 중안면 골절은 일반적으로 르포르 분류 중 하나에 정확히 들어맞지 않으며, 종종 다른 두개안면 외상과 함께 발생한다.[1] 그럼에도 불구하고, 르포르 유형 골절 분류는 의사소통, 문서화 및 치료 계획을 위해 중안면 골절을 설명하는 출발점으로 오늘날에도 여전히 사용된다.[2]
4. 1. 르포르 I급 골절 (수평 상악 골절)
골절선이 이상구(piriform aperture)의 하방을 수평적으로 횡단하여 상악골이 상부 안면골과 분리된 형태이다. 전비공의 침범은 이 골절을 다른 두 르포르 골절과 구별짓는 특징이다.[5] 역사적으로 이 골절은 기랭 골절로 명명되었다.[3]
4. 2. 르포르 II급 골절 (피라미드 골절)
비골상악분절이 관골과 안와골로부터 분리된 형태를 띄는 골절을 르포르 II급 골절 또는 삼각 골절이라고 한다.[1] 골절선은 한쪽 측면 수직 지지대에서 상악골을 가로질러 하안와연까지 뻗어 나가 정중선을 가로지르는데, 이때 비근 또는 비골을 통과한다.[5] 하안와연을 침범하는 것이 이 골절 패턴의 특징이며,[5] 정면에서 보면 전형적인 피라미드 모양이다.
4. 3. 르포르 III급 골절 (횡단 골절)
두개저 수준에서 발생하여 중안면이 두개저로부터 완전히 분리된다.[2][3] 골절선은 관골전두봉합, 안와저, 안와내벽, 비골사골봉합, 상악골전두봉합을 지나가며, 두개관(calvarium)과 안면골이 완전히 분리된 상태이다.[1] 또한 관골궁, 익상판, 외측 및 내측 안와벽, 비골 및 비중격을 통과한다.[2][5] 이러한 골절의 두드러진 특징은 예외 없이 관골궁(광대뼈)을 침범한다는 것이다.[5] 이는 르포르 골절 중 가장 광범위하며, 종종 개방 수술적 개입이 필요하다.[3]
5. 진단
르포르 골절은 컴퓨터 단층 촬영(CT)을 통해 진단할 수 있다.[5][7] CT는 단순 X-레이보다 골절 유무를 확인하기 쉽고, MRI보다 뼈 손상을 시각화하는 데 유용하다.[7] 다만, MRI는 광범위한 연조직 손상이 있을 때 유용할 수 있다.[6]
5. 1. 초기 평가 (ATLS 프로토콜)
모든 외상 환자는 병원에 도착하면 먼저 응급 외상 처치술(ATLS) 프로토콜에 따라 평가를 받아야 하며, 이는 외상의 ABC(기도, 호흡, 순환계 순환)에 따른다. 여기에는 환자가 호흡을 할 수 있는지, 환자가 적극적으로 호흡하고 있는지 확인하며, 주요 출혈을 식별하고 최소화하는 것이 포함된다.[1][2][6] 르포르 골절은 다양한 이유로 환자의 기도를 막아 호흡을 할 수 없게 만들 수 있다.[1][6] 의료 제공자는 출혈이나 부종으로 인해 환자의 기도가 막힐 경우 응급 기도 관리를 할 준비가 되어 있어야 한다.[6] 뇌 손상, 척추 손상, 또는 복부 외상을 포함한 다른 생명을 위협하는 부상은 적절한 의료 전문가의 즉각적인 평가를 받아야 한다.[6]5. 2. 증상 및 검사 소견
환자가 안정되면, 성형외과 의사, 이비인후과 의사, 구강악안면외과 의사 등 안면 외상을 전문으로 하는 외과 의사가 환자를 평가한다. 외과 의사는 새로운 안면 비대칭이나 왜곡에 특별한 주의를 기울여 면밀한 안면 검사를 수행한다.[1] 안면 부종과 멍은 르포르 골절에서 매우 흔하며 안면 변화의 평가를 어렵게 만들 수 있다.[6] 환자의 안면 외상 전 사진을 비교 자료로 활용하는 것이 도움이 될 수 있다.외과 의사가 르포르 골절을 의심하는 경우, 환자의 이마에 한 손을 대고 다른 손으로 환자의 입천장을 눌러 상악골의 비정상적인 움직임을 검사할 수 있다.[1] 상악골의 움직임은 단독으로 또는 코와 함께 각각 르포르 I 또는 II 골절을 시사한다.[1]
환자가 깨어 있고 검사 과정에 참여할 수 있다면 뇌신경을 뇌신경 검사해야 한다.[2] 뇌신경 검사는 안면 움직임과 감각을 평가한다. 특히 삼차 신경의 한 가지 가지(안와하 신경)가 상악골을 통과하기 때문에, 다섯 번째 뇌신경 (CNV)에 특별한 주의를 기울여야 한다.[2] 이 신경이 외상으로 손상되면 코 주변 또는 입 안에서 무감각 또는 따끔거림이 발생할 수 있다.[2]
외과 의사는 또한 환자의 입에서 출혈, 부종, 절개, 이물질, 교합 변화, 새로 빠진 치아 등을 검사한다. 또한 특히 안와가 관련된 르포르 II 및 III 골절의 경우 시력과 동공 반응을 평가하는 안구 검사가 필요할 수 있다.[2] 뇌 기저 골절이 의심되는 경우, 예를 들어 르포르 III 골절 시 환자는 뇌척수액 누출로 인해 발생할 수 있는 귀나 코에서 맑은 배액을 검사해야 한다.[2][6] 이러한 입, 눈, 귀 또는 코 검사에서 비정상적인 소견이 발견되면 추가 평가가 필요할 수 있다.
5. 3. 추가 평가가 필요한 징후
환자가 외상으로 치아를 잃은 경우, 치아의 위치를 확인해야 한다. 이는 치아가 기도로 들어가거나, 폐로 흡인되었거나, 삼켜졌을 수 있기 때문이다.[1] 흡인된 치아가 우려된다면, X-ray로 치아의 위치를 확인할 수 있다.[1][6] 눈 검사에서 시력 또는 동공 반응에 이상이 발견되면, 즉시 신경외과 의사 및 안과 의사의 평가를 받아야 한다.[2] 두개 기저부 골절은 뇌척수액(CSF) 누출을 유발할 수 있으며, 이는 코나 귀에서 맑고 금속 맛이 나는 액체가 흘러나오는 형태로 나타날 수 있다.[2] 뇌척수액 누출이 의심되는 경우, 환자는 신경외과 의사의 평가를 받아야 한다.[6]5. 4. 영상 검사
병력 및 신체 검사로 르포르 골절 진단을 의심할 수 있지만, 정확한 진단을 위해서는 영상 검사가 필요하다. 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 르포르 골절 진단을 위한 선택적인 영상 검사 방법이다.[5][7] CT 영상 검사는 단순 X-레이에 비해 골절 유무를 확인할 가능성이 훨씬 높기 때문에 단순 X-레이의 사용을 크게 대체했다.[7] 또한 CT 영상 검사는 자기 공명 영상(MRI)보다 르포르 골절의 골격 손상을 시각화하는 데 훨씬 유용하다.[7] 하지만 MRI는 광범위한 연조직 손상이 있는 경우 유용할 수 있다.[6]6. 치료
르포르 골절의 수술은 골절이 전위되었거나 식사 및 발화와 같은 안면 기능에 영향을 미치는 경우 거의 항상 필요하다.[6] 생명을 위협하는 부상이 해결된 후 상악하악 고정법(MMF) 및/또는 개방 정복 및 내고정술(ORIF)을 통해 골절을 복구할 수 있다.
6. 1. 치료 목표
르포르 골절 치료의 주요 목표는 환자가 음식을 먹고 말할 수 있도록 하는 것이다. 이는 교합(위아래 치아의 정렬)을 재확립하고 씹는 것을 돕기 위해 안면 생체역학(수직 및 수평 안면 지지대)을 안정화함으로써 이루어진다.[1]외상으로 인한 미용적 기형을 복원하는 것도 치료 목표에 포함되지만, 이는 교합 재확립보다 우선시되어서는 안 된다.[1]
6. 2. 상악하악 고정술 (Maxillomandibular Fixation, MMF)
상악골-하악골 고정술(MMF)(상호악골 고정술(IMF)이라고도 함)은 상악과 하악의 치아를 올바른 위치에 고정하여 교합을 재확립하는 외과적 시술이다. 이 시술은 단독으로 사용하거나, 르포르 골절 치료 시 개방 정복 및 내부 고정술(ORIF)과 함께 사용할 수 있다.[6] MMF 설정을 위한 몇 가지 외과적 기술이 존재하며, 선택은 개별 환자의 부상 및 외과의의 선호도에 따라 달라진다.[1][2]MMF는 상악과 하악의 치아를 6~8주 동안 고정하는 것을 포함하며, 이로 인해 환자는 말하기, 식사, 입으로 호흡, 적절한 구강 위생 유지에 어려움을 겪는다.[1] 응급 상황에 대비하여 MMF 환자에게는 철사 절단기 또는 가위를 제공해야 한다.[1] MMF 환자는 치료 기간 동안 액체만 섭취하는 식단을 따르며, 체중 변화가 발생할 수 있다.[1][8]
MMF는 환자의 입 호흡 능력에 어느 정도 영향을 미치므로, 입 호흡에 의존하는 호흡기 질환 병력이 있는 환자는 MMF에 적합하지 않을 수 있다.[8] 또한, 심리적 또는 발작 장애가 있는 환자는 MMF에 적합하지 않을 수 있다.[1]
6. 3. 개방 정복 및 내부 고정술 (Open Reduction and Internal Fixation, ORIF)
개방 정복 및 내고정술(ORIF)은 골절된 뼈를 외과적으로 복원하는 것을 의미하는 외과적 용어이다. 이는 안면 기능에 영향을 미치거나 신경학적 합병증(시각 변화, CSF 누출)을 동반하는 복잡한 르포르 골절 교정에 필요하다.[6] ORIF는 환자가 씹는 것을 견딜 수 있도록 불안정한 안면 지지대를 복구하는 데 특히 중요하다. 판과 나사는 종종 양측의 외측 및 내측 수직 지지대를 안정시키기 위해 안면 뼈에 영구적으로 고정된다.[2] 뼈 이식 또한 지지대를 안정시키는 데 필요할 수 있다.[2] ORIF는 르포르 골절 치료에 있어서 상하악 고정술(MMF)과 단독으로 또는 병행하여 사용할 수 있다.[6] 수술 후 환자는 일상생활로 복귀하기 전에 최대 6주까지 휴식을 취해야 할 수 있다.[6] 모든 환자가 약간씩 다르게 치유되므로 ORIF는 안면 뼈의 완벽하지 않은 교정을 초래하여 불량한 교합 또는 안면 비대칭을 유발할 수 있다. 또한, 모든 수술과 마찬가지로 ORIF는 흉터, 신경 손상 및 감염의 위험을 수반한다.[2]6. 4. 항생제 사용
중안면 외상에서 항생제의 역할은 복잡하며 환자에 따라 크게 달라지는 문제이다. 상처가 있는 안면 외상 환자(구강 점막 또는 코의 점막)는 전통적으로 병원에 도착하는 즉시 항생제를 투여받기 시작하여 수술 후 최소 24시간 동안 항생제를 투여받았다.[2] 그러나 수술 전 관리에 항생제를 사용하는 것에 대한 몇몇 예비 연구에 따르면, 세균 감염을 예방하는 데 항생제가 필요하지 않을 수 있다. 하지만 이는 소규모 환자 집단을 대상으로 한 것이고, 수술 전 항생제 사용에 대한 구체적인 권고 사항을 정하기에는 연구가 충분하지 않다.[9] 따라서 환자는 여전히 수술 전에 항생제를 투여받는 경우가 많으며, 특히 감염 위험이 증가한 환자(노인, 흡연자, 당뇨병 환자 및/또는 면역 저하 환자)의 경우 더욱 그렇다.[9][10] 환자가 항생제를 투여받기 시작한 경우, 얼마 동안 항생제를 투여받아야 하는지 수술 후 기간을 결정하기가 어렵다.[10] 수술 후 항생제 사용을 조사한 여러 연구가 수행되었지만, 상반된 결론에 도달했다.[11] 더 최근 연구에서는 수술 후 항생제가 수술 후 세균 감염 예방에 아무런 이점이 없을 수 있음을 시사했다.[10][11] 그러나 이러한 연구에서는 결과가 연구 참가자의 대다수를 차지하는 젊고 건강한 남성 환자를 중심으로 이루어졌으며, 모든 중안면 외상 환자에게 적용될 수 없을 수 있음을 인정한다.[10] 중안면 외상에 대한 연구가 제한적이므로 수술 후 항생제 사용에 대한 표준은 아직 결정되지 않았다. 수술 후 항생제 사용은 외과 의사의 임상 권고 사항 및 개별 환자의 위험 요인에 따라 달라진다.[10]7. 예후
르포르 골절의 장기적인 예후는 골절의 심각성과 위치에 따라 달라진다. 르포르 골절의 가장 흔한 합병증은 불완전한 골절 정복으로 인해 치아 교합 부전이 발생하는 것이다.[2] 다른 장기적인 영향으로는 외상이나 수술적 교정으로 인한 다양한 신경 손상이 있으며, 이는 안면 운동 및 감각 결손으로 이어진다.[2] 외상으로 인해 하나 또는 둘 다의 상악동이 손상된 경우, 만성 부비동 감염이나 눈 부상을 초래할 수 있으며, 추가적인 수술적 교정이 필요할 수 있다.[2] 시신경 또는 눈을 움직이는 외안근을 손상시키는 르포르 III 골절은 시력 결손을 초래할 수 있다.[2]
8. 응용
악정형수술은 르포르 I급 골절선을 따라 시행하며 이를 '''르포르 I급 골절단술'''(Le Fort I osteotomy)이라 부른다.
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