욕창

3. 발생 기전

압박 궤양은 부적절한 혈액 공급과 그 결과로 혈액이 조직으로 재유입될 때 발생하는 재관류 손상으로 인해 발생할 수 있다. 가벼운 압박 궤양의 간단한 예는 건강한 개인이 오랜 시간 같은 자세로 앉아 있을 때 경험할 수 있는데, 느껴지는 둔한 통증은 해당 부위의 혈류 흐름이 방해받고 있음을 나타낸다. 2시간 이내에, 이러한 혈액 공급 부족(허혈이라고 함)은 조직 손상과 세포사를 초래할 수 있다. 궤양은 처음에는 붉고 고통스러운 부위로 시작된다. 압박 궤양 발생의 또 다른 과정은 압력이 근육 세포의 세포막을 손상시킬 만큼 높을 때 나타난다. 그 결과 근육 세포가 죽고, 근육을 통과하는 혈관을 통해 공급받는 피부가 죽는다. 이것이 압박 궤양의 심부 조직 손상 형태이며, 보라색의 온전한 피부로 시작된다.^[13]

대부분은 인체의 생리적인 골성 융기부 주변의 피부·연부 조직에 압박·신장·마찰이 외력에 의해 발생하고, 그 결과 조직의 미세 순환이 부전되어 괴사가 일어나, 해당 부위의 조직 결손·피부 궤양이 생긴 것이다.

4. 증상 및 합병증

욕창은 여러 질병을 유발하고 상당한 고통을 주며 치료 비용이 많이 들 수 있다. 욕창의 합병증으로는 자율 신경 반사 부전, 방광 팽만, 뼈 감염, 화농성 관절염, 패혈증, 아밀로이드증, 빈혈, 요도 누공, 괴저 등이 있으며, 드물게 마졸린 궤양(만성 상처의 이차성 암종)으로 악성 변환이 발생할 수 있다.^{[32][33][34][35][36]} 욕창 환자가 권장 치료법을 따르지 않으면 궤양이 재발할 수 있으며, 장액종, 혈종, 감염, 창상 열개가 발생할 수 있다. 마비 환자는 욕창 재발 가능성이 가장 높다. 어떤 경우에는 욕창 합병증이 생명을 위협할 수 있으며, 사망에 이르는 가장 흔한 원인은 신부전과 아밀로이드증이다. 욕창은 모든 연령대와 모든 단계의 환자에게 고통을 유발한다.

허혈성 근막염(IF)은 섬유모세포성 및 근섬유모세포성 종양 종류의 양성 종양으로, 욕창처럼 노인이나 침대에 누워 지내는 사람들에게 발생할 수 있다.^[33] 이러한 종양은 엉덩이, 어깨, 넙다리뼈의 대전자, 장골능, 허리 부위 또는 견갑골 부위처럼 뼈가 튀어나온 부위의 위쪽 피하 조직(피부의 가장 아래쪽 조직층)에서 흔히 형성된다.^[34] IF 종양은 피부의 광범위한 궤양이 없고, 조직병리학적 현미경 검사에서 다양한 종류의 백혈구가 존재함으로써 나타나는 급성 염증의 증거가 없다는 점에서 욕창과 다르다.^[35] 이러한 종양은 일반적으로 수술로 제거한다.^[36]

4. 1. 증상

• DTI 의심: 압력 및/또는 전단력으로 인해 발생하는 피하 연부 조직 손상으로, 국소적인 보라색 또는 밤색 피부 변색이나 혈액이 찬 물집이 나타난다.
• 1단계: 손상이 표피에 국한된 상태이다. 국소적인 발적(홍반)이나 표피 박리(미란)가 나타난다.
• 2단계: 손상이 진피까지 미쳐, 진피까지의 피부 결손(=피부 궤양)이 발생한 상태이다. 수포가 형성되기도 하며, 괴사 조직이 붙거나 세균 감염이 발생하기 쉽다.
• 3단계: 피하 조직까지 손상된 상태이다.
• 4단계: 근육이나 뼈까지 손상된 상태이다. 뼈가 괴사하여 부골(腐骨)이 되거나, 골수염이나 패혈증을 함께 일으키기도 한다.
• U: 깊이 판정이 불가능한 경우이다.

4. 2. 합병증

5. 진단

욕창 진단에는 일반적으로 DESIGN(디자인) 분류가 사용된다. 이 분류는 욕창의 중증도를 평가하기 위한 척도로, 다음과 같이 구성된다.

• 정성적 중증도 평가 척도: 욕창의 깊이(D), 삼출액의 양(E), 크기(S), 감염 유무(I), 육아 조직 상태(G), 괴사 조직 유무(N), 포켓 유무(P)의 6가지 항목을 평가한다.
• 경과 평가용 척도: 위의 6가지 항목에 점수를 매겨 욕창의 변화를 평가한다.

5. 1. 분류

• '''1단계''': 뼈 돌출 부위 위에 주로 나타나며, 국소 부위가 붉어지고 눌러도 창백해지지 않는 온전한 피부 상태이다. 피부색이 어두운 경우 창백함이 잘 보이지 않아 주변 부위와 색상 차이로 판단해야 한다. 인접 조직과 비교했을 때 두께, 온도 등의 차이가 있을 수 있으며, 피부색이 어두운 사람에게서는 발견하기 어려울 수 있다. 이는 "위험" 신호로 간주될 수 있다.
• '''2단계''': 얕은 개방성 궤양 형태로 나타나는 진피의 부분적 두께 손실이다. 슬러프(slough, 죽은 조직)는 없다. 온전하거나 개방/파열된 혈청으로 채워진 물집으로 나타날 수도 있으며, 슬러프나 멍이 없는 윤기 있거나 건조한 얕은 궤양으로 나타난다. 피부 찢김, 테이프 화상, 회음부 피부염, 연화(짓무름)에는 이 단계를 사용하지 않는다.
• '''3단계''': 전체 두께 조직 손실이다. 피하 지방이 보일 수 있지만 뼈, 힘줄, 근육은 노출되지 않는다. 슬러프가 있을 수 있지만 조직 손실 깊이를 가리지는 않는다. 언더마이닝(undermining, 피부 아래 공간) 및 터널링(tunneling, 굴)이 포함될 수 있다. 깊이는 해부학적 위치에 따라 다르다. 코, 귀, 뒤통수, 복사뼈는 피하 조직이 없어 얕을 수 있지만, 지방이 많은 부위는 매우 깊을 수 있다. 뼈/힘줄은 보이지 않거나 직접 만져지지 않는다.
• '''4단계''': 노출된 뼈, 힘줄, 근육이 있는 전체 두께 조직 손실이다. 일부 상처 부위에 슬러프 또는 가피(딱지)가 있을 수 있으며, 언더마이닝과 터널링이 흔히 동반된다. 깊이는 해부학적 위치에 따라 다르다. 코의 윗부분, 귀, 뒤통수, 복사뼈는 피하 조직이 없어 얕을 수 있다. 4단계 궤양은 근육 및/또는 지지 구조(예: 근막, 힘줄, 관절 캡슐)까지 확장되어 골수염을 유발할 수 있다. 노출된 뼈/힘줄이 보이고 직접 만져진다. 2012년, 국립 압력 손상 자문 위원회는 노출된 연골이 있는 욕창도 4단계로 분류한다고 밝혔다.
• '''분류 불가능''': 상처 바닥의 슬러프(노란색, 황갈색, 회색, 녹색, 갈색) 및/또는 가피(황갈색, 갈색, 검은색)로 인해 궤양의 실제 깊이를 알 수 없는 전체 두께 조직 손실이다. 실제 깊이, 즉 단계는 상처 바닥을 노출할 만큼 충분한 슬러프 및/또는 가피가 제거될 때까지 결정할 수 없다. 발 뒤꿈치의 안정적인(건조하고 부착력이 있으며 홍반이나 변동이 없는) 가피는 보호 기능을 하므로 제거해서는 안 된다.
• '''심부 조직 압력 손상(이전의 의심되는 심부 조직 손상)''': 지속적으로 창백해지지 않는 심홍색, 짙은 적갈색, 자색 변색이 있는 온전하거나 온전하지 않은 피부의 국소 부위, 또는 어두운 상처 바닥이나 혈액으로 채워진 물집을 드러내는 표피 분리이다. 통증과 온도 변화^{[24][25][26][27][28][29][30]}는 종종 피부색 변화보다 먼저 나타난다. 피부색이 어두운 경우 변색이 다르게 나타날 수 있다. 뼈와 근육 사이의 강하고/또는 장기간의 압력 및 전단력으로 인해 발생한다. 상처는 빠르게 진행되어 조직 손상의 실제 범위를 드러내거나, 조직 손실 없이 해결될 수 있다. 괴사 조직, 피하 조직, 육아 조직, 근막, 근육, 기타 기저 구조가 보이면 전체 두께 압력 손상(분류 불가능, 3단계, 4단계)을 나타낸다. 혈관, 외상성, 신경병성, 피부과적 상태에는 DTPI를 사용하지 않는다.^[31]

• '''DTI 의심''': 압력 및/또는 전단력으로 인한 피하 연부 조직 손상으로, 국한성 자색 또는 밤색 피부 변색 또는 혈포이다.
• '''1단계''': 손상이 표피에 국한된 상태로, 국소 발적(홍반), 표피 박리(미란)이다.
• '''2단계''': 손상이 진피까지 미쳐 피부 결손(=피부 궤양)이 발생한 상태이다. 수포가 형성되기도 하며, 괴사 조직 부착이나 세균 감염이 발생하기 쉽다.
• '''3단계''': 피하 조직에 도달하는 결손이 발생한 상태이다.
• '''4단계''': 근육이나 뼈까지 손상된 상태이다. 뼈가 괴사하여 부골(썩은 뼈)이 되거나, 골수염이나 패혈증을 병발하기도 한다.
• '''U''': 깊이 판정이 불가능한 경우이다.

6. 예방

침대나 의자에서 몸의 위치를 자주 바꾸어 압력이 가해지는 부위를 제거해야 하며, 옆으로 돌아눕는 것도 포함된다. 움직이지 못하는 환자에게는 의자 방석과 공기 매트리스를 사용해야 한다. 발뒤꿈치는 침대에서 떨어져 있어야 한다.^[37] 경구 섭취가 권장되며 음식과 수분 섭취는 칼로리, 단백질 및 수분 요구량을 충족해야 한다. 필요한 경우 영양사와 협력해야 하며, 보충제가 필요할 수 있다.

압박 궤양 예방에는 다양한 접근 방식이 널리 사용된다.^[37] 제안된 접근 방식에는 침구 및 매트리스 변경, 영향을 받는 부위의 압력을 줄이기 위한 다양한 지지 시스템, 신체 표면 통풍, 피부 관리, 영양 및 조직 변경(예: 환자가 장기간 침상 안정을 필요로 하는 병원이나 가정의 간호 루틴 변경)이 포함된다.^[37][67]

미국 의회는 2015년 군사 건설 및 재향 군인 사무 및 관련 기관 할당법을 개정하는 법안을 통과시켜 표준화된 압박 손상 예방 프로토콜(SPIPP) 체크리스트를 미국 재향 군인부 (VA) 시설이 환자를 해로부터 안전하게 보호하기 위해 준수해야 하는 법으로 제정했다.

사람을 돌리고 자세를 변경하기 전에, 위험 평가 도구를 사용하여 욕창 예방을 위한 최선의 접근 방식을 결정하는 것이 좋다. 가장 흔한 위험 평가 도구로는 브래든 척도, 노튼 척도 또는 워터로우 척도가 있다. 어떤 유형의 위험 평가 도구를 사용할지는 환자가 입원한 병원과 위치에 따라 다르다.

대한민국에서는 전자의무기록에 대한 기계 학습 모델을 훈련시켜 위험 평가 및 분류를 자동화하려는 노력을 기울였다.

압궤창 위험이 있는 대부분의 사람과 욕창 환자를 위한 관리의 중요한 측면은 압력 재분배로, 압궤창에 압력이 가해지지 않도록 하는 것이다.^[50] 루드비히 구트만은 하지 마비 환자를 2시간마다 돌려 욕창을 치료하는 프로그램을 도입하여, 환자들의 기대 수명을 늘렸다.^[51]

요양원과 병원은 와상 환자에게 압궤창 발생을 방지하기 위해 회전 및 자세 변경에 대한 루틴 시간 프레임을 사용하는 것과 같은 프로그램을 시행한다.

고밀도 폼, 반응성 섬유 또는 젤이 포함된 표면, 반응성 물을 사용하는 표면을 포함한 다양한 종류의 매트리스 사용은 때때로 압력을 재분산시키는 데 제안된다. 욕창 방지 매트리스와 쿠션을 포함한 일부 지지 표면에는 교대로 펌핑되는 여러 개의 공기 챔버가 포함되어 있다.^[55][56]

폼 매트리스 사용이 교대 압력 공기 표면 또는 반응성 표면을 포함하는 지지 접근 방식만큼 효과적이지 않다는 증거가 있다.^[58][59]

이동성이 제한된 개인의 경우, 정기적으로 압력을 이동시키고 압력 완화 구성 요소가 있는 휠체어 쿠션을 사용하면 압력성 궤양을 예방하는 데 도움이 될 수 있다.^[63]

욕창은 불가피하게 발생하는 경우도 있지만, 예방의 여지가 큰 질환이다.

욕창 관리의 기본은 압력 제거 및 감소(지지면 조정과 체위 변경), 피부면 보습과 청결 유지(청결), 영양 관리가 주가 된다.

최근에는 영양사, 약사, 재활 치료사가 욕창 관리에 중요한 역할을 한다.

욕창이 발생하기 쉬운 사람을 평가하고 발생을 예측할 목적으로, 브레이든 스케일(미국식)·OH 스케일(오우라・홋타에 의한)·K식 스케일(가나자와 대학식 욕창 발생 예측 척도) 등이 사용되고 있다.

정기적으로 충분한 체위 변경을 실시한다. 2시간 간격이 기본으로 여겨지지만, 체압 분산 침구를 사용한 후 4시간 또는 그 이상의 간격으로 실시되는 경우도 있다.

7. 치료

생물막은 욕창 치유를 더디게 하는 가장 흔한 원인 중 하나로, 상처 부위에서 빠르게 발생하여 염증을 유발하고 치유를 방해한다. 이를 막기 위해 잦은 변연 절제술과 항균 드레싱이 필요하다.^[17] 감염 또한 욕창 치유를 방해한다. 욕창 감염 징후로는 더딘 치유, 창백한 육아 조직 등이 있다. 전신 감염 징후 및 증상으로는 발열, 통증, 발적, 부종, 해당 부위 온열감, 화농성 분비물 등이 있으며, 감염된 상처는 괴저 냄새가 나고 변색되며 더 많은 고름을 생성할 수 있다.

이러한 문제를 해결하기 위해 즉시 방부제를 사용하는 것이 필수적이다. 그러나 과산화 수소는 염증을 증가시키고 치유를 방해하므로 권장되지 않는다.^[17] 대신 차아염소산으로 개방된 상처를 세척하는 것이 도움이 된다. 아이오도덱사머, 은, 꿀이 함유된 드레싱은 세균성 생물막을 뚫고 들어가는 것으로 알려져 있다. 전신 항생제는 세균 내성을 유발할 수 있으므로 욕창의 국소 감염 치료에는 권장되지 않으며, 진행성 연조직염, 뼈 감염, 혈액 내 세균 증거가 있는 경우에만 사용해야 한다.^[18]

욕창 치료를 위해서는 침상 안정, 압력 재분배 지지 표면 사용, 영양 지원, 체위 변경, 상처 관리(예: 변연 절제술, 상처 드레싱), 생물물리학적 제제(예: 전기 자극) 등이 권장된다.^[44] 그러나 이러한 치료법들의 효과를 뒷받침할 만한 확실한 과학적 증거는 부족한 상황이다.

괴사 조직은 대부분의 욕창에서 제거되어야 하는데, 이는 세균 번식에 이상적인 환경을 제공하여 상처 치유를 방해하기 때문이다. 단, 발꿈치는 혈액 공급이 부족한 경우가 많아 예외일 수 있다. 괴사 조직 제거 방법은 다음과 같다.

# 자가용해 변연 절제술: 신체 효소와 백혈구를 이용하여 자가 용해를 촉진하기 위해 습윤 드레싱을 사용한다. 느리지만 통증이 거의 없고, 면역 체계가 건강한 사람에게 효과적이다.

# 생물학적 변연 절제술 (구더기 치료법): 의료용 구더기를 사용하여 괴사 조직을 제거하고 과도한 박테리아를 제거한다. 2004년 1월 FDA에서 살아있는 의료 기기로 승인받았다.^[76]

# 화학적 변연 절제술 (효소적 변연 절제술): 괴사 조직 제거를 촉진하는 처방 효소를 사용한다.

# 기계적 변연 절제술: 안정적인 상처에서 슬러그를 제거하기 위해 변연 절제 드레싱, 소용돌이 욕조 또는 초음파를 사용한다.

# 외과적 변연 절제술 (예리한 변연 절제술): 외과 의사가 죽은 조직을 빠르게 제거하는 가장 빠른 방법이다.

어떤 국소 제제나 드레싱이 욕창 치료에 더 효과적인지는 명확하지 않다.^[77] 프로테아제 조절 드레싱, 폼 드레싱, 콜라게나제 연고가 거즈보다 상처 치유에 효과적일 수 있다는 증거가 있지만, 상처 드레싱 선택에 대한 국제적인 합의는 없다.^[79]

드레싱 지침은 다음과 같다.^[83]

이 외에도 단백 동화 스테로이드,^[84] 의료용 꿀,^[85] 음압 상처 치료,^[86] 광선 요법,^[87] 압력 완화 장치,^[88] 재건 수술,^[89] 지지 표면,^[90] 초음파,^[91] 국소 페니토인^[92] 등의 치료법이 있지만, 이들 대부분은 효과에 대한 증거가 부족하거나 없다. 전기 자극이나 전신/국소 항생제 사용 효과 또한 불분명하다.^[93][94]

치료법 선택 시 환자의 삶의 질, 사용 편의성, 신뢰성, 비용 등을 고려해야 한다. 욕창 치료를 위한 다양한 영양 성분 섭취 효과는 불확실하다.^[95]

일반적으로 창 상태에 따라 외용약과 드레싱을 이용한 보존적 치료나 외과 수술이 시행된다.

창 치유를 위해서는 건조를 막아야 하므로, 병변 부위를 매일 세척하고 필름 등을 사용하여 습윤 상태를 유지해야 한다.

• 염증 제거 및 피부 국소 혈액 순환 개선을 위해 노력한다. 염증 제거에는 스테로이드 외용제가 사용되기도 한다. 욕창 부위 조직과 혈관은 약해져 있으므로, 마사지나 드라이어를 이용한 가열 및 건조는 피해야 한다.
• 표피에 미란이나 궤양이 생긴 경우, 습윤 요법(moist wound healing)이 기본이다. 창상 피복재를 이용한 창면 보호가 일반적인 첫 번째 선택이다. 단, 감염이나 괴사 조직이 있으면 그 관리를 우선한다.
• 육아 형성 및 상피화 촉진을 위해 외용제가 사용될 수 있다. (감염이나 괴사 조직이 있으면 그 치료를 우선한다.)
• 수포는 함부로 터뜨리지 않는 것이 원칙이지만, 실제 와상 생활 중 자연스럽게 터지는 경우가 많다. 깨끗하게 작은 구멍을 내어 수포액을 배출(천자)하는 것도 고려할 수 있다.
• 창은 먼저 세척을 정기적으로(매일) 해야 한다. 창 주위를 약용 비누 등을 사용하여 부드럽게 씻고, 생리 식염수나 수돗물 등으로 잘 헹군다.
• 피부 궤양 내에 괴사 조직이 있으면 제거해야 한다. 솜이나 거즈를 사용하여 물로 씻거나, 외과적 절제(데브리드망)나 단백질 분해 효소 연고 처치 등이 시행된다.
• 창에 감염이 있으면 소독을 하는 경우가 있다. 포비돈 요오드나 글루콘산 클로르헥시딘 등이 사용되지만, 세균감염이 없으면 소독할 필요는 없다. 감염으로 인한 발열 등 전신 증상에는 항생제 등의 치료를 한다.
• 손상 부위가 포켓 모양이면 가급적 조기에 피부 절개(포켓 개방)나 외과 수술을 한다. 감염으로 고름이 고여 있으면 충분히 배농한다.
• 괴사된 근육 등의 연부 조직이나 부골이 된 부분은 가급적 절제(데브리드망)한다. 전신 상태가 좋지 않은 경우 데브리드망이나 창 폐쇄술이 적용되지 않는 경우도 많다.

8. 예후

압박 궤양(욕창) 예방에는 다양한 방법이 널리 사용된다.^[37] 여기에는 침구 및 매트리스 교체, 압력을 줄이는 지지 시스템 사용, 신체 표면 통풍, 피부 관리, 영양 관리, 그리고 환자가 장기간 침상 안정을 해야 하는 병원이나 가정에서 간호 루틴 변경 등이 포함된다.^[37][67] 전반적으로 이러한 중재의 효과와 가장 효과적인 중재를 결정하기 위한, 편견 없는 임상 연구가 압박 궤양을 최적으로 예방하는 데 필요하다.^{[37][38][39][40][41]}

9. 관련 인물

• 키바야시 미에코

10. 호발 부위

참조

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