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반응성 애착 장애

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목차

1. 개요

반응성 애착 장애는 5세 이전에 발병하며, 부적절한 사회적 관계 형성을 특징으로 한다. 이는 양육 환경의 문제적 내력과 관련 있으며, 학대나 방임과 같은 병적인 보살핌을 경험한 아동에게서 나타난다. 진단은 억제형과 탈억제형 두 가지 유형으로 나뉘며, 억제형은 사회적 관계를 회피하는 반면, 탈억제형은 낯선 사람에게도 친밀감을 보이는 특징을 보인다. 치료는 아동에게 정서적으로 접근 가능한 애착 대상을 제공하고, 가족 구성원을 위한 사회 심리적 지원, 정신 치료적 개입, 교육 등을 포함한다. 반응성 애착 장애는 자폐 스펙트럼 장애와 유사한 증상을 보일 수 있지만, 후천적인 양육 환경의 결핍으로 발생한다는 점에서 차이가 있다.

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반응성 애착 장애
질병 개요
아이와 엄마가 마주보는 모습
아이는 안정된 애착을 발달시키기 위해 민감하고 반응적인 양육자가 필요하다. 반응성 애착 장애는 초기 아동기에 주 양육자와 정상적인 애착을 형성하는 데 실패하여 발생한다.
분야정신의학
소아과학
일반 정보
영어 명칭Reactive attachment disorder; RAD
일본어 명칭反応性アタッチメント障害 (Hannōsei atatchimento shōgai)
증상 및 합병증
증상(문서에 증상 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
합병증(문서에 합병증 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
발병 및 지속 기간
발병 시기(문서에 발병 시기 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
지속 기간(문서에 지속 기간 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
유형
유형(문서에 유형 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
원인 및 위험 요소
원인주 양육자와 정상적인 애착을 형성하는 데 실패
위험 요소(문서에 위험 요소 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
진단 및 감별 진단
진단(문서에 진단 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
감별 진단(문서에 감별 진단 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
예방 및 치료
예방(문서에 예방 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
치료(문서에 치료 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
약물(문서에 약물 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
예후 및 빈도
예후(문서에 예후 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
빈도(문서에 빈도 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
사망률(문서에 사망률 정보가 명시적으로 기재되어 있지 않음)
식별 코드
ICD-10F94.1
F94.2
ICD-9313.89
MeSH IDD019962
eMedicineped/2646

2. 원인

반응성 애착 장애는 일부 유아기 정신 건강 문제가 유전 질환과 관련될 수 있다는 연구[111][17]도 있지만, 정의상 초기 양육 환경 및 사회적 관계에서의 문제적 경험에 의해 발생하는 것으로 본다.[112][18] 즉, 환경적 요인이 주요 원인으로 작용한다.

주요 원인으로는 학대나 방임, 반응적이고 안정적인 양육자의 부재, 잦은 양육자 교체 등 병적인 양육 환경이 지목된다.[114][20] 이러한 불안정한 환경은 아동이 안정적인 애착 관계를 형성하는 것을 방해하며, 특히 심각한 수준의 부정적인 양육 환경 없이는 반응성 애착 장애가 거의 나타나지 않는다.[115][21]

아동의 타고난 기질이 환경적 스트레스에 대한 취약성에 영향을 미칠 수 있다는 주장도 있으나,[113][19] 기질과 애착 장애 발달 간의 명확한 관계는 아직 연구 중이다.[115][21]

2. 1. 환경적 요인

반응성 애착 장애는 유전 질환의 영향 가능성도 제기되지만,[111][17] 정의상 양육 및 사회적 관계에서의 문제적 경험에 기반한다. 즉, 환경적 요인이 핵심 원인으로 지목된다.

가장 중요한 환경적 요인은 병적인 양육 환경이다. 아동의 기본적인 정서적, 신체적 욕구가 지속적으로 충족되지 못하거나(방임), 안정적인 애착 관계를 형성하기 어려운 잦은 양육자 교체 등이 이에 해당한다. 특히 호응해주고 반응적인 양육자의 부재는 아동이 애착 장애로 발전할 위험을 크게 높인다.[114][20]
학대와 방임 역시 주요한 환경적 요인으로 꼽힌다. 연구에 따르면, 학대와 방임은 특히 반응성 애착 장애의 하위 유형 중 하나였던 탈억제성 사회적 유대감 장애(비억제적 유형)에서 더욱 두드러지게 나타난다.[115][21] 그러나 학대 자체가 반드시 애착 장애를 유발하는 것은 아니며, 학대를 경험했더라도 안정적인 애착 관계를 형성하는 경우도 있다.[112][18] 반응성 애착 장애는 심각한 수준의 부정적인 양육 환경 없이는 거의 나타나지 않는다.[115][21]

아동의 타고난 기질이 환경적 스트레스에 대한 취약성에 영향을 미칠 수 있다는 주장도 있지만,[113][19] 기질과 애착 장애 발달 간의 정확한 관계는 아직 명확히 밝혀지지 않았다.[115][21]

이러한 부정적인 초기 경험은 아동의 신경생물학적 발달에도 영향을 미칠 수 있다. 쌍둥이 연구 등에 따르면, 애착 문제와 트라우마 경험은 정동 조절의 어려움과 관련될 수 있으며, 이는 경계선 성격장애(BPD)나 외상후스트레스장애(PTSD)와 같은 다른 정신 질환의 발병과도 연관될 수 있다.[116][22] 결과적으로 아동은 건강한 자기 조절 능력을 발달시키기 어렵고, 타인과의 관계를 맺는 데 필요한 내적 모델(마음속의 '원형') 형성에 부정적인 영향을 받게 된다.[116][22] 하지만 이후 안정적이고 긍정적인 양육 환경("교정적 경험")이 제공된다면, 정서 조절 능력이 회복될("재조절") 가능성도 있다.[116][22]

2. 2. 유전적 요인

유아기 정신 건강 문제가 유전 질환에서 비롯되는 경우가 점차 늘고 있지만,[111][17] 반응성 애착 장애는 정의상 양육 및 사회적 관계에서의 문제적 경험에 기반한다. 학대(abuse)가 장애 발생과 관련될 수 있으나, 학대 자체가 애착 장애를 의미하는 것은 아니다.[112][18] 개인의 기질(temperament), 즉 환경에 대한 체질적인 반응 방식이 생애 초기 예측 불가능하거나 적대적인 양육자와의 관계에서 오는 스트레스에 일부 개인을 더 취약하게 만들 수 있다는 주장이 있다.[113][19] 호응해주고 반응적인 양육자가 없는 경우, 대부분의 아동은 특히 애착 장애로 발전할 위험이 있는 것으로 보인다.[114][20]

유사한 비정상적인 양육 방식이 억제형(inhibited)과 탈억제형(disinhibited)이라는 두 가지 뚜렷한 장애 유형을 유발할 수 있지만, 연구에 따르면 학대와 방임(neglect)은 반응성 애착 장애, 특히 탈억제형의 경우 훨씬 더 두드러지고 심각하게 나타난다. 기질과 그것이 애착 장애 발달에 미치는 영향에 대한 문제는 아직 해결되지 않았다. 반응성 애착 장애는 심각한 환경적 역경이 없는 상태에서는 보고된 적이 없지만, 동일한 환경에서 자란 아동들의 결과가 모두 같은 것은 아니다.[115][21]

7년간의 쌍둥이 연구에서 애착 및 트라우마(trauma) 증상의 신경생물학적 기반에 대해 논의하면서, 반응성 애착 장애, 경계선 성격장애(BPD), 외상후스트레스장애(PTSD)를 포함한 다양한 형태의 정신병리(psychopathology)의 근본 원인이 정동(affect) 조절 장애에서 찾을 수 있다는 주장이 제기되었다. 그 결과, 높은 수준의 자기 조절(self-regulation) 또는 정서 조절 능력 발달이 위협받고, 내적 모델(internal model) 형성에 영향을 미친다. 결과적으로, 관계에서 조직화된 행동을 이끄는 마음속의 '원형(template)'이 영향을 받을 수 있다. '교정하는(corrective)' 경험(예: 규범적 양육)이 있을 때 '재조절(re-regulation)', 즉 정상 범위 내에서 정서적 반응을 조절하는 능력 회복의 가능성이 있는 것으로 보인다.[116][22]

3. 진단

반응성 애착 장애(RAD)는 DSM에서 가장 연구가 덜 되고 이해가 부족한 장애 중 하나로 여겨진다. 이 장애에 대한 체계적인 역학 정보는 부족하며, 경과가 명확히 밝혀지지 않아 정확하게 진단하기 어렵다는 평가를 받는다.[9] 특히 5세 이상의 아동이나 성인에게서 나타나는 애착 장애의 양상에 대한 명확성이 부족하고, 애착 장애 자체와 비조직적 애착, 또는 학대의 결과를 구별하는 데 어려움이 있다.[4]

소아과 의사는 종종 이 장애가 의심되는 아동을 처음 접하고 평가를 시작하는 의료 전문가이다.[8] 미국 소아청소년 정신의학회(AACAP)는 RAD 징후를 보이는 아동에게 포괄적인 정신과 평가와 개별화된 치료 계획이 필요하다고 강조하며, 충분한 평가 없이 진단명을 부여하는 것을 권장하지 않는다.[23] AACAP 진료 지침에 따르면, RAD 평가는 아동과 주 양육자의 상호작용 관찰, 애착 행동 패턴 확인, 낯선 성인과의 행동 관찰, 그리고 아동의 초기 양육 환경에 대한 포괄적인 병력 청취 등 다각적인 접근이 필요하다.[40] 영국 영국 입양 및 위탁 양육 협회(BAAF) 역시 정신과 의사만이 애착 장애를 진단할 수 있으며, 평가 시 아동의 개인 및 가족력에 대한 포괄적인 검토가 포함되어야 한다고 조언한다.[25]

나이가 많은 아동이나 성인에게서 RAD를 신뢰성 있게 진단할 수 있는지 여부는 아직 명확히 해결되지 않았다. RAD 진단에 사용되는 애착 행동은 발달 단계에 따라 크게 변하므로, 나이가 많은 아동에게서 유사한 행동을 정의하기 어렵고, 아동기 중기나 청소년기 초기의 애착을 측정하는 검증된 척도도 부족하다.[40] 학령기 이후에는 초기 애착 경험 외에도 다양한 요인이 아동의 감정과 행동에 영향을 미치기 때문에 RAD 평가가 더 복잡해질 수 있다.[26]

RAD는 방임이나 학대적인 대우와 관련하여 발생하지만, 심각한 학대나 방치를 겪었음에도 안정적인 애착과 사회적 관계를 형성하는 아동도 드물게 존재하므로, 학대나 방치 사실만으로 진단을 내릴 수는 없다.[10] 또한 이 장애는 단순한 발달 지연만으로 설명되지 않으며, 전반적 발달 장애의 기준에도 부합하지 않는다는 점을 고려하여 진단해야 한다.

3. 1. 주요 증상

반응성 애착 장애(RAD)의 가장 핵심적인 특징은 거의 모든 상황에서 심각하게 손상되고 발달 수준에 맞지 않는 사회적 관계를 형성하는 것이다. 이 장애는 보통 5세 이전에 시작되며, 아동의 기본적인 정서적·신체적 욕구를 지속적으로 방치하거나 양육자가 자주 바뀌는 등 병적인 보살핌과 밀접한 관련이 있다.[8]

이 장애는 발달적으로 부적절한 사회적 관계 형성 방식으로 나타나며, 크게 두 가지 유형으로 구분된다. 이는 DSM-IV-TR에서 억제형(Inhibited Type)과 탈억제형(Disinhibited Type)으로 분류되며, ICD-10에서는 반응성 애착 장애(억제형에 해당)와 탈억제 애착 장애(Disinhibited Attachment Disorder, DAD)로 나누어 설명한다. 두 분류 체계 모두 대부분의 상황에서 현저하게 장애가 있고 발달적으로 부적절한 사회적 관계 형성, 아동 발달 지연만으로는 설명되지 않음, 전반적 발달 장애 기준 미충족, 5세 이전 발병, 심각한 방임의 과거력, 식별 가능한 선호 애착 대상의 부재 등을 공통 기준으로 삼는다.[27]

=== 억제형 (Inhibited Type) ===

억제형은 아동이 대부분의 사회적 관계를 시작하거나 적절하게 반응하는 데 지속적인 실패를 보이는 유형이다. 이들은 사회적 상호작용에서 지나치게 억제적이고, 과도하게 경계하며, 매우 양가적이고 모순된 반응을 보인다.[28] 예를 들어, 양육자에게 접근하면서도 회피하는 태도를 보이거나, 위로를 받으려 하지 않고 저항하며, 사람들을 냉담하게 경계하는 모습을 보인다. 특히 고통스럽거나 위협적인 상황에서도 위안을 구하거나 받아들이지 않아, 애착 행동의 필수 요소인 '근접성'을 유지하지 못한다.[2] 때로는 '얼어붙은 경계'라 불리는, 무표정하고 움직임 없는 태도를 유지하면서 주변을 극도로 경계하는 모습을 보이기도 한다.[28]

ICD-10에서는 억제형의 경우, 심각한 부모의 방임, 아동 학대(심리적 학대 또는 신체적 학대), 또는 심각한 취급 부주의가 직접적인 원인이 될 수 있다고 명시한다. 또한 관련된 정서 장애, 또래와의 서투른 사회적 상호 작용, 자기 및 타인에 대한 공격성, 불행감, 일부 사례에서는 성장 부진이 동반될 수 있다고 설명한다. 억제형은 적절한 양육 환경이 제공되면 개선될 가능성이 탈억제형보다 높다.[29]

=== 탈억제형 (Disinhibited Type) ===

탈억제형은 애착 대상을 무분별하게 선택하는, 즉 애착 대상 선택 능력이 결여된 특징을 보인다. 이 유형의 아동은 낯선 사람에게도 지나치게 친근감을 표시하는 등 무차별적인 사교성을 나타내며, 애착 대상을 선택하는 데 있어 선택성이 부족하다.[2] 이는 애착 행동의 또 다른 기본 요소인 애착 대상의 '특이성'이 부족함을 의미한다. 이들은 이용 가능한 모든 성인, 심지어 낯선 사람에게서도 위안과 애정을 구하려는 과도한 시도를 보일 수 있으며, 나이가 들면 또래에게도 유사한 행동을 보일 수 있다.[9]

ICD-10에서는 탈억제형이 환경적 상황이 크게 변화해도 지속되는 경향이 있다고 명시하며,[29] 적절하게 반응하는 비일탈적인 성인과의 상호작용에서는 정상적인 사회적 관련성의 요소를 보일 수 있다는 점을 추가로 언급한다.

=== 진단 시 고려사항 ===

반응성 애착 장애는 단순히 발달 지연(정신지체에서와 같이)만으로 설명되지 않으며, 전반적 발달 장애의 기준에도 부합하지 않는다. 소아과 의사는 종종 이 장애를 의심하고 평가하는 첫 번째 의료 전문가가 될 수 있다.[8] 초기 증상은 아동의 발달 단계와 연령에 따라 다르지만, 항상 사회적 상호작용의 장애를 포함한다. 약 18~24개월까지의 유아는 비유기적 성장 부진을 보일 수 있으며, 자극에 대한 비정상적인 반응을 나타낼 수 있다. 실험실 검사에서는 영양실조나 탈수 가능성을 제외하고는 특이 소견이 없으며, 혈청 성장 호르몬 수치는 정상이거나 상승해 있을 수 있다.[8]

진단은 증상 관찰뿐만 아니라 아동의 양육 환경, 즉 병적인 보살핌의 과거력을 확인하는 것이 중요하다. DSM-IV-TR에서는 아동의 기본적인 정서적 또는 신체적 요구를 지속적으로 무시하거나, 안정적인 애착 형성을 방해하는 주 양육자의 반복적인 변화 등을 병적인 보살핌으로 간주한다. 그러나 심각한 학대나 방치에도 불구하고 안정적인 애착을 형성하는 아동도 드물게 존재하므로, 학대나 방치 사실만으로 자동 진단할 수는 없다.[10]

억제형과 탈억제형 증상은 애착 장애 측면에서 상반되는 것이 아니며, 동일한 아동에게 공존할 수도 있다.[98] 진단 기준과 세부 분류에 대한 불확실성이 존재하며,[30] 비정형 애착 스타일과 심각한 애착 장애를 구분하는 데 어려움이 있다는 지적도 있다.[31] 2010년 미국 정신의학회는 DSM-V에서 RAD를 억제형(반응성 애착 장애)과 탈억제형(탈억제 사회적 참여 장애)의 두 가지 뚜렷한 장애로 재정의할 것을 제안했다.[32][27]

=== 감별 진단 및 비공식 진단 도구 ===

RAD는 품행 장애, 반항성 장애, 불안 장애, 외상 후 스트레스 장애, 사회 불안 장애 등 다른 정신 질환과 증상이 겹치거나 동반되는 경우가 많아 감별 진단이 매우 중요하다. 또한 자폐 스펙트럼, 전반적 발달 장애, 소아 정신 분열증 등 신경 발달 장애와 혼동될 수도 있다. 이로 인해 과잉 진단 또는 과소 진단이 발생하기 쉬우므로, 정신 건강 전문가의 신중한 평가가 필수적이다.

표준화된 진단 시스템 외에, 애착 치료 분야에서는 임상 경험에 기반한 비공식적인 분류 체계나 체크리스트(예: Randolph Attachment Disorder Questionnaire, RADQ)를 사용하기도 한다. 이러한 목록들은 검증되지 않았으며, 거짓말, 죄책감 부족, 잔혹함 등 DSM이나 ICD 기준에 포함되지 않는 행동들을 포함하는 경우가 많다.[35] 비평가들은 이러한 목록이 부정확하고 범위가 너무 넓으며, 자격 없는 사람들에 의해 오용될 수 있다고 지적한다.[37][38][39] 특히 공격적인 행동은 주류 이론에서는 애착 장애 자체보다는 외부화 문제로 간주하며 별도의 평가와 치료가 필요하다고 본다.[36]

3. 2. 진단 기준

반응성 애착 장애(RAD)는 DSM-5에서 가장 연구가 덜 되고 이해가 부족한 장애 중 하나로, 체계적인 역학 정보가 거의 없고 경과가 잘 확립되어 있지 않아 정확하게 진단하기 어려운 것으로 보인다.[9] 미국 소아청소년 정신의학회(AACAP)는 이 장애의 징후를 보이는 아동에게 포괄적인 정신과 평가와 개별화된 치료 계획이 필요하며, 포괄적인 평가 없이 진단명을 붙이는 것을 권장하지 않는다.[23]

=== DSM-5 진단 기준 ===

정신질환 진단 및 통계 편람 제5판(DSM-5)에 따른 반응성 애착 장애의 진단 기준은 다음과 같다. 코드 번호는 '''313.89(F94.1)'''이다.

A. 성인 보호자에 대한 억제되고 감정적으로 위축된 행동의 일관된 양식이 다음 2가지 모두로 나타난다.

# 아동은 정신적 고통을 받을 때 거의 안락을 찾지 않거나 최소한의 정도로만 안락을 찾는다.

# 아동은 정신적 고통을 받을 때 거의 안락에 대한 반응이 없거나 최소한의 정도로만 안락에 대해 반응한다.

B. 지속적인 사회적·감정적 장애가 다음 중 최소 2가지 이상으로 나타난다.

# 타인에 대한 최소한의 사회적·감정적 반응성

# 제한된 긍정적 정동

# 성인 보호자와 위협적이지 않은 상호작용을 하는 동안에도 설명되지 않는 과민성, 슬픔 또는 무서움의 삽화

C. 아동이 불충분한 양육의 극단적인 양식을 경험했다는 것이 다음 중 최소 한 가지 이상에서 분명하게 드러난다.

# 성인 보호자에 의해 충족되는 안락과 자극, 애정 등의 기본적인 감정적 요구에 대한 지속적인 결핍이 사회적 방임 또는 박탈의 형태로 나타남

# 안정된 애착을 형성하는 기회를 제한하는 주 보호자의 반복적인 교체(예, 위탁 보육에서의 잦은 교체)

# 선택적 애착을 형성하는 기회를 심각하게 제한하는 독특한 구조의 양육(예, 아동이 많고 보호자가 적은 기관)

D. 진단 기준 C의 양육이 진단 기준 A의 행동 장애 원인으로 추정된다(예, 진단 기준 A의 장애는 진단 기준 C에 기술된 양육 결핍 이후에 시작되었다).

E. 진단 기준이 자폐스펙트럼장애를 만족하지 않는다.

F. 장애가 5세 이전에 시작된 것이 명백하다.

G. 아동의 발달 연령이 최소 9개월 이상이어야 한다.

  • '''명시자''':
  • * 지속성: 장애가 현재까지 12개월 이상 지속되어 왔다.
  • * 현재의 심각도: 반응성 애착장애에서 아동이 장애의 모든 증상을 드러내며, 각각의 증상이 상대적으로 높은 수준으로 나타날 때 '고도'로 명시한다.


=== ICD-10 진단 기준 ===

세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD-10)에서는 반응성 애착 장애를 '(F90–F98) 아동기 및 청소년기에 주로 발병하는 기타 행동 및 정서 장애'의 하위 범주인 '(F94) 특히 아동기나 청소년기에 발병하는 사회 기능 장애' 아래 '(F94.1) 아동 반응성 애착 장애'로 분류한다. ICD-10은 반응성 애착 장애(RAD)와 탈억제성 애착 장애(Disinhibited Attachment Disorder, DAD)를 별도로 설명한다. 이는 DSM-IV-TR에서 반응성 애착 장애를 억제형(inhibited type)과 탈억제형(disinhibited type)으로 나누었던 것과 유사하다. 두 분류 체계 모두 다음과 같은 공통점을 가진다.

  • 대부분의 상황에서 현저하게 장애가 있고 발달적으로 부적절한 사회적 관계 형성 (예: 양육자의 보살핌 회피 또는 무반응, 낯선 사람에게 무차별적 애정 표현)[27]
  • 장애가 단순한 아동 발달 지연만으로는 설명되지 않으며, 전반적 발달 장애의 기준을 충족하지 않음
  • 5세 이전 발병[27]
  • 심각한 방임의 과거력
  • 식별 가능하고 선호하는 애착 대상이 없음


ICD-10은 DSM-IV-TR과 유사하지만 몇 가지 추가적인 요소를 고려한다. 예를 들어, ICD-10은 억제형의 경우, 심각한 부모의 방임, 아동 학대(심리적 학대 또는 신체적 학대), 또는 심각한 취급 부주의가 직접적인 원인일 수 있다고 명시한다. 또한 관련 정서 장애, 또래와의 서투른 사회적 상호 작용, 자기 및 타인에 대한 공격성, 불행, 성장 부진(억제형) 등을 언급하며, 탈억제형의 경우, 적절하게 반응하는 성인과의 상호작용에서는 정상적인 사회적 관계 형성의 일부 요소를 보일 수 있다는 점을 포함한다.

억제형은 적절한 양육 환경이 제공되면 개선될 가능성이 더 크지만, 탈억제형은 환경이 바뀌어도 지속되는 경향이 있다.[29] 세계보건기구(WHO)는 진단 기준과 적절한 세분화에 대한 불확실성이 있음을 인정한다.[30]

=== 진단 과정 및 감별 진단 ===

소아과 의사는 종종 RAD가 의심되는 아동을 처음 평가하는 의료 전문가이다. 초기 증상은 발달 단계에 따라 다르지만 항상 사회적 상호 작용의 장애를 포함한다. 약 18~24개월까지의 유아는 비유기적 성장 부진 및 자극에 대한 비정상적인 반응을 보일 수 있다. 실험실 검사에서는 영양실조나 탈수와 관련된 소견을 제외하고는 특이사항이 없을 것이며, 혈청 성장 호르몬 수치는 정상이거나 상승해 있을 수 있다.[8]

AACAP 진료 지침에 따르면, RAD 평가는 아동이 주 양육자와 상호작용하는 모습에 대한 관찰 평가, 가능하다면 아동의 애착 행동 패턴에 대한 직접적인 증거 수집, 낯선 성인과의 상호작용 관찰, 그리고 소아과 의사, 교사, 사회복지사 등으로부터 얻는 아동의 초기 양육 환경에 대한 포괄적인 병력 청취가 필요하다.[40] 영국에서는 영국 입양 및 위탁 양육 협회(BAAF)가 정신과 의사만이 애착 장애를 진단할 수 있으며, 진단 시 아동의 개인 및 가족력에 대한 포괄적인 평가가 포함되어야 한다고 권고한다.[25]

RAD는 품행 장애, 반항성 장애, 불안 장애, 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 사회 불안 장애 등 다른 정신과적 장애와 증상을 공유하며 종종 동반되거나 혼동될 수 있어 감별 진단이 중요하다. 또한 자폐 스펙트럼 장애, 전반적 발달 장애, 소아기 발병 조현병, 일부 유전 증후군과도 혼동될 수 있다. 반응성 애착 장애 아동은 입원 후 신체 상태가 빠르게 호전되는 경향이 있어 기질적 질환(organic disease)과 구별될 수 있으며, 자폐증 아동은 일반적으로 정상적인 신체 발달을 보이며 환경 변화에 따른 호전 가능성이 낮다는 점에서 차이가 있다.

=== 비공식 진단 도구 ===

DSM이나 ICD 외에도 애착 치료 분야에서는 임상 및 부모 경험에 기반한 검증되지 않은 비공식적 분류 체계나 점검표(checklist)가 사용되기도 한다. 랜돌프 애착 장애 질문지(Randolph Attachment Disorder Questionnaire, RADQ) 등이 그 예인데, 비평가들은 이러한 점검표들이 검증되지 않았고[38], 부정확하며, 너무 광범위하게 정의되었거나 자격 없는 사람들에 의해 적용될 수 있다고 지적한다. 이러한 점검표에 포함된 많은 항목(예: 거짓말, 죄책감이나 양심의 부재, 잔혹함 등)은 DSM-IV-TR이나 ICD-10의 공식 진단 기준에는 포함되지 않는다.[35] 또한 품행 장애나 반항성 장애와 같은 다른 장애의 증상과 겹치거나 애착 문제와 직접적인 관련이 없을 수 있다.[39] 애착 치료에서는 공격적인 행동을 애착 장애의 증상으로 강조하는 경향이 있지만, 주류 이론가들은 이를 애착 장애 자체보다는 별도의 평가와 치료가 필요한 외부화 행동 문제로 간주한다.[36]

3. 3. 자폐 스펙트럼 장애와의 구별

반응성 애착 장애를 가진 아동은 조그만 소리에도 쉽게 놀라는 등 불안과 긴장을 보이거나, 심한 경우 사회성이 부족하여 다른 사람과 관계를 맺는 데 어려움을 겪을 수 있다. 주변에 사람이 있어도 관심을 보이지 않고 눈을 맞추려 하지 않으며, 이름을 불러도 반응하지 않는 모습을 보이기도 한다. 이러한 특징들 때문에 주의력이 부족해 보이거나 지능 및 언어 발달이 더뎌 보여, 언뜻 보면 자폐 스펙트럼 장애(ASD)를 가진 아동과 매우 비슷하게 보일 수 있다. 이 때문에 반응성 애착 장애를 '유사 자폐'라고 부르기도 한다.

그러나 두 장애 사이에는 중요한 차이점이 존재한다. 자폐 스펙트럼 장애는 주로 선천적인 요인에 의해 발생하는 신경 발달 장애로 여겨지는 반면, 반응성 애착 장애는 아동이 태어난 후 겪게 되는 양육 환경의 문제, 특히 기본적인 정서적·신체적 욕구가 지속적으로 무시되거나 양육자가 자주 바뀌는 등의 불안정한 환경으로 인해 애착 관계 형성에 어려움이 생기면서 발생하는 후천적인 문제이다.

이러한 근본적인 차이는 초기 발달 과정에서도 나타난다. 반응성 애착 장애 아동은 생후 초기에는 부모와의 상호작용(예: '까꿍' 놀이에 웃는 반응)에서 일반 아동과 비슷한 모습을 보일 수 있다. 하지만 불안정한 양육 환경 속에서 애착 문제가 심화되면 점차 외부 자극에 대한 반응을 잃어가고, 결국에는 무관심하거나 회피하는 태도를 보이게 된다. 부모가 안아주려 할 때 멍하니 있거나 오히려 저항하는 모습을 보이기도 한다.

반면, 자폐 스펙트럼 장애 아동은 초기 발달 단계부터 사회적 상호작용이나 의사소통 방식에서 비전형적인 특징을 보이는 경우가 많다. 또한 반응성 애착 장애 아동은 사회적 관계 형성에 심각한 어려움을 겪더라도, 자폐 스펙트럼 장애와는 달리 기본적인 사회적 반응 능력이나 지각, 감각 능력 자체는 비교적 정상적으로 발달하는 경우가 많다. 따라서 안정적인 양육 환경을 제공하고 적절한 치료적 도움을 받는다면 정상적인 발달 과정을 회복할 가능성이 자폐 스펙트럼 장애에 비해 상대적으로 높다고 본다. 반응성 애착 장애는 단순히 발달이 전반적으로 늦는 정신지체와는 구별되며, 광범위성 발달장애의 진단 기준과도 차이가 있다.

3. 4. 평가 도구

반응성 애착 장애(RAD) 진단을 위한 보편적으로 인정된 표준 프로토콜은 아직 없다.[90][91][12] 따라서 연구나 진단 과정에서는 다양한 측정 방법들이 활용된다.

애착 스타일, 어려움 또는 장애를 평가하기 위해 사용되는 주요 방법들은 다음과 같다.

나이가 더 많은 아동의 경우에는 다음과 같은 실제 면담 방식이 사용될 수 있다.

  • 아동 애착 면담
  • 자전적 감정 사건 대화


양육자에 대한 평가는 아동 면담의 작동 모델과 같은 절차를 통해 이루어지기도 한다.[15]

최근 연구에서는 Smyke와 찰스 H. 지나가 1999년에 개발한 애착 장애 면담(DAI, Disturbance of Attachment Interview)도 사용된다.[16] DAI는 임상의가 아동의 양육자를 대상으로 실시하는 반 구조화된 면담이다. 이 면담은 RAD뿐 아니라 새롭게 제안된 다른 애착 장애 유형까지 파악하기 위해 고안되었으며, 다음과 같은 12가지 항목을 다룬다.

  • 구별되고 선호하는 성인과의 관계
  • 괴로울 때 위안을 구하는 행동
  • 제공된 위안에 대한 반응
  • 사회적 및 정서적 상호작용
  • 정서 조절 능력
  • 양육자로부터 떨어져 있다가 돌아보는 행동
  • 낯선 성인에 대한 소극적 태도
  • 비교적 낯선 사람을 따라가는 경향
  • 자신을 위험에 빠뜨리는 행동
  • 과도한 매달림
  • 경계심 또는 과도한 순종
  • 역할 전도 (아동이 양육자 역할을 하는 등)

4. 치료 및 지원

반응성 애착 장애의 치료는 아동의 안전을 평가하는 것에서 시작된다. 이는 향후 개입이 가족 내에서 이루어질 수 있는지, 아니면 아동을 더 안전한 환경으로 옮겨야 하는지를 결정하는 중요한 첫 단계이다.[8]

치료의 핵심 목표는 아동에게 정서적으로 기댈 수 있는 안정적인 애착 대상을 제공하고, 양육자와 긍정적인 상호작용을 형성하도록 돕는 것이다.[40] 대부분의 주류 치료 및 예방 프로그램은 애착 이론에 기반하며, 보호자의 민감성과 반응성을 높이는 데 초점을 맞춘다.[40][41][42]

다만, 과학적 근거가 부족하고 아동에게 해로울 수 있다는 비판을 받는 소위 '애착 치료'라는 접근법도 존재하므로 주의가 필요하다.[61][64][7] 이러한 치료법은 주류 애착 이론과는 거리가 멀다는 비판을 받는다.

궁극적으로 반응성 애착 장애의 치료와 지원은 아동과 양육자 모두를 대상으로 하며, 아동보호전문기관, 보건소, 학교 등 여러 기관과의 긴밀한 연계를 통해 장기적이고 통합적인 지원 체계를 구축하는 것이 중요하다.[109]

4. 1. 아동을 위한 치료

아동의 안전을 평가하는 것은 치료의 필수적인 첫 단계로, 향후 개입이 가족 내에서 이루어질지 또는 아동을 안전한 곳으로 옮겨야 할지를 결정한다. 개입에는 가족 구성원을 위한 사회 심리적 지원(재정, 주거, 사회 사업 지원 등), 정신 치료(가족 치료, 개인 치료 포함), 교육(기본 양육 기술, 아동 발달 훈련), 그리고 가족 환경 내 아동 안전 모니터링 등이 포함될 수 있다.[8]

2005년 미국 아동 청소년 정신 의학 아카데미(AACAP)는 반응성 애착 장애(RAD) 진단 및 치료 지침을 마련했다.[40] 주요 권장 사항은 다음과 같다.

# 정서적으로 이용 가능한 애착 대상을 제공하는 것이 가장 중요하다.

# 치료를 위해서는 보호자의 아동에 대한 태도와 인식을 평가해야 한다.

# 아동이 안전하고 안정적인 환경에 놓인 후, 치료는 보호자와의 긍정적인 상호작용 형성에 집중해야 한다. RAD 아동은 타인과의 관계에 대한 내부 모델이 심각하게 손상되었다고 가정된다.

# 공격적이고 반항적인 행동을 보이는 RAD 아동은 추가적인 보조 치료가 필요하다.

영유아 및 어린 아동의 애착 문제나 장애에 대한 주류 예방 및 치료 접근 방식은 애착 이론에 기반하며, 보호자의 반응성과 민감성을 높이는 데 초점을 맞추거나, 이것이 불가능할 경우 아동을 다른 보호자와 연결하는 것을 목표로 한다.[40][41][42] 이러한 접근법들은 대부분 평가 과정에 있으며, 보호자의 애착 상태나 양육 반응에 대한 평가를 포함한다. 이는 애착이 아동의 애착 행동과 보호자의 반응을 포함하는 상호 과정이기 때문이다. 일부 프로그램은 부모가 아닌 위탁 양육자를 대상으로 하는데, 애착 문제를 가진 아동의 행동이 적절한 보호자 반응을 이끌어내지 못하는 경우가 있기 때문이다.[43] 구체적인 접근 방식으로는 "관찰, 기다림 및 궁금해하기,"[44] 민감한 반응성 조작,[45][46] 수정된 "상호 작용 지도",[47] "임상의 지원 비디오 피드백 노출 세션(CAVES)",[48] "미취학 아동 부모 정신 치료",[49] "안전의 원",[50][51] "애착 및 생물학적 행동 따라잡기"(ABC),[52] 뉴올리언스 개입,[53][54][55] 그리고 부모-자녀 정신 치료 등이 있다.[56] 스탠리 그린스펀의 발달, 개인 차이 및 관계 기반 치료(DIR, 또는 플로어 타임)도 있지만, 이는 주로 전반적인 발달 장애 치료에 사용된다.[57]

이러한 접근 방식이 위탁 및 입양 아동, 또는 심각한 학대 경험이 있는 나이가 더 많은 아동에게 얼마나 효과적인지는 아직 불분명하다.[58]

애착 장애나 애착 문제, 애착 치료라는 용어는 널리 사용되지만 명확하고 합의된 정의는 없다. 그럼에도 이 용어들은 학대받은 아동, 특히 위탁 보호, 친족 보호, 입양 시스템에 있거나 고아원에서 국제 입양된 아동에게 자주 적용된다.[59]

주류 프로그램 외에 일반적으로 애착 치료라고 불리는 치료 형태가 존재한다. 이는 반응성 애착 장애(RAD)를 포함하여 '애착 장애'로 추정되는 상태를 치료하기 위한 일련의 기법과 진단 기준을 포함한다. 여기서 말하는 '애착 장애'는 ICD-10이나 DSM-IV-TR의 기준과 다르거나 애착 행동에 대한 자체 진단 기준을 사용하며, 해당 아동이 공감과 후회가 부족하다고 주장한다.

이러한 치료법들은 주로 입양 또는 위탁 아동을 대상으로 하며, 아동이 새로운 보호자에게 애착을 형성하도록 돕는 것을 목표로 한다. 이론적 기반은 광범위하게 치료에서의 연령 퇴행과 정화의 조합이며, 복종과 부모의 통제를 강조하는 양육 방식이 수반된다.[60] 이러한 형태의 치료와 진단에 대해 상당한 비판이 있는데, 이는 대부분 검증되지 않았고 과학 주류 밖에서 개발되었기 때문이다.[61] 근거 기반 의학은 거의 또는 전혀 없으며, 기법은 비강압적인 치료 작업에서 더 극단적인 형태의 신체적, 대립적, 강압적 기법에 이르기까지 다양하며, 가장 잘 알려진 것은 안기 치료, 다시 태어나기(애착 치료), 분노 감소 및 에버그린 모델이다. 이러한 형태의 치료는 신체적 제약, 깊은 조직 마사지, 혐오스러운 간지럼, 강제적인 눈 맞춤 및 언어적 대면, 이전의 트라우마를 재방문하도록 강요하는 것을 포함하여 신체적 및 언어적 수단을 통해 아동의 분노와 격노를 의도적으로 유발하는 것을 포함할 수 있다.[62][63] 비평가들은 이러한 치료법이 애착 패러다임 내에 있지 않으며 잠재적으로 학대적이고,[64] 애착 이론과 상반된다고 주장한다.[7] 2006년 미국 전문가 학대 아동 협회(APSAC) 태스크포스 보고서는 이러한 치료법의 대부분이 보호자가 아닌 아동을 변화시키는 데 집중한다고 지적한다.[65] 아동은 "RADs", "Radkids" 또는 "Radishes"로 묘사될 수 있으며, 애착 치료로 치료하지 않으면 폭력적인 미래를 맞이할 것이라는 끔찍한 예측이 나올 수 있다.[60] 미국의 유명한 비영리 의료 기관이자 의학 연구 그룹인 메이요 클리닉은 이러한 유형의 방법을 옹호하고 기술을 뒷받침할 증거를 제시하는 정신 건강 제공자와 상담하지 않도록 경고한다. 현재까지 이 증거 기반은 평판이 좋은 의학 또는 정신 건강 저널에 게재되지 않았다.[66]

치료의 핵심은 적응적이고 안정적인 애착 형성을 촉진하는 것이다. 이를 위해서는 신체적, 정서적으로 아동을 적절히 돌볼 수 있는 양육자(대리 양육자 포함)가 필수적이다. 안전하고 안정적인 생활 환경을 제공하고, 민감한 양육자와의 긍정적인 상호작용을 통해 아동의 신체적, 정신적 성장과 발달, 그리고 행동 개선을 기대할 수 있다.[109]

아동에게는 적절한 행동과 대인 관계 기술 습득을 돕는 사회 기술 훈련과 일상생활 지원이 제공된다. 무엇보다 중요한 것은 정서적 지원이다. 아동의 정서적 욕구를 충족시키고 감정과 요구의 표현을 격려하며, 양육자와의 기본적인 신뢰감과 애착 형성, 그리고 자존감을 키우는 것이 중요하다.[109]

양육자에게는 부모-자녀 상호작용 치료 등을 통해 효과적이고 긍정적인 양육 기술 습득을 지원하고, 부모와 자녀 관계 개선을 위한 방법을 제안한다.[109]

또한 부적절한 양육이나 증상의 재발 및 악화를 막기 위해, 아동보호전문기관, 시·군·구 아동가정지원센터, 보건소, 유치원·학교, 복지 시설 등 여러 기관과의 연계 체계를 구축해야 한다. 이를 통해 생활 스트레스와 심리사회적 고립을 해결하고, 아동과 양육자에 대한 장기적인 지원 체계를 유지할 필요가 있다.[109]

4. 2. 양육자를 위한 지원

아이의 안전 평가는 개입 방향(가족 내 개입 또는 안전한 환경으로의 이동)을 결정하는 필수 첫 단계이다.[8] 개입에는 가족 구성원을 위한 사회 심리적 지원(재정/가정 지원, 주택 및 사회 사업 지원 포함), 정신 치료적 개입(가족 치료, 개인 치료 포함), 교육(기본 양육 기술 및 아동 발달 훈련 포함), 그리고 가족 환경 내 아동 안전 모니터링 등이 포함될 수 있다.[8]

2005년 미국 아동 청소년 정신 의학 아카데미(AACAP)는 반응성 애착 장애(RAD) 진단 및 치료 지침에서 다음을 권장했다.[40]

  • RAD 진단 아동 중 애착 대상을 구분하지 못하는 경우, 임상의는 아이에게 정서적으로 다가갈 수 있는 애착 대상을 확보하도록 지원해야 한다.
  • RAD 진단은 아동 증상에 기반하지만, 치료 계획 수립 시 보호자의 아동에 대한 태도와 인식을 평가하는 것이 중요하다.
  • RAD 아동은 타인과의 관계에 대한 내적 모델이 심각하게 손상된 것으로 간주되므로, 아동의 안전하고 안정적인 환경을 확보한 후, 보호자와의 긍정적 상호작용 형성에 치료 초점을 맞춰야 한다.


영유아 및 어린 아동의 애착 문제나 장애에 대한 주류 예방 및 치료 접근 방식은 애착 이론에 기반하며, 보호자의 반응성과 민감성 향상에 중점을 둔다. 이것이 어려울 경우, 다른 안정적인 보호자와 아동을 연결하는 방안을 고려한다.[40][41][42] 이러한 접근 방식들은 대부분 평가 단계에 있으며, 성인 보호자의 애착 상태나 양육 반응에 대한 상세 평가를 포함한다. 애착은 아동의 애착 행동과 보호자 반응 간의 상호 과정이기 때문이다. 일부 프로그램은 위탁 양육자를 대상으로 하는데, 애착 문제 아동의 행동이 적절한 보호자 반응을 유도하지 못하는 경우가 많기 때문이다.[43]

구체적인 접근 방식으로는 "관찰, 기다림 및 궁금해하기,"[44] 민감한 반응성 조작,[45][46] 수정된 "상호 작용 지도",[47] "임상의 지원 비디오 피드백 노출 세션(CAVES)",[48] "미취학 아동 부모 정신 치료",[49] "안전의 원",[50][51] "애착 및 생물학적 행동 따라잡기"(ABC),[52] 뉴올리언스 개입,[53][54][55] 그리고 부모-자녀 상호작용 치료 등이 있다.[56]

양육자는 아이에게 신체적, 정서적으로 적절한 돌봄을 제공하여 안정적인 애착 형성을 도와야 한다. 안전하고 안심할 수 있는 환경 제공과 민감한 양육자와의 긍정적 상호 교류를 통해 아이의 심신 발달과 행동 개선을 기대할 수 있다.[109] 아이에게는 적절한 행동과 대인 관계 형성을 돕는 사회 기술 훈련 및 일상생활 지원이 필요하다. 또한 정서적 욕구 충족을 위해 아이와 관계를 맺고 감정과 요구 표현을 유도하며, 양육자와의 기본적인 신뢰감과 애착 형성, 자존감 함양이 중요하다.[109] 양육자에게는 부모-자녀 상호작용 치료 등을 통해 효과적이고 긍정적인 양육 기술 습득을 지원하고, 부모-자녀 관계 개선 방안을 제안한다.[109]

부적절한 양육 및 증상 재발/악화를 막기 위해, 아동보호전문기관, 시·군·구 아동가정지원센터, 보건소, 유치원·학교, 복지 시설 등과 다기관 연계 체제를 구축하는 것이 중요하다. 이를 통해 생활 스트레스와 심리사회적 고립을 해소하고, 장기적으로 아이와 양육자에 대한 지원 체계를 유지해야 한다.[109]

4. 3. 다기관 연계 지원 (한국 상황)

부적절한 양육이나 증상의 재발 및 악화를 막기 위해서는 여러 기관의 협력이 중요하다. 아동보호전문기관, 시·군·구 아동가정지원센터, 보건소, 유치원·학교, 복지 시설 등이 연계하여 다기관 지원 체계를 구축해야 한다. 이러한 연계를 통해 아동과 양육자가 겪는 생활상의 스트레스와 심리 사회적 고립 문제를 해결하고, 장기적인 지원 체계를 마련하여 지속적인 도움을 제공할 필요가 있다[109]。

5. 역사

반응성 애착 장애(RAD)는 1980년 DSM-III에 처음으로 등재되었다. 이는 주로 시설에 수용된 아동들에 대한 연구 결과가 축적되면서 이루어졌다. 초기 진단 기준에는 생후 8개월 이전에 발병해야 한다는 조건과 함께 성장 부진과의 연관성이 포함되어 있었다.

그러나 1987년 개정된 DSM-III-R에서는 이 두 가지 특징이 삭제되었다. 대신 발병 시기는 생후 5년 이내로 변경되었고, 장애는 억제형(inhibited type)과 비억제형(disinhibited type)의 두 가지 하위 유형으로 나뉘었다. 이러한 변화는 학대받거나 시설에서 자란 아동들에 대한 추가 연구 결과를 반영한 것이었다. 이 분류 체계는 현재 사용되는 DSM-IV(1994) 및 DSM-IV-TR(2000년 개정판), 그리고 ICD-10(1992)에서도 유지되고 있다. 이 진단 기준들은 모두 어린 아동기에 나타나는 임상적 장애뿐만 아니라, 이후 다른 장애로 이어질 수 있는 위험성에 초점을 맞추고 있다.[85]

반응성 애착 장애 개념의 이론적 토대는 존 볼비, 메리 에인스워스, 르네 스피츠 등이 1940년대부터 1980년대에 걸쳐 발전시킨 애착 이론에 기반한다.[86] 이 이론은 RAD 진단 기준 발전의 배경이 되었으며, 특히 아동이 특정 보호자와 안정적인 애착 관계, 즉 선택적 애착을 형성하지 못하는 상태를 장애의 핵심 특징으로 보는 관점을 제공했다.[87][88][89]

5. 1. 애착 유형

반응성 애착 장애(RAD)의 이론적 기반은 존 볼비, 메리 에인스워스 등이 발전시킨 애착 이론이다. 애착 이론은 어린 아동이 위험하거나 고통스러운 상황에서 특정 애착 대상, 즉 익숙한 보호자에게 가까이 있으려는 경향에 주목한다.[86] 이러한 선택적 애착은 보통 생후 6개월에서 3세 사이에 발달하며, 아동은 보호자를 안전 기지로 삼아 주변을 탐색한다.[87] 보호자와의 꾸준한 상호작용은 아동의 애착 패턴 형성에 영향을 미치고, 이는 이후 관계에 대한 기대와 생각, 감정을 조절하는 내적 작동 모델의 기초가 된다.[88][89] 반응성 애착 장애 진단은 아동의 양육 환경과 비정상적인 사회적 행동을 근거로, 특정 대상에 대한 선택적 애착 형성이 이루어지지 않았음을 시사할 때 내려진다.

반응성 애착 장애는 애착의 형성 부재를 의미하는 반면, 애착 유형(또는 스타일, 패턴)은 일단 형성된 애착의 질을 설명하는 개념이다. 따라서 이 둘은 명확히 구분되어야 한다. 발달 심리학 연구에서는 주로 메리 에인스워스가 고안한 낯선 상황 검사를 통해 애착 유형을 평가하며[40], 다음과 같은 네 가지 주요 유형으로 분류한다.[90][91][92]

  • 안정 애착 (Secure Attachment): 보호자가 있으면 안심하고 주변을 탐색하며 낯선 사람과도 잘 상호작용한다. 보호자가 떠나면 불안해하지만, 돌아오면 반갑게 맞이하며 쉽게 안정을 찾는다.
  • 불안-회피 애착 (Anxious-Avoidant Attachment): 보호자와의 상호작용을 피하거나 무시하는 경향을 보인다. 보호자가 떠나거나 돌아와도 별다른 감정 변화를 보이지 않으며, 낯선 사람에게도 보호자와 비슷한 반응을 보인다. 감정 표현의 범위가 좁다.
  • 불안-양가 애착 (Anxious-Ambivalent/Resistant Attachment): 보호자 곁을 떠나지 못하고 불안해하며 탐색 활동이 적다. 보호자가 떠나면 극심한 불안을 보이지만, 돌아왔을 때는 안기려 하면서도 밀쳐내는 등 혼란스러운 양가감정을 나타낸다.
  • 혼란 애착 (Disorganized/Disoriented Attachment): 스트레스 상황에서 일관된 대처 방식을 보이지 못한다. 보호자가 위안의 대상인 동시에 두려움의 원천일 때 나타나는 경우가 많으며, 접근과 회피 사이에서 갈등한다. 보호자와 다시 만났을 때 멍한 표정을 짓거나, 두려워하거나, 갑자기 얼어붙는 등의 혼란스러운 행동을 보인다. 이는 애착 전략의 실패로 여겨지며, 감정 조절 능력 발달에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.[102]


위의 불안정 애착 유형들(불안-회피, 불안-양가, 혼란)은 아동에게 정서적 어려움을 야기하고, 특히 혼란 애착은 이후 정신 병리 발생 위험을 높일 수 있다.[93] 그러나 이러한 애착 유형 자체가 임상적인 장애는 아니며, 반응성 애착 장애(RAD)의 진단 기준과도 다르다.[40] RAD의 핵심 특징은 애착 유형의 문제가 아니라, 익숙한 보호자와 낯선 사람을 구별하고 선택적인 애착 관계를 형성하는 능력 자체가 심각하게 손상되었다는 점이다. 이는 DSM-IV나 ICD-10 진단 기준에서도 전반적인 사회적 상호작용의 어려움으로 강조된다.[85] 낯선 상황 검사에서 나타나는 애착 패턴과 RAD 사이의 구체적인 연관성은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다.[94]

한편, "애착 장애"라는 용어는 반응성 애착 장애(RAD)를 지칭하기도 하지만, 때로는 ICD나 DSM 분류 체계를 넘어서는 다양한 애착 관련 문제나 행동 문제들을 포괄하는 넓은 의미로 사용되어 혼란을 주기도 한다.[95][85][96]

6. 연구 동향

1990년대 후반의 연구들은 DSM이나 ICD의 기존 분류 체계로는 포착되지 않는 애착 관련 문제들이 있으며, 병리적인 양육 환경의 명확한 증거 없이도 반응성 애착 장애(RAD) 진단이 가능함을 보여주었다. 이는 기존 진단 기준의 경직성과 한계를 드러내는 결과였다.[97] 또한 2004년 발표된 연구에 따르면, 탈억제적 형태의 애착 문제는 아동이 안정적인 보호자와 구조화된 애착 관계를 형성한 이후에도 지속될 수 있는 것으로 나타났다.[98]

이러한 연구 결과를 바탕으로 일부 연구자들은 RAD의 정의를 넘어 다양한 애착 어려움을 포괄하는 더 넓은 범위의 애착 장애 개념을 제안했다. 아직 학계의 합의는 없지만, C.H. Zeanah와 N. Boris는 애착 장애를 다음과 같은 세 가지 범주로 나누는 새로운 분류 체계를 제안했다.[99]

# '''애착 부재 (Absence of attachment)''': 특정 성인 보호자에 대한 애착 자체가 형성되지 않은 상태이다. 이는 DSM 및 ICD에서 정의하는 RAD의 억제형 및 탈억제형과 유사하다.

# '''안전 기지 왜곡 (Secure base distortions)''': 선호하는 보호자는 존재하지만, 아동이 그 관계를 안정적인 기반(안전 기지)으로 삼아 환경을 탐색하지 못하는 경우이다. 이러한 아동은 스스로를 위험에 빠뜨리거나, 보호자에게 지나치게 매달리거나 과도하게 순종하며, 때로는 보호자를 돌보거나 벌하는 역할 반전을 보이기도 한다. Daniel Schechter와 Erica Willheim은 일부 어머니의 폭력 관련 PTSD가 아동의 무모함, 분리 불안, 과도한 경계심, 역할 반전과 같은 안전 기지 왜곡 행동과 연관될 수 있음을 연구를 통해 보여주었다.[101]

# '''파괴된 애착 (Disrupted attachment)''': 이미 애착이 형성된 보호자와 갑작스럽게 분리되거나 상실한 이후 발생하는 문제이다. 이는 현재 ICD-10이나 DSM 기준에는 포함되지 않는 유형이다.

이 새로운 분류 체계는 기존 DSM-IV-TR 분류보다 임상적 정확성을 높일 수 있다는 평가를 받지만, 타당성 검증을 위해 추가 연구가 필요하다.[5][100] 또한, 이 분류는 향후 진단 지침 개발에 틀을 제공할 수 있다.[99]

한편, RAD의 억제된 형태와 특정 애착 대상이 있는 혼란스러운 애착(disorganized attachment)의 행동 양상 사이에 상당한 중복이 있을 수 있다는 연구 결과도 제시되었다.[102] 애착 장애가 본질적으로 관계 속에서 발생하는 문제이므로, 이를 아동 개인의 성격 장애로 분류해야 할지, 아니면 아동과 특정 대상 간의 관계 왜곡으로 이해해야 할지에 대한 논의도 계속되고 있다.[103] C.H. Zeanah의 연구는 아동이 한 보호자에게는 애착 관련 문제를 보이지만 다른 보호자에게서는 그렇지 않을 수 있음을 보여주었는데,[98] 이는 특정 부모의 두려운 표정이 아동의 혼란스러운 애착 행동을 유발하는 원인이 될 수 있다는 기존의 애착 유형 연구 결과와 유사점을 보인다.[104]

최근 제안된 DSM-5 초안에서는 기존의 RAD를 두 가지 별개의 장애로 나누는 변화를 시도했다. 현재의 억제형은 '반응성 애착 장애'로 유지하고, 탈억제형은 '탈억제 사회적 참여 장애'라는 새로운 진단명으로 분류하며, 각 진단 기준에도 약간의 수정을 가했다.[105]

이 외에도 쌍둥이 연구 등을 통해 애착 문제와 트라우마 증상의 신경생물학적 기반에 대한 연구가 진행되고 있다. 초기 애착 관계에서의 어려움은 정동 조절 능력의 발달에 부정적인 영향을 미쳐, 이후 경계선 성격장애나 PTSD와 같은 다른 정신 병리로 이어질 가능성이 제기된다. 이러한 어려움은 건강한 자기 조절 능력과 안정적인 내적 모델(internal model) 형성을 방해하여 관계를 맺는 방식에 지속적인 영향을 줄 수 있다. 그러나 긍정적인 교정 경험(corrective experience)을 통해 손상된 정서 조절 능력을 회복('재조절', re-regulation)할 가능성 또한 존재한다.[116]

7. 역학

반응성 애착 장애는 주로 양육 및 사회 관계에서의 문제적 내력에 기반하여 정의되며, 유전 질환의 영향보다는 환경적 요인이 더 중요하게 고려된다.[111] 학대가 장애 발생과 연관될 수 있지만, 학대 경험 자체가 애착 장애를 의미하는 것은 아니다.[112] 특히, 연구에 따르면 억제되지 않은(disinhibited) 유형의 반응성 애착 장애에서는 학대와 방임(neglect)이 더욱 두드러지고 심각한 양상을 보인다.

개인의 기질이나 환경에 대한 체질적 반응성은 생애 초기에 경험하는 양육자와의 예측 불가능하거나 불안정한 관계에서 오는 스트레스에 대한 취약성에 영향을 미칠 수 있다.[113] 하지만 기질이 애착 장애 발달에 구체적으로 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 반응적이고 안정적인 양육 환경의 부재는 아동이 애착 장애로 발전할 위험을 높이는 주요 요인으로 작용한다.[114]

반응성 애착 장애는 심각한 수준의 환경적 어려움이 없는 경우에는 거의 나타나지 않는 것으로 알려져 있다. 이는 특정 부정적 양육 환경이 장애 발생의 중요한 전제 조건임을 시사한다.[115]

쌍둥이 연구 등을 통해 애착 문제의 신경생물학적 기반을 살펴보면, 정동 조절의 어려움이 경계선 성격장애나 외상후스트레스장애(PTSD)와 같은 다른 정신 병리와 관련될 수 있음이 밝혀졌다. 이러한 어려움은 건강한 자기 조절 능력의 발달을 저해하고, 타인과의 관계 형성에 필요한 내적 모델(internal model) 구축에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.[116]

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