척추측만증

1. 개요

척추측만증은 척추가 옆으로 굽는 질환으로, 원인을 알 수 없는 특발성 척추측만증이 가장 흔하다. 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용하며, 임신 중 척추 기형, 신경근육 질환 등도 원인이 될 수 있다. 진단은 신체 검사, 엑스레이 촬영, 콥 각도 측정 등을 통해 이루어지며, 10도 이상의 콥 각도를 척추측만증으로 정의한다. 치료는 만곡 정도와 골격 성숙도에 따라 관찰, 보조기 착용, 수술 등으로 이루어진다. 골격 성장이 완료된 경우 증상 악화 가능성은 낮으며, 심한 경우 폐활량 감소, 심장 압박 등의 문제를 일으킬 수 있다. 척추측만증은 고대부터 알려진 질환으로, 20세기 중반 이후 보조기 치료와 수술 기술이 발전했다. 최근에는 유전적 요인, 발병 기전, 새로운 치료법 등에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다.

2. 원인과 증상

85~90%의 대부분 척추 측만증 환자들은 그 발생 원인을 찾을 수 없으며, 이러한 경우를 특발성 척추측만증이라고 통칭한다. 척추측만증은 그 원인에 따라 다양하게 분류된다. 척추측만증 사례의 약 65%는 원인 불명인 특발성이며, 약 15%는 선천성, 약 10%는 신경근육 질환에 의한 이차성 척추측만증이다.

척추측만증 위험의 약 38%는 유전적 요인, 62%는 환경적 요인에 기인한다. 특발성 척추측만증과 관련하여 CHD7 유전자를 포함한 여러 유전자와의 연관성이 보고되고 있다. 2006년에는 특발성 척추측만증이 MATN1 유전자의 세 가지 마이크로새틀라이트 다형성과 연관되어 있음이 밝혀졌다. 또한, 청소년 특발성 척추측만증과 관련된 53개의 단일 염기 다형성 마커가 확인되었다.

척추뼈, 특히 흉추 부위는 평균적으로 비대칭이며, 이러한 비대칭성은 배아의 꼬임에 의해 발생한다고 여겨진다.

선천성 척추측만증은 임신 3주에서 6주 사이에 자궁 내 척추 기형으로 인해 발생할 수 있다. 불완전하고 비정상적인 분절은 비정상적인 모양의 척추를 초래하며, 때로는 정상적인 척추와 융합되거나 편측 융합된 척추로 인해 척추의 비정상적인 측면 곡선이 발생한다.

특발성 척추측만증은 발병 시기에 따라 영아 척추측만증(3세 이하, 남자아이에게 많음), 학동기 척추측만증(4~9세, 진행되는 사례가 많음), 사춘기 척추측만증(10세 이후, 대부분 여자)으로 세분되며, 대부분 사춘기 척추측만증이다. 초등학교 4학년부터 중학교 3학년까지의 시기가 특히 주의가 필요하다. 대략 1:7의 비율로 여자에게 많으며, 그중에서도 초경 전후의 여자에게 많이 발병하며, 마른 체형의 여중생에게도 발병하기 쉽고, 가방의 종류나 수면 시간 등의 생활 습관과는 관계가 없다. 신체의 발육과 성장이 멈출 때까지 계속 진행되는 경향이 있으므로, 발병 연령이 어리고, 남아있는 성장 기간이 길수록 진행될 가능성이 높으며, 일반적으로 뼈 성장이 성숙기에 달하면 측만이 급속히 진행되는 일은 없어진다.

2.1. 원인

척추측만증은 그 원인에 따라 다양하게 분류된다. 척추측만증 사례의 약 65%는 원인 불명인 특발성이며, 약 15%는 선천성, 약 10%는 신경근육 질환에 의한 이차성 척추측만증이다.

척추측만증 위험의 약 38%는 유전적 요인, 62%는 환경적 요인에 기인한다. 특발성 척추측만증과 관련하여 CHD7 유전자를 포함한 여러 유전자와의 연관성이 보고되고 있다. 2006년에는 특발성 척추측만증이 MATN1 유전자의 세 가지 마이크로새틀라이트 다형성과 연관되어 있음이 밝혀졌다. 또한, 청소년 특발성 척추측만증과 관련된 53개의 단일 염기 다형성 마커가 확인되었다.

척추뼈, 특히 흉추 부위는 평균적으로 비대칭이며, 이러한 비대칭성은 배아의 꼬임에 의해 발생한다고 여겨진다.

선천성 척추측만증은 임신 3주에서 6주 사이에 자궁 내 척추 기형으로 인해 발생할 수 있다. 신경병증 및 근병증 상태로 인한 이차성 척추측만증은 척추 지지 근육 상실로 인해 발생할 수 있으며, 근이영양증, 척수성 근위축증, 소아마비, 뇌성마비 등이 원인이 될 수 있다.

이 외에도, 양막 띠 증후군, 아놀드-키아리 기형, 샤르코-마리-투스병, 선천성 횡격막 탈장, 결합 조직 질환, 가족성 자율신경 이상증, CHARGE 증후군, 엘러스-단로스 증후군, 취약 X 증후군, 프리드리히 운동실조증, 반신비대증, 로이스-다이츠 증후군, 마르판 증후군, 손톱-슬개골 증후군, 신경섬유종증, 골형성 부전증, 프라더-윌리 증후군, 프로테우스 증후군, 척추 이분증, 척수공동증, 가슴새등 다양한 증후군과 관련되어 발생할수 있다.

특발성 척추측만증은 발병 시기에 따라 영아 척추측만증, 학동기 척추측만증, 사춘기 척추측만증으로 세분되며, 대부분 사춘기 척추측만증이다. 초등학교 4학년부터 중학교 3학년까지의 시기가 특히 주의가 필요하다.

3. 진단

척추측만증 진단은 먼저 변형의 근본적인 원인을 확인하고 단순 척추측만증보다 심각한 질환의 가능성을 배제하기 위한 신체 검사로부터 시작한다. 환자의 보행 분석을 평가하고, 이분척추를 나타내는 다른 이상 징후(예: 딤플, 털이 많은 반점, 지방종, 혈관종)를 검사한다. 신경섬유종증을 확인하기 위해 카페오레 반점이 있는 피부를 검사하고, 요족변형 유무, 강직성 여부를 확인하기 위해 복부 반사 및 근육 긴장도를 검사하는 등 철저한 신경학적 검사를 수행한다.

애덤스 전방 굴곡 검사나 스코리오미터를 사용하여 척추측만증을 진단할 수 있다. 척추측만증이 의심되면, 체중 부하 상태에서 척추 전체의 전후면(AP)/관상면 X-레이(정면-후면) 및 시상면 X-레이(측면)를 촬영하여 척추측만증의 만곡과 후만증, 전만증을 평가한다. 성장기 환자의 경우, 곡선 진행을 추적하기 위해 3~12개월 간격으로 척추 방사선 촬영을 하며, 필요한 경우 MRI 검사를 통해 척수를 관찰한다.

콥 각도는 척추 만곡의 정도를 측정하는 표준 방법으로, 관련된 가장 위쪽 척추의 상단 종판에 수직으로 그려진 두 선과 관련된 가장 아래쪽 척추의 하단 종판 사이의 각도를 측정한다. 척추측만증 연구 학회(SRS) 등에서는 관상면에서 10° 이상의 콥 각도를 척추측만증으로 정의한다.

한국에서는 영유아 및 학교 건강검진에서 척추 검사를 실시하며, 1980년대부터 모아레 검사를 통해 조기 발견에 힘쓰고 있다. 2016년부터는 학교보건안전법 개정에 따라 운동기 검진이 학교 건강검진 필수 항목으로 추가되었다. 척추측만증 연구 학회, 미국 정형외과학회, 북미 소아 정형외과학회, 미국 소아과학회는 공동 성명을 통해 여성은 10세와 12세에 2회, 남성은 13세에서 14세에 1회 척추측만증 검사를 실시할 것을 권장하고 있다.

4. 치료

자기공명영상(MRI)을 이용하여 척추 뼈 내의 척추 신경에 이상이 있는지 관찰하며, 그에 따른 적절한 치료를 한다. 경우에 따라 보조기를 착용하기도 한다. 또 재활치료나 도수치료 등이 치료에 쓰인다. 다만 이는 꾸준히 받아야 하며 평생 관리를 해야 한다. 만일 관리를 안 하게 되면 다시 휘게 된다.

운동으로는 양쪽 팔을 움직여 척추 기립근을 자극하는 운동을 해야 한다. 대표적으로 수영, 복싱이 있다.

이 중에서 수영이 제일 효과적이다. 왜냐하면 물속에는 부력이 있기 때문이다. 척추측만증이 있을 경우 중력은 척추에 매우 치명적인 악영향을 끼친다. 인간의 생활은 하루를 거의 대부분 앉아서 보내기 때문에 척추에 무리가 많이 가기 때문에 만곡이 더욱 진행될 수도 있다. 부력은 중력과 대항하는 것이기에 물속은 무중력 상태와 마찬가지이다. 척추측만증은 무중력 상태일 때 많이 펴지기 때문에 수영을 하게 되면 척추측만증 교정과 재활에 큰 효과를 볼 수 있다.

척추측만증의 만곡은 저절로 펴지지 않는다. 많은 아이들은 치료가 필요 없는 미세한 만곡을 가지고 있다. 이러한 경우, 아이들은 정상적인 신체 자세를 유지하며 성장한다. 환자가 아직 성장 중이고 만곡이 더 큰 경우, 정기적인 검사와 필요에 따라 기립 상태의 엑스레이 촬영을 통해 만곡의 변화를 관찰하는 것이 중요하다. 척추 이상이 증가함에 따라, 적극적인 치료가 필요한지 여부를 결정하기 위해 신경외과 의사의 검사가 필요하다.

척추측만증의 전통적인 의학적 관리는 복잡하며, 만곡의 심각성과 골격 성숙도에 따라 결정되는데, 이는 함께 진행 가능성을 예측하는 데 도움이 된다. 소아 및 청소년을 위한 일반적인 선택 사항은 다음과 같다.

# 관찰
# 보조기
# 수술
# 물리 치료. 증거에 따르면 척추측만증 특수 운동은 보조기 착용 및 수술 회피와 함께 만곡의 진행을 예방할 수 있다.

성인의 경우, 치료는 일반적으로 통증 완화에 중점을 둔다.

# 진통제
# 자세 확인
# 보조기
# 수술

특발성 척추측만증의 치료는 만곡의 심각성, 척추의 추가 성장 가능성, 그리고 만곡이 진행될 위험에 따라 달라진다. 경미한 척추측만증(30° 미만 편차)과 중등도 척추측만증(30–45°)은 일반적으로 척추측만증 특수 운동과 함께 보조기 착용으로 보존적으로 치료할 수 있다. 급격하게 진행되는 심한 만곡은 척추 고정술 및 척추 유합술을 동반한 수술이 필요할 수 있다.

특정 유형의 물리 치료가 유용할 수 있다. 그러나, 그 사용을 뒷받침하는 증거는 미약하다. 낮은 수준의 증거는 척추측만증 특수 운동(SSE)이 전기 자극보다 더 효과적일 수 있음을 시사한다. 슈로스 방법에 대한 증거는 그 사용을 뒷받침하기에 불충분하다. 슈로스 방법의 적용 후 기능, 척추 각도 및 몸통 비대칭의 상당한 개선이 척추측만증의 보존적 관리 측면에서 기록되었다. 최근에는 척추측만증의 치료적 관리를 위해 전반적인 자세 재교육 및 클랩 방법과 같은 다른 형태의 운동 개입이 임상 실습에서 사용되었다.

렌트겐 사진 등에서 만곡의 정도(콥 각/Cobb angle)를 측정하여 대략
* 경도(25도 미만)
* 중도(20도~40도 정도)
* 고도(50도 이상)
의 세 단계로 분류하며, 경도에서는 정기적인 X선 촬영을 통한 경과 관찰을 지속한다.

; 보조기 치료

보조기 치료는 척추의 성장이 남아있는 환자에게 주로 적용되며, 만곡의 진행을 억제하는 것이 목표이다. 보조기는 척추에 압력을 가하여 만곡을 교정하는 역할을 한다. 뼈가 계속 성장하는 환자 중 코브 각도가 20~29°인 경우, 연령, 6개월 동안의 코브 각도 증가, 리서 징후 및 임상 증상을 고려하여 진행 위험에 따라 보조기를 착용해야 한다. 코브 각도가 30° 이상인 경우에도 보조기를 착용해야 한다. 그러나 이는 지침일 뿐 모든 환자에게 적용되는 것은 아니다.

가장 일반적으로 사용되는 보조기는 TLSO로, 보스턴 보조기와 같은 형태를 띠며, 겨드랑이에서 엉덩이까지 덮는 코르셋과 유사한 장치로, 유리 섬유 또는 플라스틱으로 맞춤 제작된다. 일반적으로 하루 22~23시간 착용하는 것이 권장되며, 척추의 만곡 부위에 압력을 가한다. 보조기의 효과는 보조기 디자인과 보조기 제작 전문가의 기술뿐만 아니라 환자의 순응도 및 하루 착용 시간에 따라 달라진다. 야간 전용 보조기는 아이가 잠자는 동안 밤에만 착용하며, 변형을 과도하게 교정한다.

보조기가 질병의 악화를 예방한다는 증거는 있지만, 삶의 질, 외모 또는 요통을 변화시키는지 여부는 불분명하다.

; 수술적 치료

척추측만증의 수술적 치료는 만곡이 45~50도 이상으로 심하거나, 성장 가능성이 높은 경우, 또는 호흡 등 생리적 기능에 영향을 미치는 경우에 고려된다. 척추 수술을 전문으로 하는 외과 의사가 수술을 집도하며, 척추를 완전히 펴는 것은 어렵지만 대부분 상당한 교정 효과를 얻을 수 있다.

수술 방법은 크게 전방 융합과 후방 융합으로 나뉜다. 전방 융합은 흉벽 측면을 절개하여 접근하며, 후방 융합은 등 쪽을 절개하여 금속 기구를 이용해 만곡을 교정한다. 환자의 상태에 따라 이 두 가지 수술법 중 하나 또는 둘 다 시행될 수 있으며, 수술 시간은 평균 4~8시간 정도 소요된다.

1962년, 미국의 정형외과 의사 폴 해링턴은 척추를 펴고 유합술이 진행되는 동안 고정하는 금속 척추 기기 시스템인 해링턴 로드를 개발했다. 이는 래칫 시스템을 이용하여 척추를 펴는 방식이었으나, 두개골과 골반의 정렬 문제와 회전 변형을 해결하지 못하는 단점이 있었다. 1970년대에는 척추 각 레벨에 부착된 두 개의 로드와 와이어를 사용하는 분절형 기기 시스템이 개발되어 환자의 수술 후 활동성을 높였다. 1980년대에는 코트렐-두보세 기기가 도입되어 시상 불균형 및 회전 결함을 해결하고 수술 후 보조기 착용의 필요성을 줄였다.

최근에는 전방 척추체 테더링(VBT)과 같은 새로운 수술 기법도 일부 환자에게 적용되고 있다. 50도 이상으로 척추측만증이 진행되면 나사못과 로드를 삽입하여 척추를 교정하는 수술을 시행한다.

척추 수술은 통증이 심하고 수술 후에도 통증이 지속될 수 있다. 따라서 경막 외 투여, 전신 진통 등 다양한 통증 관리 방법이 사용된다. 경막 외 진통제는 국소 마취제와 진통제를 혼합하여 경막 외 주사로 주입하는 방식이다.

4.1. 보조기 치료

보조기 치료는 척추의 성장이 남아있는 환자에게 주로 적용되며, 만곡의 진행을 억제하는 것이 목표이다. 보조기는 척추에 압력을 가하여 만곡을 교정하는 역할을 한다. 뼈가 계속 성장하는 환자 중 코브 각도가 20~29°인 경우, 연령, 6개월 동안의 코브 각도 증가, 리서 징후 및 임상 증상을 고려하여 진행 위험에 따라 보조기를 착용해야 한다. 코브 각도가 30° 이상인 경우에도 보조기를 착용해야 한다. 그러나 이는 지침일 뿐 모든 환자에게 적용되는 것은 아니다.

가장 일반적으로 사용되는 보조기는 TLSO로, 보스턴 보조기와 같은 형태를 띠며, 겨드랑이에서 엉덩이까지 덮는 코르셋과 유사한 장치로, 유리 섬유 또는 플라스틱으로 맞춤 제작된다. 일반적으로 하루 22~23시간 착용하는 것이 권장되며, 척추의 만곡 부위에 압력을 가한다. 보조기의 효과는 보조기 디자인과 보조기 제작 전문가의 기술뿐만 아니라 환자의 순응도 및 하루 착용 시간에 따라 달라진다. 야간 전용 보조기는 아이가 잠자는 동안 밤에만 착용하며, 변형을 과도하게 교정한다.

보조기가 질병의 악화를 예방한다는 증거는 있지만, 삶의 질, 외모 또는 요통을 변화시키는지 여부는 불분명하다. 한편, 수영은 물속의 부력이 중력과 대항하여 척추에 가해지는 부담을 줄여주기 때문에 척추측만증 교정 및 재활에 큰 효과를 볼 수 있는 운동으로 알려져 있다.

4.2. 수술적 치료

척추측만증의 수술적 치료는 만곡이 45~50도 이상으로 심하거나, 성장 가능성이 높은 경우, 또는 호흡 등 생리적 기능에 영향을 미치는 경우에 고려된다. 척추 수술을 전문으로 하는 외과 의사가 수술을 집도하며, 척추를 완전히 펴는 것은 어렵지만 대부분 상당한 교정 효과를 얻을 수 있다.

수술 방법은 크게 전방 융합과 후방 융합으로 나뉜다. 전방 융합은 흉벽 측면을 절개하여 접근하며, 후방 융합은 등 쪽을 절개하여 금속 기구를 이용해 만곡을 교정한다. 환자의 상태에 따라 이 두 가지 수술법 중 하나 또는 둘 다 시행될 수 있으며, 수술 시간은 평균 4~8시간 정도 소요된다.

1962년, 미국의 정형외과 의사 폴 해링턴은 척추를 펴고 유합술이 진행되는 동안 고정하는 금속 척추 기기 시스템인 해링턴 로드를 개발했다. 이는 래칫 시스템을 이용하여 척추를 펴는 방식이었으나, 두개골과 골반의 정렬 문제와 회전 변형을 해결하지 못하는 단점이 있었다. 1970년대에는 척추 각 레벨에 부착된 두 개의 로드와 와이어를 사용하는 분절형 기기 시스템이 개발되어 환자의 수술 후 활동성을 높였다. 1980년대에는 코트렐-두보세 기기가 도입되어 시상 불균형 및 회전 결함을 해결하고 수술 후 보조기 착용의 필요성을 줄였다.

최근에는 전방 척추체 테더링(VBT)과 같은 새로운 수술 기법도 일부 환자에게 적용되고 있다. 50도 이상으로 척추측만증이 진행되면 나사못과 로드를 삽입하여 척추를 교정하는 수술을 시행한다.

척추 수술은 통증이 심하고 수술 후에도 통증이 지속될 수 있다. 따라서 경막 외 투여, 전신 진통 등 다양한 통증 관리 방법이 사용된다. 경막 외 진통제는 국소 마취제와 진통제를 혼합하여 경막 외 주사로 주입하는 방식이다.

5. 예후

골격 성장이 완료된 사람은 증상이 악화될 가능성이 적다. 심한 척추측만증은 폐활량 감소, 심장 압박, 신체 활동 제한을 유발할 수 있다.

종단 연구에 따르면, 가장 흔한 형태인 후기 발병 특발성 척추측만증은 치료하지 않아도 요통과 미용 문제 외 신체적 장애를 거의 일으키지 않으며, 사망률은 일반 인구와 유사하다. 치료하지 않은 특발성 척추측만증이 노년에 심각한 심폐 장애로 반드시 진행된다는 오래된 믿음은 반박되었다. 2003년 미국 의학 협회 저널에 게재된 50년 추적 연구에서는 특발성 척추측만증 환자의 평생 신체 건강(심폐 및 신경 기능 포함)과 정신 건강이 일반 인구와 유사하다고 주장했다. 정상적인 전신 기능을 방해하는 척추측만증은 "예외적"이고 "드물며", "치료받지 않은 [척추측만증] 환자는 사망률이 비슷했고, 진단 후 50년이 지나도 정상적인 척추를 가진 사람들과 마찬가지로 기능적이고 생산적인 삶을 살 가능성이 높았다." 아이오와 대학교의 이전 추적 연구에서는 특발성 척추측만증 환자의 91%가 정상적인 폐 기능을 보였고, 수명이 일반 인구보다 2% 더 긴 것으로 나타났다. 이후 연구는 이러한 결과를 뒷받침하며 "약 50~70° 범위에서 청소년기에 발병한 특발성 척추측만증을 가진 성인 환자에게 안심할 만하다"고 덧붙였다.

일반적으로 척추측만증의 예후는 진행 가능성에 달려 있다. 큰 만곡은 작은 만곡보다, 흉추 및 이중 주 만곡은 단일 요추 또는 흉요추 만곡보다 진행 위험이 높다. 또한, 아직 골격 성장이 끝나지 않은 사람은 진행 가능성이 더 높다.

6. 역학

척추측만증은 미국 인구의 2~3%, 즉 약 500만에서 900만 명에게 영향을 미친다. 10° 이하의 척추측만증(척추 만곡)은 개인의 1.5~3%에 영향을 미친다. 발병 연령은 일반적으로 10세에서 15세 사이(더 어릴 수도 있음)이며, 진단받은 환자의 최대 85%를 차지한다. 이는 척추 발달이 유전적 및 환경적 요인에 가장 취약한 사춘기 동안의 급격한 성장 급증 때문이다. 여성 청소년은 자세 관련 근골격계 성숙 이전에 성장 급증을 겪기 때문에 척추측만증은 여성에게 더 흔하게 나타난다.
콥 각도 분석을 사용하여 진단하기 시작한 이후 사례가 줄었지만, 척추측만증은 여전히 ​​중요하며, 건강한 어린이에게도 나타난다. 척추측만증이 척추의 변형임에도 불구하고, 폐 기능, 서 있는 동안의 균형, 그리고 아이들의 보행에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 특발성 척추측만증(IS)의 발생률은 골격 성숙이 이루어지는 사춘기 이후에 멈추지만, 척추 골다공증과 근육 약화로 인해 노년기 후반에 추가적인 만곡이 발생할 수 있다.

7. 역사 및 사회문화적 측면

척추측만증은 히포크라테스가 언급할 정도로 고대부터 알려진 질환이다. 20세기 중반, 보조기 치료와 척추 수술 등이 발전하면서 치료 효과가 크게 향상되었다. 특히, 학교에서 책상에 앉아 공부하는 자세가 나빠 척추측만증 진단을 받는 경우가 많았다. 초기 치료법 중 하나인 밀워키 보조기는 척추를 펴기 위해 고안되었지만, 턱과 근육 통증, 피부 자극, 자존감 저하 등의 문제를 유발했다.

1962년 폴 랜달 해링턴이 개발한 해링턴 로드는 척추를 펴고 유합술 동안 고정하는 금속 척추 기기 시스템이었다. 이는 환자의 움직임을 더 자유롭게 하고 유합술의 삶의 질 저하를 줄였지만, 시상 불균형과 회전 변형을 해결하지 못해 요추 측만증 환자에게 "플랫백"이라는 합병증을 유발하기도 했다. 1970년대에는 척추 각 레벨에 부착된 두 개의 로드와 와이어를 사용하는 분절형 기기 시스템이 개발되어 환자가 수술 후 곧바로 움직일 수 있게 되었다. 1980년대에는 코트렐-두보세 기기가 고정을 개선하고 시상 불균형 및 회전 결함을 해결하여 수술 후 보조기 착용의 필요성을 줄였다.

척추측만증으로 인한 비용은 의료비, 생활 방식 제약 등을 포함한다. 미국에서 수술 비용은 2010년 기준 1인당 3만~6만 달러였으며, 보조기 착용 비용은 2006년 기준 최대 5,000달러에 달했다. 6월은 척추측만증 인식의 달로 지정되어 척추측만증의 중요성을 알리고 조기 발견의 필요성을 강조한다.

리처드 3세는 유골 감정을 통해 척추측만증을 앓았다는 사실이 확인되었다. 우사인 볼트와 유제니 공주도 척추측만증을 앓고 있는 것으로 알려져 있다.

8. 연구 동향

최근에는 척추측만증의 유전적 요인, 발병 기전, 새로운 치료법 등에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 청소년기 특발성 척추측만증에 대한 유전자 검사는 2009년에 시행되었으며, 곡선의 진행 가능성을 측정하기 위해 여전히 연구 중에 있다.