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나제나제 분석

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목차

1. 개요

나제나제 분석은 문제의 근본 원인을 파악하기 위해 '왜?'라는 질문을 반복하는 방법론이다. 플라톤의 메논에서 그 기원을 찾을 수 있으며, 아리스토텔레스의 4원인, 라이프니츠의 편지에서도 유사한 형태를 발견할 수 있다. 현대에는 토요타 자동차에서 문제 해결 훈련의 주요 구성 요소로 활용되었으며, 5번의 '왜'를 반복하는 기법으로 알려져 있다. 이 방법은 문제 해결, 상품 및 서비스 개선, 교육 효과 향상, 시설 안전 관리 등 다양한 분야에 적용될 수 있다. 하지만, 근본 원인 분석에 필요한 깊이를 제공하지 못한다는 비판도 있으며, 조사자의 지식 수준에 따라 결과가 달라지고 단일 원인에 집중하는 경향이 있다는 한계가 존재한다.

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나제나제 분석
개요
유형문제 해결 기법
목적근본 원인 파악
창시자도요타 기이치로
관련 개념PDCA
피시본 다이어그램
근본 원인 분석
식스 시그마
상세 정보
설명5번 '왜'라고 질문을 반복하여 문제의 근본 원인을 파악하는 기법이다. 일반적으로 문제 해결 및 품질 개선에 사용된다. 도요타 생산 방식의 핵심 요소 중 하나이다.
방법문제를 명확하게 정의한다.
"왜"라는 질문을 반복적으로 던진다.
각 "왜"에 대한 답변은 가능한 한 구체적이어야 한다.
근본 원인이 파악될 때까지 질문을 계속한다.
근본 원인에 대한 해결책을 찾고 실행한다.
장점간단하고 배우기 쉽다.
비용이 저렴하다.
다양한 문제에 적용할 수 있다.
근본 원인을 파악하는 데 효과적이다.
단점주관적인 해석에 따라 결과가 달라질 수 있다.
질문의 방향에 따라 다른 근본 원인이 도출될 수 있다.
복잡한 문제에는 적용하기 어려울 수 있다.
주의사항질문은 객관적이고 구체적이어야 한다.
답변은 사실에 근거해야 한다.
질문의 방향을 잃지 않도록 주의해야 한다.
하나의 문제에 대해 여러 번 "5 Why"를 수행하여 결과를 비교하는 것이 좋다.
활용 분야
예시제조 공정 개선
품질 관리
안전 사고 예방
고객 불만 처리
소프트웨어 개발
적용 사례도요타 자동차의 생산 시스템 개선
나사의 우주 왕복선 사고 조사
병원의 의료 사고 예방

2. 역사

나제나제 분석 기법은 토요타 사키치에 의해 개발되었고, 토요타 자동차에서 제조 방법론의 발달 과정에서 사용되었다.

토요타 생산 방식의 설계자인 오노 다이이치는 "다섯 번의 왜" 방법론을 "문제의 본질과 해결책이 명확해지도록 다섯 번 '왜'를 반복함으로써 토요타의 과학적 접근 방식의 기초"라고 설명했다. 이 도구는 개선, 린 생산, 린 건설, 식스 시그마 등 다양한 분야에서 활용되고 있다.

다섯 번의 왜는 처음에는 새로운 제품 기능이나 제조 기술의 필요성을 이해하기 위해 개발되었지만, 점차 근본 원인 분석 도구로 발전하였다. 히카르도 셈러 하의 셈코는 "세 번의 왜"를 목표 설정 및 의사 결정에 활용한다.

2. 1. 고대 철학

역사적으로 지식을 얻기 위한 반복적인 질문의 초기 사례는 플라톤의 메논에서 찾아볼 수 있다. 아리스토텔레스는 '왜?'라는 질문에 대한 네 가지 기본적인 유형의 답변을 개발하기 위해 4원인을 사용한 다른 접근 방식을 개발했다. 고트프리트 빌헬름 라이프니츠는 1671년 마그누스 폰 베데르코프에게 보낸 편지에서 반복적인 왜 질문을 사용했는데, 여기에는 그가 나중에 신정론 문제를 해결하는 데 사용한 논증의 요소가 적용되었다.

  • 빌라도는 저주받았다. 왜? (Cur Pilatus damnatus est?)
  • * 그는 믿음이 없기 때문이다. (Quia fidem non habuit.)
  • 왜 그는 믿음이 없는가? (Cur fidem non habuit?)
  • * 그는 주의하려는 의지가 부족했기 때문이다. (Quia voluntatem attentandi non habuit.)
  • 왜 그는 이것이 부족한가? (Cur voluntatem attentandi non habuit?)
  • * 그는 문제의 필요성, 주의하는 것의 유용성을 이해하지 못했기 때문이다. (Quia utilitatem non intellexit.)
  • 왜 그는 이해하지 못했는가? (Cur non intellexit?)
  • * 이해의 원인이 부족했기 때문이다. (Quia causae intellegendi defuerunt.)

2. 2. 근대 철학

역사적으로 지식을 얻기 위한 반복적인 질문의 초기 사례는 플라톤의 메논에서 찾아볼 수 있다. 아리스토텔레스는 '왜?'라는 질문에 대한 네 가지 기본적인 유형의 답변을 개발하기 위해 4원인을 사용했다. 고트프리트 빌헬름 라이프니츠는 1671년 마그누스 폰 베데르코프에게 보낸 편지에서 반복적인 왜 질문을 사용했는데, 여기에는 그가 나중에 신정론 문제를 해결하는 데 사용한 논증의 요소가 적용되었다.

  • 빌라도는 저주받았다. 왜? (Cur Pilatus damnatus est?la)
  • * 그는 믿음이 없기 때문이다. (Quia fidem non habuit.la)
  • 왜 그는 믿음이 없는가? (Cur fidem non habuit?la)
  • * 그는 주의하려는 의지가 부족했기 때문이다. (Quia voluntatem attentandi non habuit.la)
  • 왜 그는 이것이 부족한가? (Cur voluntatem attentandi non habuit?la)
  • * 그는 문제의 필요성, 주의하는 것의 유용성을 이해하지 못했기 때문이다. (Quia utilitatem non intellexit.la)
  • 왜 그는 이해하지 못했는가? (Cur non intellexit?la)
  • * 이해의 원인이 부족했기 때문이다. (Quia causae intellegendi defuerunt.la)

2. 3. 현대

현대적인 기법은 원래 토요타 사키치가 개발했으며, 제조 방법론 발달 과정에서 토요타 자동차 주식회사에서 사용되었다. 이는 문제 해결 훈련의 주요 구성 요소이며, 토요타 생산 방식에 대한 입문의 일부로 제공된다. 토요타 생산 방식의 설계자인 오노 다이이치는 "다섯 번의 왜" 방법론을 "문제의 본질과 해결책이 명확해지도록 다섯 번 '왜'를 반복함으로써 토요타의 과학적 접근 방식의 기초"라고 설명했다. 이 도구는 토요타 외에도 다른 곳에서도 사용되었으며, 현재 개선, 린 생산, 린 건설 및 식스 시그마 내에서 사용되고 있다. 다섯 번의 왜는 처음에는 새로운 제품 기능이나 제조 기술이 왜 필요한지 이해하기 위해 개발되었으며, 근본 원인 분석을 위해 개발된 것은 아니었다.

다른 회사에서는 다른 형태로 나타난다. 히카르도 셈러 하에서 셈코는 "세 번의 왜"를 실천하며, 그 범위를 목표 설정 및 의사 결정까지 확장한다.

3. 방법

나제나제 분석을 수행하는 데 사용되는 두 가지 주요 기술은 생선 뼈 (또는 이시카와) 다이어그램과 표 형식이다.[7] 이러한 도구를 사용하면 여러 근본 원인을 제공하기 위해 분석을 분기할 수 있다.[8]

나제나제 분석 과정은 다음과 같다.


  • 먼저, 문제되는 현상을 제시한다. 이때, 다음에 제시할 '왜'와의 논리적인 연결을 명확히 하기 위해 문제점을 좁혀두는 것이 바람직하다.
  • 다음으로, 그 현상이 발생하게 된 요인을 제시한다. 이것이 첫 번째 '왜'이다. 요인은 하나만 있는 것은 아니다. 또한, 현상에 대해 논리적인 연결이 있어야 한다.
  • 다음으로, 각 요인마다, 그것이 발생하게 된 요인을 제시한다. 이것이 두 번째 '왜'이다. 첫 번째와 마찬가지로, 하나만 있는 것은 아니며, 또한 논리적인 연결이 있어야 한다.
  • 마찬가지로, 세 번째 '왜'의 제시, 네 번째 '왜'의 제시 등을 반복한다.


토요타 자동차는 이 방법을 널리 보급하면서 '왜'를 5번 반복하는 것을 권장했지만, 현재는 다양한 분야에서 사용되면서 횟수에 얽매이지 않고 진정한 원인에 도달하는 것이 중요하게 여겨진다.

언제 반복을 멈춰야 하는지는 어려운 문제이다. 현실적으로는 "제시한 대책으로 대상 요인을 제거하여, 처음에 제시한 문제 해결로 이어진다는 것을 논리적으로 설명할 수 있는 단계"가 하나의 기준이 된다.

'왜'를 반복하는 동안, 회피 불가능한 "사상"이나 "제도" 등이 요인으로 제시되는 경우가 있다. 사상이 회피 불가능한 경우에는 반복을 멈춘다. 다만, '왜'를 반복하다 보면 회피 불가능하다고 생각했던 것이 착각이고, 회피 방법이 발견되는 경우도 있다.

3. 1. 예시

다음은 나제나제 분석의 예시이다.
예시 1: 차량 시동 문제[13]

  • 문제: 차량이 시동되지 않음.
  • 왜? – 배터리가 방전됨.
  • 왜? – 발전기가 작동하지 않음.
  • 왜? – 발전기 벨트가 파손됨.
  • 왜? – 교류 발전기 벨트가 유효 수명을 훨씬 넘어 교체되지 않음.
  • 왜? – 권장 서비스 일정에 따라 차량이 유지 관리되지 않음(근본 원인).


이 예시는 5번의 "왜?" 질문을 통해 문제의 근본 원인(차량 유지 관리 부족)에 도달하는 과정을 보여준다. 여기서 중요한 점은 다섯 번째 "왜?"에 대한 답변이 변경 가능한 동작 또는 손상된 프로세스를 가리킨다는 것이다.[14]
예시 2: 엔진 블록 볼트 나사산 엇갈림 문제[3]

  • 문제: 생산 라인에서 엔진 블록의 볼트가 나사산이 엇갈려 조여짐.
  • 왜? – 나사산이 깨끗하게 잘리지 않음.
  • 왜? – 선반의 절삭 공구가 오늘 교체되지 않음.
  • 왜? – 교체용 절삭 공구함이 비어 있었음.
  • 왜? – 상자 내용물이 떨어져 선반 아래로 굴러 들어감.
  • 왜? – 선반 다리 중 하나가 녹슬어 고장나면서 선반이 불안정해졌고, 선반이 흔들리면서 잃어버린 절삭 공구를 포함한 많은 부품이 바닥에 떨어짐.


이 예시에서 다섯 번째 "왜?"는 부러진 선반 다리를 지적하며, 이는 즉시 교체하여 문제 재발을 방지할 수 있다. 그러나 진정한 근본 원인은 제대로 작동하지 않거나 존재하지 않는 프로세스, 즉 선반 장치의 불안정성을 정기적으로 검사하고 고장 시 수리하는 절차의 부재일 수 있다.[4]
나제나제 분석의 핵심:

  • 문제 해결사는 추측과 논리적 함정을 피하고, 인과 관계의 사슬을 추적하여 근본 원인까지 도달해야 한다.
  • "왜?" 질문은 반드시 5번 반복할 필요는 없으며, 진정한 원인에 도달하는 것이 중요하다.
  • 회피 불가능한 "사상"이나 "제도"가 요인으로 제시될 경우 반복을 멈추지만, 추가적인 "왜?" 질문을 통해 회피 방법이 발견될 수도 있다.
  • "제시한 대책에 의해 대상이 되는 요인을 제거하는 것이, 처음에 제시한 문제의 해소로 이어진다는 것을 논리적으로 설명할 수 있는 단계"에서 반복을 멈추는 것이 하나의 기준이 될 수 있다.


토요타 자동차에서는 이 방법을 널리 보급하면서 "왜?"를 5번 반복하는 것을 권장했지만, 현재는 다양한 분야에서 사용되면서 5번이라는 횟수에 얽매이지 않고 진정한 원인을 찾는 것이 중요하게 여겨진다.

4. 활용 분야

나제나제 분석은 문제 분석 외에도 다양한 분야에서 활용될 수 있다.
상품 및 서비스 개선: 상품이나 서비스를 왜 제공하는지, 작업을 왜 실시하는지 질문함으로써 개선점을 찾을 수 있다. 상품의 "왜"를 알면 상품이 목표로 하는 효과를 더 명확하게 이해할 수 있다.
교육 효과 향상: 교육을 왜 실시하는지, 교육 항목과 교재의 "왜"를 이해하면 교육 내용을 더 잘 이해하고, 교육 효과를 높일 수 있다.
시설 안전 관리: 단차에 의한 전도, 머리 부상 등 사고 원인을 시설 미비로 간주하면, 재발 방지에 도움이 된다. 예를 들어 다음과 같은 방법이 있다.


  • 위험 구역 근처에 주의 환기 팻말을 설치한다.
  • 페인트나 테이프로 위험 구역을 표시한다.
  • 위험 구역을 제거하여 배리어 프리 환경을 조성한다.


이러한 개선을 통해 방문자나 전입자에 의한 사고를 예방할 수 있으며, 시설 개선의 필요성을 명확히 하여 예산 확보를 위한 근거를 마련하는 데 도움이 된다.

하지만, 사고 원인을 부상자의 부주의와 같은 개인에게만 돌리는 것은 근본적인 문제 해결을 어렵게 만든다. 시설 개선 비용을 절감할 수는 있지만, 원인이 방치되어 같은 문제가 반복될 수 있다. 또한, 개인의 책임을 추궁하는 과정에서 인간관계가 악화되고 직장 환경이 나빠질 수 있으므로, 개인의 실수로 보이는 사고라도 시설 미비는 없었는지 다시 한번 검토하는 것이 중요하다.

4. 1. 상품 및 서비스 개선

다음은 문제의 예시이다. 차량이 시동되지 않는 경우이다.

  • 왜? – 배터리가 방전되었다.
  • 왜? – 발전기가 작동하지 않는다.
  • 왜? – 발전기 벨트가 파손되었다.
  • 왜? – 교류 발전기 벨트가 유효 수명을 훨씬 넘어 교체되지 않았다.
  • 왜? – 권장 서비스 일정에 따라 차량이 유지 관리되지 않았다(근본 원인).[13]


이 예시에서 질문은 6번째, 7번째 또는 더 높은 수준으로 올라갈 수 있지만, 일반적으로 근본 원인을 파악하는 데는 이유를 묻는 5번의 반복이면 충분하다. 이 방법의 핵심은 문제 해결자가 가정과 논리 함정을 피하고, 추상화 계층을 통해 효과부터 원래 문제와 연결되어 있는 근본 원인까지 직접적으로 증가하는 인과 관계 체인을 추적하도록 하는 것이다. 여기서 다섯 번째 "이유"는 근본 원인 수준에 도달했음을 나타내는 손상된 프로세스 또는 변경 가능한 동작을 나타낸다.[13]

실제 근본 원인은 제대로 작동하지 않거나 존재하지 않는 프로세스를 가리켜야 한다.[14] 이러한 이해가 없는 경우, 시간 부족, 투자 부족, 자원 부족과 같은 고전적인 답변을 가리키는 것처럼 보이는 경우가 종종 있다.

상품, 서비스, 작업을 왜 실시하는지 생각함으로써 개선의 계기를 마련할 수 있다. 상품의 "왜"를 알면 상품이 목표로 하는 효과가 더욱 선명해진다.

4. 2. 교육 효과 향상

교육의 효과를 높이기 위해서는 왜 교육을 실시하는지 생각해야 한다. 교육 항목과 교재의 "왜"를 알면 내용 이해를 촉진할 수 있다. 문제의 예로 차량 시동이 걸리지 않는 경우를 들 수 있다.[13]

  • 왜? – 배터리가 방전되었다.
  • 왜? – 발전기가 작동하지 않는다.
  • 왜? – 발전기 벨트가 파손되었다.
  • 왜? – 교류 발전기 벨트가 유효 수명을 훨씬 넘어 교체되지 않았다.
  • 왜? – 권장 서비스 일정에 따라 차량이 유지 관리되지 않았다(근본 원인).


위 예시처럼 질문은 6번째, 7번째, 혹은 더 높은 수준까지 이어질 수 있지만, 일반적으로 근본 원인을 파악하는 데는 이유를 묻는 다섯 번의 반복이면 충분하다.[13] 이 방법의 핵심은 문제 해결자가 가정과 논리적 함정을 피하고, 추상화 단계를 통해 효과부터 근본 원인까지 직접적으로 연결되는 인과 관계를 추적하도록 돕는 것이다. 예시에서 다섯 번째 "왜?"는 근본 원인 수준에 도달했음을 나타내는, 손상되었거나 변경 가능한 프로세스 또는 동작을 보여준다.

다섯 번째 이유에 대한 답변이 갖는 이러한 특성은 다섯 번째 이유 접근법의 중요한 측면이다. 실제 근본 원인은 제대로 작동하지 않거나 존재하지 않는 프로세스를 지적해야 한다.[14]

4. 3. 시설 안전 관리

차량 시동 문제 예시처럼, 시설 안전 관리에서도 '왜'라는 질문을 반복하여 근본 원인을 파악하고 해결책을 찾을 수 있다. 단차에 의한 전도나 머리 부상 같은 사고의 원인을 시설 미비로 간주하면, 다음과 같은 방법으로 재발을 방지할 수 있다.[13][14]

  • 위험 구역 근처에 주의 환기 팻말 설치
  • 위험 구역을 페인트나 테이프로 표시
  • 위험 구역 제거 및 배리어 프리 환경 조성


이러한 조치는 위험 구역을 명확히 하고, 예산 확보를 위한 근거 자료 마련에도 도움이 된다.

하지만, 사고의 원인을 개인에게만 돌리는 것은 근본적인 문제 해결을 어렵게 만든다. 시설 개선 비용을 절감할 수 있을지는 몰라도, 원인 자체가 방치되어 같은 문제가 반복될 수 있다. 또한, 개인의 책임을 추궁하는 과정에서 인간관계가 악화되고, 직장 환경이 나빠질 수 있다. 따라서 개인의 부주의로 보이는 사고라도 시설 미비는 없었는지 다시 한번 검토하는 것이 중요하다.

5. 한계 및 비판

다섯 번 왜 기법은 근본 원인 분석에 대한 형편없는 도구라는 비판을 받아왔다. 토요타의 전 글로벌 구매 담당 전무였던 미노우라 테루유키는 이 기법이 문제를 해결하기 위해 필요한 깊이로 근본 원인을 분석하기에는 너무 기본적인 도구라고 비판했다.[9]

이러한 비판의 이유는 다음과 같다.


  • 조사자가 더 낮은 수준의 근본 원인으로 나아가지 않고 증상에서 멈추는 경향이 있다.
  • 조사자의 현재 지식을 넘어서지 못한다. 조사자는 이미 알고 있는 원인 외에는 찾을 수 없다.
  • 조사자가 "왜"라는 질문에 대한 적절한 답변을 제공하도록 돕는 지원이 부족하다.
  • 결과가 재현되지 않는다. 다섯 번 왜 기법을 사용하는 다른 사람들은 동일한 문제에 대해 서로 다른 원인을 제시한다.
  • 단일 근본 원인을 고립시키는 경향이 있으며, 각 질문은 많은 다른 근본 원인을 이끌어낼 수 있다.


의학 교수인 앨런 J. 카드 또한 다섯 번 왜 기법이 형편없는 근본 원인 분석 도구라고 비판하며, 다음과 같은 이유로 이 기법을 포기할 것을 제안했다.[10]

  • 다섯 번째 왜의 인위적인 깊이는 근본 원인과 관련이 없을 가능성이 높다.
  • 다섯 번 왜 기법은 새로운 기능을 제품에 추가해야 하는 이유를 이해하기 위한 전략의 잘못된 재사용을 기반으로 하며, 근본 원인 분석과는 거리가 멀다.


이러한 문제들을 피하기 위해 카드는 대신 피시본 또는 러브버그 다이어그램과 같은 다른 근본 원인 분석 도구를 사용할 것을 제안했다.[10]

참조

[1] 서적 The Five Whys Technique https://www.adb.org/[...] Asian Development Bank 2009-02
[2] 서적 Toyota production system: beyond large-scale production https://archive.org/[...] Productivity Press
[3] 서적 Knowledge Solutions
[4] 서적 Applied Problem Solving. Method, Applications, Root Causes, Countermeasures, Poka-Yoke and A3 https://books.google[...]
[5] 웹사이트 "Ask 'why' five times about every matter." https://www.toyota-m[...] 2006-03
[6] 서적 The Seven-Day Weekend https://archive.org/[...] Penguin 2004
[7] 웹사이트 An Introduction to 5-why https://www.bulsuk.c[...] 2009-04-02
[8] 웹사이트 5-whys Analysis using an Excel Spreadsheet Table https://www.bulsuk.c[...] 2009-07-07
[9] 웹사이트 The "Thinking" Production System: TPS as a winning strategy for developing people in the global manufacturing environment https://media.toyota[...] Toyota Motor Corporation 2003-10-08
[10] 간행물 The problem with '5 whys' 2017-08
[11] 서적 The Five Whys Technique https://www.adb.org/[...] Asian Development Bank 2009-02
[12] 서적 Toyota production system: beyond large-scale production https://archive.org/[...] Productivity Press
[13] 서적 Knowledge Solutions
[14] 서적 Applied Problem Solving. Method, Applications, Root Causes, Countermeasures, Poka-Yoke and A3 https://books.google[...]


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