청진

3. 청진기의 종류 및 특징

청진기에는 벨형과 막형 두 종류가 있다. 벨형은 심음과 관련해서 모든 소리를 들을 수 있다. 막형은 저음 성분을 감쇠시키므로 고음을 듣기 쉬워지며, 벨형으로 들리고 막형으로 들리지 않는 저음은 작은 저음이라는 의미이다.

또한 현재는 외부 소리를 줄이고 신체 소리를 증폭시키는 전자 청진기도 개발되었다.

4. 심장 청진

청진으로 얻는 소리는 기호를 사용하여 청진도를 만들어서 묘사할 수 있으며, 이는 심장학 교육에 사용된다.^[1] 심음도(청진도라고도 함)는 일반적인 심잡음을 나타낸다.

심잡음은 심음과 심음 사이에 들리는 소리로, 심음보다 지속 시간이 긴 것이 특징이다. 부위, 시기, 음정(피치) 등에 따라 분류되며, 심장 카테터 검사에서 압력 차이로 결정되는 경우가 많다. 피치가 높을수록, 그리고 확장기 잡음일수록 병적이다. 수축기 잡음은 생리적인 경우도 있지만, 수축 후기에 가까울수록 병적일 가능성이 높다.

심잡음이 들리면 레바인 분류로 기록한다. 중증일 경우 청진 소견뿐 아니라 스릴(심잡음이 촉진되는 것) 유무 등 촉진 소견도 중요하다. 심잡음이 수축기인지 확장기인지 구별하는 것이 중요한데, 이는 제1 심음과 제2 심음을 구별하면 가능하다. 심박수가 100/min을 넘거나 심잡음 음량이 크면 구별이 어려울 수 있으므로, 경동맥 촉진을 이용하여 박동이 느껴지기 전이 제1 심음이라는 점을 참고한다.

수축기는 제1 심음과 제2 심음 사이, 확장기는 제2 심음과 제1 심음 사이이다. 구출성 잡음은 증감이 있고, 역류성 잡음은 증감이 없다. 기능성 잡음은 주로 수축 초기에 나타나며, 기질성 잡음은 수축 중기 이후부터 확장기에 걸쳐 나타나는 경향이 있다.

기능성 잡음으로 확진하려면 다음 조건이 필요하다. 수축기 잡음, 제1 심음과 제2 심음 정상, 과잉 심음 없음, 막형에서 잘 들리지 않는 저음, 자각 증상 및 심전도, X선 사진 이상 없음. 심잡음 방사 부위도 중요한데, 경부에 방사되면 대동맥판 기원, 경부가 아닌 등에 방사되면 승모판 기원일 가능성이 높다. 압력 차이가 적은 우심계 판막 질환에서는 잡음이 들리지 않는 경우가 많아, 심전도나 X선 사진에서 우심 부하 소견을 찾고 심장 초음파 검사로 확인한다.

2000년대에 휴대용 초음파 변환기를 사용한 도플러 청진법은 청진기로는 감지할 수 없는 판막 움직임과 혈류 소리를 들을 수 있다는 것이 입증되었다. 도플러 청진법은 대동맥판 폐쇄 부전 감지에 84%의 민감도를 보였고, 기존 청진기 청진법은 58%였다. 도플러 청진법은 심실 이완 장애 감지에도 우수했다. 두 방법의 물리학적 원리가 다르므로 상호 보완적일 수 있다.^[2][3]

• 수축기 구출성 잡음: 혈액이 대혈관으로 나갈 때 나는 소리. 대동맥판 협착증 등.
• 수축기 역류성 잡음 (전 수축기 잡음): 혈액이 심실이나 심방으로 역류할 때 나는 소리. 승모판 폐쇄 부전증 등.

4. 1. 일반적인 심장 진찰 절차

4. 2. 청진 부위

4. 3. 심음의 종류 및 이상 소견

• 제1 심음 (I음): 방실판(승모판 및 삼첨판)이 닫히면서 혈류가 차단될 때 발생하는 소리이다. 심첨부에서 가장 잘 들린다.
• I음 항진: 좌심실 수축력이 강해지거나, 승모판 협착이 있을 때, 또는 PQ 간격이 짧아질 때 들린다. 완전 방실 블록에서는 대포음이라는 큰 I음이 들릴 수 있다.
• I음 감약: 좌심실 수축력이 약해지거나, 승모판 폐쇄 부전이 있을 때, 또는 PQ 간격이 길어질 때 들린다.
• I음 분열: 각 블록에서 들을 수 있다.

• 제2 심음 (II음): 폐동맥판과 대동맥판이 닫히면서 나는 소리이다. 심기저부에서 가장 잘 들린다. II음은 폐동맥 성분(IIp)과 대동맥 성분(IIa)으로 나뉘며, 일반적으로 IIa가 먼저 들린다.
• II음 분열:
• 생리적 분열: 숨을 들이쉴 때 IIp가 늦어져서 발생한다.
• 병적 분열: IIa와 IIp 사이 간격이 호흡과 관계없이 넓게 분열된다. MR, VSD, PS, 우각 블록(RBBB)에서 나타날 수 있다.
• 고정성 분열: IIa와 IIp 사이 간격이 호흡과 관계없이 일정하다. ASD에서 나타난다.
• 기이성 분열: IIp가 IIa보다 먼저 들린다. 숨을 내쉴 때 분열이 더 뚜렷해진다. AS, 좌각 블록(LBBB)에서 나타날 수 있다.

• 제3 심음 (S3): 확장기 초기에 혈액이 심실로 빠르게 채워지면서 심실 벽에 부딪혀 나는 소리이다. 제2 심음(S2) 뒤에 들리며, 심첨부에서 "엇가상"과 같은 리듬으로 들린다.
• 심실의 탄성력이 감소하거나 확장기 용적 부하가 있을 때 병적으로 나타날 수 있다.
• 젊은 사람에게서는 생리적으로 들릴 수도 있다.

• 제4 심음 (S4): 확장기 후기에 심방이 강하게 수축하면서 심실 벽이 진동하여 나는 소리이다. 제1 심음(S1) 앞에서 들리며, 심첨부에서 "어또상" (혹은 "배용준")과 같은 리듬으로 들린다.
• 심근 비대, 좌심실 확장 장애, 좌심실 확장 말기 압력 상승 등 병적인 상태에서 나타난다.

• 기타 심음:
• 승모판 개구음 (OS): MS에서 들리는 잡음에 선행하는 소리이다.
• 심낭 노크음: 수축성 심낭염에서 들린다.
• 구출음: AS이나 PS에서 심실에서 반월판을 거쳐 혈액이 나갈 때 들리는 소리이다.
• 수축기 중기 클릭: 승모판 탈출증에서 제1 심음과 제2 심음 사이에 들리는 소리이다. "타바타" 혹은 "아기"처럼 들린다.

• 심잡음:
• 그레이엄 스틸 잡음: 심한 폐고혈압, 기능적 PR에서 발생하는 확장기 관수양 잡음이다.
• 카리-쿰스 잡음: MR 등에서 발생하는 확장기 럼블로, 상대적 MS를 일으켜 발생한다.
• 오스틴 플린트 잡음: AR 시 발생하는 확장기 럼블로, 상대적 MS를 일으켜 발생한다.
• 투 앤드 프로 잡음: VSD에 동반된 AR에서 들리며, 연속성 잡음과 달리 제2음과 확장기 럼블 사이에 간격이 있다.

4. 4. 심잡음

• 레바인 I도 - 매우 미약하여 주의 깊게 청진해야 들리는 잡음
• 레바인 II도 - 약하지만 청진기를 대면 바로 들리는 잡음
• 레바인 III도 - 진전을 동반하지 않는 고도의 잡음
• 레바인 IV도 - 진전을 동반하는 고도의 잡음
• 레바인 V도 - 청진기의 가장자리를 대기만 해도 들리는 잡음, 진전을 동반한다.
• 레바인 VI도 - 청진기를 흉벽에 가까이 대기만 해도 들리는 잡음, 진전을 동반한다.

확실하게 기능성 잡음이라고 단정하기 위해서는 다음 조건이 필요하다. 그것은 수축기 잡음이며, 제1 심음과 제2 심음이 정상이며 과잉 심음이 존재하지 않아야 한다. 막형(벨형에서는 강하게 눌러야 함)에서는 잘 들리지 않는 저음이다. 그리고 자각 증상이 없고, 심전도, X선 사진에서 이상이 없어야 한다. 잡음의 방사 부위도 소견이 된다. 심잡음이 경부에 방사되면 대동맥판 기원, 경부가 아닌 등에 방사되면 승모판 기원일 가능성이 높다. 또한, 심잡음이 압력 차이에 기인하므로 압력 차이가 적은 우심계의 판막 질환에서는 잡음이 들리지 않는 경우가 많다. 심전도나 X선 사진에서 우심 부하 소견을 찾고, 심장 초음파 검사로 확인하는 과정을 거치는 경우가 많다.

• '''수축기 구출성 잡음''': 혈액이 대혈관으로 구출될 때 발생하는 잡음이다. 제1심음에서 시작하여 제2심음 전에 끝나며, 다이아몬드 형태의 잡음이다. 이 잡음은 저음이며, 중증화되면 고음화되는 경향이 있다. 대동맥판 협착증, 비대성 심근증, 심방 중격 결손, 기능성 잡음에서 발생한다. 빈혈에서 들리는 심잡음도 이것이다.
• '''수축기 역류성 잡음 (전 수축기 잡음)''': 혈액이 심실이나 심방으로 역류할 때 발생하는 잡음이며, 음량 변화가 없고, 지속 시간이 길다. 제1심음에서 제2심음까지 연속되므로 제1심음, 제2심음이 잘 들리지 않게 된다. 평탄하고 불명음(吹鳴音) 형태의 잡음이다. 이 잡음은 고음이며 중증화되면 저음화된다. 승모판 폐쇄 부전증, 심실 중격 결손에서 발생한다.

5. 호흡 청진

호흡 청진은 호흡음을 통해 폐와 기관지의 상태를 평가하는 진찰 방법이다. 호흡음은 정상 호흡음과 이상 호흡음, 그리고 부잡음(라음)으로 나눌 수 있다.

호흡음 기재 방법은 표준화되어 있지 않지만, 호흡 위상이나 주파수 성분을 이용한 분류가 제안되기도 한다.^[1] 기관지 천식의 강제 흡기 시 위즈, 폐 섬유증의 크래클, 상기도 폐색을 의심하는 스트리더 등은 중요한 소견이다.^[1]

단속성 라음(크래클)에는 파인 크래클과 코스 크래클이 있다.

• 파인 크래클(Fine crackles, 건성 수포음): 가늘고, 고음, 짧은 "파치파치, 바스락바스락"하는 딱딱한 소리이다.^[1] 흡기 시 말기에 들리며, 폐포 간질의 비후로 닫히기 쉽고 열리기 어려운 폐포가 열리는 소리이다.^[1] 간질성 폐렴(특발성 간질성 폐렴, 마이코플라스마 폐렴, 클라미디아 폐렴, 과민성 폐장염) 등에서 들린다.^[1]
• 코스 크래클(Coarse crackles, 수포음): 굵고, 저조한 음, 다소 긴 "파치파치"하는 둔한 소리이다.^[1] 흡기 시 초반부터 호기 시 초반까지 이어진다.^[1] 기도 내 액체 막과 같은 물질이 있어 호흡에 따라 파열되는 소리이다.^[1] 폐부종, 폐렴, 기관지 확장증, 기도 분비를 동반하는 염증성 질환(만성 기관지염, 미만성 범세기관지염) 등에서 들을 수 있다.^[1]

5. 1. 청진 방법

• 요골 동맥과 발등 동맥 촉진: 선별 진찰로서, 발등 동맥 박동은 전신 혈관 병변의 선별 검사로 유용하며, 요골 동맥 촉진은 쇄골하 동맥 협착이나 폐색 여부를 확인하는 데 도움을 준다. 이상 소견이 있으면 혈압 측정을 통해 객관적인 기록을 남긴다.
• 경정맥 시진: 내경정맥 관찰을 기본으로 하며, 잘 보이지 않을 경우 외경정맥을 관찰한다. 기립위에서 내경정맥이 보이면 정맥압 상승을 의심할 수 있다. 앙와위 45도에서 흉골각에서 내경정맥 박동 최고점까지 높이가 4cm 이상이면 정맥압 상승을 의심할 수 있다.
• 경동맥 촉진: 대동맥 박동과 관련이 있으며, 이봉성 맥은 대동맥판 하 협착, 지연맥은 대동맥판 협착, 속맥은 대동맥 폐쇄 부전증을 시사한다.
• 심첨 박동의 시진, 촉진: 좌측 와위에서 심첨 박동을 촉지하는 것이 정상이며, 박동이나 스릴(심잡음이 촉진되는 것)을 촉지한 후 청진을 시작한다.

• 좌심실 영역: 심첨부, 승모판구(쇄골중선 제5늑간)
• 대동맥 영역: 대동맥판구(흉골 우연 제2늑간)
• 우심실 영역: 흉골 좌연 하부, 삼첨판구(흉골 좌연 제4늑간)
• 폐동맥 영역: 폐동맥판구(흉골 좌연 제2늑간)

• 환자에게 입을 가볍게 벌리고 심호흡을 계속하도록 지시한다.
• 청진기를 따뜻하게 한다.
• 날숨과 들숨을 모두 청진하고, 좌우를 번갈아 비교하며 흉부 전체를 청진한다.
• 기관지 천식의 강제 흡기 시 위즈, 폐 섬유증의 크래클, 상기도 폐색을 의심하는 스트리더 등은 중요한 소견이다.

5. 2. 정상 호흡음

5. 3. 호흡음의 이상

• 호흡음 감소 또는 소실

• 호흡음 증강

• 호기 연장

• 기관지 호흡음화

5. 4. 부잡음 (라음)

• 론카이(Rhonchi, 저음성 라음): 저조한 음의 "보, 보" 소리로, 주로 중추성 기관지에서 들을 수 있으며, 호기 시와 흡기 시 모두 들린다. 인두에서 기관지까지 비교적 굵은 기도의 협착을 나타내며, 염증, 종양, 분비물 축적 등이 원인이다.^[1] 휘즈보다 저음이며, 인두에서 주 기관지까지의 폐쇄 또는 협착을 시사한다.^[1] 폐부종 시에는 흡기뿐만 아니라 호기 시에도 많이 들린다.^[1]

• 휘즈(Wheeze, 고음성 라음): 고음의 "휴, 휴" 소리로, 주로 말초 기관지에서 들을 수 있다.^[1] 좁은 기관지에 협착이 있을 때 들리며, 기관지 천식, 염증, 종양 등으로 인한 기도 내 분비물 축적이 원인이다.^[1] 기관지 천식 환자에게 특징적이며, 폐 전체에서 들리고 경부에 최강점이 있다.^[1] 비대 림프절, 종격동 종양, 기관지암 등에 의해서도 나타날 수 있다.^[1]

• 스크와크(Squawk, 흡기성 변조음): 휘즈보다 더 고음의 "휴, 휴" 소리로, 더욱 말초에서 들린다.^[1] 대부분 흡기 시에 들리며, 끈적한 분비물이 있음을 나타낸다.^[1] 흡기 시 급격한 음압 변화로 인해 발생하며, 종종 크래클을 동반한다.^[1] 미만성 범세기관지염이나 과민성 폐장염에서 청취될 수 있다.^[1]

• 스트라이더(Stridor, 협착음, 흡기 시 천명): 중추 기관지에서 들리는 고음의 연속음으로, 대부분 흡기 시에 들리며 경부에서 들린다.^[1] 굵은 기관지의 종양성 협착이 원인이며, 음향학적으로 휘즈와 유사하지만, 스트라이더는 흡기 시에만 발생하고 경부에서 강하게 청취된다는 차이점이 있다.^[1] 기도 폭이 5mm 이하임을 나타내며, 상기도 폐쇄를 시사하는 응급 상황이다.^[1]

5. 5. 폐 외에서 발생하는 부잡음

6. 복부 청진

확장기 초기 잡음(확장기 잡음, 관수양 잡음)은 대동맥판 폐쇄 부전증에서 유명한 잡음이다. 혈액이 대동맥에서 좌심실로 역류할 때 생기며, 제2음에서 시작하여 감쇠한다. 고조음이며, 대동맥판 폐쇄 부전증(AR), 폐동맥판 폐쇄 부전증(PR)에서 발생한다.^[1]

확장기 럼블(＝확장기 중기 잡음)은 제2음에서 약간 늦게 시작한다. 저조음으로 승모판 협착증(MS), 삼첨판 협착증(TS), 중증 심방 중격 결손(ASD), 중증 심실 중격 결손(VSD)에서 발생한다.^[1]

수축 전기 잡음은 제1음을 향해 점증하는 잡음으로, 심방 수축으로 발생하며 승모판 협착증(MS)에서 발생한다.^[1]

• 장 [연동음/장운동 소리]의 항진/저하^[1]
• 장 [잡음/장 소리](금속음 등)^[1]
• 복부 혈관 [잡음/소리](복부 대동맥, 양측 신동맥)^[1]

7. 추가적인 청진 방법

; 폐포 호흡음의 정량적 평가

폐포 호흡음의 강도는 입을 통과하는 공기의 유량에 비례하지만, 환자의 노력이나 환기능에 따라 달라진다. 운동 후에는 호흡음이 강해지지만, 폐쇄성 호흡기 질환으로 유량이 감소하면 약해진다. 흉벽과 폐 사이에 공기나 액체가 있으면 호흡음도 감소한다. Pardee는 폐포 호흡음 스코어링을 고안했다. 흉부의 6곳(좌우 상전부, 액와 중선, 배부 폐 기저부)을 청진하고 점수를 매긴다. 흡기음 없음은 0점, 거의 들리지 않으면 1점, 희미하지만 들리면 2점, 정상이면 3점, 정상 이상이면 4점이다. 총점은 0점에서 24점 사이이다. 총점이 9점 이하면 만성적인 기도 폐쇄를, 15점 이상이면 그 진단을 부정하는 근거가 된다.

; 노력성 호기 시간

흉골 상와부 기관 위에 벨형 청진기를 놓고, 환자에게 숨을 깊게 들이쉰 후 최대한 빨리 내뱉도록 지시한다. 스톱워치로 호기 시간을 1/2초 단위까지 측정한다. 측정 시간이 3초 이내이면 폐쇄성 질환은 부정적이며, 9초 이상이면 가능성이 높다. 노력성 호기 시간은 폐쇄에 대한 특이적인 검사법이다. 구속성 폐 질환에서는 1초율 감소가 있지만, 노력성 호기 시간은 보통 4초 이내이다.

참조

_[1] 서적 Bedside cardiology Lippincott Williams & Wilkins
_[2] 논문 Cardiac auscultation: Preliminary findings of a pilot study using continuous Wave Doppler and comparison with classic auscultation
_[3] 서적 Cardiac Auscultation With Continuous Wave Doppler Stethoscope: A new method 200 years after Laennec's invention https://www.amazon.c[...] Mario J Mc Loughlin 2013-01-05