심전도

3. 검사 방법

심전도는 심장의 전기적 활동을 기록하는 검사로, 피부에 부착된 전극을 통해 심장 근육의 미세한 전기 신호를 감지하고 증폭시켜 기록한다. 휴식기의 심근 세포는 음전하를 띠는데, 심장 박동 시 양이온 유입으로 탈분극이 일어나면서 근육이 수축한다. 이러한 탈분극 파형은 전극을 통해 감지되어 곡선 형태로 나타나며, 심장의 전반적인 리듬을 반영한다.^[109] 심전도는 심장의 비정상적인 리듬을 측정하고 진단하는 가장 좋은 방법이며,^[110] 특히 심근경색과 같이 심근의 특정 부분이 손상되었을 때 이를 확인할 수 있다.^[111]

일반적으로 두 개 이상의 전극이 사용되며, 이들은 쌍을 이루어 심장의 다른 각도에서 전기 신호를 측정한다. 예를 들어, 왼쪽 팔(LA), 오른쪽 팔(RA), 왼쪽 다리(LL) 전극은 LA+RA, LA+LL, RA+LL의 세 쌍을 이루며, 각 쌍에서 나오는 결과를 '유도(lead)'라고 한다. 3유도, 5유도, 12유도 심전도 등 다양한 종류가 있으며, 이 중 12유도 심전도는 12개의 서로 다른 신호를 동시에 기록한다. 3유도 또는 5유도 심전도는 지속적인 모니터링이 필요한 상황(예: 수술실로 환자를 운반하는 구급차)에서 사용된다.

• 12유도 심전도: 가장 일반적인 심전도로, 사지 유도 4개와 흉부 유도 6개로 구성된다.
• 식도내 심전도: 체외 전극 부착 시 심장 뒤쪽 심방이나 동결절의 전기적 활동 포착이 어려워, 심장 뒤쪽 식도에 전극을 삽입하여 기록한다.
• 심내 심전도: 심장 카테터 검사 시 심실이나 심방 안쪽에 전극을 대고 활동을 기록한다.
• 심전도 모니터: 환자의 심전도를 지속적으로 감시하는 장치이다.

• 안정 시 심전도: 안정된 상태에서 누운 자세로 기록하는 심전도 (일반적으로 12유도).
• 부하 심전도: 운동으로 심장에 부하를 준 직후의 심전도를 기록하는 검사 (예: 협심증 진단).
• 홀터 심전도: 휴대용 심전계를 24시간 착용하여 기록하는 검사 (부정맥 포착에 유용).
• 태아 심전도: 산부인과 영역에서 모체 복벽에 전극을 부착하여 태아 심전도를 도출하는 기술.

3. 1. 표준 12유도 심전도

5-lead와 12-lead 배열에서, I, II, III 유도는 사지 유도라고 불린다. 전극은 양팔과 왼쪽 다리에 놓인다.^{[116][117][118]} 이 유도들은 아인트호벤 삼각형을 이룬다.^[119]

• Lead I은 왼팔(LA)전극과 오른팔(RA)전극 사이의 전압이다:

• Lead II는 왼다리(LL)전극과 오른팔(RA)전극 사이의 전압이다:

• Lead III는 왼다리(LL)전극과 왼팔(LA)전극 사이의 전압이다:

• 유도 ''증폭 벡터 오른쪽''(aVR)은 오른팔에 양극 전극, 음극은 왼팔 전극과 왼쪽 다리 전극의 조합이다: $$aVR\; =\; RA\; -\; \backslash frac\{1\}\{2\}\; (LA\; +\; LL)\; =\; \backslash frac\; 32\; (RA\; -\; V\_W)$$
• 유도 ''증폭 벡터 왼쪽''(aVL)은 왼팔에 양극 전극, 음극은 오른팔 전극과 왼쪽 다리 전극의 조합이다: $$aVL\; =\; LA\; -\; \backslash frac\{1\}\{2\}\; (RA\; +\; LL)\; =\; \backslash frac\; 32\; (LA\; -\; V\_W)$$
• 유도 ''증폭 벡터 발''(aVF)은 왼쪽 다리에 양극 전극, 음극은 오른팔 전극과 왼팔 전극의 조합이다: $$aVF\; =\; LL\; -\; \backslash frac\{1\}\{2\}\; (RA\; +\; LA)\; =\; \backslash frac\; 32\; (LL\; -\; V\_W)$$

• 12유도 심전도: 가장 일반적인 심전도로, 사지 유도 4개와 흉부 유도 6개로 구성된다.
• 식도내 심전도: 체외 전극 부착 시 심장 뒤쪽 심방이나 동결절의 전기적 활동 포착이 어려워, 심장 뒤쪽 식도에 전극을 삽입하여 기록한다.
• 심내 심전도: 심장 카테터 검사 시 심실이나 심방 안쪽에 전극을 대고 활동을 기록한다.

3. 1. 1. 전극 부착 위치

• 의료 교육 현장에서는 "아키요시 쿠미코"라는 말로 전극 부착 위치를 외운다.^[99]
• 오른쪽 손목: 빨강, 왼쪽 손목: 노랑, 오른쪽 발목: 검정(중성 전극), 왼쪽 발목: 녹색 순서이다.

3. 1. 2. 추가 전극

3. 2. 특수 심전도

• V1, V2는 우심실, V3, V4는 심실 중격(심실 사이막) 부근, V5, V6는 좌심실을 반영하는 것으로 생각된다.
• 우심실 경색 등, 우심실의 상태를 자세히 알고 싶을 때는, V3, V4, V5, V6과 흉골을 사이에 두고 대칭 위치에 V3R, V4R, V5R, V6R이 사용된다.

4. 심전도 파형 및 판독

심전도는 심장의 비정상적인 리듬을 측정하고 진단하는 가장 좋은 방법 중 하나이다.^[109] 특히 전기 신호를 전달하는 전도 조직의 손상으로 인한 비정상적인 리듬을 측정하는 데 유용하다.^[110] 심근경색의 경우, 심전도를 통해 심근의 특정 부분이 손상되었는지 확인할 수 있다.^[111] 다만, 심전도로는 심장의 수축 능력은 알 수 없다.

심전도 장비는 심근이 각 심장 박동마다 탈분극할 때 피부에서 감지되는 미세한 전기 신호를 검출하고 증폭시킨다. 휴식기에는 각 심근 세포들이 음전하를 띠고 있는데, 이를 막전위라고 한다. 이 음전하는 Na⁺와 Ca²⁺과 같은 양이온의 유입으로 인해 0을 향해 증가한다. 이를 탈분극이라고 하며, 이는 이두박근을 수축하게 만든다. 각 심박 동안 건강한 심장은 동방결절에서 나온 신호로부터 심실 전체로 퍼져나가는 질서 있는 탈분극 파형을 보인다. 두 개의 전극에 의해 감지되는 작은 전압의 파형은 곡선 형태로 스크린이나 종이에 나타나며, 이 파형이 전체적인 심장의 리듬을 나타낸다.

일반적으로 두 개 이상의 전극이 사용되며, 이들은 쌍을 이룬다. 예를 들어 왼쪽 팔(LA), 오른쪽 팔(RA), 왼쪽 다리(LL) 전극은 LA+RA, LA+LL, RA+LL의 세 쌍을 이룬다. 각 쌍에서 나온 결과를 '유도(lead)'라고 하며, 각 유도는 심장을 다른 각도에서 관찰한다. 12유도 심전도는 12개의 서로 다른 신호가 동시에 기록되는 방식이다.

aVR, aVL, aVF 유도는 "증폭 사지 유도"이다. 이들은 I, II, III 유도와 동일한 세 개의 전극에서 파생되지만, 골드버거의 중심 단자를 음극으로 사용한다.

• 유도 ''증폭 벡터 오른쪽''(aVR)은 오른팔에 양극 전극을 가진다. 음극은 왼팔 전극과 왼쪽 다리 전극의 조합이다.
• 유도 ''증폭 벡터 왼쪽''(aVL)은 왼팔에 양극 전극을 가진다. 음극은 오른팔 전극과 왼쪽 다리 전극의 조합이다.
• 유도 ''증폭 벡터 발''(aVF)은 왼쪽 다리에 양극 전극을 가진다. 음극은 오른팔 전극과 왼팔 전극의 조합이다.

• 심장의 탈분극이 양극 "쪽으로" 진행되면 양의 편향이 생성된다.
• 심장의 탈분극이 양극에서 "멀어지면" 음의 편향이 생성된다.
• 심장의 재분극이 양극 "쪽으로" 진행되면 음의 편향이 생성된다.
• 심장의 재분극이 양극에서 "멀어지면" 양의 편향이 생성된다.

• P파는 심방 탈분극을 나타낸다.
• QRS군은 심실 탈분극을 나타낸다.
• T파는 심실 재분극을 나타낸다.
• U파는 유두근 재분극을 나타낸다.

데카르트는 저서에서 원의 중심을 O로, 원주상의 점을 P, Q, R, S, T, ... 와 같이 순서대로 도식화했다. 아인트호벤도 이를 따라 심전도에서 P파~T파로 명명했다고 전해진다.^[100]

홀터 심전도는 CM5와 NASA라는 두 개의 유도를 사용하는 경우가 많다. CM5는 V5, II유도에 상당하며 주로 ST 변화 등 허혈성 병변을 관찰하기 위한 유도이다. NASA는 V1유도나 aVF유도에 상당하며 P파를 찾기 쉽고 부정맥의 분석에 유리하다.

; X축

; Y축

; Z축

심전도 소견 해석 및 진단 과정은 방대하다. 심전도를 볼 때, "방치한다", "자신의 힘으로 처리한다", "긴급하게 다른 사람의 도움을 받는다"의 세 가지 중 하나를 수행해야 한다. 긴급성 평가는 심전도보다 활력 징후가 더 명확하다.

의료 행위에서 의료인은 방치, 자신의 힘으로 해결, 다른 사람의 힘을 빌리는 세 가지 패턴 중 하나를 수행한다. 심전도를 볼 때도 마찬가지이며, 다른 사람의 도움을 받을지 여부를 판단하는 것이 중요하다. 이는 활력 징후 등 다른 정보가 참고가 된다. 부정맥 여부 판단은 주로 심전도에 의해 이루어진다. II유도는 P파가 읽기 쉬워 유용하며, ST 변화 누락을 피하기 위해 ST 변화만 12유도로 제외하기도 한다. 모니터 심전도에는 ST 정보가 없다는 것을 인식해야 한다. 심박수가 정상이고 QRS 폭이 좁으면 대개 혈역학은 안정되어 있다. 빈맥이고 QRS 폭이 넓으면 환자 상태를 확인해야 한다.

우선 12유도로 동조율인지, 이상한 QRS나 ST 변화가 없는지 조사한다. 사지 유도에서는 I, II유도, 흉부 유도에서는 V5를 중심으로 본다. 다음으로 II유도와 V1유도로 부정맥 스크리닝을 한다. 환자 상태, 심박수, QRS 폭이 중요하다.

심박수 정상치는 60~100/min이며, 60/min 미만은 서맥이다. 맥박은 일내 변동으로 밤에 느려지는 경향이 있다. 부정맥 여부는 갑자기 느려지거나 2초 이상 맥이 멈추는 에피소드나 심전도 소견으로 판단한다. 서맥성 부정맥 진단은 P파가 정상이면 방실 차단, 없으면 동기능 부전 증후군이다. 방실 차단은 심실 장애이며 돌연사 위험이 있어 중요하다.

심박수 정상치는 60~100/min이며, 100/min 초과는 빈맥이다. 운동으로 서서히 빈맥이 일어나는 것은 정상이므로, 부정맥 관점에서는 갑자기 빨라지는 에피소드나 심전도 소견이 중요하다. 부정맥으로서 빈맥은 QRS 폭이 중요하다. 3mm 미만이면 상심실성, 3mm 이상이면 심실성 부정맥이다. 심실성 부정맥은 긴급 상황이다. QRS 폭으로 부정맥 부위를 특정할 수 있다는 것은, 정상 심근에 자극이 전도되면 0.12초 내에 종료된다는 경험칙 때문이다. '''변행 전도'''는 QRS 폭이 넓지만 상심실성 부정맥이다. QRS 폭이 좁지만 심실성 부정맥은 거의 없으므로, QRS 폭이 넓으면 긴급 상황으로 간주한다.

각 차단 발생 시 상심실성 기외 수축에서도 QRS 폭이 넓어진다. 각 차단은 기질적일 수도, 불응기에 의한 것일 수도 있다. 이 경우 심실성 빈맥과 감별이 중요하다.

심전도는 부정맥 외 다른 진단도 가능하다. 12유도 심전도는 ST 변화나 QRS 이상 판독이 중요하다. 허혈성 심장 질환을 놓치면 안 된다. 흉부 유도는 소견 연속성에 주의하면 중요한 소견을 파악할 수 있다.

; 심박수

: 50~100회/분

; QRS파

: 폭 0.12초(3mm 이내)

: 사지 유도 I, II 유도에 폭이 넓은(1mm 이상) Q파가 없다.

: 흉부 유도 V1~V6 유도에 연속성이 있다. V5 유도에서 R파가 가장 크고, 점차 작아진다.

; ST 부분

: 모든 유도에서 기저선에 있다. 심실 수축이 끝나고 심방 수축이 시작되는 지점이다.

; T파

: QRS파의 큰 파 방향을 향한다.

; P파

: 부정맥 정보 외에는 전문가와 상담한다.

심전도를 기반으로 많은 진단과 소견을 얻을 수 있으며, 대부분 위에 언급되었다. 진단은 패턴 기반이다. P파 없는 "불규칙하게 불규칙한" QRS 복합체는 심방 세동 특징이지만, 심실내 전도 장애 등 다른 소견도 나타날 수 있다. 심전도는 단독 해석 가능하나, 모든 진단 검사처럼 환자 상황에 맞게 적용해야 한다. 뾰족한 T파만으로 고칼륨혈증 진단은 불충분하며, 혈중 칼륨 수치로 확인해야 한다. 반대로, 고칼륨혈증 발견 시 뾰족한 T파, 넓어진 QRS 복합체, P파 소실 등 징후 확인을 위해 심전도를 시행한다.

4. 1. P파

4. 2. QRS군

• 좌각 차단(LBBB)
• 우각 차단(RBBB)
• 심실 빈맥

• 우각 차단 (V1에서 M형): V6 유도에서 심실성 빈맥은 rS형(S파가 크다), 변행 전도는 Rs형(R파가 크다).
• 좌각 차단 (V6에서 M형): V1이나 V2 유도의 S파에서 심실성 빈맥은 노치가 보이고, 변행 전도에서는 보이지 않는다.

• 사지 유도, 제I, II 유도에서 아래쪽으로 향하는 QRS파
• 흉부 유도에서 R파의 연속성이 유지되지 않는 것
• 3mm 이상으로 폭이 넓은 QRS파
• 이상 Q파: 허혈성 심질환을 시사
• 우각 차단: V1에서 M형
• 좌각 차단: V5에서 M형

• V5 유도에서 26mm 이상 (심비대의 소견)

4. 3. ST 분절

4. 4. T파

4. 5. QT 간격

4. 6. 심전도 해석

정상 축의 범위는 출처에 따라 +90° 또는 105°가 될 수 있다.

심전도(ECG) 추적의 모든 파형과 파형 사이의 간격은 예측 가능한 시간 지속 시간, 허용 가능한 진폭 범위(전압), 그리고 전형적인 형태를 갖는다. 정상 추적에서 벗어나는 모든 편차는 잠재적으로 병적인 상태이며 따라서 임상적으로 중요합니다.^[59]

진폭과 간격을 쉽게 측정하기 위해 심전도는 표준 눈금의 그래프 용지에 인쇄된다. 각 1mm(표준 25mm/s 심전도 용지에서 작은 상자 하나)는 x축에서 40밀리초의 시간을 나타내고 y축에서 0.1밀리볼트를 나타낸다.^[60]

심근 경색 시 심전도에 대한 내용은 심근 경색 시 심전도를 참고한다.

허혈 또는 비ST분절 상승 심근 경색은 ST 분절 저하 또는 T파 반전으로 나타날 수 있다. 또한 QRS의 고주파 대역에 영향을 미칠 수도 있다.

ST분절 상승 심근 경색 (STEMI)은 심근 경색 발생 후 경과 시간에 따라 특징적인 심전도 소견이 다릅니다. 가장 초기 징후는 허혈성 심근 내 국소적 고칼륨혈증으로 인한 뾰족한 T파인 ''과급성 T파''이다. 이어서 수분 이내에 ST 분절이 1mm 이상 상승한다. 수 시간 경과하면 병적인 Q파가 나타나고 T파가 반전된다. 수일이 지나면 ST 분절 상승은 해결된다. 병적인 Q파는 일반적으로 영구적으로 남는다.^[71]

STEMI에서 폐쇄된 관상 동맥은 ST 분절 상승의 위치에 따라 식별할 수 있다. 좌전하행지 (LAD) 동맥은 심장의 앞쪽 벽에 혈액을 공급하므로 전방 유도(V₁ 및 V₂)에서 ST 분절 상승을 일으킨다. LCx는 심장의 측면 부위에 혈액을 공급하므로 측면 유도(I, aVL 및 V₆)에서 ST 분절 상승을 일으킨다. 우관상동맥 (RCA)은 일반적으로 심장의 하부 부위에 혈액을 공급하므로 하부 유도(II, III 및 aVF)에서 ST 분절 상승을 일으킨다.^[72]

Whitbread, 컨설턴트 간호사이자 구급대원은 정상 심전도에 대한 10가지 규칙을 제시하며, 이 규칙에서 벗어나는 것은 병리를 나타낼 가능성이 높다고 제안했다.^[82] 여기에 규칙이 추가되어 12-유도(및 15- 또는 18-유도) 해석을 위한 15가지 규칙이 만들어졌다.^[83]

• 규칙 1: aVR의 모든 파형은 음성이다.
• 규칙 2: ST 분절(J 지점)은 등전위선에서 시작한다(V1 및 V2에서는 1mm를 초과하지 않는 상승이 있을 수 있다).
• 규칙 3: PR 간격은 0.12–0.2초여야 한다.
• 규칙 4: QRS 간격은 0.11–0.12초를 초과해서는 안 된다.
• 규칙 5: QRS파와 T파는 사지 유도에서 같은 일반적인 방향을 가지는 경향이 있다.
• 규칙 6: 흉부 유도(가슴)의 R파는 V1에서 시작하여 적어도 V4까지 커지며, 그 후 다시 감소할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다.
• 규칙 7: QRS는 I 및 II에서 주로 위로 향한다.
• 규칙 8: P파는 I, II 및 V2에서 V6까지 위로 향한다.
• 규칙 9: I, II 및 V2에서 V6까지 Q파가 없거나 작은 q파(<0.04초 너비)만 있다.
• 규칙 10: T파는 I, II 및 V2에서 V6까지 위로 향한다. T파의 끝은 등전위선 아래로 떨어져서는 안 된다.
• 규칙 11: V1에서 가장 깊은 S파와 V5 또는 V6에서 가장 높은 R파의 합이 >35mm인가?
• 규칙 12: 엡실론파가 있는가?
• 규칙 13: J파가 있는가?
• 규칙 14: 델타파가 있는가?
• 규칙 15: 폐쇄성 심근 경색 (OMI)을 나타내는 패턴이 있는가?

• 심방 세동 및 빠른 심실 반응이 없는 심방 조동
• 조기 심방 수축 (PAC) 및 조기 심실 수축 (PVC)
• 동성 부정맥
• 동성 서맥 및 동성 빈맥
• 동성 휴지 및 동방 결절 정지
• 동결절 기능 부전 및 서맥-빈맥 증후군
• 상심실성 빈맥
• 빠른 심실 반응이 있는 심방 세동
• 빠른 심실 반응이 있는 심방 조동
• 방실 결절 회귀성 빈맥
• 방실 회귀성 빈맥
• 결절성 이소성 빈맥
• 심방 빈맥
• 이소성 심방 빈맥 (단초점성)
• 다초점성 심방 빈맥
• 발작성 심방 빈맥
• 동방 결절 회귀성 빈맥
• 넓은 QRS 빈맥
• 심실 조동
• 심실 세동
• 심실 빈맥 (단일 형태 심실 빈맥)
• Torsades de pointes (다형성 심실 빈맥)
• 재흥분 증후군
• Lown-Ganong-Levine 증후군
• Wolff-Parkinson-White 증후군
• J파 (Osborn 파)

• 동방 차단: 1도, 2도 및 3도
• 방실 결절
• 1도 방실 차단
• 2도 방실 차단 (Mobitz [Wenckebach] I 및 II)
• 3도 방실 차단 또는 완전 방실 차단
• 우각
• 불완전 우각 차단 (IRBBB)
• 완전 우각 차단 (RBBB)
• 좌각
• 불완전 좌각 차단 (ILBBB)
• 완전 좌각 차단 (LBBB)
• 좌전섬유속 차단 (LAFB)
• 좌후섬유속 차단 (LPFB)
• 이섬유속 차단 (LAFB + LPFB)
• 삼섬유속 차단 (LAFP + FPFB + RBBB)
• QT 증후군
• Brugada 증후군
• 짧은 QT 증후군
• 긴 QT 증후군, 유전성 및 약물 유발성
• 우심방 및 좌심방 이상

• 디기탈리스 중독
• 칼슘: 저칼슘혈증 및 고칼슘혈증
• 칼륨: 저칼륨혈증 및 고칼륨혈증
• 세로토닌 독성

• Wellens 증후군 (LAD 폐쇄)
• de Winter T파 (LAD 폐쇄) ^[86]
• ST 분절 상승 및 ST 분절 하강
• 고주파 QRS 변화
• 심근 경색 (심장 마비)
• 비-Q파 심근 경색
• NSTEMI
• STEMI
• Sgarbossa의 기준 (LBBB를 동반한 허혈)
• 구조적:
• 급성 심막염
• 우심실 및 좌심실 비대
• 우심실 부하 또는 S1Q3T3 (폐색전증에서 보일 수 있음)

• 심장 이상 전도
• Ashman 현상
• 은폐 전도
• 전기적 교대 현상

; Y축

; Z축

심전도 소견을 해석하고 진단하는 과정은 방대해지므로, 재단법인 심장혈관연구소의 야마시타 타케시가 분류한 내용을 여기에 기록한다. 어떤 심전도를 보든, 그에 따라 수행해야 할 것은 "방치한다", "자신의 힘으로 처리한다", "긴급하게 다른 사람의 도움을 받는다"의 세 가지로 나눌 수 있다. 긴급성 평가는 심전도보다 활력 징후가 더 명확하다. 모니터 심전도를 보고 VT(심실 빈맥)와 같은 파형이 나타나고 순환 동태가 악화되어 의식 장애 등을 일으키고 있다면 긴급하게 처치를 해야 하지만, 말을 걸었을 때 "무슨 일이에요?"라고 대답한다면 그것은 어디까지나 심전도상의 문제일 뿐이며, 순환 동태는 전혀 악화되지 않은 것이다.

의료 행위에서 의료인이 하는 것은 다음 세 가지 패턴뿐이다. 첫째는 방치하는 것, 둘째는 자신의 힘으로 해결하는 것, 셋째는 다른 사람의 힘을 빌리는 것이다. 심전도를 볼 때도 마찬가지이다. 특히 중요한 것은 다른 사람의 힘을 빌릴지 여부를 판단하는 것이다. 이는 활력 징후 등 다른 정보가 매우 참고가 된다. 이 판단은 대개 심전도 이전의 부정맥 지식으로 해결할 수 있다. 부정맥 여부의 판단은 주로 심전도에 의해 이루어진다. 어디까지나 부정맥 스크리닝을 하고 싶을 뿐이라면 12유도 중 II유도와 V1유도만으로 충분하다. 특히 II유도는 P파가 읽기 쉬워서 유용하다. 이 방법은 부정맥 이외의 것을 놓칠 수 있다. ST 변화의 누락을 피하기 위해 미리 ST 변화만 12유도로 제외하기도 한다. 모니터 심전도 등에는 ST 정보가 없다는 것을 인식하는 것이 중요하다. 경험적으로 심박수가 정상이고 QRS 폭이 좁으면 대개 혈역학은 안정되어 있다. 빈맥이고 QRS 폭이 넓으면 환자의 상태를 확인할 필요가 있다. 부정맥의 경우 방치하면 악화될 것이라는 불안이 항상 따른다. 그러나 먼저 필요한 것은 지금 치료가 필요한지 여부의 문제이며, 미래의 일은 뒤로 미루는 것이 일반적이다. 악화되는 경우에는 기초 심장 질환이 있는 경우가 많고, 심전도만 봐서는 아무것도 할 수 없는 경우가 많기 때문이다.

우선 12유도로 동조율인지, 이상한 QRS나 ST 변화가 없는지 조사한다. 특히 사지 유도에서는 I, II유도, 흉부 유도에서는 V5를 중심으로 본다. 다음으로 II유도와 V1유도로 부정맥 스크리닝을 한다. 특히 중요한 것은 환자의 상태, 심박수, QRS 폭이다.

심박수의 정상치는 60~100/min이며, 60/min을 밑돌면 서맥이라고 한다. 맥박은 일내 변동이 있어 밤에는 느려지는 경향이 있다. 즉, 밤의 맥박에 관해서는 다소 정상치를 밑돌아도 신경 쓸 필요는 없다. 신경 써야 할 부분은 부정맥이 되는지 여부이며, 이는 갑자기 느려졌다, 2초 이상 맥이 멈췄다와 같은 에피소드나 심전도 소견으로 판단하면 된다. 서맥성 부정맥의 진단은 매우 간단하다. P파가 정상적으로 존재하면 방실 차단이며, P파가 존재하지 않으면 동기능 부전 증후군이다. 이 두 가지의 차이는 매우 중요하다. 방실 차단은 심실의 장애이며 돌연사의 위험이 있기 때문이다. 이를 확인하면 심장 질환의 스크리닝을 실시하고, 원인을 알 수 없으면 생명을 보호하기 위해 심장 박동 조율기의 적용이 고려된다. 동기능 부전 증후군의 경우, 증상이 없으면 방치해도 되며, 증상이 있는 경우에도 치료를 하더라도 예후에 변화가 없으므로 QOL(삶의 질) 향상 목적의 치료가 된다.

심박수의 정상치는 60~100/min이며, 100/min을 초과하면 빈맥이라고 한다. 빈맥에도 동성 빈맥이라는 것이 있는데, 운동으로 서서히 빈맥이 일어나는 것은 매우 정상적인 반응이므로 부정맥을 보는 관점에서는 갑자기 빨라지는 에피소드나 심전도 소견이 중요하다. 부정맥으로서의 빈맥의 경우에는 QRS 폭이 매우 중요하다. QRS 폭이 0.12초, 즉 3mm 미만이면 상심실성(대개는 심방성) 부정맥이며, 0.12초, 즉 3mm 이상이면 심실성 부정맥이다. 심실성 부정맥의 경우에는 긴급 사태이며, 즉각적인 대응이 요구된다. QRS 폭에 따라 부정맥의 부위를 특정할 수 있다는 것은, 정상적인 특수 심근에 자극이 전도되었을 경우 0.12초 이내에 전도가 종료될 것이라는 경험칙이다. 중요한 예외로 '''변행 전도'''라는 말이 있다. 이것은 QRS 폭이 넓은데도 상심실성 부정맥이다. 그러나, QRS 폭이 좁은데 심실성 부정맥이라는 현상은 거의 알려져 있지 않으므로 우선 QRS 폭이 넓으면 긴급 사태라고 생각하면 실수는 적다. 심실성인지 상심실성인지 판단할 수 있다면, 상심실성의 경우 '''PP 간격'''으로 심방 박동수를, 심실성의 경우 '''RR 간격'''으로 심실 박동수를 조사하여, 그것에 따라 부정맥의 이름을 붙인다. 그것과는 별도로 촉진법으로 유효한 맥박수를 따로 세어두는 것이 중요하다. 이것은 환자의 상태를 파악하는 것으로 부정맥의 진단에는 그다지 중요하지 않다. 빈맥성 부정맥의 경우에는 어느 것이 P파인지 등 파형을 하나씩 정의하는 것은 어려운 경우가 많다. 그 경우에는 이미지로 하는데 경험이 없으면 어렵다. 기본적으로 전기적인 박동수가 100~250/min이면 '''빈맥'''이고 250~350/min이라면 '''조동'''이며, 350/min을 넘으면 '''세동'''이라고 한다. 단, 심실 조동이라는 말은 임상적으로 존재하지 않는다. 가끔 빠른 맥이 나오는 정도라면 조기 수축이라고 한다.

각 차단이 발생하면 상심실성 기외 수축에서도 QRS 폭이 넓어진다. 각 차단은 기질적인 것이어도 좋고 단순히 불응기에 의한 것이어도 좋다. 이러한 경우, 심실성 빈맥과의 감별이 중요하다. 경험칙으로 다음 순서로 진단하면 편리하다. 우각 차단(V1에서 M형)의 경우 V6 유도를 본다. 심실성 빈맥이라면 rS형(S파가 크다)이며, 변행 전도라면 Rs형(R파가 크다)이 된다. 좌각 차단(V6에서 M형)이라면 V1이나 V2 유도의 S파를 본다. 심실성 빈맥이라면 S파에 노치가 보이는 반면, 변행 전도에서는 노치가 보이지 않는다.

심전도는 부정맥 진단 외에도 다른 진단을 수행할 수 있다. 특히 모니터 심전도가 아닌 12유도 심전도의 경우 ST 변화나 QRS의 이상을 판독하는 것이 중요하다. 특히 놓쳐서는 안 되는 것이 허혈성 심장 질환이다. 12개의 유도를 볼 때, 개별 유도에 정상이라고 하는 소견이 있다고 생각해서는 안 된다. 특히 흉부 유도는 소견의 연속성에 주의하면 대부분의 중요한 소견을 파악할 수 있다.

; 심박수

: 50~100회/분

; QRS파

: 폭 0.12초(3mm 이내)

: 사지 유도 I, II 유도에 폭이 넓은(1mm 이상) Q파가 없다.

: 흉부 유도 V1~V6 유도에 연속성이 있다. 즉, V5 유도에서 R파가 가장 크고, 그 후 점차 작아진다.

; ST 부분

: 모든 유도에서 기저선에 있다. 심전도에서 기저선은 심실 수축이 끝나고 심방 수축이 시작되는 지점이다.

; T파

: QRS파의 큰 파의 방향을 향하고 있다.

; P파

: 부정맥 정보 외에는 전문적인 내용이므로 전문가와 상담한다.

QRS파의 이상으로는, 상기 정상 소견을 만족하지 못하는 것이다. 구체적으로 말하면 모양의 이상과 크기의 이상으로 나눌 수 있다. 모양의 이상으로는 사지 유도, 제I, II 유도에서 아래쪽으로 향하는 QRS파나 흉부 유도에서 R파의 연속성이 유지되지 않는 것, 또는 3mm 이상이라는 폭이 넓은 QRS파 등이 생각된다. 특히 중요한 소견은 허혈성 심질환을 시사하는 이상 Q파이지만, 이 정의는 유도에 따라 다르며 매우 어렵다. 이상 Q파의 정의를 사용하지 않고 이상 Q파를 진단하려면

; 사지 유도

: 제I, II 유도에 폭이 넓은 (1mm 이상) Q파가 없다. 또한 R파가 위쪽을 향한다.

; 흉부 유도

: V1~V6 유도에 연속성이 있다. 즉 V5 유도에서 R파가 가장 크고, 그 다음 서서히 작아진다.

라는 정상의 정의에서 벗어난 것은 이상 Q파가 있을 가능성이 높다고 생각한다. 심장과 유도의 위치 관계는 개인마다 차이가 있다. 따라서 이해하기 어려운 심전도는 수없이 많다. 그래서 Poor R Progression이라는 말도 있다. 이것은 흉부 유도에서의 R파의 증고 불량이며, 연속성이 유지되지 않는 것처럼 보이지만 이상 Q파라고까지는 할 수 없다는 소견이며, 이와 같은 경우에는 증상이나 병력이 결정적인 단서가 된다. 심전도는 그렇게 만능은 아닌 것이다.

• 모양의 이상으로는 그 외에 각 차단이 있다. 우각 차단에서는 '''V1에서 M형''', 좌각 차단에서는 '''V5에서 M형'''이 된다. 우각 차단에는 병적 의미를 수반하지 않는 것이 많다. 좌각 차단에서는, 파형에 경시적 변화가 없으면 문제가 없지만, 갑자기 나타난 좌각 차단에서는 허혈성 심질환이 의심된다.
• 크기의 이상으로는 V5 유도에서 26mm 이상 등이 있다. 심비대의 소견은 건강 검진에서는 스크리닝으로서 중요하지만 일반 병동에서는 그다지 가치가 없는 소견이다. 심비대의 원인을 알 수 없다면 심장 정밀 검사를 하는 것 외에는 할 일이 없다.

5. 심전도의 활용

심전도는 심장의 비정상적인 리듬을 측정하고 진단하는 가장 좋은 방법이다.^[109] 특히 전기적 신호를 전달하는 전도조직의 손상으로 인한 비정상적인 리듬을 측정하는데 좋다.^[110] 심근경색에서 심전도는 심근의 특정 부분이 손상되어있음을 알아낼 수 있다.^[111] 심전도는 심장의 수축능력을 알아낼 수는 없다.

심전도를 수행하는 전반적인 목표는 심장의 전기적 기능에 대한 정보를 얻는 것이다. 이 정보에 대한 의학적 사용은 다양하며, 이를 해석하기 위해서는 심장의 구조에 대한 지식과 신체 검사 징후를 결합해야 하는 경우가 많다. 심전도 수행의 몇 가지 적응증은 다음과 같다.

• 흉통 또는 의심되는 심근 경색, 예를 들어 ST 분절 상승 심근 경색(STEMI)^[14] 또는 비-ST 분절 상승 심근 경색(NSTEMI)^[15]
• 호흡 곤란, 심잡음,^[16] 실신, 발작, 이상 증상 또는 새롭게 시작된 심계항진 또는 알려진 심장 부정맥의 모니터링을 포함한 심장 부정맥과 같은 증상
• 약물 모니터링(예: 약물 유도 QT 연장, 디곡신 독성) 및 과다 복용 관리(예: 삼환계 항우울제 과다 복용)
• 전해질 불균형, 예를 들어 고칼륨혈증
• 수술 전후 모니터링으로, 모든 형태의 마취가 포함되는 경우(예: 수술 중 신경생리학적 모니터링, 전신 마취). 여기에는 수술 전 관리와 수술 중 및 수술 후 모니터링이 포함된다.
• 심장 부하 검사
• 심장의 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CTA) 및 자기 공명 혈관 조영술(MRA)(심장의 해부학적 위치가 안정되도록 스캔을 "게이팅"하는 데 심전도 사용)
• 임상 심장 전기 생리학, 여기에서 카테터가 대퇴 정맥을 통해 삽입되고 심장 내부의 전기적 활동의 방향을 기록하기 위해 길이를 따라 여러 전극을 가질 수 있다.

6. 역사

• 1872년, 알렉산더 뮤어헤드는 열이 있는 환자의 손목에 전선을 연결하여 심장 박동의 전기적 기록을 얻었다고 전해진다.^[87]
• 1882년, 존 버든-샌더슨은 개구리를 가지고 연구하면서, 전위 변화 사이의 간격이 전기적으로 정지 상태가 아니라는 것을 처음으로 인식하고 이 기간을 "등전위 간격"이라는 용어로 만들었다.^[88]
• 1887년, 오거스터스 월러는 프로젝터에 고정된 립만 모세관 전위계로 구성된 심전도 기계를 발명했다. 심장 박동의 흔적은 장난감 기차에 고정된 사진 건판에 투영되었다. 이를 통해 심장 박동을 실시간으로 기록할 수 있었다.^[89]
• 1895년, 빌렘 에이토벤은 모세관 전위계의 부정확성을 보정하기 위해 모세관 전위계로 얻은 실제 파형을 수정하는 방정식을 사용하여 생성한 이론적 파형의 편향에 P, Q, R, S 및 T 문자를 할당했다. A, B, C 및 D(모세관 전위계의 파형에 사용된 문자)와 다른 문자를 사용하면 수정되지 않은 선과 수정된 선을 동일한 그래프에 그릴 때 비교하기가 쉬워졌다. 에이토벤은 아마도 최초의 문자 P를 데카르트가 기하학에서 설정한 예에 따라 선택했을 것이다. 스트링 검류계를 사용하여 보다 정확한 파형을 얻었을 때, 이는 수정된 모세관 전위계 파형과 일치했으며, 그는 P, Q, R, S 및 T 문자를 계속 사용했으며, 이 문자들은 오늘날에도 여전히 사용되고 있다.^[90] 에이토벤은 또한 여러 심혈관 질환의 심전도 특징을 설명했다.
• 1897년, 스트링 검류계는 프랑스 엔지니어 클레멘트 아데르에 의해 발명되었다.^[91]
• 1901년, 네덜란드 레이덴에서 에이토벤은 스트링 검류계를 사용했는데, 이는 최초의 실용적인 심전도였다.^[92] 이 장치는 월러가 사용한 모세관 전위계보다 훨씬 더 민감했다.
• 1924년, 에이토벤은 심전도 개발에 기여한 공로로 노벨 생리학·의학상을 수상했다.^[93]
• 1927년까지 제너럴 일렉트릭은 스트링 검류계를 사용하지 않고 심전도를 생성할 수 있는 휴대용 장치를 개발했다. 이 장치는 대신 라디오에 사용된 것과 유사한 증폭기 튜브를 내부 램프 및 전기 펄스의 흔적을 필름으로 향하게 하는 움직이는 거울과 결합했다.^[94]
• 1937년, 타로 타케미는 새로운 휴대용 심전도 기계를 발명했다.^[95]
• 1942년, 이마누엘 골드버거는 윌슨의 단극성 유도의 전압을 50% 증가시켜 증폭된 사지 유도 aVR, aVL 및 aVF를 만들었다. 에이토벤의 세 개의 사지 유도와 여섯 개의 흉부 유도를 더하면 오늘날 사용되는 12 유도 심전도가 된다.^[96]
• 1940년대 후반, 룬 엘름크비스트는 심장의 전기적 전위에 의해 편향되는 얇은 잉크 제트가 포함된 잉크젯 프린터를 발명하여 주파수 응답이 좋고 종이에 심전도를 직접 기록했다. 이 장치는 명고그래프(Mingograf)라고 불렸으며 1990년대까지 지멘스 엘레마에서 판매되었다.^[97]

참조

_[1] 웹사이트 Definition of EKG https://www.lexico.c[...] 2020-01-20
_[2] 간행물 AMA Manual of Style https://www.amamanua[...] American Medical Association
_[3] 백과사전 Merriam-Webster's Collegiate Dictionary https://unabridged.m[...]
_[4] 서적 Kumar and Clark's Clinical Medicine Elsevier 2020
_[5] 서적 Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty, 6th Edition Lippincott Williams & Wilkins 2016
_[6] 논문 System for Neural Network Determination of Atrial Fibrillation on ECG Signals with Wavelet-Based Preprocessing 2021-01
_[7] 논문 A Paced-ECG Detector and Delineator for Automatic Multi-Parametric Catheter Mapping of Ventricular Tachycardia 2020
_[8] 논문 Accuracy of intracoronary ECG parameters for myocardial ischemia detection 2021-01
_[9] 논문 Myocardial Infarction Severity Stages Classification From ECG Signals Using Attentional Recurrent Neural Network 2020-08-01
_[10] 논문 Toluene toxicity presenting with hypokalemia, profound weakness and U waves in the electrocardiogram 2019-11
_[11] 웹사이트 ECG- simplified https://www.lifehugg[...] LifeHugger 2010-02-11
_[12] 서적 Basic arrhythmias Brady/Pearson 2011
_[13] 서적 Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine https://archive.org/[...] Saunders 1997
_[14] 뉴스 What is a STEMI? - ECG Medical Training https://www.ecgmedic[...] 2018-06-24
_[15] 뉴스 What is NSTEMI? What You NEED to Know https://myheart.net/[...] 2018-06-24
_[16] 서적 Textbook of veterinary medical nursing Butterworth-Heinemann 2003
_[17] 논문 Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings 2004-10-26
_[18] 논문 Holter Monitoring and Loop Recorders: From Research to Clinical Practice 2016
_[19] 논문 Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement 2018-06-12
_[20] 논문 Screening for coronary heart disease with electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement 2012-10-02
_[21] 간행물 EKGs and exercise stress tests: When you need them for heart disease – and when you don't https://consumerheal[...] Consumer Reports 2012-08-14
_[22] 웹사이트 Summary of Medical Standards https://www.faa.gov/[...] U.S. Federal Aviation Administration 2013-12-27
_[23] 논문 Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes 1998-08-06
_[24] 웹사이트 Electrocardiograph, ECG https://www.who.int/[...] World Health Organization 2020-08-01
_[25] 뉴스 How we'll invent the future, by Bill Gates https://www.technolo[...] 2019-04-01
_[26] 뉴스 FDA approves AliveCor heart monitor https://techcrunch.c[...] 2018-08-25
_[27] 웹사이트 EKG Risks https://stanfordheal[...] 2019-04-01
_[28] 논문 Computer-Interpreted Electrocardiograms: Benefits and Limitations. 2017-08-29
_[29] 웹사이트 Resting 12-Lead Electrode https://www.scst.org[...] 2017-10-21
_[30] 웹사이트 12-Lead ECG Placement https://www.emtresou[...] 2019-05-24
_[31] 웹사이트 12-Lead ECG Placement https://www.emtresou[...] 2019-05-27
_[32] 웹사이트 EKG Interpretation https://www.nursesle[...] 2019-05-27
_[33] 논문 Modified electrode placement must be recorded when performing 12-lead electrocardiograms 2005-02
_[34] 논문 Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part I: The Electrocardiogram and Its Technology: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology 2007-03-13
_[35] 서적 Pediatric and Fundamental Electrocardiography 1987
_[36] 논문 Validation of wearable textile electrodes for ECG monitoring 2019-07
_[37] 논문 True unipolar ECG machine for Wilson Central Terminal measurements. 2015
_[38] 논문 Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: Part I: The electrocardiogram and its technology: A scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmia Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. 2007
_[39] 웹사이트 Limb Leads – ECG Lead Placement – Normal Function of the Heart – Cardiology Teaching Package – Practice Learning – Division of Nursing – The University of Nottingham https://www.nottingh[...] Nottingham.ac.uk 2009-08-15
_[40] 웹사이트 Lesson 1: The Standard 12 Lead ECG https://library.med.[...] Library.med.utah.edu 2009-08-15
_[41] 논문 A simple device to illustrate the Einthoven triangle 2012-12
_[42] 논문 ABC of clinical electrocardiography: Introduction. I---Leads, rate, rhythm, and cardiac axis 2002-02-16
_[43] 논문 On recording the unipolar ECG limb leads via the Wilson's vs the Goldberger's terminals: aVR, aVL, and aVF revisited. 2008
_[44] 논문 Precordial bipolar leads: A new method to study anterior acute myocardial infarction
_[45] 웹사이트 Lewis lead https://litfl.com/le[...] 2022-02-02
_[46] 논문 Device and methods for performing transesophageal stimulation at reduced pacing current threshold
_[47] 논문 Clinical value of transesophageal atrial stimulation and recording in patients with arrhythmia-related symptoms or documented supraventricular tachycardia-correlation to clinical history and invasive studies
_[48] 논문 RT-RCG: Neural Network and Accelerator Search Towards Effective and Real-time ECG Reconstruction from Intracardiac Electrograms 2022-04-30
_[49] 서적 Conquering the ECG https://www.ncbi.nlm[...] Remedica 2004
_[50] 논문 Successful Catheter Ablation of Two Macro-reentrant Atrial Tachycardias in a Patient with Congenitally Corrected Transposition of the Great Arteries: A Case Report 2020-10
_[51] 논문 Defining electromechanical dissociation 1984-09
_[52] 논문 Real-world heart rate norms in the Health eHeart study 2019-06-25
_[53] 논문 Ischemic ECG Pattern Recognition to Facilitate Interpretation While Task Switching: A Parallel Curriculum 2021-09-07
_[54] 논문 Fundamentals of Electrocardiography Interpretation 2006
_[55] 논문 Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies 2011-03
_[56] 웹사이트 Sample records for qrs complex relationship https://www.science.[...]
_[57] 서적 Chou's electrocardiography in clinical practice : adult and pediatric https://archive.org/[...] Saunders/Elsevier 2008
_[58] 간행물 Electrical Right and Left Axis Deviation http://www.ncbi.nlm.[...] StatPearls Publishing 2022-10-28
_[59] 서적 EKGS and ECGS (Speedy Study Guides) https://books.google[...] Speedy Publishing LLC 2015-04-28
_[60] 웹사이트 ECG Study Guide https://www.bannerhe[...]
_[61] 논문 The "normothermic" Osborn wave induced by severe hypercalcemia
_[62] 서적 Making Sense of the ECG, Third Edition https://books.google[...] Hodder Education 2012
_[63] 웹사이트 ECG (EKG) Paper. https://simple-cardi[...] 2019-10-20
_[64] 웹사이트 Volume Conductor Principles and ECG Rules of Interpretation https://www.cvphysio[...] 2019-10-22
_[65] 간행물 Electrocardiogram http://www.ncbi.nlm.[...] StatPearls Publishing 2022-10-28
_[66] 간행물 Electrocardiography https://www.ncbi.nlm[...] Butterworths 2019-10-22
_[67] 논문 Activation of the Interventricular Septum 1955-01
_[68] 웹사이트 Ventricular Depolarization and the Mean Electrical Axis https://www.cvphysio[...] 2019-10-22
_[69] 간행물 ST Segment http://www.ncbi.nlm.[...] StatPearls Publishing 2022-10-28
_[70] 논문 Electrophysiology of Myocardial Cells in the Epicardial, Midmyocardial, and Endocardial Layers of the Ventricle 2016-06-29
_[71] 논문 Myocardial infarction redefined – a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction
_[72] 간행물 Inferior Myocardial Infarction http://www.ncbi.nlm.[...] StatPearls Publishing 2022-10-28
_[73] 논문 Atrial Flutter EKG can be useful with the proper Electrophysiological Basis
_[74] 논문 The Problem of Artifacts in Patient Monitor Data During Surgery: A Clinical and Methodological Review
_[75] 논문 Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology 2007-03-13
_[76] 웹사이트 Minimizing ECG Artifact https://www.physio-c[...] Physio-Control, Inc., Redmond WA 2017-10-21
_[77] 논문 The "incidental" episode of ventricular fibrillation: A case report
_[78] 논문 Medical professional liability risk among US cardiologists
_[79] 논문 Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording 2007-11
_[80] 논문 "Pseudo reinfarction": a consequence of electrocardiogram lead transposition following myocardial infarction
_[81] 논문 ECG diagnostic errors due to improper connection of the right arm and leg cables
_[82] 논문 Reading a normal ECG 2006-01
_[83] 논문 Additional rules for reading an electrocardiogram 2023-03-02
_[84] 논문 Retrospective Review of the Frequency of ECG Changes in Hyperkalemia 2008-03
_[85] 웹사이트 Arrhythmia https://www.nhs.uk/c[...] 2022-10-28
_[86] 논문 A New ECG Sign of Proximal LAD Occlusion 2008-11-06
_[87] 서적 Muirhead, Alexander (1848–1920), electrical engineer
_[88] 논문 Historical Annotation: Sir John Scott Burdon-Sanderson (1828-1905) A Pioneer in Electrophysiology 1969
_[89] 논문 A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat
_[90] 논문 Naming of the Waves in the ECG, With a Brief Account of Their Genesis 1998-11-03
_[91] 논문 Un nouveau galvanometre
_[92] 논문 Einthoven's String Galvanometer: The First Electrocardiograph 1927-09-29
_[93] 논문 Electrocardiography 100 years ago. Origins, pioneers, and contributors
_[94] 논문 Electrocardiography: A Short Talk Before the Staff of the Hospital 1927-05-01
_[95] 뉴스 Dr. Taro Takemi https://www.hsph.har[...] 2017-10-21
_[96] 웹사이트 A (not so) brief history of electrocardiography. https://ecglibrary.c[...]
_[97] 웹사이트 A (not so) brief history of electrocardiography https://www.ecglibra[...] ECG Library 2021-01-11
_[98] 웹사이트 The Interesting History of EKGs https://info.nhanow.[...] 2024-01-21
_[99] 논문 Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology http://www.ncbi.nlm.[...] American Heart Association 2007-03-13
_[100] 논문 Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their genesis
_[101] Youtube 医療法人社団 松和会　池上総合病院 「オペ看護師の一日に密着」 https://m.youtube.co[...]
_[102] 문서 N Engl J Med 2008；358：2016-23
_[103] 웹사이트 Bệnh hẹp van 2 lá là gì, có nguy hiểm không ? https://ykhoablog.co[...] 2021-10-07
_[104] 문서 Am Heart J 1982;103:133-134
_[105] 문서 Clin Cardiol 2008;31:133-134
_[106] 논문 Electrocardiographic manifestations of Wellens' syndrome
_[107] 문서
_[108] 웹인용 ECG- simplified. Aswini Kumar M.D http://www.lifehugge[...] LifeHugger 2010-02-11
_[109] 서적 Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Fifth Edition Philadelphia, W.B. Saunders Co.
_[110] 저널 The clinical value of the ECG in noncardiac conditions
_[111] 저널 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 8: Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes
_[112] 이미지 ECG electrodes http://www.superbove[...]
_[113] 웹인용 Einthoven's Triangle http://library.med.u[...] Library.med.utah.edu 2009-08-15
_[114] 문서 AHA Diagnostic ECG Electrode Placement http://www.welchally[...] WelchAllyn
_[115] 문서 RESTING 12-LEAD ECG ELECTRODE PLACEMENT AND ASSOCIATED PROBLEMS http://www.scst.org.[...] scst.org.uk
_[116] 웹인용 Lead Placement http://davidge2.umar[...] 2009-08-15
_[117] 웹인용 Limb Leads – ECG Lead Placement – Normal Function of the Heart – Cardiology Teaching Package – Practice Learning – Division of Nursing – The University of Nottingham http://www.nottingha[...] Nottingham.ac.uk 2009-08-15
_[118] 웹인용 Lesson 1: The Standard 12 Lead ECG http://library.med.u[...] Library.med.utah.edu 2009-08-15
_[119] 이미지 Electrocardiogram explanation image http://nobelprize.or[...] nobelprize.org
_[120] 문서 e.g. Pasco Pasport EKG Sensor PS-2111, Sciencescope ECG Sensor, etc.