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미국의 건강보험 개혁

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목차

1. 개요

미국의 건강보험 개혁은 1912년 시어도어 루스벨트 대통령이 처음 주창한 이후, 1965년 메디케어와 메디케이드를 도입하는 법안 제정, 2010년 환자 보호 및 적정 의료법(오바마케어) 제정을 거쳐 2022년 인플레이션 감축법에 이르기까지 오랜 기간에 걸쳐 진행되었다. 개혁의 주요 동기는 높은 의료비, 불충분한 보험 가입, 의료 서비스의 질 문제 등이며, 단일 지불자 시스템, 공공 선택권 등 다양한 대안이 제시되었다. 오바마케어는 무보험률 감소에 기여했으나, 대법원 판결로 인해 메디케이드 확대가 제한되는 등 과제도 남아있다.

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미국의 건강보험 개혁
개요
건강 보험 개혁안
건강 보험 개혁안
일반 정보
제목미국의 건강 보험 개혁
관련 항목미국의 역사
미국 내 건강 보험 개혁 논쟁
법안
이전 법안1965년 사회 보장 수정법
EMTALA (1986년)
HIPAA (1996년)
Medicare 현대화법 (2003년)
PSQIA (2005년)
대체 법안저렴한 건강 보험법 (H.R. 3962)
미국인을 위한 저렴한 건강 보험 선택법 (H.R. 3200)
보커스 건강 보험 법안 (S. 1796)
제안 법안미국 건강 관리법 (2017년)
모두를 위한 메디케어 법안 (2021년, H.R. 1976)
건강한 미국인 법안 (2007년, 2009년)
건강 보안법 (H.R. 3600)
최근 제정 법안저렴한 의료 보험법 (H.R. 3590)
의료비 및 교육비 조정법 (H.R. 4872)
개혁
개혁 내용오바마 행정부 제안
여론
개혁 옹호 단체
배급
보험 적용 범위
시스템
시스템 종류자유 시장
건강 보험 거래소
국민 건강 보험
공공 자금 지원
단일 지불
캐나다 대 미국
이중
보편적
제3자 지불 모델
지불 모델 종류모든 지불자 요율 설정
인두제
건당 서비스 요금제
총괄 지불

2. 역사적 배경

미국의 건강보험 개혁은 1912년 시어도어 루스벨트 대통령이 처음 주창한 이래 거의 100년 만의 개혁이다.[111] 1965년 린든 B. 존슨 대통령은 메디케어와 메디케이드를 도입하는 법안을 제정했다.[6][7]

2009년 11월 7일, 미국 하원은 건강보험개혁안(Affordable Health Care Act, HR 3962)을 찬성 220표, 반대 215표로 통과시켰다. 이 법안은 2019년까지 건강보험 가입률을 96%로 높이는 것을 목표로 했다.[108] 2009년 12월 24일, 미국 상원은 HR 3590(제3590호 법률안)을 통과시켰다.[109]

2010년 3월 21일, 미국 하원은 상원의 HR 3590 법률안을 219대 212로 통과시켰다. 공화당 의원 전원과 민주당 반낙태파 의원 34명이 반대했다. 이 법안은 향후 10년간 9400억 달러를 투입하여 3200만 명에게 의료보험 혜택을 제공함으로써 미국인들의 의료보험 수혜율을 95%로 올리는 것을 목표로 했다.[109][110] 그러나 공화당 존 베이너 하원 원내대표는 11월 중간선거 이후 이 법안을 철회시킬 것이라고 주장했다.[112]

1985년 1985년 포괄적 예산 조정법 (COBRA)은 일부 직원에게 직장을 그만둔 후에도 건강 보험 보장을 유지할 수 있는 권한을 부여했다.[8] 1996년 건강 보험 이동성 및 책임법 (HIPAA)은 직원이 직장을 바꾸거나 잃을 때 근로자와 그 가족의 건강 보험 보장을 보호하고, 보험 회사가 기존 질환을 보장하도록 했다.[9]

2010년 환자 보호 및 적정 의료법 (PPACA 또는 ACA, 오바마케어)이 제정되어, 보험 회사의 기존 질환 심사 및 보험료 부과, 연간 및 평생 보장 상한 등의 관행을 제거하고, 메디케이드를 확대하며, 건강 보험 시장 및 건강 보험 거래소를 만들었다.[3] 또한, 예방 서비스 보장 의무화, 고위험 풀 생성, 기업의 보험 제공 세금 공제, 보험사 요율 검토 프로그램 생성, 부양가족의 26세까지 보장 유지, 환자 중심 결과 연구소 설립, 생물학적 의약품 승인 절차 간소화, 책임 의료 기관 지원 등의 내용이 포함되었다.[12][13]

[[File:https://cdn.onul.works/wiki/source/194feea2949_94cba03b.svg|thumb|upright=1.35|ACA 메디케이드 확대 (주별):[11]

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2015년 2015년 메디케어 접근 및 CHIP 재승인법 (MACRA)은 메디케어 파트 B 서비스 상환 방식에 변경을 가하고 SCHIP를 연장했다. 2017년 도널드 트럼프는 행정 명령 13765에 서명하고, 2017년 미국 건강 관리법이 하원에서 통과되었지만 상원에서 표결되지 않았다. 2021년 조 바이든은 트럼프의 행정 명령을 폐지했다. 2022년 조 바이든은 2022년 인플레이션 감축법에 서명하여 메디케어 약가 협상, 메디케어 파트 D 비용 제한, 적정 의료법 보조금 확대를 추진했다.

2. 1. 1960년대 이전

2. 2. 1960년대 - 2000년대

1965년, 린든 B. 존슨 대통령은 메디케어와 메디케이드를 도입하는 법안을 제정했다.[6][7] 메디케어는 노인들을 위한 병원(파트 A) 및 부가적인 의료(파트 B) 보험을 제공하며, 메디케이드는 연방 정부가 빈곤층을 위한 프로그램을 부분적으로 지원하고 개별 주에서 관리 및 공동으로 자금을 조달하도록 했다.

1985년, 1985년 포괄적 예산 조정법 (COBRA)은 1974년 직원 퇴직 소득 보장법 (ERISA)을 수정하여 일부 직원에게 직장을 그만둔 후에도 건강 보험 보장을 유지할 수 있도록 하였다.[8]

1996년, 건강 보험 이동성 및 책임법 (HIPAA)은 직원이 직장을 바꾸거나 잃을 때 근로자와 그 가족의 건강 보험 보장을 보호하고, 건강 보험 회사가 기존 질환을 보장하도록 했다.[9] 보험 회사는 환자가 1년 동안 지속적인 보장을 받은 후 기존 질환을 보장해야 하며, 기존 보험 정책에서 이미 보장된 경우에는 새로운 보험 정책에서 즉시 해당 질환을 보장해야 한다.

1997년, 1997년 균형 예산법은 메디케어의 파트 C와 주 아동 건강 보험 프로그램 (SCHIP)을 도입했다. 파트 C는 "관리 메디케어" 시범 사업을 공식화했고, SCHIP는 연방 빈곤선의 200% 이하인 가족의 어린이에게 건강 보험을 제공하기 위해 설립되었다.[10]

2000년, 메디케어, 메디케이드 및 SCHIP 혜택 개선 및 보호법 (BIPA)은 1997년 균형 예산법에서 명명된 세 가지 프로그램에 대한 일부 삭감을 되돌렸다.

2003년, 메디케어 처방약, 개선 및 현대화법 (MMA)은 메디케어 내에서 자가 투여 처방약에 대한 보충 선택적 보장을 도입했다.

2. 3. 오바마케어 (2010년~)

2010년 버락 오바마 대통령이 서명한 환자 보호 및 적정 의료법(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA, 오바마케어)은 미국의 건강보험 시스템에 큰 변화를 가져왔다.[3] 2009년 11월 7일, 미국 하원은 건강보험개혁안(Affordable Health Care Act, HR 3962)을 찬성 220표, 반대 215표로 통과시켰다.[108] 이 법안은 2019년까지 건강보험 가입률을 96%로 높이는 것을 목표로 했다.[108] 2009년 12월 24일, 미국 상원은 HR 3590(제3590호 법률안)을 통과시켰으며,[109] 2010년 3월 21일, 하원은 상원의 HR 3590 법률안을 219대 212로 통과시켰다.[109] 이 개혁은 1912년 시어도어 루스벨트 대통령이 처음 제안한 이후 거의 100년 만의 일이었다.[111]

오바마케어는 보험 회사의 부당한 관행을 개선하고, 메디케이드 수혜 자격을 확대하며, 건강 보험 시장과 건강 보험 거래소를 만들어 보험 가입 절차를 간소화했다.[3] 또한, 특정 예방 서비스를 무료로 제공하고, 기업이 직원에게 보험을 제공하도록 장려하며, 부양가족이 26세까지 부모의 보험에 가입할 수 있도록 허용했다.[3]

[[File:https://cdn.onul.works/wiki/source/194feea2949_94cba03b.svg|thumb|upright=1.35|ACA 메디케이드 확대 (주별):[11]

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그러나 오바마케어는 미국 대법원의 판결에 따라 일부 수정되었다. NFIB v. Sebelius 소송에서 대법원은 메디케이드 확대를 주 정부의 선택 사항으로 결정했다.[3] 2023년 9월 26일 현재, 41개 주 (워싱턴 D.C. 포함)가 메디케이드를 확대했다.[3]

오바마케어는 책임 의료 기관과 같은 협력적 치료를 장려하고, 메디케어 및 메디케이드 혁신 센터를 통해 비용 절감 시범 프로그램을 지원하는 등 의료 서비스의 질을 높이는 데에도 기여했다.[12]

2. 4. 오바마케어 이후

2010년 3월 21일, 미국 하원은 상원의 건강보험개혁 법률안(HR 3590)을 찬성 219표, 반대 212표로 통과시켰다.[109] 공화당 의원 178명 전원과 민주당 반낙태파 의원 34명이 반대표를 던졌다.[109] 이 법안은 향후 10년간 9400억 달러를 투입하여 의료보험 혜택의 사각지대에 있는 3200만 명에게 혜택을 제공함으로써 미국인들의 의료보험 수혜율을 95%까지 끌어올리는 것을 목표로 한다.[110] 이는 1912년 시어도어 루스벨트 대통령이 처음 주창한 이래 거의 100년 만의 개혁이다.[111] 그러나 공화당 존 베이너 하원 원내대표는 "11월 중간선거 이후 이 법안을 철회시킬 것"이라고 주장했다.[112]

환자 보호 및 적정 의료법(PPACA 또는 ACA, 오바마케어로도 알려짐)은 2010년에 제정되어 다음과 같은 조항을 포함한다.[3]

  • 기존 질환 심사 및 보험료 부과, 질병이 임박한 것으로 보이는 경우 기술적인 문제로 인한 보험 취소, 연간 및 평생 보장 상한 등 "보험 회사의 최악의 관행" 중 일부를 제거하도록 설계된, 여러 해에 걸쳐 단계적으로 도입되는 의무적인 건강 보험 개혁의 포괄적인 시스템
  • 연방 빈곤선의 138% 미만을 벌어들이는 미보험 근로 연령 성인(18-65세)과 소득에 따라 기존 보험 계획이 너무 비싼 일부 사람들에게 메디케이드를 확대.

[[File:Medicaid_expansion_map_of_US._Affordable_Care_Act.svg|thumb|upright=1.35|ACA 메디케이드 확대 (주별):[11]

  • 소비자가 유사한 비교를 할 수 있도록 세 가지 표준 보험 보장 수준을 갖춘 건강 보험 시장과 소비자가 가격을 비교하고 계획을 구매할 수 있는 웹 기반 건강 보험 거래소를 설립.
  • 보험사가 특정 예방 서비스를 완전히 보장하도록 의무화
  • 미보험자를 위한 고위험 풀 생성
  • 기업이 직원에게 보험을 제공하기 위한 세금 공제
  • 보험 회사 요율 검토 프로그램 생성
  • 부양가족이 26세까지 계획에 남아 있을 수 있도록 허용
  • 프리미엄 소득 대비 직접 의료 지출의 최소 의료 손실 비율을 설정하여 가격 경쟁 유발
  • 피보험자당 보험사에 대한 수수료로 자금을 지원하는 비교 효과 연구를 연구하기 위해 환자 중심 결과 연구소를 설립.
  • 일반 생물학적 의약품의 승인을 허용하고 새롭게 개발된 생물학적 의약품에 대해 12년의 독점 사용을 명시.
  • 책임 의료 기관과 같이 품질과 협업적 치료를 제공하기 위한 인센티브를 늘리기 위한 일부 프로그램을 탐구.
  • 과도한 재입원 환자가 있는 병원에 대한 메디케어 상환 감소를 요구하고, 궁극적으로 의사 메디케어 상환을 진료 품질 지표에 연결.


2015년 메디케어 접근 및 CHIP 재승인법(MACRA)은 2015년에 제정되어 많은 메디케어 파트 B 서비스가 상환되는 방식에 상당한 변경을 가했으며 SCHIP를 연장했다.

2017년, 도널드 트럼프는 행정 명령 13765에 서명하여 환자 보호 및 적정 의료법 폐지를 시도했다. 2017년 미국 건강 관리법이 하원에서 발의 및 통과되었으나 상원에서 표결에 부쳐지지 않았다. 트럼프 대통령은 또한 행정 명령 13813에 서명하여 보험 회사가 보장이 낮은 저가 단기 계획을 판매할 수 있도록 허용하고, 중소기업이 공동으로 협회 건강 계획을 구매할 수 있도록 하며, 건강 저축 계정을 확장했다.

2021년, 조 바이든은 트럼프의 행정 명령 13765 및 행정 명령 13813을 폐지했다.

2022년, 조 바이든은 2022년 인플레이션 감축법에 서명했다. 이 법안은 메디케어가 특정 약물 가격을 협상하고, 노인을 위한 메디케어 파트 D 비용을 월 2,000달러로 제한하며, 2021년 미국 구조 계획법에 따라 원래 확대된 2025년까지 적정 의료법 보조금에 640억 달러를 제공한다.

3. 오바마케어의 주요 내용 및 특징

2009년 11월 7일, 미국 하원은 건강보험개혁안(Affordable Health Care Act, HR 3962)을 찬성 220표, 반대 215표로 통과시켰다. 이 법안은 2019년까지 건강보험 가입자 수를 3600만 명 늘려 가입률 96%를 달성하는 것을 목표로 했다.[108] 2009년 12월 24일, 미국 상원은 HR 3590(제3590호 법률안)을 통과시켰다.[109]

2010년 3월 21일, 미국 하원은 상원의 HR 3590 법률안을 219대 212로 통과시켰다. 공화당 의원 178명 전원과 민주당 반낙태파 의원 34명이 반대했다. 또한 일부수정안도 220대 211로 통과되었다.[109] 이 개혁안은 향후 10년간 9400억 달러를 투입하여, 의료보험 혜택의 사각지대에 있는 3200만 명에게 혜택을 제공함으로써 미국인들의 의료보험 수혜율을 95%로 올리는 것을 목표로 했다.[110] 이는 1912년 시어도어 루스벨트 대통령이 처음 주창한 이래 거의 100년 만의 개혁이었다.[111] 그러나 공화당 존 베이너 하원 원내대표는 "11월 중간선거 이후 이 법안을 철회시킬 것"이라고 주장했다.[112]

카이저 가족 재단에 따르면 2001년부터 2007년까지 가족 보장 보험료는 78% 상승했지만, 임금은 19%, 물가는 17% 상승했다.[28] 커먼웰스 펀드는 2003년 미국 성인 1,600만 명이 보험 부족 상태였다고 발표했다.[29] 2009년 하버드 연구는 건강 보험이 없는 사람들로 인해 연간 44,800명 이상의 초과 사망자가 발생한다고 밝혔다.[33][34]

보험료는 미국 의료 시스템 개혁의 주요 동기였으며, 의료-산업 복합체의 발전은 건강 관리 개혁에 대한 도덕적 주장에 관련되어 있다.[37] 의료-산업 복합체에 대응한 의료 개혁의 동기는 사회적 불평등 문제, 예방 의료보다 치료 의료의 증진에서 비롯된다.[38]

오바마케어(Affordable Care Act, ACA) 시행으로 메디케이드 접근 자격 확대, 보험 보조금, 보험 회사의 인수 거부, 시민이 건강 보험을 구매하거나 수수료를 지불하도록 하는 개인 의무 시행으로 인해 미국의 무보험률이 감소했다. 인종 및 민족 소수자가 백인보다 더 많은 혜택을 받았다.[40] 2014년 6월 갤럽–헬스웨이즈 웰빙 조사에서 2014년 미국 성인의 무보험률이 13%로 감소했다.[41][42][43]

3. 1. 보험 개혁

카이저 가족 재단에 따르면 2001년부터 2007년까지 가족 보장 보험료가 78% 상승한 반면 임금은 19%, 물가는 17% 상승했다.[28] 커먼웰스 펀드가 Health Affairs에 발표한 한 연구에 따르면 2003년 미국 성인 1,600만 명이 보험 부족 상태였다.[29] 그러나 카이저 가족 재단이 2008년에 발표한 연구에 따르면 2007년의 전형적인 대규모 고용주 선호 제공자 단체(PPO) 플랜은 메디케어 또는 연방 공무원 건강 혜택 프로그램 표준 옵션보다 더 관대했다.[30] ''Health Affairs''의 연구에서 개인 파산의 절반이 의료비와 관련이 있다는 결론을 내렸지만,[31] 다른 자료에서는 이에 대해 이의를 제기한다.[32]

2009년 하버드 연구는 ''American Journal of Public Health''에 게재되었으며, 미국에서 건강 보험이 없는 사람들로 인해 연간 44,800명 이상의 초과 사망자가 발생한다는 것을 발견했다.[33][34] 매사추세츠주의 보편적 건강 관리법(2006년 발효)의 효과에 대한 연구에 따르면 20~64세의 사망률이 3% 감소했다.[36]

보험료는 미국 의료 시스템 개혁의 주요 동기였으며, 의료-산업 복합체의 발전은 건강 관리 개혁에 대한 도덕적 주장에 관련되어 있다.[37] 의료-산업 복합체에 대응한 의료 개혁의 동기는 또한 사회적 불평등의 문제, 예방 의료보다 치료 의료의 증진에서 비롯된다.[38] 건강 보험 회사, 제약 회사 등으로 정의되는 의료-산업 복합체는 미국 보험 시장의 복잡성과 정부와 업계 간의 미묘한 관계에 역할을 한다.[39]

오바마케어(Affordable Care Act, ACA)의 시행으로 메디케이드 접근 자격 확대, 보험 보조금, 보험 회사의 인수 거부, 시민이 건강 보험을 구매하거나 수수료를 지불하도록 하는 개인 의무 시행으로 인해 미국의 무보험률이 감소했다. 인종 및 민족 소수자가 백인보다 더 많은 혜택을 받았다.[40] 2014년 6월 갤럽–헬스웨이즈 웰빙은 조사를 실시하여 2014년 미국 성인의 무보험률이 13%로 감소했다.[41][42][43]

3. 2. 메디케이드 확대

3. 3. 건강보험 시장 및 거래소

3. 4. 기타

4. 다른 나라와의 비교 (대한민국 포함)

4. 1. 비용

미국이 건강보험에 쓰고 있는 현재 예산은 GDP 대비 16%이다.[113][114] 2007년 기준으로, 대략 2.26조 달러 또는 1인당 7439달러가 건강보험으로 쓰였다.[115] 건강보험비용은 임금이나 인플레이션 보다 빠르게 상승하고 있으며, GDP 대비 비율은 2017년에 19.5%까지 이를 것으로 예상된다.[113]

미국에서 정부의 건강보험 지출은 캐나다, 이탈리아, 영국, 일본 등 의무적인 공공의료보험제도를 시행중인 국가들 보다도 GDP에 비교해서 가장 큰 규모이다.[116] 개인건강보험지출도 매우 커서, 2007년 미국내 개인파산의 62%가 의료비지출이 주요한 원인으로 밝혀졌다.[117]

2011년 12월, 퇴임하는 메디케어 & 메디케이드 서비스 센터의 관리자 도널드 베릭은 의료비 지출의 20%에서 30%가 낭비라고 주장했다. 그는 낭비의 다섯 가지 원인으로 환자에 대한 과잉 치료, 의료 서비스 조정 실패, 의료 시스템의 행정적 복잡성, 부담스러운 규정, 사기를 제시했다.[44]

미국 의료 지출의 3~10%가 사기성 지출로 추정된다. 2011년, 메디케어와 메디케이드는 650억 달러의 부적절한 지불(오류와 사기 모두 포함)을 했다. 정부의 사기 감소 노력에는 2012년 법무부와 연방수사국(FBI)이 회수한 40억 달러의 사기성 지불, 건강보험개혁법(Affordable Care Act)에 의해 규정된 더 긴 징역형, 사기를 식별하고 보고하도록 훈련된 자원 봉사자인 노인 메디케어 순찰대 등이 포함된다.[45]

2007년, 법무부와 보건복지부는 데이터 분석과 지역 사회 경찰력 강화를 통해 사기에 대응하기 위해 메디케어 사기 대응팀을 구성했다. 2013년 5월 기준으로, 대응팀은 50억 달러가 넘는 허위 청구와 관련하여 1,500명 이상을 기소했다. 메디케어 사기는 종종 리베이트와 돈세탁 형태로 나타난다. 사기 행위는 종종 의학적으로 불필요한 서비스나 제공되지 않은 서비스에 대한 청구 형태로 나타난다.[46]

4. 2. 의료 접근성

카이저 가족 재단에 따르면 2001년부터 2007년까지 가족 보장 보험료가 78% 상승한 반면 임금은 19%, 물가는 17% 상승했다.[28] 커먼웰스 펀드의 연구에 따르면 2003년 미국 성인 1,600만 명이 보험 부족 상태였으며, 이들은 적절한 보험이 있는 사람들보다 의료 서비스를 포기하고, 의료비로 인한 재정적 스트레스를 겪으며, 처방약 보장 공백을 경험할 가능성이 더 높았다.[29] 이 연구는 보험 부족이 저소득층에 불균형적으로 영향을 미친다는 것을 발견했다. 연구 대상 인구의 보험 부족자의 73%는 연간 소득이 연방 빈곤 수준의 200% 미만이었다.[29] 그러나 카이저 가족 재단의 2008년 연구에 따르면 2007년의 전형적인 대규모 고용주 선호 제공자 단체(PPO) 플랜은 메디케어 또는 연방 공무원 건강 혜택 프로그램 표준 옵션보다 더 관대했다.[30]

건강 보험 부족으로 인한 건강 손실이 있다. 2009년 하버드 연구는 ''American Journal of Public Health''에 게재되었으며, 미국에서 건강 보험이 없는 사람들로 인해 연간 44,800명 이상의 초과 사망자가 발생한다는 것을 발견했다.[33][34] 매사추세츠주의 보편적 건강 관리법(2006년 발효)의 효과에 대한 연구에 따르면 20~64세의 사망률이 3% 감소했으며, 이는 보험 가입자 830명당 1명의 사망으로 이어진다.[36]

보험료는 미국 의료 시스템 개혁의 주요 동기였으며, 높은 보험료의 이유와 이를 해결하는 방법에 대해 여러 설명이 제시되었다. 의료 개혁에 대한 한 가지 비판과 동기는 의료-산업 복합체의 발전이었다. 이는 건강 관리를 사회적 선으로 보는 도덕적 주장과 관련되어 있으며, 경제적 지위를 기준으로 사람들에게 건강 관리를 거부하는 것은 근본적으로 부도덕하다고 규정한다.[37] 의료-산업 복합체에 대응한 의료 개혁의 동기는 또한 사회적 불평등의 문제, 예방 의료보다 치료 의료의 증진에서 비롯된다.[38] 건강 보험 회사, 제약 회사 등으로 정의되는 의료-산업 복합체는 미국 보험 시장의 복잡성과 정부와 업계 간의 미묘한 관계에 역할을 한다.[39]

오바마케어(ACA)의 시행으로 미국의 무보험률이 크게 감소했다.[40] 2014년 6월 갤럽–헬스웨이즈 웰빙은 조사를 실시하여 2014년 미국 성인의 무보험률이 13%로 감소했으며, 이는 2014년 1월의 17%에서 감소한 것으로 약 1,000만에서 1,100만 명의 개인에게 보장이 제공되었음을 의미한다고 밝혔다.[41][42][43]

4. 3. 의료의 질

미국의 의료 시스템의 질에 대해서는 다른 국가들과 비교하여 상당한 논쟁이 있다. 정신 건강 및 약물 남용 장애가 있는 사람에 대한 보장, 기존 질환이 있는 사람에 대한 가입 거부 금지 등을 의무화하도록 보험 계획이 개정됨에 따라 미국의 의료 서비스 질이 향상되었지만,[47] 개선해야 할 점이 여전히 많다. 미국 내에서는 인종/민족 소수자와 저소득층이 더 높은 비용으로 더 낮은 질의 의료 서비스를 경험할 가능성이 더 높다. 가장 취약한 계층은 노인 및 저소득 가구이며, 특히 경제 활동이 위축되거나 정체된 지역에 거주하는 사람들이다. 의료 서비스 대상 연령을 높이면 많은 사람들이 적절한 의료 서비스 없이 더 오랫동안 연장된 기간을 겪게 되어 건강과 경제적 안정에 대한 위험이 증가한다. 보험에 가입하면 기존 질병의 치료뿐만 아니라 매우 중요한 예방적 의료 서비스도 받을 수 있는데, 이는 가장 우수한 형태의 의료 서비스로 간주되며, 예방 가능한 건강 문제가 발생하기 전에 개인에게 조치를 취하고 생활 방식을 조정할 수 있도록 해준다. ACA의 발전에도 불구하고, 이는 개인이 치료를 받는 것을 꺼리게 할 수 있다.[48] 국가 건강 프로그램 의사 협회는 보편적 의료 보장을 옹호하는 단일 지불자 의료 보장 시스템을 지지하는 단체로, 자유 시장 방식의 의료 서비스가 공적 자금 지원 시스템보다 낮은 질의 의료 서비스와 더 높은 사망률을 제공한다고 주장했다.[49] 이 단체는 또한 건강 유지 기구 및 의료 관리의 질에 대해서도 비판했다.[50]

세계 보건 기구(WHO)의 2000년 연구에 따르면, 산업 국가의 공적 자금 지원 시스템은 GDP 대비, 그리고 1인당 의료 비용 지출이 더 적으며, 인구 기반 의료 서비스 결과가 더 우수하다.[51] 그러나 보수 논평가 데이비드 그라처와 자유 지상주의 싱크탱크인 카토 연구소는 WHO의 비교 방식이 편향되어 있다고 비판했다. WHO 연구는 민간 또는 유료 의료 서비스를 제공하는 국가에 점수를 낮게 매기고, 의료 서비스의 질을 객관적으로 비교하기보다는 예상되는 의료 서비스 성과에 따라 국가의 순위를 매겼다.[52][53]

일부 의학 연구자들은 환자 만족도 설문 조사가 의료 서비스를 평가하는 데 적절하지 않다고 말한다. 랜드 연구소와 미국 보훈부의 연구자들은 서로 다른 두 개의 의료 관리 계획에 참여한 236명의 노인 환자에게 의료 서비스에 대한 평가를 요청한 다음, 내과학 연보에 보고된 대로 의료 기록을 검토했다. 상관 관계는 없었다. UCLA의 수석 저자인 존 T. 창은 "의료 서비스에 대한 환자 평가는 얻고 보고하기는 쉽지만, 의료 서비스의 기술적 질을 정확하게 측정하지는 못한다"고 말했다.[54][55][56]

4. 4. 공공 vs 민간

5. 개혁의 동기 및 쟁점

5. 1. 개혁의 동기







1인당 의료 지출, 미국 달러 PPP 조정, 여러 선진국 간 비교


의료의 국제 비교에 따르면 미국은 다른 유사하게 발달한 국가보다 1인당 의료비를 더 많이 지출하지만, 다양한 건강 지표에서 유사한 국가보다 뒤떨어져 비효율성과 낭비를 시사한다.[17] 또한 미국은 상당한 불충분한 보험을 가지고 있으며, 고령화 인구와 사회 보험 프로그램 메디케어 및 메디케이드 (메디케이드는 연방 빈곤선의 200% 미만을 버는 모든 사람에게 무료 의료 서비스를 제공)로부터 상당한 미확정 부채가 예상된다.[17] 이러한 문제의 재정적 및 인적 영향은 개혁 제안의 동기가 되었다.

2015년 미국의 의료비는 약 3조 2천억 달러로, 1인당 평균 거의 1만 달러였다. 주요 지출 항목에는 병원 진료(32%), 의사 및 임상 서비스(20%), 처방약(10%)이 포함된다.[18] 2016년 미국의 의료비는 다른 OECD 국가보다 훨씬 높았으며, GDP의 17.2%를 차지한 반면, 그 다음으로 의료비가 높은 스위스는 GDP의 12.4%였다.[19] 규모를 고려하면, 5% GDP 차이는 약 1조 달러 또는 1인당 3,000달러를 나타낸다. 다른 국가와의 비용 차이에 대한 많은 이유 중 일부는 다음과 같다: 여러 지불 프로세스가 있는 민간 시스템의 높은 행정 비용; 동일한 제품 및 서비스에 대한 높은 비용; 더 비싼 전문의의 더 높은 사용량으로 인한 더 비싼 서비스 볼륨/혼합; 완화 치료와 비교하여 매우 아픈 노인에 대한 적극적인 치료; 가격 책정에 대한 정부 개입의 감소; 그리고 더 높은 소득 수준이 의료에 대한 더 큰 수요를 유발한다.[20][21][22]

2009년 세계은행 통계에 따르면, 미국은 경제 규모(GDP) 대비 의료비가 세계에서 가장 높았으며, 5천만 명의 시민(2011년 9월 추정 인구 3억 1,200만 명의 약 16%)이 보험에 가입하지 않았다.[24] 2010년 3월, 억만장자 워렌 버핏은 미국 기업이 직원들의 건강 관리에 지불하는 높은 비용이 경쟁에서 불리하게 만든다고 논평했다.[25]

베이비붐 세대가 은퇴 연령에 도달하고 있으며, 이는 1인당 의료비의 상당한 연간 증가와 결합되어 미국 주 및 연방 정부에 막대한 예산 압박을 가할 것이며, 특히 메디케어 및 메디케이드 지출을 통해 (메디케이드는 저소득층 노인에게 장기 요양을 제공한다).[26] 미국 연방 정부의 장기적인 재정 건전성을 유지하는 것은 의료비 통제에 크게 달려 있다.[27]

5. 2. 주요 쟁점

6. 여론

여론 조사는 미국에서 의료에 대한 정부의 다양한 수준의 개입을 대다수의 국민이 지지하고 있음을 보여주었으며,[57] 질문 방식에 따라 선호도가 달라지는 것으로 나타났다.[58] 1988년 하버드 대학교,[59] 1990년 ''로스앤젤레스 타임스'',[60] 1991년 ''월스트리트 저널''[61]의 여론 조사는 모두 캐나다의 시스템과 비교했을 때 강력한 의료 시스템 지지를 보여주었다. 그러나 최근 여론 조사 지지는 그러한 종류의 의료 시스템에 대한 지지가 감소했으며,[57][58] 2007년 야후/AP 여론 조사에서 응답자의 54%가 "단일 지불자 의료" 지지자라고 답했으며,[62] ''로스앤젤레스 타임스'' 및 ''블룸버그''와의 공동 여론 조사에 따르면 다수의 개혁을 지지했으며,[63] ''타임'' 잡지에 대한 2009년 여론 조사에서 응답자의 과반수가 "모두를 위한 메디케어와 유사한 전국 단일 지불자 계획"을 지지한다고 밝혔다.[64]

2011년[65] 및 2012년[66] 라스무센 리포트의 여론 조사는 단일 지불자 의료에 반대하는 과반수를 보여주었다. 다른 많은 여론 조사는 전국 건강 보험 형태에 대한 호의를 보여주는 ''뉴욕 타임스''/CBS 뉴스[67][68] 및 ''워싱턴 포스트''/ABC 뉴스[69]의 여론 조사를 포함하여 의료에 대한 정부의 다양한 수준의 개입을 지지하는 것으로 나타났다. 카이저 가족 재단[70]은 2009년에 메디케어 포 올과 같은 전국 건강 보험 계획에 대한 지지율이 58%였으며, 2017년부터 2019년 4월까지 비슷한 수준으로 유지되었고, 56%가 이를 지지한다고 답했다.[71][72] 2008년 3개 주에서 실시된 퀴니피악 대학교 여론 조사에 따르면 민주당 예비 선거 투표자들 사이에서 정부가 "미국 내 모든 사람이 적절한 의료 서비스를 받을 수 있도록 보장"하는 것에 대한 지지가 과반수였다.[73]

공중 보건 저널 ''헬스 어페어스''의 2001년 기사에서는 50년간의 미국 여론 조사에서 다양한 의료 계획을 연구했으며, "국가 의료 계획"에 대한 일반적인 지지가 있는 것으로 보이지만, 여론 조사 응답자들은 "현재의 의료 체계에 만족하고 있으며, 연방 정부가 올바른 일을 할 것이라고 신뢰하지 않으며, 단일 지불자 유형의 전국 의료 계획을 선호하지 않는다"고 결론 내렸다.[57] 폴리팩트는 마이클 무어가 "다수가 실제로 단일 지불자 의료를 원한다"고 진술했을 때, 그의 2009년 진술을 "거짓"으로 평가했다. 폴리팩트에 따르면, 이러한 여론 조사에 대한 응답은 주로 문구에 따라 다르다. 예를 들어, 사람들은 "메디케어와 같은" 시스템을 원하는지 질문을 받으면 더 긍정적으로 반응한다.[58]

무보험 미국인, 1987년부터 2008년까지의 수치가 여기에 나와 있으며, 개혁 노력의 주요 원동력이다.


7. 대안 및 연구 방향

거래소 기반 시장 시스템의 대안은 과거부터 제안되어 왔는데, 여기에는 단일 지불자 시스템과 연방 차원에서 건강 보험을 규제하는 방안 등이 포함된다. 2010년의 환자 보호 및 부담 적정 건강 관리법(Patient Protection and Affordable Health Care Act)에는 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)가 시범 사업을 수행할 수 있도록 하는 조항이 포함되어 있으며, 이 시범 사업이 성공하면 향후 시행될 수 있다.

=== 단일 지불자 건강 관리 (Single-payer health care) ===

미국에서는 모두를 위한 메디케어법을 비롯한 보편적인 단일 지불자 건강 관리 시스템을 위한 여러 제안이 있었지만, 의회 공동 후원 20% 이상을 달성한 것은 없었다.[74][75][76] 옹호자들은 공공 자금으로 지원되는 보편적 건강 관리가 고용주와 소비자에게 혜택을 줄 것이라고 주장한다. 고용주는 더 큰 잠재 고객 풀에서 혜택을 받고, 비용을 덜 지불하며 건강 관리 혜택의 관리 비용을 절약할 수 있기 때문이다. 또한 고용주 간의 불평등이 감소할 것이라고 주장한다.[74][75][76] 암 환자는 응급실에서 3기 또는 그 이후에 진단되는 것과는 대조적으로, 외래 진료 몇 번으로 치료 가능한 1기에 진단될 가능성이 더 높다.[77][78]

모든 국가 시스템은 보험료를 대체하는 세금을 통해 부분적으로 자금을 조달하겠지만, 옹호자들은 예방적 치료, 보험 회사의 간접비 및 병원 청구 비용 제거를 통해 절감 효과가 실현될 것이라고 믿는다.[81] 국가 건강 프로그램을 위한 의사의 단일 지불자 법안 분석에 따르면 즉각적인 절감 효과가 연간 3,500억 달러로 추정되었다.[82] 커먼웰스 펀드는 미국이 보편적 건강 관리 시스템을 채택하면 사망률이 개선되고 연간 약 5,700억 달러를 절약할 수 있다고 믿고 있다.[83]

2011년 버몬트주에서와 같은 개별 주에서 최근 제정된 단일 지불자 시스템은 연방 단일 지불자 보장을 뒷받침하는 살아있는 모델 역할을 할 수 있지만, 2014년 당시 주지사 피터 슘린은 자신의 행정부가 주에서 단일 지불자 시스템 구축을 추진하지 않을 것이라고 발표했다.[84][85][86]

2017년 6월 1일, 캘리포니아 민주당 상원 의원 리카르도 라라는 캘리포니아주 내에 단일 지불자 건강 관리를 구축하는 법안(SB 562)을 제안하며, 건강 관리를 옹호하는데 신속하게 행동할 것을 동료 상원 의원들에게 촉구했다.[87]

건강보험 개혁법 이후, 캘리포니아주는 다른 주에 비해 새로 보험에 가입한 사람이 가장 많이 증가했다. 결과적으로, 메디칼(MediCal)에 소속된 의사 수가 수요를 충족하기에 충분하지 않으므로, 의사의 25%가 메디칼을 통해 보장받는 환자의 80%를 진료하고 있다.[88]

과거에 캘리포니아는 불안정한 예산과 복잡한 규제로 인해 건강 관리의 효율성을 유지하는 데 어려움을 겪었다. 주는 주 기금의 일부가 교육 시스템으로 향하도록 보장하는 갠 한계(Gann Limit, 제안 98(proposition 98))라는 정책을 시행하고 있다. 캘리포니아가 새로운 시스템에 자금을 지원하기 위해 세금을 인상하면 이 한도를 초과하게 된다.[89] 주는 2017년 8월 1일에 내년에 건강 보험 보장이 12.5% 증가하여 150만 명의 사람들의 보장을 위협할 것이라고 발표했다.[90]

=== 공공 선택권 (Public option) ===

2013년 1월, 재니스 샤코스키 하원 의원과 44명의 미국 하원 민주당 의원들은 건강보험 개혁법을 개정하여 공적 선택안을 만드는 "공적 선택 적자 감축법"을 발의했다.[91] 이 법안은 민간 보험보다 보험료가 5%에서 7% 낮은 정부 운영 건강 보험 계획을 수립하는 내용을 담고 있었다. 의회 예산처는 이 법안이 10년 동안 미국 공공 부채를 1,040억 달러 줄일 것으로 추산했다.[91]

=== 기타 대안 ===

메디케어 졸업 의학 교육 프로그램은 미국의 의사 공급을 규제한다.[92] 의료 서비스 비용 절감을 위해 의료 전문직 간의 경제적 불평등을 줄이는 상환율 조정이 가능하다.

CMS, 의료보험 및 의료 서비스 센터는 "묶음 지불제"[93]를 통해 의료 서비스 제공자에게 보상하는 방식을 검토 중이다. 이는 fee-for-service, 행위별수가제와 달리 의료 결과에 따라 정액으로 보상하는 방식이다. 행위별 수가제는 의료 종사자가 더 많은 검사를 수행하여 수입을 늘리도록 유도하지만, 환자의 장기적인 이익과는 상충될 수 있다.[93] 또한 수술 및 처방약과 같은 의료적 개입을 장려하고, 식습관 개선, 금연과 같은 행동 변화를 장려하거나 처방된 치료법에 대한 후속 조치를 통해 저렴한 비용으로 환자에게 더 나은 결과를 가져올 수 있는 활동에는 보상을 하지 않는다. 현재의 행위별수가제 시스템은 나쁜 서비스에 대해 나쁜 병원에 보상하는 경향이 있다.[93]

CMS, 의료보험 및 의료 서비스 센터의 묶음 지불제 프로젝트는 의료 종사자들이 행위별수가제 시스템에 내재된 역설성을 제거함으로써 시스템에 저렴한 비용으로 실제적인 건강상의 이점을 제공하는 활동에 훨씬 더 집중하게 만든다고 주장된다. 이 프로젝트가 성공하면 상업적인 건강 보험 산업도 이 모델을 따를 수 있다.

ACA(Affordable Care Act, 오바마케어)는 보험 가입자 수를 늘려 많은 사람들의 건강을 개선했지만, 메디케이드 확대는 민주당과 공화당의 대립과 NFIB 대 Sebelius 재판에서 대법원의 위헌 판결로 인해 난항을 겪었다.[94] 만약 메디케이드 확대가 성공한다면, 메디케이드는 새로운 연방 자격 기준을 갖춘 완전한 연방 프로그램이 되어 주 정부의 재정 부담을 완화할 것이다.[95]

메디케이드 확대 외에도, 의료 시스템의 사회적 결정 요인을 해결하기 위한 다양한 프로그램이 있다. 비의학적 사회적 요구를 인식하고 해결하는 프로그램은 다중 지불자 연방 및 주 이니셔티브, 주도적인 메디케이드 이니셔티브, 건강 플랜, 제공자 수준의 조치 등 다양한 부문에서 나타난다.

CMS의 CMMI(Center for Medicare and Medicaid Innovation, 메디케어 및 메디케이드 혁신 센터)는 의료 제공 시스템 내에서 기본적인 사회적 요구를 해결하고자 한다. 2016년 "책임 있는 건강 커뮤니티"(AHC, Accountable Health Communities) 모델[96]은 메디케어 및 메디케이드 수혜자를 지역 사회 서비스와 연결하여 건강 관련 사회적 요구를 해결한다. 이 모델은 2017년에 시행되었으며, 2022년에 의료 지출 비용 및 입원/외래 환자 이용 감소 효과를 평가할 예정이다.[96][97] AHC 모델은 주거 불안정, 식량 불안정, 교통 어려움, 공공 시설 지원 필요, 대인 안전 등 5가지 환자 요구 영역을 식별하는 선별 도구를 개발했다.[98] 사회적 요구 해결이 건강에 도움이 될 수 있다는 증거가 늘고 있지만, 사회적 요구에 대한 선별은 아직 표준 임상 관행이 아니다.

CMMI의 새로운 계획은 의료 지출 감소와 환자 건강 결과 개선 효과에 대한 증거가 부족하지만, 향후 프로그램 성과 평가를 통해 증가할 것으로 예상된다.[97]

교통은 환자 결과에 영향을 미치는 핵심적인 사회적 결정 요인으로, 약 360만 명의 개인이 교통 장벽으로 인해 의료 서비스를 받지 못하고 있다.[100] 이들은 여러 질병을 겪지만, 적절한 치료가 제공된다면 관리 가능하다. 교통 수단이 없는 환자는 약속을 놓치고, 약을 복용할 가능성이 낮다.[102] 연구에 따르면 환자의 65%가 교통 지원을 받으면 처방전을 채울 수 있다고 느꼈다.[102] 미국 의학 협회 저널에 따르면, Lyft와 Uber와 같은 차량 공유 서비스는 의료 불균형을 개선하고 연방 정부의 비응급 의료 교통 서비스 지출을 줄일 수 있다.[103] MedStar Health 및 Denver Health Medical Center와 같은 일부 의료 시스템은 Uber, Lyft 등과 협력하여 환자를 교통 수단과 연결하고 있다.[103]

일리노이 대학교 병원은 만성 노숙인의 응급실 이용률이 높다는 것을 확인하고, 주택 및 건강 센터와 협력하여 2015년에 주택을 통한 더 나은 건강 이니셔티브를 시작했다. 이를 통해 참가자의 의료 비용이 감소하고, 응급실 사용률이 감소했다.[104]

일부 건강 보험 플랜은 단일 위험 요인을 다루는 프로그램을 구축하여 SDOH에 대응한다. 연구에 따르면 영양실조는 높은 의료 비용과 연장된 입원 기간으로 이어진다.[105] Advocate Health Care는 시카고 지역의 4개 병원에서 영양 관리 프로그램을 시행하여 비용 절감 효과를 가져왔다.[105]

7. 1. 단일 지불자 건강 관리 (Single-payer health care)

미국에서는 모두를 위한 메디케어법을 비롯한 보편적인 단일 지불자 건강 관리 시스템을 위한 여러 제안이 있었지만, 의회 공동 후원 20% 이상을 달성한 것은 없었다.[74][75][76] 옹호자들은 공공 자금으로 지원되는 보편적 건강 관리가 고용주와 소비자에게 혜택을 줄 것이라고 주장한다. 고용주는 더 큰 잠재 고객 풀에서 혜택을 받고, 비용을 덜 지불하며 건강 관리 혜택의 관리 비용을 절약할 수 있기 때문이다. 또한 고용주 간의 불평등이 감소할 것이라고 주장한다.[74][75][76] 암 환자는 응급실에서 3기 또는 그 이후에 진단되는 것과는 대조적으로, 외래 진료 몇 번으로 치료 가능한 1기에 진단될 가능성이 더 높다.[77][78]

모든 국가 시스템은 보험료를 대체하는 세금을 통해 부분적으로 자금을 조달하겠지만, 옹호자들은 예방적 치료, 보험 회사의 간접비 및 병원 청구 비용 제거를 통해 절감 효과가 실현될 것이라고 믿는다.[81] 국가 건강 프로그램을 위한 의사의 단일 지불자 법안 분석에 따르면 즉각적인 절감 효과가 연간 3,500억 달러로 추정되었다.[82] 커먼웰스 펀드는 미국이 보편적 건강 관리 시스템을 채택하면 사망률이 개선되고 연간 약 5,700억 달러를 절약할 수 있다고 믿고 있다.[83]

2011년 버몬트주에서와 같은 개별 주에서 최근 제정된 단일 지불자 시스템은 연방 단일 지불자 보장을 뒷받침하는 살아있는 모델 역할을 할 수 있지만, 2014년 당시 주지사 피터 슘린은 자신의 행정부가 주에서 단일 지불자 시스템 구축을 추진하지 않을 것이라고 발표했다.[84][85][86]

2017년 6월 1일, 캘리포니아 민주당 상원 의원 리카르도 라라는 캘리포니아주 내에 단일 지불자 건강 관리를 구축하는 법안(SB 562)을 제안하며, 건강 관리를 옹호하는데 신속하게 행동할 것을 동료 상원 의원들에게 촉구했다.[87]

건강 보험 개혁법(Affordable Care Act) 이후, 캘리포니아주는 다른 주에 비해 새로 보험에 가입한 사람이 가장 많이 증가했다. 결과적으로, 메디칼(MediCal)에 소속된 의사 수가 수요를 충족하기에 충분하지 않으므로, 의사의 25%가 메디칼을 통해 보장받는 환자의 80%를 진료하고 있다.[88]

과거에 캘리포니아는 불안정한 예산과 복잡한 규제로 인해 건강 관리의 효율성을 유지하는 데 어려움을 겪었다. 주는 주 기금의 일부가 교육 시스템으로 향하도록 보장하는 갠 한계(Gann Limit, 제안 98(proposition 98))라는 정책을 시행하고 있다. 캘리포니아가 새로운 시스템에 자금을 지원하기 위해 세금을 인상하면 이 한도를 초과하게 된다.[89] 주는 2017년 8월 1일에 내년에 건강 보험 보장이 12.5% 증가하여 150만 명의 사람들의 보장을 위협할 것이라고 발표했다.[90]

7. 2. 공공 선택권 (Public option)

2013년 1월, 재니스 샤코스키 하원 의원과 44명의 미국 하원 민주당 의원들은 건강보험 개혁법을 개정하여 공적 선택안을 만드는 "공적 선택 적자 감축법"을 발의했다.[91] 이 법안은 민간 보험보다 보험료가 5%에서 7% 낮은 정부 운영 건강 보험 계획을 수립하는 내용을 담고 있었다. 의회 예산처는 이 법안이 10년 동안 미국 공공 부채를 1,040억 달러 줄일 것으로 추산했다.[91]

7. 3. 기타 대안

메디케어 졸업 의학 교육 프로그램은 미국의 의사 공급을 규제한다.[92] 의료 서비스 비용 절감을 위해 의료 전문직 간의 경제적 불평등을 줄이는 상환율 조정이 가능하다.

CMS, 의료보험 및 의료 서비스 센터는 "묶음 지불제"[93]를 통해 의료 서비스 제공자에게 보상하는 방식을 검토 중이다. 이는 fee-for-service, 행위별수가제와 달리 의료 결과에 따라 정액으로 보상하는 방식이다. 행위별 수가제는 의료 종사자가 더 많은 검사를 수행하여 수입을 늘리도록 유도하지만, 환자의 장기적인 이익과는 상충될 수 있다.[93] 또한 수술 및 처방약과 같은 의료적 개입을 장려하고, 식습관 개선, 금연과 같은 행동 변화를 장려하거나 처방된 치료법에 대한 후속 조치를 통해 저렴한 비용으로 환자에게 더 나은 결과를 가져올 수 있는 활동에는 보상을 하지 않는다. 현재의 행위별수가제 시스템은 나쁜 서비스에 대해 나쁜 병원에 보상하는 경향이 있다.[93]

CMS, 의료보험 및 의료 서비스 센터의 묶음 지불제 프로젝트는 의료 종사자들이 행위별수가제 시스템에 내재된 역설성을 제거함으로써 시스템에 저렴한 비용으로 실제적인 건강상의 이점을 제공하는 활동에 훨씬 더 집중하게 만든다고 주장된다. 이 프로젝트가 성공하면 상업적인 건강 보험 산업도 이 모델을 따를 수 있다.

ACA(Affordable Care Act, 오바마케어)는 보험 가입자 수를 늘려 많은 사람들의 건강을 개선했지만, 메디케이드 확대는 민주당과 공화당의 대립과 NFIB 대 Sebelius 재판에서 대법원의 위헌 판결로 인해 난항을 겪었다.[94] 만약 메디케이드 확대가 성공한다면, 메디케이드는 새로운 연방 자격 기준을 갖춘 완전한 연방 프로그램이 되어 주 정부의 재정 부담을 완화할 것이다.[95]

메디케이드 확대 외에도, 의료 시스템의 사회적 결정 요인을 해결하기 위한 다양한 프로그램이 있다. 비의학적 사회적 요구를 인식하고 해결하는 프로그램은 다중 지불자 연방 및 주 이니셔티브, 주도적인 메디케이드 이니셔티브, 건강 플랜, 제공자 수준의 조치 등 다양한 부문에서 나타난다.

CMS의 CMMI(Center for Medicare and Medicaid Innovation, 메디케어 및 메디케이드 혁신 센터)는 의료 제공 시스템 내에서 기본적인 사회적 요구를 해결하고자 한다. 2016년 "책임 있는 건강 커뮤니티"(AHC, Accountable Health Communities) 모델[96]은 메디케어 및 메디케이드 수혜자를 지역 사회 서비스와 연결하여 건강 관련 사회적 요구를 해결한다. 이 모델은 2017년에 시행되었으며, 2022년에 의료 지출 비용 및 입원/외래 환자 이용 감소 효과를 평가할 예정이다.[96][97] AHC 모델은 주거 불안정, 식량 불안정, 교통 어려움, 공공 시설 지원 필요, 대인 안전 등 5가지 환자 요구 영역을 식별하는 선별 도구를 개발했다.[98] 사회적 요구 해결이 건강에 도움이 될 수 있다는 증거가 늘고 있지만, 사회적 요구에 대한 선별은 아직 표준 임상 관행이 아니다.

CMMI의 새로운 계획은 의료 지출 감소와 환자 건강 결과 개선 효과에 대한 증거가 부족하지만, 향후 프로그램 성과 평가를 통해 증가할 것으로 예상된다.[97]

교통은 환자 결과에 영향을 미치는 핵심적인 사회적 결정 요인으로, 약 360만 명의 개인이 교통 장벽으로 인해 의료 서비스를 받지 못하고 있다.[100] 이들은 여러 질병을 겪지만, 적절한 치료가 제공된다면 관리 가능하다. 교통 수단이 없는 환자는 약속을 놓치고, 약을 복용할 가능성이 낮다.[102] 연구에 따르면 환자의 65%가 교통 지원을 받으면 처방전을 채울 수 있다고 느꼈다.[102] 미국 의학 협회 저널에 따르면, Lyft와 Uber와 같은 차량 공유 서비스는 의료 불균형을 개선하고 연방 정부의 비응급 의료 교통 서비스 지출을 줄일 수 있다.[103] MedStar Health 및 Denver Health Medical Center와 같은 일부 의료 시스템은 Uber, Lyft 등과 협력하여 환자를 교통 수단과 연결하고 있다.[103]

일리노이 대학교 병원은 만성 노숙인의 응급실 이용률이 높다는 것을 확인하고, 주택 및 건강 센터와 협력하여 2015년에 주택을 통한 더 나은 건강 이니셔티브를 시작했다. 이를 통해 참가자의 의료 비용이 감소하고, 응급실 사용률이 감소했다.[104]

일부 건강 보험 플랜은 단일 위험 요인을 다루는 프로그램을 구축하여 SDOH에 대응한다. 연구에 따르면 영양실조는 높은 의료 비용과 연장된 입원 기간으로 이어진다.[105] Advocate Health Care는 시카고 지역의 4개 병원에서 영양 관리 프로그램을 시행하여 비용 절감 효과를 가져왔다.[105]

8. 트럼프 행정부 및 바이든 행정부의 정책

도널드 트럼프는 2016년 환자 보호 및 건강 보험법(일반적으로 건강 보험법 또는 오바마케어)을 "폐지하고 대체하겠다"는 공약을 내걸고 대통령에 당선되었다.[106] 트럼프는 2017년 미국 건강 관리법(AHCA)을 제안했는데, 이 법안은 하원에서 초안이 작성되어 통과되었지만 상원에서는 통과되지 못했다.[106] AHCA가 법으로 제정되었다면, 보험과 건강 관리를 시장으로 되돌려 약 1,800만 명의 미국인들이 보험 혜택을 받지 못하게 되었을 것이다.[106]

건강 보험 환급 제도를 장려하는 것 또한 목표였다.[107]

8. 1. 트럼프 행정부 (2017-2021)

도널드 트럼프는 2016년 환자 보호 및 건강 보험법(일반적으로 건강 보험법 또는 오바마케어)을 "폐지하고 대체하겠다"는 공약을 포함한 플랫폼으로 대통령에 당선되었다.[106] 트럼프는 2017년 미국 건강 관리법(AHCA)을 제안했는데, 이 법안은 하원에서 초안이 작성되어 통과되었지만 상원에서는 통과되지 못했다.[106] AHCA가 법으로 제정되었다면, 보험과 건강 관리를 시장으로 되돌려 약 1,800만 명의 미국인들이 보험 혜택을 받지 못하게 되었을 것이다.[106]

건강 보험 환급 제도를 장려하는 것 또한 목표이다.[107]

8. 2. 바이든 행정부 (2021-)

9. 한국에 대한 시사점

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