장간막 허혈
1. 개요
장간막 허혈은 소장 또는 소장과 다른 장간막 기관으로 혈류를 공급하는 혈관의 부진한 순환으로 정의된다. 급성 장간막 허혈은 복통, 혈변, 쇼크 등의 증상을 동반하며, 만성 질환은 복부 협심증으로 알려지기도 한다. 진단은 어렵지만, 백혈구 수치 및 젖산 수치 검사, CT 스캔 등을 통해 이루어진다. 치료는 원인에 따라 다르며, 괴사된 장 절제술이 필요할 수 있다. 예후는 신속한 진단 및 치료에 따라 달라지며, 사망률이 높다.
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| 분야 | 일반외과 혈관외과 소화기내과 |
|---|---|
| 발병 연령 | 60세 이상 |
| 종류 | 급성, 만성 |
| 급성 | 갑작스럽고 심한 통증 |
|---|---|
| 만성 | 식후 복통, 의도치 않은 체중 감소, 구토 |
| 위험 요인 | 심방세동 심부전 만성 신부전 혈전 형성 경향 이전 심근경색 |
|---|
| 진단 | 혈관조영술, 컴퓨터 단층촬영 |
|---|
| 치료 | 스텐트 삽입 혈전 용해 약물 수술 |
|---|
| 예후 | 사망 위험 약 80% |
|---|---|
| 급성 빈도 | 연간 10만 명당 5명 (선진국) |
| 만성 빈도 | 10만 명당 1명 |
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허혈 -
혈전
혈전은 혈액 응고 과정에서 생기는 덩어리로, 혈관 내 혈액 흐름을 막으며, 발생 위치와 구성 성분에 따라 여러 종류로 나뉘고, 혈류 이상, 혈관벽 손상, 혈액 성분 변화 등의 요인으로 형성되어 다양한 질환의 원인이 될 수 있다. -
장 질환 -
변비
변비는 배변 횟수 감소, 배변 곤란, 잔변감 등으로 나타나는 증상으로, 배변 빈도, 변 형태, 배변 시 힘주기 등을 종합적으로 고려하여 진단하며, 식습관 개선, 수분 섭취, 운동, 완하제 등으로 치료하고, 여성, 노년층, 어린이에게서 발병률이 높다. -
장 질환 -
위장관 천공
위장관 천공은 식도, 위, 소장, 대장에 구멍이 생기는 질환으로, 다양한 원인에 의해 발생하며 복통, 메스꺼움, 구토 등의 증상을 보이고, CT 스캔이나 X-ray로 진단하며 응급 수술과 항생제 투여를 통해 치료한다.
2. 역사
급성 장간막 허혈은 1895년에 처음 기술되었으며, 만성 질환은 1940년대에 처음 기술되었다. 만성 질환은 처음에는 복부 협심증(angina abdominis)으로 알려졌다.
3. 증상 및 징후
장간막 허혈의 징후와 증상은 항상 나타나는 것은 아니며, 장 허혈의 세 가지 진행 단계에 따라 다르게 나타날 수 있다.
* 과활성 단계: 심한 복통과 혈변 배설이 주요 증상이다. 많은 환자들이 호전되어 이 단계를 넘어서지 않는다.
* 마비 단계: 허혈이 계속되면 복통이 더 광범위해지고, 배를 만졌을 때 압통이 심해지며, 장 운동성이 감소하여 복부 팽만, 혈변 중단, 검사 시 장음 부재가 발생한다.
* 쇼크 단계: 손상된 결장 내벽을 통해 체액이 새어 나오기 시작하면 쇼크 및 대사성 산증과 함께 탈수, 저혈압, 빠른 심박수, 혼란을 초래할 수 있다. 이 단계로 진행되는 환자는 종종 위중하며 집중 치료가 필요하다.
장 허혈의 증상은 다양하며 급성(특히 색전성인 경우), 아급성 또는 만성일 수 있다.
혼합된 원인으로 인한 장 허혈 환자 58명을 대상으로 한 연구에서 다음과 같은 임상 소견이 나타났다.
상장간막동맥 혈전증의 경우, 지금까지 경험하지 못한 매우 심한 복통이 갑자기 나타나며, 구토, 설사, 하혈(혈변), 호흡 곤란 등의 증상을 일으킨다. 초기에는 진찰 소견이 빈약하여 진단이 매우 어렵지만, 시간이 지나면 복부 팽만이나 복막염 등의 증상이 나타난다. 식후 약 15분에서 1시간부터 시작하여 수 시간 내에 가라앉는 상복부 복통은 상장간막동맥 혈전증의 전조 증상일 수 있으므로, 주치의 등과 상담해야 한다.
4. 진단
장간막 허혈은 조기 진단이 어렵다.
혈액 검사상 백혈구 수치 증가는 98%, 젖산 증가는 91%에서 나타났으나, 이는 환자 일부에서만 검사한 결과이므로 과대 평가되었을 가능성이 있다. 매우 초기이거나 광범위한 급성 장간막 허혈에서는 젖산 증가와 백혈구 수치가 아직 나타나지 않을 수 있다.
결장의 산소 공급 충분성을 평가하기 위해 여러 장치가 사용되었다. 초기 장치는 토노미터에 기반을 두었으며, 미국 FDA에서 승인된 최초의 장치는 가시광선 분광법을 사용했다. 이 장치는 내시경을 사용하여 삽입해야 한다.
위내시경 검사에서는 부종성 위 점막, 및 과운동성이 나타날 수 있다. 대장 내시경 검사에서는 취약한 점막, 분절성 홍반, 종적 궤양, 및 반흔 소실 등이 나타날 수 있다.
일반 X-ray는 종종 정상 소견을 보이거나 비특이적인 소견을 보일 수 있다. 컴퓨터 단층 촬영(CT)이 자주 사용된다. CT 스캔의 정확도는 소장 폐쇄(SBO) 유무에 따라 달라진다.
| 소장 폐쇄 부재 | 소장 폐쇄 존재 | |
|---|---|---|
| 장 허혈 유병률 | 23% | 62% |
| 민감도 | 64% | 83% |
| 특이도 | 92% | 93% |
| 양성 예측도 | 79% | 93% |
| 음성 예측도 | 95% | 61% |
CT 스캔 초기에는 장간막 부종, 장 확장, 장벽 비후, 장간막의 선상 음영, 인접 장기 경색 등이 나타날 수 있다. 색전성 급성 장 허혈에서는 CT 혈관 조영술이 진단 및 치료에 매우 유용할 수 있다.
장관 괴사를 나타내는 후기 소견에는 장벽 내 가스, 문맥 가스, 복강 내 자유 공기 등이 있다.
장간막 허혈의 원인을 구별하는 가장 좋은 방법은 장간막 혈관 조영술이다. 혈관 조영술은 심각한 위험이 따르지만, 비폐쇄성 허혈의 경우 혈관 확장제를 직접 주입할 수 있다는 장점이 있다.
이 질병은 갑자기 나타나는 심한 복통, 구토, 설사, 하혈, 호흡 곤란 등의 증상을 동반한다. 초기에는 진찰 소견이 뚜렷하지 않아 숙련된 의사라도 진단하기 어려운 경우가 많다. 시간이 지나면 복부 팽만이나 복막염 등의 증상이 나타난다. 식후 15분에서 1시간 후 시작하여 수 시간 내에 가라앉는 상복부 복통은 상장간막동맥 혈전증의 전조 증상일 수 있으므로, 주치의 등과 상담해야 한다.
4.1. 진단 휴리스틱
급성 장 허혈 위험이 높은 개인에게서 복부 소견에 비해 심하고 지속적인 복통이 발생할 때 장 허혈을 의심해야 한다. 또는 간단히 말해, 신체 검사에 비해 과도한 통증이 있을 때 의심해야 한다.
다음은 진단을 돕는 휴리스틱(heuristics)이다.
* 장 동맥 혈전증 또는 색전증과 관련하여 "초기 증상은 나타나며, 의료 지원을 받기 전 3~4일 동안 50%의 경우 비교적 경미하다."
* 장 동맥 혈전증 또는 색전증과 관련하여 "심방 세동과 같은 부정맥이 있는 환자가 복통을 호소하는 경우, 다른 원인이 증명될 때까지 상장간막 동맥 색전증을 매우 의심해야 한다."
* 비폐쇄성 장 허혈과 관련하여 "디기탈리스와 이뇨제를 복용하고 복통을 호소하는 환자는 다른 원인이 증명될 때까지 비폐쇄성 허혈을 앓고 있는 것으로 간주해야 한다."
5. 치료
장간막 허혈의 치료는 원인에 따라 다르며 내과적 또는 외과적 치료가 모두 가능하다. 그러나 장이 괴사된 경우 유일한 치료법은 괴사된 장을 절제하여 제거하는 것이다.
비폐쇄성 질환의 경우, 장으로 혈액을 공급하는 동맥이 막히지 않으므로 외과적 치료보다는 내과적 치료가 우선시된다. 환자는 정맥 수액 공급, 실험실 검사, 심혈관 기능 최적화 등을 위해 입원한다. 또한 장의 스트레스를 제한하고 관류를 최적화하기 위해 비위관 감압 및 헤파린 항응고 요법을 사용할 수 있다.
혈관 폐쇄와 관련된 장 허혈의 경우, 외과적 혈관 재개통술이 여전히 치료법으로 선택되지만, 혈전 용해 내과적 치료 및 혈관 중재적 방사선 기술의 역할도 증가하고 있다. 허혈이 진행되어 영향을 받은 장 구역이 괴저 상태에 이르면 해당 구역에 대한 장 절제술이 필요하다. 종종 첫 번째 수술에서 명백하게 죽은 구역을 제거하고, 혈관 재개통술 후 살릴 수 있는 경계선에 있는 구역을 평가하기 위해 두 번째 시술을 계획한다.
5.1. 혈관 재개통술 방법
장간막 허혈의 혈관 재개통술 방법은 다음과 같다.
* 개복 혈전 제거술
* 장 우회술
* 경대퇴 동맥 전진성 장 혈관 성형술 및 스텐트 삽입술
* 개방성 역행성 장 혈관 성형술 및 스텐트 삽입술
* 경도관 혈전 용해술
치료는 긴급한 외과 수술이 필요하다. 그러나 생존율이 낮아 절반 이상의 환자가 사망할 수 있다. 만약 생존하더라도 소화관을 절제했기 때문에 평생 수액을 맞아야 하는 경우가 많다. 고혈압이나 당뇨병 등의 병력이 있는 고령자는 동맥경화가 있을 가능성이 높고, 상장간막동맥 혈전증의 위험 그룹에 속한다.
수술 후 합병증으로는 단장 증후군이 있다.
6. 예후
예후는 신속한 진단(괴사 전 12~24시간 이내)과 근본 원인에 따라 달라진다.
| 원인 | 사망률 |
|---|---|
| 정맥 혈전증 | 32% |
| 동맥 색전증 | 54% |
| 동맥 혈전증 | 77% |
| 비폐쇄성 허혈 | 73% |
신속한 진단과 치료가 이루어질 경우 급성 장 허혈은 회복될 수 있다. 치료로는 긴급한 외과수술이 필요하다. 그러나 생존율이 낮아, 절반 이상의 환자가 사망할 수 있다. 만약 무사히 생존하더라도, 수분이나 영양분을 흡수하는 소화관을 절제했기 때문에 평생 수액을 맞아야 하는 경우가 많다. 고령자가 이 병에 걸린 경우, 고혈압이나 당뇨병 등의 병력이 있는 경우에는 동맥경화가 있을 가능성이 높고, 상장간막동맥 혈전증으로 위험 그룹에 속하게 된다.
수술 후 합병증으로는 단장 증후군이 있다.