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섬망

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목차

1. 개요

섬망은 주의력, 인식, 인지의 급성 장애를 특징으로 하는 증후군으로, 졸음, 초조, 지남력 상실, 환각 등의 증상을 동반할 수 있다. DSM-5-TR 기준에 따르면 주의력 및 인식의 장애, 급성 발병, 인지 장애, 다른 신경인지 장애로 설명되지 않음, 다른 의학적 상태나 물질 관련 증거가 있어야 섬망으로 진단한다. 섬망은 다양한 원인에 의해 발생하며, 고령, 인지 장애, 신체적 질환, 약물 사용 등이 소인 요인으로 작용하고, 수면 제한, 환경적 스트레스, 약물, 감염 등이 촉진 요인으로 작용한다. 섬망은 신경전달물질 불균형, 신경 염증, 뇌 혈류 감소, 뇌 연결성 장애 등 다양한 병태생리를 보이며, 뇌파검사, 신경 영상 등을 통해 뇌 기능의 변화를 확인할 수 있다. 진단을 위해서는 DSM-5-TR 기준과 함께 혼돈 평가 방법(CAM)과 같은 진단 도구를 활용하며, 치매, 우울증, 정신병 등과 감별 진단이 필요하다. 예방을 위해서는 위험 요인을 파악하고, 비약물적, 약물적 중재를 시행하며, 치료는 근본 원인 치료와 함께 뇌 기능 회복을 위한 노력을 기울인다. 섬망은 사망률 증가, 기능 저하, 치매 위험 증가 등 장기적인 예후 악화와 관련이 있으며, 환자의 간병인과 주변 사람들의 적극적인 지지와 노력이 중요하다.

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섬망
일반 정보
진료과중환자의학과
신경과
정신건강의학과
노인과
증상초조함
혼란
졸림
환각
망상
기억 문제
발병 시기모든 연령에서 발생 가능, 65세 이상에서 더 흔함
지속 기간수일에서 수주, 때로는 수개월 (디사이클로민, 디펜히드라민(베나드릴), 독실아민, 프로메타진과 같은 항콜린제 약물로 인한 경우 몇 시간)
유형과활동형, 저활동형, 혼합형
원인
원인불분명
위험 요인감염
만성 건강 문제
특정 약물
신경학적 문제
수면 박탈
수술
진단 및 감별 진단
감별 진단치매
예방 및 치료
치료기저 원인 치료
약물 이용한 증상 관리
약물기저 원인에 따라 다름
예후 및 빈도
의학적 분류
메쉬 아이디 (MeSH ID)D003693
ICD-10F05-F09
ICD-9293.0
DiseasesDB29284
eMedicine 하위med
eMedicine 토픽3006

2. 정의

일반적으로 섬망은 졸음, 초조, 지남력 상실 또는 환각을 의미할 수 있다. 그러나 의학 용어에서 섬망은 주의력, 인식 및 전반적인 인지의 급성 장애를 핵심 특징으로 한다.

2. 1. 진단 기준

섬망의 핵심 특징은 주의력, 인식 및 전반적인 인지의 급성 장애를 포함한다.[3]

DSM-5-TR[3] 및 ICD-10[17]의 섬망 정의 간에는 약간의 차이가 있지만, 핵심 특징은 대체로 동일하다. 2022년, 미국 정신 의학 협회는 DSM(DSM-5-TR)의 다섯 번째 개정판을 발표했으며, 진단을 위한 다음 기준을 제시했다.[3]

  • A. 주의력 및 인식의 장애. 이는 필수 증상이며, 쉽게 산만해지고 주의 집중을 유지할 수 없으며 다양한 수준의 경계 상태를 포함한다.[18]
  • B. 발병은 급성(수 시간에서 수일)이며, 기준 정신 상태의 변화를 나타내고 종종 하루 종일 변동한다.
  • C. 최소한 하나의 추가적인 인지 장애(기억, 지남력, 언어, 시공간 능력 또는 지각)
  • D. 장애(기준 A 및 C)는 다른 신경인지 장애로 더 잘 설명되지 않는다.
  • E. 위의 장애가 다른 의학적 상태, 물질 중독 또는 금단, 독소 또는 다양한 원인의 "직접적인 생리적 결과"라는 증거가 있다.


『정신 질환의 진단 및 통계 편람』(DSM)에도 진단 기준이 있지만, 더 실용적인 Confusion Assessment Methods (CAM)은 다음과 같다.[128]

  • 급성 발병 및 증상의 동요
  • 주의력 결여
  • 사고의 혼란
  • 의식 수준의 변화


두 번째 항목까지는 필수 항목이며, 나머지 하나를 만족하면 진단해도 좋다.

3. 증상

섬망은 각성 수준의 변화, 의식 장애, 인지 기능 장애, 정신병적 증상, 행동 및 정동(감정) 장애 등 다양한 증상을 나타내는 복합적인 신경정신과적 증후군이다.

섬망의 주요 증상은 다음과 같이 요약될 수 있다.


  • 각성 수준의 변화: 정상적인 각성 상태와 혼수 상태 사이의 저활동성 상태, 또는 심리생리학적 각성이 증가된 과활동성 상태를 보이며, 두 상태 사이를 오갈 수도 있다(혼합형).[18]
  • 의식 장애: 각성 수준 저하, 지남력 장애, 주의 산만, 판단력 및 집중력 저하, 사고 및 기분 불안정, 착각 및 환각 등이 나타난다.[126]
  • 정신 운동 활동 변화:
  • 과활동성 섬망: 과도한 경계, 안절부절못함, 빠르거나 큰 목소리, 과민성, 호전성 등의 증상을 보인다.[24]
  • 저활동성 섬망: 경계 감소, 느린 언어, 무기력, 느린 움직임 등의 증상을 보인다.[24]
  • 혼합형 섬망: 활동 수준이 정상이거나 과활동성과 저활동성 사이를 오간다.[3]


섬망은 "입원하자마자 갑자기 정신이 흐려져서 (치매처럼 보인다), 자신이 어디에 있는지, 혹은 오늘이 몇 월 며칠인지조차 알 수 없게 되었다."라는 상황으로 자주 나타난다.

고령자에게서 섬망이 종종 나타나지만, 치매와 증상이 겹치는 부분이 있어 가벼운 의식 장애는 가성 치매라고 불리기도 한다.[126] 섬망은 급성 또는 아급성으로 발현되며, 증상의 변동성이 있고, 야간에 악화되는 경향이 있어[126] 시간 경과에 따라 치매와 감별한다.

고열과 함께 섬망을 겪는 경우가 많으며, 특히 아이들에게서 자주 나타난다. 대부분의 환자는 섬망을 고통스러운 경험으로 기억하며, 의식 장애로 인해 기억이 없을 것이라는 것은 오해이다.[127]

이러한 증상들은 의식 장애, 환시를 중심으로 한 환각, 정신 운동 흥분 등이 섬망의 배경에 있다고 생각된다.

3. 1. 인지 기능 장애

섬망은 주의력, 인식, 인지에 급성 장애를 일으키지만, 광범위한 신경정신과적 장애를 포함한다.[18] 주요 인지 기능 장애는 다음과 같다.

  • '''주의력 장애''': 섬망 진단을 위해서는 주의력 장애가 필수적이다. 주의 집중, 유지, 전환 능력 손상으로 나타난다.[3]
  • '''기억 손상''': 새로운 정보 인코딩 능력 부족으로 발생하며, 주로 주의력 손상의 결과이다. 기존에 저장된 장기 기억은 비교적 보존되지만, 인지 손상으로 인해 회상이 어려울 수 있다.
  • '''지남력 장애''': 자신, 장소, 시간에 대한 지남력을 상실할 수 있다. '상황에 대한 지남력 상실'로 주변 환경이나 상황을 인식/이해하지 못할 수 있다.
  • '''사고의 무질서''': 사고의 무질서는 관련성이 없어 보이는 제한적인 의미를 지닌 언어로 나타난다. 언어 빈곤증, 연상 이완, 보속증, 횡설수설 등이 나타날 수 있다.
  • '''언어 장애''': 명칭 실어증, 착어증, 이해력 손상, 실서증, 단어 찾기 어려움 등 언어 정보 처리 손상이 나타난다.
  • '''수면/각성 장애''': 수면/각성 및 일주기 리듬 조절 장애를 반영한다. 단편적인 수면이나 수면-각성 주기 반전(예: 밤에 활동, 낮에 수면)이 특징이며, 섬망 발병 전 초기 징후로 나타나기도 한다.
  • '''정신병적 증상''': 정신병 증상에는 의심, 과대 가치적 사고, 망상이 포함된다. 망상은 조현병이나 알츠하이머병보다 덜 체계적이고 상동증이 덜하며, 즉각적인 환경의 위험/위협에 대한 피해망상적 주제와 관련된다(예: 간호사에게 독살).
  • '''지각 장애''': 환경 내 실제 자극을 잘못 지각하는 환각이나, 존재하지 않는 자극을 지각하는 환각이 포함될 수 있다.
  • '''기분 불안정''': 지각/전달되는 감정 상태 왜곡과 변동하는 감정 상태가 나타난다(예: 공포, 슬픔, 농담, 두려움, 분노, 좌절감 사이 급격한 변화).[19]
  • '''운동 활동 변화''': 섬망은 저활동성, 과활동성, 혼합 활동 수준의 정신운동성 아형으로 분류된다.[20]
  • '''과활동성''' 증상: 과도한 경계, 안절부절, 빠르거나 큰 목소리, 과민성, 싸움, 참을성 부족, 욕설, 노래, 웃음, 비협조성, 행복감, 분노, 배회, 쉽게 놀람, 빠른 운동 반응, 주의 산만, 횡설수설, 악몽, 지속적인 생각 (3개 이상 해당).[24]
  • '''저활동성''' 증상: 경계 감소, 드물거나 느린 언어, 무기력, 느린 움직임, 응시, 무관심.[24]
  • '''혼합 활동 수준''': 활동 수준이 정상이거나 과활동성과 저활동성 사이를 오가는 경우.[3]


고령자에게 섬망이 자주 나타나지만, 치매와 겹치는 부분이 많아 가벼운 의식 장애는 가성 치매라고도 불린다.[126] 섬망은 급성/아급성 발현, 증상 변동, 야간 악화 경향이 있어[126] 시간 경과에 따라 치매와 감별한다.

고열과 함께 섬망을 겪는 경우가 많으며, 특히 아이들에게 많다. 대부분 환자는 섬망을 고통스러운 경험으로 기억하며, 의식 장애로 기억이 없다는 것은 오해이다.[127]

3. 2. 정신병적 증상

섬망에서 나타나는 정신병적 증상에는 의심, 과대 가치적 사고, 그리고 노골적인 망상이 포함된다. 망상은 조현병이나 알츠하이머병보다 제대로 형성되지 않고 상동증이 덜하다. 이는 일반적으로 즉각적인 환경에서 임박한 위험이나 위협에 대한 피해망상적 주제와 관련이 있다(예: 간호사에게 독살당하는 것).[18] 환경 내의 실제 자극을 잘못 지각하는 환각이나, 존재하지 않는 자극을 지각하는 환각이 포함될 수 있다.[18] 지각되거나 전달되는 감정 상태의 왜곡과 변동하는 감정 상태가 섬망으로 나타날 수 있다(예: 공포, 슬픔, 농담, 두려움, 분노 및 좌절감 사이의 급격한 변화).[19]

3. 3. 행동 및 정동(감정) 장애

섬망은 다양한 신경정신과적 장애를 포함하는데, 여기에는 정동(감정)과 관련된 장애도 포함된다.[18]

  • 기분 불안정: 섬망 상태에서는 지각되거나 전달되는 감정 상태가 왜곡될 수 있으며, 감정 상태가 급격하게 변하는 정서적 불안정이 나타날 수 있다. 예를 들어 공포, 슬픔, 농담, 두려움, 분노, 좌절감 사이에서 급격한 변화를 보일 수 있다.[19]
  • 운동 활동 변화: 섬망은 일반적으로 정신운동성 활동 수준에 따라 저활동성, 과활동성, 혼합 활동 수준으로 분류된다.[20]
  • 과활동성 증상: 과도한 경계, 안절부절못함, 빠르거나 큰 목소리, 과민성, 싸움, 참을성 부족, 욕설, 노래, 웃음, 비협조성, 행복감, 분노, 배회, 쉽게 놀람, 빠른 운동 반응, 주의 산만, 횡설수설, 악몽, 지속적인 생각 등이 나타날 수 있다. (과활동성 아형은 이러한 증상 중 3개 이상으로 정의된다.)[24]
  • 저활동성 증상: 경계 감소, 드물거나 느린 언어, 무기력, 느린 움직임, 응시, 무관심 등이 나타날 수 있다.[24]
  • 혼합 활동 수준: 활동 수준이 정상이거나 과활동성과 저활동성 사이에서 변동하는 경우를 말한다.[3]
  • 기타: 각성 수준 저하, 지남력 장애, 주의 산만, 판단력 및 집중력 저하, 사고 및 기분의 불안정, 착각 및 환각 등의 의식 장애가 발생하며,[126] 공격적이 되거나 폭력을 일으키기도 한다.


이러한 증상들은 섬망이라는 병태의 배경에 있는 의식 장애, 환시를 중심으로 한 환각, 정신 운동 흥분과 관련이 있다고 생각된다.

3. 4. 기타 증상

섬망은 주의력, 인식, 인지에 급성 장애를 일으키는 것 외에도 다양한 신경정신과적 장애를 동반한다.[18]

  • 주의력 장애: 섬망 진단을 위해서는 주의력 장애가 반드시 나타나야 한다. 주의를 집중하고 유지하거나 전환하는 능력이 손상된다.[3]
  • 기억 손상: 새로운 정보를 인코딩(기억)하는 능력 부족으로 인해 발생하며, 주로 주의력 손상의 결과이다. 이전에 저장된 장기 기억은 섬망의 가장 심각한 경우를 제외하고는 보존되지만, 전반적인 인지 손상으로 인해 회상이 어려워질 수 있다.
  • 지남력 장애: 자신, 장소, 시간에 대한 지남력을 상실할 수 있다. 또한 '상황에 대한 지남력 상실'을 겪어 자신의 환경을 인식하지 못하거나 주변 상황을 이해하지 못할 수 있다.
  • 사고의 무질서: 사고 장애는 관련성이 없어 보이는 제한적인 의미를 지닌 언어로 관찰되며, 언어 빈곤증, 탈선, 보속증, 횡설수설 등을 포함할 수 있다.
  • 언어 장애: 명칭 실어증, 착어증, 이해력 손상, 실서증, 단어 찾기 어려움 등은 언어 정보 처리 손상을 나타낸다.
  • 수면/각성 장애: 수면/각성 및 일주기 리듬 조절 장애를 반영하며, 단편적인 수면이나 수면-각성 주기 반전(예: 밤에 활동하고 낮에 잠을 잠)으로 나타나며, 섬망 발병 전 초기 징후일 수 있다.
  • 정신병적 증상: 정신병 증상에는 의심, 과대 가치적 사고, 망상이 포함된다. 망상은 조현병이나 알츠하이머병보다 덜 체계적이고 상동증이 덜하며, 즉각적인 환경에서 임박한 위험이나 위협에 대한 피해망상적 주제와 관련되는 경우가 많다(예: 간호사에게 독살당하는 것).
  • 지각 장애: 환경 내 실제 자극을 잘못 지각하는 환각이나, 존재하지 않는 자극을 지각하는 환각이 나타날 수 있다.
  • 기분 불안정: 지각되거나 전달되는 감정 상태의 왜곡과 정서적 불안정성(예: 공포, 슬픔, 농담, 두려움, 분노, 좌절감 사이의 급격한 변화)이 나타날 수 있다.[19]
  • 운동 활동 변화: 섬망은 저활동성, 과활동성, 혼합 활동 수준의 정신운동성 아형으로 분류된다.[20]
  • 과활동성 증상: 과도한 경계, 안절부절못함, 빠르거나 큰 목소리, 과민성, 싸움, 참을성 부족, 욕설, 노래, 웃음, 비협조성, 행복감, 분노, 배회, 쉽게 놀람, 빠른 운동 반응, 주의 산만, 횡설수설, 악몽, 지속적인 생각 (3개 이상 해당 시).[24]
  • 저활동성 증상: 경계 감소, 드물거나 느린 언어, 무기력, 느린 움직임, 응시, 무관심.[24]
  • 혼합 활동 수준: 활동 수준이 정상이거나 과활동성과 저활동성 사이를 오가는 경우.[3]


이 외에도 각성 수준 저하, 지남력 장애, 주의 산만, 판단력 및 집중력 저하, 사고 및 기분 불안정, 착각 및 환각 등의 의식 장애가 발생하며,[126] 공격적이 되거나 폭력을 일으키기도 한다.

3. 5. 섬망의 아형(Subtype)

섬망은 정상적인 각성/경계 상태와 혼수 상태 사이의 상태(저활동성), 또는 심리생리학적 각성 증가 상태(과활동성) 등 다양한 각성 수준에서 존재하며, 두 가지 상태 사이를 오갈 수도 있다(혼합 활동 수준).[18] 섬망은 일반적으로 정신운동성 활성 정도에 따라 저활동성, 과활동성, 혼합형으로 분류되지만,[20] 각 유형별 발생 빈도에 대한 연구 결과는 일치하지 않는다.[21]

  • 과활동성 섬망: 과도한 경계, 안절부절못함, 빠르거나 큰 목소리, 과민성, 호전성, 참을성 부족, 욕설, 노래, 웃음, 비협조, 행복감, 분노, 배회, 쉽게 놀람, 빠른 운동 반응, 주의 산만, 횡설수설, 악몽, 지속적인 생각 등의 증상을 보인다. 이러한 증상 중 3개 이상이 나타나면 과활동성 섬망으로 진단한다.[24]
  • 저활동성 섬망: 경계 감소, 드물거나 느린 언어, 무기력, 느린 움직임, 응시, 무관심 등의 증상을 보인다.[24] 저활동성 섬망은 우울증으로 오인되거나 진단되지 않을 가능성이 높다.
  • 혼합형 섬망: 활동 수준이 정상이거나 과활동성과 저활동성 사이에서 변동하는 경우를 말한다.[3]


여러 연구에서 운동성 하위 유형에 따라 기저 병태생리, 치료 필요성, 기능적 예후, 사망 위험 등이 다르게 나타난다고 보고되었지만, 하위 유형 정의가 일치하지 않고 저활동성 섬망을 인지하기 어려워 이러한 연구 결과 해석에 영향을 미칠 수 있다.[22]

4. 원인

섬망은 여러 소인 및 촉진 요인이 상호 작용하여 발생한다.[25][26]

소인 요인이 많은 사람은 경미한 촉진 요인으로도 섬망이 발생할 위험이 높다. 반대로, 위험이 낮은 사람은 심각하거나 여러 촉진 요인을 겪어야 섬망이 발생할 수 있다. 이러한 요인은 시간이 지나면서 변할 수 있어 개인의 섬망 위험은 유동적이다.

4. 1. 소인 요인 (Predisposing factors)

섬망은 여러 소인 및 촉진 요인의 상호 작용을 통해 발생한다.[25][26]

여러 개 또는 중요한 소인 요인을 가진 개인은 단일 또는 경미한 촉진 요인으로 섬망 에피소드가 발생할 위험이 높다. 반대로, 섬망은 심각하거나 여러 개의 촉진 요인을 경험하는 경우에만 위험이 낮은 개인에게 발생할 수 있다. 이러한 요인은 시간이 지남에 따라 변경될 수 있으므로 개인의 섬망 위험은 수정 가능하다.

주요 소인에는 다음이 포함된다:[26][27]

  • 65세 이상
  • 인지 장애/치매
  • 신체적 이환(예: 양심실 부전, 암, 뇌혈관 질환)
  • 정신과적 이환(예: 우울증)
  • 감각 장애(즉, 시력 및 청력)
  • 기능적 의존(예: 자기 관리 또는 이동에 대한 도움이 필요함)
  • 탈수/영양실조
  • 물질 사용 장애, 알코올 사용 장애 포함


치매, 고령, 중증 환자, 우울 상태, 복수 약물 복용, 청시각 장애(난청 및 백내장), 감염증, 약물 중독 증상, 알코올 또는 약물 금단 증상, 통증, 수술 후, 신체 억제 등이 위험 인자로 알려져 있다.

4. 2. 촉진 요인 (Precipitating factors)

섬망은 여러 소인 및 촉진 요인의 상호 작용을 통해 발생한다.[25][26]

여러 개 또는 중요한 소인 요인을 가진 개인은 단일 또는 경미한 촉진 요인으로 섬망 에피소드가 발생할 위험이 높다. 반대로, 섬망은 심각하거나 여러 개의 촉진 요인을 경험하는 경우에만 위험이 낮은 개인에게 발생할 수 있다.

신경 전달 물질, 신경 내분비, 또는 신경 염증 경로에 영향을 미치는 심각하고 급성적인 생물학적 요인은 취약한 뇌에서 섬망의 에피소드를 유발할 수 있다.[28] 임상 환경의 특정 요소 또한 섬망 발병 위험과 관련이 있다.[29] 가장 흔한 유발 요인 중 일부는 다음과 같다.[26][86]

  • 장기간의 수면 제한 또는 박탈
  • 환경적, 정신 생리적 스트레스 (급성 치료 환경에서 발견됨)
  • 부적절하게 조절된 통증
  • 고정, 신체적 제한 사용[30]
  • 요폐, 방광 카테터 사용
  • 정서적 스트레스
  • 심각한 변비/분변 매복
  • 약물[31][32]
  • * 진정제 (벤조디아제핀류, 오피오이드), 항콜린제, 도파민 작용제, 코르티코스테로이드, 다약제)
  • * 전신 마취제
  • * 물질 중독 또는 금단
  • 주요 신경학적 상태
  • * 혈압의 심각한 저하, 개인의 정상 혈압과 관련하여 (기립성 저혈압), 뇌로의 부적절한 혈류 (뇌 저관류) 발생
  • * 뇌졸중/일과성 허혈 발작(TIA)
  • * 두개내 출혈
  • * 수막염, 뇌염
  • 동반 질환
  • * 감염 - 특히 호흡기 (예: 폐렴, COVID-19[33]) 및 요로 감염
  • * 의인성 합병증
  • * 저산소증, 고탄산혈증, 빈혈
  • * 열악한 영양 상태, 탈수, 전해질 불균형, 저혈당증
  • * 쇼크, 심근 경색, 심부전
  • * 대사 이상 (예: SIADH, 애디슨병, 갑상선 기능 항진증)
  • * 만성/말기 질환 (예: 암)
  • * 외상 후 사건 (예: 낙상, 골절)
  • * 수은 중독 (예: 수은 중독증)
  • 주요 수술 (예: 심장, 정형 외과, 혈관 수술)

5. 병태생리

섬망의 병태생리는 광범위한 연구에도 불구하고 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 특히 섬망과 관련된 동물 모델이 부족하여 연구에 어려움이 있다. 초기 쥐 모델 실험에서는 아트로핀과 같은 항콜린제 약물을 사용하여 섬망과 유사한 인지 및 뇌파 변화를 유도했으며, 이는 "콜린성 결핍 가설"의 근거가 되었다.[34]

패혈증과 같은 심각한 전신 염증 또한 섬망을 유발하는 것으로 알려져 있다.[35] 기존의 퇴행성 질환과 전신 염증의 상호작용을 연구한 동물 모델에서는 가벼운 염증도 작업 기억에 급성 결손을 유발할 수 있음을 보여주었다.[36] 이전의 치매나 노화로 인한 인지 장애는 섬망의 주요 위험 요인이며, 중추 신경계(CNS)에서 염증 반응을 증폭시키는 활성화된 미세아교세포가 관련될 수 있다.[36]

뇌파검사(EEG)는 섬망 중 뇌 기능과 연결성의 실시간 변화를 포착하는 데 유용하다.[43] 1950년대부터 섬망은 뇌파 리듬 둔화, 알파 파워 감소, 세타 및 델타 주파수 활동 증가와 관련이 있는 것으로 알려져 왔다.[43][44]

부검 연구는 매우 드물지만, 일부 연구에서는 섬망 환자의 뇌에서 급성 호흡 곤란 증후군, 패혈성 쇼크, 뇌 관류 저하, 혈관 손상, 해마 관련성 등의 소견을 보고했다.[45] 다른 연구에서는 미세아교세포 활성화 지표 및 염증 관련 물질의 발현 증가를 확인하여 신경 염증성 원인을 제시했지만, 방법론적 한계로 인해 결론은 제한적이다.[46]

2017년 연구에서는 섬망이 치매와 결합될 경우 인지 기능 저하를 가속화한다는 사실을 발견했다.[47]

5. 1. 신경전달물질 불균형

섬망의 병태생리는 광범위한 연구에도 불구하고 아직 잘 알려져 있지 않다. 섬망 환자에 대한 뇌척수액(CSF) 연구는 수행하기 어렵다. 종종 동의를 할 수 없는 참가자를 모집하는 일반적인 어려움 외에도, CSF 채취의 본질적인 침습적인 특성으로 인해 이러한 연구는 특히 어려운 과제이다.[26][37][38]

2018년의 체계적 문헌고찰에 따르면, 일반적으로 섬망은 신경전달물질 불균형 (즉, 세로토닌 및 도파민 신호 전달), 가역적인 소마토스타틴 감소, 그리고 코르티솔 증가와 관련될 수 있다.[39]

5. 2. 신경 염증

섬망의 병태생리는 광범위한 연구에도 불구하고 아직 잘 알려져 있지 않다. 섬망 환자에 대한 뇌척수액 (CSF) 연구는 수행하기 어렵다. 종종 동의를 할 수 없는 참가자를 모집하는 일반적인 어려움 외에도, CSF 채취의 본질적인 침습적인 특성으로 인해 이러한 연구는 특히 어려운 과제이다. 그러나 몇몇 연구에서는 선택적 또는 응급 수술을 위해 척추 마취를 받는 사람들의 CSF를 채취하는 데 성공했다.[26][37][38]

2018년의 체계적 문헌고찰에 따르면, 일반적으로 섬망은 신경전달물질 불균형 (즉, 세로토닌 및 도파민 신호 전달), 가역적인 소마토스타틴 감소, 그리고 코르티솔 증가와 관련될 수 있다.[39] 선도적인 "신경 염증 가설"(신경 퇴행성 질환과 노화가 뇌로 하여금 과장된 중추신경계 염증 반응으로 말초 염증에 반응하게 한다는 가설)이 제시되었지만,[40] 현재 증거는 여전히 상충되며 이 가설을 구체적으로 뒷받침하지 못한다.[39]

5. 3. 뇌 혈류 감소

신경 영상은 섬망을 유발하는 메커니즘을 탐구하는 중요한 방법을 제공한다.[41][42] 자기 공명 영상(MRI) 기술 발전에도 불구하고, 영상 기반 연구 결과의 광범위한 다양성은 섬망과 연관될 수 있는 뇌의 변화에 대한 이해를 제한해 왔다. 섬망으로 진단받은 사람들의 영상 촬영과 관련된 몇 가지 어려움으로는 참여자 모집의 어려움, MRI에서 관찰되는 뇌의 유사한 변화와 연관된 것으로 알려진 치매 및/또는 우울증 병력과 같은 중요한 혼동 요인에 대한 부적절한 고려 등이 있다.[41]

뇌 혈류 감소는 뇌 대사 변화 가능성(뇌 조직 산소 공급 및 포도당 저대사 포함)과 함께 섬망과 연관될 수 있는 구조적, 기능적 표지자 변화 중 하나이다.[41][42]

5. 4. 뇌 연결성 장애

섬망의 병태생리는 광범위한 연구에도 불구하고 아직 잘 알려져 있지 않다. 섬망 환자에 대한 뇌척수액(CSF) 연구는 수행하기 어렵다. 종종 동의를 할 수 없는 참가자를 모집하는 일반적인 어려움 외에도, CSF 채취의 본질적인 침습적인 특성으로 인해 이러한 연구는 특히 어려운 과제이다. 그러나 몇몇 연구에서는 선택적 또는 응급 수술을 위해 척추 마취를 받는 사람들의 CSF를 채취하는 데 성공했다.[26][37][38]

2018년의 체계적 문헌고찰에 따르면, 일반적으로 섬망은 신경전달물질 불균형 (즉, 세로토닌 및 도파민 신호 전달), 가역적인 소마토스타틴 감소, 그리고 코르티솔 증가와 관련될 수 있다.[39] 선도적인 "신경 염증 가설"(신경 퇴행성 질환과 노화가 뇌로 하여금 과장된 중추신경계 염증 반응으로 말초 염증에 반응하게 한다는 가설)이 제시되었지만,[40] 현재 증거는 여전히 상충되며 이 가설을 구체적으로 뒷받침하지 못한다.[39]

신경 영상은 델리리움을 유발하는 메커니즘을 탐구하는 중요한 방법을 제공한다.[41][42] 자기 공명 영상(MRI) 기술 발전에도 불구하고, 영상 기반 연구 결과의 광범위한 다양성은 델리리움과 연관될 수 있는 뇌의 변화에 대한 이해를 제한해 왔다. 델리리움으로 진단받은 사람들의 영상 촬영과 관련된 몇 가지 어려움으로는 참여자 모집의 어려움과, MRI에서 관찰되는 뇌의 유사한 변화와 연관된 것으로 알려진 치매 및/또는 우울증 병력과 같은 중요한 혼동 요인에 대한 부적절한 고려가 있다.[41]

구조적 및 기능적 표지자의 변화에 대한 증거는 다음과 같다. 백색질의 무결성 변화 (백색질 병변), 뇌 부피 감소 (조직 위축의 결과일 가능성), 집행 기능, 감각 처리, 주의력, 감정 조절, 기억 및 방향 감각의 정상적인 처리를 담당하는 뇌 영역의 비정상적인 기능적 연결, 뇌 혈관의 자동 조절 기능의 차이, 뇌 혈류 감소, 그리고 뇌 대사 변화의 가능성 (뇌 조직 산소 공급 및 포도당 저대사 포함).[41][42] 종합적으로, 이러한 MRI 기반 측정의 변화는 델리리움의 기저 메커니즘에 대한 추가 조사를 유도하며, 이 상태의 환자 임상 관리를 개선할 수 있는 잠재적 방법이 될 수 있다.[41]

뇌파검사(EEG)는 전반적인 뇌 기능과 뇌 연결성을 지속적으로 포착할 수 있으며, 섬망 중 실시간 생리적 변화를 이해하는 데 유용하다.[43] 1950년대부터 섬망은 안정 상태의 뇌파 리듬의 둔화, 비정상적으로 감소된 배경 알파 파워, 증가된 세타 및 델타 주파수 활동과 관련이 있는 것으로 알려져 있다.[43][44]

이러한 증거를 바탕으로 2018년의 체계적 검토에서는 섬망이 뇌 회복력이 낮은 사람(즉, 알츠하이머병 환자와 같이 신경 연결성 및/또는 낮은 신경가소성과 같은 기저 문제를 이미 가지고 있는 사람들)의 뇌 네트워크 역학의 붕괴를 유발하는 자극/스트레스 요인으로 인해 발생한다는 개념 모델을 제안했다.[43]

5. 5. 기타 요인

섬망의 병태생리는 광범위한 연구에도 불구하고 아직 잘 알려져 있지 않다. 섬망과 관련된 동물 모델이 부족하여 섬망의 병태생리에 대한 많은 핵심 질문에 대한 답을 얻지 못하고 있다. 섬망의 가장 초창기 쥐 모델에서는 섬망과 유사한 인지 및 뇌파(EEG) 변화를 유도하기 위해 아트로핀(무스카린성 아세틸콜린 수용체 차단제)을 사용했으며, 바이페리덴 및 스코폴라민과 같은 다른 항콜린제 약물도 유사한 효과를 나타냈다. 다양한 항콜린 활성을 가진 약물을 사용한 임상 연구와 함께, 이러한 모델은 섬망의 "콜린성 결핍 가설"에 기여했다.[34]

패혈증 동안 발생하는 심각한 전신 염증 또한 섬망을 유발하는 것으로 알려져 있다(종종 패혈증 관련 뇌병증이라고 불린다).[35] 기존의 퇴행성 질환과 겹쳐지는 전신 염증 간의 상호 작용을 연구하기 위해 사용된 동물 모델은 가벼운 전신 염증조차도 질병에 걸린 동물에서 작업 기억의 급성 및 일시적 결손을 유발한다는 것을 보여주었다.[36] 이전의 치매 또는 연령 관련 인지 장애는 임상 섬망의 주요 소인이며, 이러한 새로운 동물 모델에서 정의된 "이전 병리"는 시냅스 소실, 비정상적인 네트워크 연결, 그리고 이전의 신경 퇴행성 질환 및 노화로 인해 자극되어 중추 신경계(CNS)에서 후속적인 염증 반응을 증폭시키는 "활성화된 미세아교세포" 뇌 대식세포로 구성될 수 있다.[36]

섬망 환자에 대한 뇌척수액(CSF) 연구는 수행하기 어렵다. 종종 동의를 할 수 없는 참가자를 모집하는 일반적인 어려움 외에도, CSF 채취의 본질적인 침습적인 특성으로 인해 이러한 연구는 특히 어려운 과제이다. 그러나 몇몇 연구에서는 선택적 또는 응급 수술을 위해 척추 마취를 받는 사람들의 CSF를 채취하는 데 성공했다.[26][37][38]

2018년의 체계적 문헌고찰에 따르면, 일반적으로 섬망은 신경전달물질 불균형 (즉, 세로토닌 및 도파민 신호 전달), 가역적인 소마토스타틴 감소, 그리고 코르티솔 증가와 관련될 수 있다.[39] 선도적인 "신경 염증 가설"(신경 퇴행성 질환과 노화가 뇌로 하여금 과장된 중추신경계 염증 반응으로 말초 염증에 반응하게 한다는 가설)이 제시되었지만,[40] 현재 증거는 여전히 상충되며 이 가설을 구체적으로 뒷받침하지 못한다.[39]

신경 영상은 델리리움을 유발하는 메커니즘을 탐구하는 중요한 방법을 제공한다.[41][42] 자기 공명 영상(MRI) 기술 발전에도 불구하고, 영상 기반 연구 결과의 광범위한 다양성은 델리리움과 연관될 수 있는 뇌의 변화에 대한 이해를 제한해 왔다. 델리리움으로 진단받은 사람들의 영상 촬영과 관련된 몇 가지 어려움으로는 참여자 모집의 어려움과, MRI에서 관찰되는 뇌의 유사한 변화와 연관된 것으로 알려진 치매 및/또는 우울증 병력과 같은 중요한 혼동 요인에 대한 부적절한 고려가 있다.[41]

구조적 및 기능적 표지자의 변화에 대한 증거는 다음과 같다: 백색질의 무결성 변화 (백색질 병변), 뇌 부피 감소 (조직 위축의 결과일 가능성), 집행 기능, 감각 처리, 주의력, 감정 조절, 기억 및 방향 감각의 정상적인 처리를 담당하는 뇌 영역의 비정상적인 기능적 연결, 뇌 혈관의 자동 조절 기능의 차이, 뇌 혈류 감소, 그리고 뇌 대사 변화의 가능성 (뇌 조직 산소 공급 및 포도당 저대사 포함).[41][42] 종합적으로, 이러한 MRI 기반 측정의 변화는 델리리움의 기저 메커니즘에 대한 추가 조사를 유도하며, 이 상태의 환자 임상 관리를 개선할 수 있는 잠재적 방법이 될 수 있다.[41]

섬망과 부검 시 병리학적 소견을 연관시키려는 시도가 이루어진 연구는 극소수에 불과하다. 한 연구에서는 중환자실 입원 중 사망한 7명을 대상으로 보고했다.[45] 각 사례는 다양한 주요 병리학적 소견을 보이며 입원했지만, 모두 섬망에 기여하는 급성 호흡 곤란 증후군 및/또는 패혈성 쇼크를 겪었고, 6명은 뇌 관류 저하 및 광범위한 혈관 손상 징후를 보였으며, 5명은 해마 관련성을 보였다. 한 환자-대조군 연구에서는 섬망 환자 9명이 HLA-DR 및 CD68(미세 아교 세포 활성화 지표), IL-6 (사이토카인, 염증 촉진 및 억제 활동) 및 GFAP (별세포 활성 지표)의 발현이 연령이 일치하는 대조군보다 더 높게 나타났는데, 이는 섬망의 신경 염증성 원인을 뒷받침하지만, 방법론적 문제로 인해 결론은 제한적이다.[46]

2017년의 한 후향적 연구에서는 987명의 뇌 기증자로부터 얻은 부검 데이터와 간이 정신 상태 검사(MMSE) 점수를 연관시켜 분석한 결과, 섬망이 치매의 병리학적 과정과 결합된 경우 개별 과정보다 MMSE 점수 감소를 더 가속화한다는 사실을 발견했다.[47]

6. 진단

DSM-5-TR 기준은 섬망을 임상적으로 진단하는 데 자주 사용되는 표준이다. 그러나 섬망의 특징을 조기에 인식하고, 신중한 병력 조사를 하면 섬망 진단에 도움이 될 수 있다. 섬망 진단은 환자의 ''기저'' 인지 기능 수준에 대한 지식이 필요한데, 이는 기저 정신 상태가 섬망으로 오인될 수 있는 신경인지 또는 신경발달 장애가 있는 사람들을 치료하는 데 특히 중요하다.[48]

진료 지침에서는 섬망이 존재할 경우 일관되게 진단해야 한다고 권고한다.[4][49] 많은 증거에 따르면 대부분의 의료기관에서 섬망은 과소 진단되고 있다.[50][51][52][53] 섬망 감지 도구 관련 대규모 일상 데이터 연구를 체계적으로 검토한 결과, 도구 완료율과 양성 점수율에 중요한 변동이 있었다. 일부 도구는 완료율이 높았지만, 섬망 양성 점수율이 예상되는 발생 수준보다 훨씬 낮아 실제 사용에서 낮은 민감도를 시사했다.[54]

지침과 교육에 따라 섬망 감지 및 코딩율이 개선될 수 있다는 증거가 있다. 예를 들어, 영국과 스코틀랜드의 전국 데이터(연간 770만 명의 환자 표본)에 따르면 2012년과 2020년 사이에 섬망 코딩이 크게 증가(3~4배)했다.[55]

『정신 질환의 진단 및 통계 편람』(DSM) 진단 기준 외에 더 실용적인 혼돈 평가 방법(CAM)의 진단 기준은 다음과 같다.[128]


  • 급성 발병 및 증상의 동요
  • 주의력 결여
  • 사고의 혼란
  • 의식 수준의 변화


처음 두 항목은 필수이며, 나머지 중 하나를 만족하면 섬망으로 진단할 수 있다.

6. 1. 진단 도구

DSM-5-TR 기준은 임상적으로 섬망을 진단하는 데 자주 사용되는 표준이다. 그러나 선별 도구를 사용하여 섬망의 특징을 조기에 인식하고, 신중한 병력 조사를 수행하면 섬망 진단에 도움이 될 수 있다. 섬망 진단은 일반적으로 환자의 ''기저'' 인지 기능 수준에 대한 지식이 필요하다. 이는 기저 정신 상태가 섬망으로 오인될 수 있는 신경인지 또는 신경발달 장애가 있는 사람들을 치료하는 데 특히 중요하다.[48]

진료 지침에서는 섬망이 존재할 경우 일관되게 진단해야 한다고 권고한다.[4][49] 많은 증거에 따르면 대부분의 의료기관에서 섬망은 과소 진단되고 있다.[50][51][52][53] 섬망 감지 도구에 대한 데이터를 보고하는 대규모 일상 데이터 연구에 대한 체계적인 검토 결과, 도구 완료율과 도구 양성 점수율에 중요한 변동이 나타났다. 일부 도구는 높은 비율로 완료되었음에도 불구하고, 섬망 양성 점수율이 예상되는 섬망 발생 수준보다 훨씬 낮아 실제 사용에서 낮은 민감도를 시사했다.[54]

지침과 교육에 따라 섬망 감지 및 코딩율이 개선될 수 있다는 증거가 있다. 예를 들어, 영국과 스코틀랜드의 전국 데이터(연간 770만 명의 환자 표본)에 따르면 2012년과 2020년 사이에 섬망 코딩이 크게 증가(3~4배)했다.[55] 일반 급성 치료 환경에서의 섬망 감지는 검증된 섬망 선별 도구의 사용으로 지원받을 수 있다. 이러한 도구는 다양하게 발표되었으며, 기간, 복잡성, 훈련 필요성 등 다양한 특성에서 차이를 보인다. 또한, 주어진 도구가 사용되는 환경에 맞게 검증되었는지 확인하는 것도 중요하다.

임상 진료에서 사용되는 도구의 예는 다음과 같다.

  • 혼돈 평가 방법 (CAM),[56] 3분 CAM 진단 면담(3D-CAM)[57] 및 간이 CAM(bCAM)[58]과 같은 변형 포함
  • 섬망 관찰 선별 척도(DOS)[59]
  • 간호 섬망 선별 척도(Nu-DESC)[60]
  • 일상적인 업무의 일환으로 급성 섬망을 인식하기(RADAR)[61]
  • 4AT (4 A's 검사)[62]
  • 섬망 진단 도구-임시(DDT-Pro),[63][64] 하위 증후군 섬망에도 사용[65]


중환자실(ICU)에 입원한 환자는 섬망의 위험이 더 크며, 중환자실 섬망은 장기간의 인공호흡, 더 긴 입원 기간, 가족 및 간병인에 대한 스트레스 증가, 사망 가능성 증가로 이어질 수 있다.[66] 중환자실에서는 국제 지침에 따라 입원하는 모든 환자를 매일 (보통 하루에 두 번 이상) 검증된 임상 도구를 사용하여 섬망 여부를 검사하도록 권장한다.[67] 중환자실에서 섬망을 감지하는 핵심 요소는 환자가 청취 과제에 집중하고 간단한 명령을 따를 수 있는지 여부이다.[68]

가장 널리 사용되는 두 가지 도구는 다음과 같다.

  • 중환자실용 혼란 평가 방법(CAM-ICU)[69]
  • 중환자실 섬망 선별 체크리스트(ICDSC)[70]


이 도구들은 20개 이상의 언어로 번역되어 있으며, 사용 설명 동영상과 구현 팁과 함께 전 세계 중환자실에서 사용된다.[68] 중환자 치료가 필요한 어린이를 위해 연령에 맞춰 조정된 검증된 임상 도구가 있다. 권장되는 도구는 위독한 어린이 또는 청소년에서 가장 유효하고 신뢰할 수 있는 섬망 모니터링 도구인 유아 및 소아용 중환자실 혼란 평가 방법(ps/pCAM-ICU) 또는 소아 섬망에 대한 코넬 평가(CAPD)이다.[71]

어떤 도구를 사용하느냐보다 정기적인 선별 검사에 더 많은 비중을 둔다. 이는 적절한 문서화 및 의료 팀의 인지와 함께 임상 결과에 영향을 미칠 수 있다.[68] 이러한 도구 중 하나를 사용하지 않으면 의료 팀이 중환자실 섬망의 75%를 놓칠 수 있으며, 환자는 섬망의 지속 시간을 줄이는 데 도움이 될 가능성이 있는 어떠한 중재도 받지 못하게 된다.[68][72]

『정신 질환의 진단 및 통계 편람』(DSM)에도 진단 기준이 있지만, 더 실용적인 Confusion Assessment Methods (CAM)을 여기에서 기술한다.[128]

  • 급성 발병 및 증상의 동요
  • 주의력 결여
  • 사고의 혼란
  • 의식 수준의 변화


두 번째 항목까지는 필수 항목이며, 나머지 하나를 만족하면 진단해도 좋다.

6. 2. 감별 진단

DSM-5-TR 기준은 임상적으로 섬망을 진단하는 데 자주 사용되는 표준이다. 그러나 선별 도구를 사용하여 섬망의 특징을 조기에 인식하고, 신중한 병력 조사를 수행하면 섬망 진단에 도움이 될 수 있다. 섬망 진단은 일반적으로 환자의 ''기저'' 인지 기능 수준에 대한 지식이 필요하다. 이는 기저 정신 상태가 섬망으로 오인될 수 있는 신경인지 또는 신경발달 장애가 있는 사람들을 치료하는 데 특히 중요하다.[48]

섬망과 유사한 임상 양상을 보일 수 있는 질환으로는 치매,[73][97][85][4][74] 우울증,[74][85] 정신병,[5][74][85] 긴장증,[5] 그리고 인지 기능에 영향을 미치는 기타 질환들이 있다.[75]

  • '''치매''': 치매는 후천적(선천적이지 않음)이며, 대개 비가역적인 인지 및 사회 심리적 기능 저하를 동반한다. 일반적으로 확인 가능한 퇴행성 뇌 질환(예: 알츠하이머병 또는 헌팅턴병)에서 비롯되며, 만성적인 손상(섬망의 급성 발병과 반대)을 필요로 하며, 일반적으로 의식 수준의 변화와 관련이 없다.[76] 치매는 섬망과 달리 장기간 지속되는 반면, 섬망은 단기간 지속된다는 점에서 차이가 있다.
  • '''우울증''': 임상 우울증과 섬망 사이에는 유사한 증상이 존재한다(특히 둔감형). 다른 간병인으로부터 병력을 수집하면 기저 정신 상태를 명확히 할 수 있다.[77]
  • '''정신병''': 일반적으로, ''일차적'' 정신병 환자는 온전한 인지 기능을 가지고 있다. 그러나 일차적 정신병은 사고의 혼란과 기분 조절의 어려움을 보일 때 섬망을 모방할 수 있다. 이는 흥분성 조증이라고 알려진 상태에서 특히 그렇다.[5]
  • '''기타 정신 질환''': 양극성 장애의 조증 삽화, 이인증-현실감 장애 또는 기타 해리성 질환과 같은 일부 정신 질환은 섬망과 유사한 특징을 나타낼 수 있다.[5] 그러나 이러한 상태는 DSM-5-TR 기준 D에 따라 섬망 진단을 받을 자격이 없다(즉, ''일차적'' ''정신'' 질환의 일부로 발생하는 변동하는 인지 증상은 해당 정신 질환 자체의 결과임). 반면, ''신체적'' 질환(예: 감염, 저산소증 등)은 정신적 부작용/증상으로 섬망을 유발할 수 있다.[3]


『정신 질환의 진단 및 통계 편람』(DSM)에도 진단 기준이 있지만, 더 실용적인 Confusion Assessment Methods (CAM)은 다음과 같다.[128]

  • 급성 발병 및 증상의 동요
  • 주의력 결여
  • 사고의 혼란
  • 의식 수준의 변화


두 번째 항목까지는 필수 항목이며, 나머지 하나를 만족하면 진단할 수 있다.

치매의 경우, 장기간 증상이 지속되며 의식 혼탁은 없지만, 치매 환자에게 섬망이 발생하기도 한다. 급성 뇌 손상 또한 비슷한 증상을 일으키지만 빠른 치료가 필요하므로, 신체 질환을 특정하는 것 또한 필요하다.

약물 과다 복용에 의한 증상은, 약물 상호 작용이나 대사가 저하된 고령자에게서 발생할 수 있다.

진전 섬망은 알코올, 벤조디아제핀계 약물 또는 바르비투르산계 약물의 금단 증상으로 발생하는 섬망 상태이다. 섬망과는 구별되며, 치료도 다르다.

7. 예방

진전섬망은 치료가 어렵기 때문에 예방이 중요하다. 섬망 예방은 위험군 선별, 약물 및 비약물적 치료를 포함한다.[78] 인지 기능 저하 위험군에서 섬망의 30~40%는 예방 가능하며, 높은 섬망 발생률은 진료의 질에 부정적인 영향을 미친다.[86] 섬망 에피소드는 65세 이상, 인지 장애, 주요 수술, 중증 질환 등의 위험 요인을 가진 입원 환자를 식별하여 예방할 수 있다. 이러한 집단에서는 정기적인 섬망 선별 검사가 권장되며, 개인 맞춤형 예방 접근 방식은 노인들의 섬망 발생률을 27% 감소시킬 수 있다.[79][9]

섬망 예방은 크게 비약물적 방법과 약물적 방법으로 나눌 수 있다. (하위 섹션에서 각각 비약물적 예방과 약물적 예방으로 나누어 상세히 설명하므로, 여기서는 간단하게 언급만 한다.)

7. 1. 비약물적 예방

섬망은 치료가 어렵기 때문에 예방이 중요하다. 섬망 예방은 위험군 선별, 약물 및 비약물적 치료를 포함한다.[78] 인지 기능 저하 위험군에서 섬망의 30~40%는 예방 가능하며, 높은 섬망 발생률은 진료의 질에 부정적인 영향을 미친다.[86]

1999년 예일 대학교의 샤론 K. 이노우에는 병원 노인 생활 프로그램(HELP)을 개발했다.[80][81] 이 프로그램은 노인 환자들의 적극적인 참여를 유도하여 섬망을 예방한다. 훈련받은 의료진과 자원봉사자들이 노인 환자들에게 운동, 인지 자극, 대화 등을 제공한다.[82] 자원봉사자가 필요 없는 효과적인 섬망 예방 프로그램도 개발되었다.[83]

섬망 예방은 간병인의 역할이 중요하며, 사회경제적 지위와도 관련이 있다.[84] 지속적인 정신 자극과 운동은 간병인의 시간을 필요로 하며, 이는 사회경제적 여건에 따라 가족 부양에 필요한 시간을 뺏을 수 있다. 병원 노인 생활 프로그램과 같은 프로그램은 이러한 사회적 문제에 대처하는 데 도움을 줄 수 있다.[81]

비약물적 예방은 변비, 탈수, 낮은 산소 수치, 부동성, 시각 또는 청력 손상, 수면 장애, 기능 저하와 같은 위험 요인을 관리하고, 문제가 되는 약물을 최소화하는 것이다.[85] 또한, 개별 간호, 명확한 의사소통, 적절한 방향 제시, 주간 조명, 불필요한 소음 및 빛 최소화, 수면 위생 증진, 병실 이동 최소화, 가족사진과 같은 익숙한 물건 비치, 귀마개 제공, 적절한 영양 공급, 통증 조절, 조기 운동 등이 섬망 예방에 도움이 된다.[9][86][87][88]

7. 2. 약물적 예방

섬망은 이미 발생한 후에는 치료가 어렵기 때문에, 섬망이 시작되기 전에 예방하는 것이 중요하다. 예방 방법에는 위험군 선별 검사, 약물 기반 치료와 비약물 기반(비약리학적) 치료가 있다.[78]

인지 기능 저하 위험이 있는 사람들의 경우, 섬망의 약 30~40%는 예방이 가능하다. 섬망 발생률이 높다는 것은 진료의 질이 낮다는 것을 의미한다.[86] 섬망은 위험에 처한 입원 환자를 식별하여 예방할 수 있다. 여기에는 65세 이상, 인지 장애가 있는 사람, 주요 수술을 받는 사람 또는 중증 질환이 있는 사람이 포함된다. 이러한 사람들에게는 정기적인 섬망 선별 검사가 권장된다. 여러 접근 방식을 함께 사용하는 개인 맞춤형 예방은 노인들의 섬망 발생률을 27% 감소시킬 수 있다고 알려져 있다.[79][9]

예일 대학교의 샤론 K. 이노우에는 1999년에 섬망 예방을 위한 입증된 모델인 병원 노인 생활 프로그램(HELP)을 설립했다.[80][81] 이 프로그램은 노인 환자들과 적극적으로 소통하여 섬망을 예방한다. 이 프로그램은 훈련된 간호사와 같은 의료 전문가와 간호사의 감독을 받는 자원봉사자로 구성된다. 자원봉사자 프로그램은 훈련생에게 기본적인 노인학 지식과 대인 관계 기술을 가르쳐 환자와 상호 작용할 수 있도록 한다. 자원봉사자는 병원에 입원한 노인 환자를 대상으로 운동, 인지 자극, 일반적인 대화 등을 수행한다.[82] 자원봉사자가 필요 없는 효과적인 섬망 예방 프로그램도 개발되었다.[83]

멜라토닌과 다른 약물들이 섬망 예방에 대해 연구되었지만, 결과는 엇갈린다.[9][89] 중환자의 섬망 위험을 줄이기 위해 벤조디아제핀 사용을 피하거나 신중하게 사용하는 것이 권장된다.[90] 콜린에스테라제 억제제인 도네페질이 수술 후 섬망을 줄이는지는 불분명하다.[9] 시티콜린, 메틸프레드니솔론, 항정신병 약물이 섬망을 예방한다는 명확한 증거는 없다.[9] 비심장 수술을 받는 노인의 수술 후 인지 결과를 위한 정맥 마취와 흡입 마취 유지에 대한 연구에서는 마취 유지제의 종류에 따라 수술 후 섬망에 큰 차이가 없거나 거의 없었다.[91]

장기 요양 시설이나 병원에서의 섬망 예방 중재에 대한 연구도 진행 중이다. 현재까지의 증거에 따르면, 섬망 위험을 높일 수 있는 약물을 식별하고 약사의 검토를 권장하는 소프트웨어 기반 중재가 장기 요양 시설 노인의 섬망 발생률을 감소시킬 가능성이 높다.[92]

병원 환경의 입원 환자의 경우, 수면 부족, 이동 문제, 탈수, 감각 시스템 손상과 같은 위험 요인을 대상으로 하는 다양한 접근 방식이 제안되었다. 섬망 위험이 있는 병원 환자의 경우 의료 전문가의 '다중 구성 요소' 접근 방식이 제안되는데, 이는 섬망 발생률을 최대 43%까지 감소시키고 입원 기간을 줄일 수 있다는 증거가 있다.[78]

집중 치료실 이외의 입원 환자에서 Bispectral index영어(비스펙트럼 지수)를 사용하여 마취의 깊이를 모니터하는 것이 섬망 발생률을 낮춘다는 중간 정도의 질의 근거가 있다. 그러나 항정신병 약물, 콜린에스테라아제 억제제, 멜라토닌 및 멜라토닌 수용체 작용제에 대한 연구가 진행되었지만, 섬망 발생률을 낮춘다는 명확한 근거는 없다.[129] 진정제인 덱스메데토미딘은 다른 약물보다 섬망 발생률이 낮았으며, 특히 심장 수술 후에 효과가 있었다.[130] 수술 후 예방적 항정신병 약물 사용은 섬망 발생률을 낮추지만, 입원 기간에는 영향을 미치지 않았으며, 사망률이 증가할 가능성이 있다고 언급되었다.[131]

예방을 목적으로 한 수술 중 케타민 사용은 섬망 발생률에 차이가 없었으며, 수술 후 인지 기능 장애에 있어서는 보호적인 것으로 보였지만, 증거가 제한적이었다.[132]

멜라토닌에 대해서는 상반된 결과가 있었으며, 라멜테온 시험에서는 섬망 발생률을 감소시켰고, L-트립토판에서는 효과가 없었다. 결론적으로 멜라토닌 수용체 작용제의 정기적인 사용은 권장할 수 없다고 언급되었다.[133] 멜라토닌 복용은 내과 병동에서는 섬망 발생률을 감소시켰지만, 외과 병동에서는 차이가 없었다.[134]

8. 치료

섬망 치료는 섬망의 원인을 찾아 해결하고, 증상을 완화하며, 합병증을 예방하는 것을 목표로 한다. 섬망은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으므로, 정확한 진단과 그에 따른 치료가 중요하다. 섬망 치료는 크게 원인 치료, 증상 완화, 비약물적 치료, 그리고 합병증 예방으로 나눌 수 있다.[2][86]


  • 원인 치료: 섬망을 유발하는 근본적인 원인을 찾아 치료한다. 예를 들어, 감염이 원인이라면 항생제를 사용하고, 약물이 원인이라면 해당 약물을 중단하거나 감량한다.
  • 증상 완화: 섬망으로 인한 증상을 완화하기 위해 약물 치료를 할 수 있다.
  • 비약물적 치료: 약물 사용 외에도 환자의 환경을 개선하고, 가족과 간병인의 지지를 통해 섬망 증상을 완화할 수 있다.
  • 합병증 예방: 섬망으로 인해 발생할 수 있는 낙상, 욕창, 폐렴 등의 합병증을 예방하기 위한 조치를 취한다.

8. 1. 원인 치료

섬망은 대부분 가역적이다. 그러나 섬망 환자는 근본적인 원인에 대한 치료가 필요하며, 섬망과 직접 관련된 부상 및 기타 불량한 결과를 예방해야 한다.[66]

섬망 치료는 다음을 포함한 여러 영역에 주의를 기울여야 한다.[2][86]

  • 근본적인 의학적 질환 또는 원인 식별 및 치료
  • 뇌 기능을 방해할 수 있는 다른 모든 가능한 소인 및 촉진 요인 해결
  • 뇌 회복을 위한 생리 및 조건 최적화(예: 산소 공급, 수분 공급, 영양, 전해질, 대사 물질, 약물 검토)
  • 고통 및 행동 장애 감지 및 관리(예: 통증 조절)
  • 이동성 유지
  • 인지 참여 및 동원을 통한 재활 제공
  • 섬망을 경험하는 사람과 그들의 간병인 또는 보호자와 효과적으로 의사 소통
  • 가능한 치매 및 외상 후 스트레스 장애 고려를 포함한 적절한 후속 조치 제공.[2]


2010년 영국 가이드라인에서는 할로페리돌(셀레네스)과 올란자핀(지프렉사)을 소량, 단기간 사용하는 것을 권고하고 있다.[136]

2015년 일본의 '섬망 치료 지침'에서는 당뇨병이 없다면 추체외로 증상이 가장 적게 나타나는 퀘티아핀(혹은 올란자핀), 당뇨병이 있다면 리스페리돈, 경구 투여가 어려울 경우 할로페리돌 주사제, 검사를 위한 깊은 진정에는 할로페리돌이나 수용체 길항제(길항제)인 플루마제닐을 준비한 후 미다졸람을 사용할 것을 제시하고 있다.[136]

2016년 일본 조사 결과에 따르면, 저활동성 섬망에 대해 전문의가 권장하는 뚜렷한 약물은 없다.[137]

8. 2. 증상 완화

섬망은 대부분 치료가 가능하며, 환자는 근본적인 원인에 대한 치료와 함께 섬망으로 인한 부상 및 기타 부정적인 결과를 예방해야 한다.[66]

섬망 치료는 다음과 같은 여러 영역에 주의를 기울여야 한다.[2][86]

  • 근본적인 의학적 질환 또는 원인을 찾아 치료한다.
  • 뇌 기능을 방해할 수 있는 다른 모든 가능한 요인을 해결한다.
  • 뇌 회복을 위한 최적의 환경을 조성한다 (예: 산소 공급, 수분 공급, 영양, 전해질, 대사 물질, 약물 검토).
  • 고통 및 행동 장애를 관리한다 (예: 통증 조절).
  • 이동성을 유지한다.
  • 인지 참여 및 동원을 통한 재활을 제공한다.
  • 섬망을 겪는 사람과 그들의 간병인 또는 보호자와 효과적으로 소통한다.
  • 치매 및 외상 후 스트레스 가능성을 고려하여 적절한 후속 조치를 제공한다.[2]


급성 섬망 관리의 첫 단계는 섬망의 즉각적인 생명 위협 원인(예: 낮은 산소 농도, 낮은 혈압, 낮은 혈당, 탈수)을 치료하는 것이다. 또한, 주변 소음 감소, 적절한 조명, 통증 완화, 건강한 수면-각성 주기 촉진, 병실 변경 최소화 등 병원 환경을 최적화해야 한다.[93]

가족, 친구, 기타 간병인은 환자에게 안심, 촉각 및 언어적 방향 제시, 인지 자극(예: 정기적인 방문, 익숙한 물건, 시계, 달력 등)을 제공하고, 환자의 참여를 유지할 수 있도록 돕는다(예: 보청기 및 안경을 쉽게 사용할 수 있도록 함).[86][94] 때로는 언어적 및 비언어적 상황 완화 기술을 통해 환자를 안심시키고 진정시켜야 할 수도 있다. 억제는 섬망에 대한 중재로 거의 사용해서는 안 되며, 특히 섬망이 있는 입원 노인의 경우 부상 및 증상 악화의 위험이 있다.[95] 억제는 기관 내 튜브와 같은 생명 유지 중재를 보호해야 하는 경우에만 드물게 사용해야 한다.[95]

"T-A-DA(''tolerate, anticipate, don't agitate''–용인, 예상, 동요시키지 않기) 방법"은 섬망을 겪는 노인에게 효과적인 관리 기법이 될 수 있다. 이 방법은 간병인과 환자의 안전을 위협하지 않는 한 이상 행동(환각 및 망상 포함)을 용인하고 문제 삼지 않는다.[85] 이 모델을 구현하려면 병원에 지정된 구역이 필요할 수 있다. 불필요한 부착물은 제거하고, 과도한 재지향/질문을 피함으로써 동요를 예방한다.[85]

약물 사용은 일반적으로 섬망의 고통스럽거나 위험한 신경정신 의학적 장애를 관리하는 데 제한된다. 저용량 할로페리돌의 단기적 사용(1주 이하)은 섬망에 대한 일반적인 약리학적 접근법 중 하나이다.[86] 리스페리돈, 올란자핀, 지프라시돈, 퀘티아핀과 같은 비정형 항정신병 약물은 부작용이 적다는 장점이 있어 사용 증거가 늘고 있다.[86][96] 파킨슨병이나 루이소체 치매와 같은 질환을 가진 사람들에게는 항정신병 약물을 주의해서 사용하거나 전혀 사용하지 않아야 한다.[4] 섬망 치료에 있어 항정신병 약물 및 벤조디아제핀의 효과에 대한 증거는 미약하다.[97][66]

벤조디아제핀은 섬망을 유발하거나 악화시킬 수 있으며, 불안과 관련 없는 섬망을 치료하는 데 효과가 있다는 증거는 없다.[98] 루이소체 치매 환자는 항정신병 약물로 인해 심각한 부작용을 겪을 수 있으므로, 벤조디아제핀을 사용하지 않거나 소량으로 치료해야 한다.

항우울제 트라조돈은 때때로 섬망 치료에 사용되지만 과도한 진정의 위험이 있으며, 그 사용에 대한 연구는 충분하지 않다.[86]

중환자실에 있는 섬망 성인의 경우, 증상 개선을 위해 약물을 흔히 사용한다. 덱스메데토미딘은 위중한 성인의 섬망 기간을 단축시킬 수 있으며, 리바스티그민은 권장되지 않는다.[66] 완화 치료를 받는 섬망 성인의 경우, 섬망 치료에 대부분의 약물 사용을 뒷받침하거나 반박할 수 있는 고품질 증거는 없다.[99] 낮은 품질의 증거에 따르면, 항정신병 약물 리스페리돈 또는 할로페리돌은 말기 질환 환자에게 위약 치료에 비해 섬망을 약간 악화시킬 수 있다.[99]

2010년 영국 가이드라인에서는 할로페리돌(셀레네스)과 올란자핀(지프렉사)을 소량, 단기간 사용하는 것을 권고하고 있다.[136]

2015년 일본의 '섬망 치료 지침'에서는 당뇨병이 없다면 추체외로 증상이 가장 적게 나타나는 퀘티아핀(혹은 올란자핀), 당뇨병이 있다면 리스페리돈, 경구 투여가 어려울 경우 할로페리돌 주사제, 검사를 위한 깊은 진정에는 할로페리돌이나 수용체 길항제(길항제)인 플루마제닐을 준비한 후 미다졸람을 사용할 것을 제시하고 있다.[136]

저활동성 섬망에 대해서는, 전문의가 권장하는 뚜렷한 약물은 없다는 것이 2016년 일본 조사 결과이다.[137]

2018년 코크란 협동조합의 리뷰에 따르면, 응급 상황이 아닌 입원 환자에게 치료 목적으로 항정신병 약물을 사용하는 경우, 증거의 질이 낮지만 섬망의 중증도, 사망률, 항정신병 약물(전형적 또는 비전형적)에 의한 추체외로 증상 발생률에는 변화가 없으며, 섬망의 지속 시간, 입원 기간, 삶의 질에 영향을 미치는지 판단할 수 없다.[138]

2018년의 또 다른 리뷰에서는 전형적 및 비정형적 항정신병 약물을 비교했다. 할로페리돌과 리스페리돈은 대규모 무작위 대조 시험에서 위약보다 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다. 올란자핀과 퀘티아핀은 대규모 시험은 아니지만 유효성을 지지한다. 대규모 RCT가 필요하다.[139]

8. 3. 비약물적 치료

섬망 치료는 여러 영역에 주의를 기울여야 한다.[2][86] 섬망의 즉각적인 생명을 위협하는 원인(예: 낮은 산소 농도(O), 저혈압, 저혈당, 탈수)을 치료하는 것 외에, 다음과 같은 비약물적 치료가 급성 섬망 관리의 첫 번째 단계이다.[93]

  • 근본적인 의학적 질환 또는 원인 식별 및 치료
  • 뇌 기능을 방해할 수 있는 다른 모든 가능한 소인 및 촉진 요인 해결
  • 뇌 회복을 위한 생리 및 조건 최적화(예: 산소 공급, 수분 공급, 영양, 전해질, 대사 물질, 약물 검토)
  • 고통 및 행동 장애 감지 및 관리(예: 통증 조절)
  • 이동성 유지
  • 인지 참여 및 동원을 통한 재활 제공
  • 섬망을 경험하는 사람과 그들의 간병인 또는 보호자와 효과적으로 의사 소통
  • 가능한 치매 및 외상 후 스트레스 고려를 포함한 적절한 후속 조치 제공.[2]


다음 중재는 섬망 예방 전략과 많은 부분에서 겹친다.[93]

  • 주변 소음 감소
  • 적절한 조명 제공
  • 통증 완화 제공
  • 건강한 수면-각성 주기 촉진
  • 병실 변경 최소화


등을 통해 병원 환경을 최적화한다.[93]

가족, 친구, 기타 간병인은 환자에게 다음과 같은 도움을 줄 수 있다.[86][94]

  • 빈번한 안심
  • 촉각 및 언어적 방향 제시
  • 인지 자극(예: 정기적인 방문, 익숙한 물건, 시계, 달력 등)
  • 참여를 유지할 수 있는 수단(예: 보청기 및 안경을 쉽게 사용할 수 있도록 함) 제공


때로는 섬망을 경험하는 사람에게 안심을 제공하고 진정시키기 위해 언어적 및 비언어적 상황 완화 기술이 필요할 수 있다. 억제는 섬망에 대한 중재로 거의 사용해서는 안 된다.[95] 억제 사용은 특히 섬망이 있는 입원 노인의 경우 부상 및 증상 악화의 위험 요인으로 인식되어 왔다.[95] 섬망 중에 억제를 드물게 사용해야 하는 유일한 경우는 기관 내 튜브와 같은 생명 유지 중재를 보호하기 위한 경우이다.[95]

"T-A-DA(''tolerate, anticipate, don't agitate''–용인, 예상, 동요시키지 않기) 방법"은 섬망을 겪는 노인에게 효과적인 관리 기법이 될 수 있다. 여기에서 이상 행동(환각 및 망상 포함)은 간병인의 안전과 섬망을 겪는 사람의 안전을 위협하지 않는 한 용인되고 문제 삼지 않는다.[85] 이 모델을 구현하려면 병원에 지정된 구역이 필요할 수 있다. 불필요한 모든 부착물은 더 나은 이동성을 예상하기 위해 제거하고, 과도한 재지향/질문을 피함으로써 동요를 예방한다.[85]

2018년 메타 분석에 따르면 비약물학적 중재와 관련하여 장비 사용에 대한 연구가 9건으로 가장 많았고, 운동, 환자 교육, 가족 참여 등에 대한 연구는 1~2건으로 효과량 계산을 통해 유효하다고 결론 내려졌다. 연구는 불충분하다.[140]

8. 4. 합병증 예방

섬망은 대부분 가역적이다. 그러나 섬망 환자는 근본적인 원인에 대한 치료가 필요하며, 섬망과 직접 관련된 부상 및 기타 불량한 결과를 예방해야 한다.[66]

섬망 치료는 다음을 포함한 여러 영역에 주의를 기울여야 한다.[2][86]

  • 근본적인 의학적 질환 또는 원인 식별 및 치료
  • 뇌 기능을 방해할 수 있는 다른 모든 가능한 소인 및 촉진 요인 해결
  • 뇌 회복을 위한 생리 및 조건 최적화 (예: 산소 공급, 수분 공급, 영양, 전해질, 대사 물질, 약물 검토)
  • 고통 및 행동 장애 감지 및 관리 (예: 통증 조절)
  • 이동성 유지
  • 인지 참여 및 동원을 통한 재활 제공
  • 섬망을 경험하는 사람과 그들의 간병인 또는 보호자와 효과적으로 의사 소통
  • 가능한 치매 및 외상 후 스트레스 장애 고려를 포함한 적절한 후속 조치 제공.[2]

9. 예후

섬망은 병원에 입원한 고령 환자에게 장기적으로 좋지 않은 결과를 초래한다는 증거가 많다.[100] 병원에 입원한 고령 환자의 경우, 섬망을 경험하는 환자는 그렇지 않은 환자보다 사망할 가능성이 두 배 더 높다.[100] 일반 인구를 대상으로 한 연구에서도 섬망을 보고한 고령 환자는 사망률이 60% 더 높았다.[101] 4AT 도구를 사용하여 섬망이 감지된 고령 응급 환자 집단을 대상으로 한 대규모 연구에서는 30일 사망률, 입원 기간, 자택 체류 일수와 강력하게 연관되어 있었다.[102]

섬망으로 입원한 후 시설 입소 가능성도 두 배 더 높았다.[100] 심각한 감염 에피소드(섬망을 특별히 언급하지는 않음) 후 개인을 조사한 연구에서, 감염을 경험한 사람들은 그렇지 않은 사람보다 더 많은 기능적 제한을 겪었다.[103] 일반 인구에서 섬망 에피소드 후 기능적 의존성은 3배 증가했다.[101]

섬망과 치매 사이의 연관성은 복잡하다. 체계적 문헌고찰에서는 섬망 발생 후 치매가 13배 증가한 것으로 추정했다.[100] 그러나 병원에 입원한 환자 집단에는 진단되지 않은 치매 환자가 포함되어 있기 때문에 이것이 정확하다고 확신하기 어렵다. 섬망에 대한 유일한 인구 기반 전향적 연구에서 고령 환자는 치매가 8배 증가했고 인지 기능 저하 속도가 더 빨랐다.[101] 알츠하이머 치매 진단을 받은 사람에게서도 동일한 연관성이 나타난다.[106]

최근의 장기 연구에 따르면 많은 사람들이 퇴원 후 장기간 동안 섬망 기준을 충족하며, 퇴원 후 6개월 시점에 최대 21%의 사람들이 지속적인 섬망을 보였다.[107]

10. 한국의 섬망 관리 현황 및 과제 (한국의 관점)

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