해리성 정체성 장애

3. 원인

해리성 정체성 장애(DID)의 발병 원인에 대해서는 크게 두 가지 상반된 이론이 존재한다.

• 외상 관련 모델: 아동기의 심각한 외상, 학대, 방치 등 발달 과정에서의 트라우마가 DID 발병 위험을 높인다고 본다.^[39][40][41] DSM-5-TR에서는 어린 시절의 외상(방치, 신체적/성적/정서적 학대)을 주요 위험 요소로 명시한다.^[13] 이 외에도 고통스러운 의료 절차, 전쟁, 테러, 아동기 인신매매 등이 위험 요인으로 보고된다.^[13] 많은 연구자들은 DID의 병인이 발달 외상, 사회 문화적 영향, 생물학적 요인 간의 복잡한 상호 작용을 포함하는 다요인적이라고 본다.^[42][39][17]
• 비외상 관련 모델 (사회 발생적 모델 또는 환상 모델): DID가 높은 환상 경향성, 암시성, 역할 놀이, 사회 문화적 영향력 때문에 발달한다고 본다.^[39][40][41] 이 모델은 치료 과정에서 치료자가 부적절한 암시를 주거나, 미디어에서 DID를 묘사하는 방식이 환자의 행동에 영향을 준다고 가정한다.^[1]

• DID 진단을 받은 아동의 부재
• 1980년 이후 진단율의 갑작스러운 증가 (DID는 1994년에 출판된 DSM-IV까지 진단되지 않았음)
• 아동 학대율 증가에 대한 증거 부재
• 특히 최면을 포함한 정신 요법을 받는 개인에게서만 나타나는 장애의 출현
• 동물이나 신화적 존재라고 주장하는 것과 같은 기괴한 대체 자아의 존재
• 시간이 지남에 따라 대체 자아의 증가^[58][62] (DID 지향적 치료에서 정신 요법이 시작됨에 따라 처음에는 그 수가 증가함)^[58]

4. 증상

해리성 정체성 장애(DID)의 주요 증상으로는 기억상실, 둔주, 이인증(현실에서 분리된 느낌), 정체성 혼란 및 변화, 연령 퇴행, 자동 최면 경험, 환청 등이 있다.^[446] 이러한 증상은 개인마다 다르게 나타나며, 기능 수준 또한 심각한 손상에서 최소한의 손상까지 다양하다.^[25][1]

35세 사회봉사요원 M씨의 사례에서는 오른팔 만성 통증 치료 중, 연료가 갑자기 줄어들고 주행 거리가 늘어나는 경험을 보고했다. 최면 치료 중, 다른 인격 K가 나타나 밤마다 드라이브를 즐겼다고 진술했다. M씨는 배려심이 많았지만 K는 적대적이었으며, 치료 과정에서 6개의 다른 인격이 나타나 서로 경쟁하고 갈등했다. 4년간의 심리치료를 통해 M씨는 인격들을 통합해 나갔지만, 여전히 부분적인 해리 상태가 나타났다.^[446]

DID 환자는 자신의 욕구를 대체 해소하고 자의식을 보호하는 방어적인 모습을 보인다. 억압된 욕구가 표면화되며, 각 인격은 서로 반대되는 성격과 기호를 가질 수 있다.

DID 환자의 대다수는 아동기 성적 학대나 신체적 학대를 경험하며, 정체성 간의 기억 상실은 비대칭적일 수 있다.^[26][27][19] 환자들은 학대, 수치심, 두려움 때문에 증상을 이야기하기 꺼려하며, 기억 상실과 비현실감으로 인해 시간 혼란을 겪기도 한다.^[1][28]

DID를 가진 사람의 약 절반은 10개 미만의 정체성을 가지며, 대부분 100개 미만이지만, 4,500개까지 보고된 경우도 있다.^[1] 지난 수십 년간 평균 정체성 수는 2~3개에서 약 16개로 증가했는데, 이는 실제 정체성 수의 증가인지, 아니면 정신과적 공동체의 인식 변화 때문인지는 불분명하다.^[1]

DID 환자는 우울증(90%), 두통, 비간질성 발작 등의 신경학적 증상을 겪는 경우가 많다.^[29] 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 물질 사용 장애, 섭식 장애, 불안 장애, 성격 장애, 자폐 스펙트럼 장애 등 다양한 질환과 동반될 수 있다.^{[30][31][32][33]} 경계성 성격 장애 병력을 가진 경우도 30-70%에 달한다.^[34]

DID 환자의 70-75%가 자살을 시도하며, 여러 번 시도하는 경우도 흔하다.^[37] 수면 장애와 변화, 환경 변화 또한 DID 환자에게 큰 영향을 미친다.

주변 사람들이 알아차릴 수 있는 징후는 다음과 같다.

• 갑자기 "당신 누구야!"라고 말하는 경우: 친구, 연인, 배우자, 직장 동료 등에게 갑자기 낯선 사람처럼 대하며, 평소와 다른 행동을 보인다.^[216][217]
• 나이와 성격에 맞지 않는 태도를 보이는 경우: 성인 여성이 갑자기 어린아이처럼 행동하거나, 반대로 난폭한 말투를 사용하는 등 평소와 다른 모습을 보인다.^{[218][219][220]}
• 자신이 한 일을 부인하는 경우: 명백한 증거에도 불구하고 자신이 한 일이 아니라고 주장한다.^[221][222]
• 손목 자해 등 자해 행위를 반복하는 경우: 이는 다른 사람의 관심을 끌기 위한 것이 아니라, 현실감 상실로 인한 고통을 통해 살아있음을 느끼거나, 사라지려는 자신을 되찾기 위한 방어적인 행위일 수 있다.^[223][224]

• 술에 취해 성격이 변하는 것, 심한 폭언 후 기억하지 못하는 것, 상대에 따라 태도가 달라지는 것, 얌전한 사람이 갑자기 격앙되는 것은 일반인에게도 흔히 있는 일이며, 이는 인간의 다면성을 보여주는 정상적인 현상이다.^[264]
• 가위눌림이나 체외 이탈 체험, 빙의 현상(문화권에서 일반적으로 받아들여지는 경우), 종교적인 트랜스 상태, 「몰입」이나 「백일몽」등은 정상 범위의 해리에 속하며, 병적인 해리와는 다르다.^{[266][267][268]}

5. 진단

해리성 정체성 장애(DID)의 진단은 정신 질환 진단 및 통계 편람(DSM-5-TR)에 따라 이루어지며, 주요 증상은 다음과 같다.^[1]

• 두 개 이상의 뚜렷한 정체성 또는 성격 상태의 존재.
• 정상적인 기억 문제를 넘어서는 개인적인 정보 기억의 어려움.
• 정체성 상실, 시간 흐름에 대한 주관적 경험 상실, 자아 의식 저하.^[1]

• 1980년 DSM-III에서 다중 인격(Multiple Personality)이 장애의 한 증상이 아닌 단독 장애로 격상되었다. 이로 인해 사례 수가 비약적으로 배증했다^[273]。1981년에는 『24개의 빌리 밀리건』이 출판되었다^[415]。일본 국내에서 '다중 인격'이 일반적으로 알려지게 된 것은 이 『24개의 빌리 밀리건』의 번역 출판과, 이후의 미야자키 츠토무 사건이다. 판결에서는 부정되었지만, 언론 주도로 DID로서의 미야자키 피고가 활발히 논의되었다^[310][416]。
• 1987년의 DSM-III-R에서 다중 인격의 진단 기준이 수정되었다.
  1989년에는 프랭크 W. 퍼트남이 『다중 인격성 장애』를 저술하여, 한동안 그것이 다중 인격 연구의 교과서가 되었다.
• 1992년, ICD-10에서도 "F44.8 기타 해리성(전환성) 장애" 속에 "다중 인격 장애"가 채택되었다.
• 1994년, DSM-IV에서 "다중 인격 장애"에서 "해리성 정체성 장애"로 명칭이 변경되었다.
• 2000년의 DSM-IV-TR(텍스트 개정판)에서도 재수록되었다.

6. 치료

해리성 정체성 장애(DID)의 치료는 복잡하고 다양한 접근 방식이 존재한다. 크게 두 가지 관점으로 나눌 수 있는데, 하나는 각 인격의 존재를 인정하고 이들을 통합하는 것을 목표로 하는 것이고, 다른 하나는 해리성 정체성 장애라는 증상 자체의 타당성에 의문을 제기하며 주 인격 외의 다른 인격에는 반응하지 않도록 하는 것이다.

후자의 관점을 지지하는 학자들은 해리성 정체성 장애가 외상에 대한 반응이 아니라 사회적으로 구성된 행동이며, 일종의 정신적 전염이라고 주장한다.^[78] 맥휴(McHugh)는 이 장애가 의사들의 관심 정도에 따라 크게 좌우되며, 본질적인 정신 상태가 아니라 인위적인 산물이라고 주장한다. 맥휴는 존스 홉킨스 병원의 의사들이 "대체 인격"의 발현을 무시하고 다른 정신과적 문제에 집중해야 한다고 주장하며, 이러한 치료 방법이 성공적이라고 보고한다. 그는 다중 인격이 무시될 때 빠르게 사라지는 경향이 있으며, 해리성 정체성 장애 옹호자들이 환자의 상태를 악화시킨다고 믿는다.

반면, 국제 외상 및 해리 연구 학회(International Society for the Study of Trauma and Dissociation)는 외상 모델을 지지하며, 성인, 아동 및 청소년의 치료를 위한 단계별 지침을 발표했다.^[30][18] 이 지침은 "바람직한 치료 결과는 교대 정체성 간의 실행 가능한 통합 또는 조화 형태"라고 명시하고 있다. DID 환자를 치료하는 일부 전문가들은 2011년 치료 지침에서 권장하는 기술을 사용한다.^[30] 경험적 연구에 따르면, 장기적인 치료를 통해 환자들은 해리, 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 고통, 우울증, 입원, 자살 시도, 자해, 위험한 행동, 약물 사용 및 신체적 통증에서 통계적으로 유의미한 감소를 보였고 전반적인 기능이 개선되었다.^[30] 치료 효과는 30년 이상 연구되었으며, 일부 연구에서는 10년의 추적 관찰을 실시했다.^[30]

일반적인 치료 방법에는 정신 요법 기술의 절충적인 혼합이 포함되며, 여기에는 인지 행동 치료(CBT),^[18][79] 통찰 지향적 치료, 변증법적 행동 치료(DBT), 최면 요법, 눈 운동 둔감화 및 재처리(EMDR)가 포함된다. 최면 요법은 위험성 때문에 신중하게 고려해야 한다.^[80][81]

일부 행동 치료 전문가는 처음에는 단일 정체성에만 반응하는 행동 치료를 사용한 다음, 일관된 반응이 확립된 후에는 보다 전통적인 치료를 사용한다.^[82] 의료 보험으로 인한 단기 치료는 DID로 진단받은 개인이 치료사를 신뢰하는 데 어려움을 겪을 수 있으므로 어려울 수 있다.^[18] 정기적인 접촉(최소한 매주)이 권장되며, 치료는 일반적으로 수년 동안 지속된다.^[79] 수면 위생이 치료 옵션으로 제안되었지만, 검증되지 않았다. 일반적으로 DID 치료에 대한 임상 시험은 거의 없으며, 그중 무작위 대조 시험은 없다.^[58]

DID 치료는 일반적으로 단계별로 진행된다.^[1]

1. 첫 번째 단계: 증상 완화, 안전 확보, 건강한 관계 형성 및 유지 능력 향상, 전반적인 일상생활 기능 개선에 중점을 둔다. 물질 사용 장애 및 섭식 장애와 같은 동반 질환도 이 단계에서 다룬다.^[18]

2. 두 번째 단계: 외상적 기억에 대한 단계적 노출과 재해리 방지에 초점을 맞춘다.^[18]

3. 마지막 단계: 서로 다른 자아의 정체성을 모든 기억과 경험이 온전하게 유지된 단일 기능적 정체성으로 다시 연결하는 데 초점을 맞춘다.^[18]

미치료 해리성 정체성 장애의 예후에 대해서는 알려진 바가 거의 없다.^[1] 증상은 시간이 지남에 따라 완화와 악화를 반복한다.^[1] 주로 해리 증상과 외상 후 스트레스 증상을 보이는 환자는 동반 질환이 있거나 학대자와 여전히 연락하는 환자보다 예후가 더 좋다. 자살 사고, 자살 시도, 자해는 해리성 정체성 장애 환자에게 흔하게 나타난다.^[1] 치료 기간은 환자의 목표에 따라 달라질 수 있으며, 모든 인격의 통합 및 ''융합''은 훈련되고 경험이 풍부한 정신 치료사와 함께 수년에 걸쳐 달성된다.^[1]

해리는 정상적인 범위부터 치료가 필요한 장애까지 다양하다. 큰 정신적 고통이나 어린아이처럼 마음의 내성이 낮을 때, 한계를 넘는 고통이나 감정을 신체 이탈 체험이나 기억 상실의 형태로 분리하여 자신의 마음을 지키는 것은 인간의 방어 본능이며, 일시적인 경우 급성 스트레스 장애(ASD)와 같이 시간이 지남에 따라 치유되는 경우도 있다.

그러나 방어적 적응이 만성적인 경우에는 복잡한 증상을 나타낼 수 있다. 상황이 만성적이기에 그 상태가 항시화되어,^[344] 어린 시절이나 사춘기 때, 혹은 성인이 된 후 어떤 계기로 폭발하여 자기 통제력을 잃고, 다른 형태의 고통을 낳거나 사회생활에 지장을 초래하는 경우가 해리성 장애이다.

해리성 정체성 장애(DID)는 분리된 자신의 감정이나 기억이 성장하여 하나의 인격처럼 되어 일시적 또는 장기간에 걸쳐 겉으로 나타나는 상태이다. 그러나 DID 환자 중에는 장기간에 걸쳐 "다른 인격"의 존재나 "인격 교대"를 알아차리지 못하는 사람도 많다. 심각성은 다양하며, 치료를 받지만 특별히 문제를 일으키지 않고 무사히 대학을 졸업하고 취업하는 사람도 있다.^[173]

심각한 경우에는 우울 증상, 섭식 장애, 약물 남용(알코올 의존증 포함),^[175] 전환성 장애를 병발하는 경우가 있으며,^[176] 불안 장애, 아스퍼거 장애, 경계성 성격 장애, 정신 분열증, 간질과 매우 유사한 증상을 보이며,^[177] 자해와 같은 자해 행위에 그치지 않고, 실제로 자살하려고 하는 경우도 많다.

일반적으로 다중 인격이라고 하는데, 하나의 육체에 여러 사람(인격)이 깃든 것은 아니다. 마치 독립된 사람(인격)처럼 보여도, 그것들은 그 사람의 "부분"이다. 각각의 교대 인격은 그 사람이 살아남기 위해 필요해서 생겨난 것이며, 모든 교대 인격은 어떤 역할을 맡고 있다.^[178][346]

치료는 각각의 교대 인격이 맡고 있는 불안, 불신, 증오 그 외의 부정적인 감정을 완화시키고, 안심감과 신뢰감, 그리고 무엇보다도 자신감, 즉 건강한 인격을 키우고, 교대 인격 간의 기억과 감정을 분리하고 있는 장벽^[347]을 낮추는 것으로 여겨진다. 그러나 교대 인격은 기억과 감정의 밀폐 구획화,^[348] 분리이기 때문에, 겉으로 드러난 인격에게는 건망증이 되며, 본인에게 자각이 없는 경우도 많다. 자각이 있어도 치료자를 경계하고 있는 동안에는 교대 인격은 모습을 드러내지 않는다.^[179] 또한 치료자가 회의적이거나 하면 역시 나오지 않는다.^[180] DID는 그것을 잘 아는 정신과 의사나 임상 심리사가 적어, 다른 질환으로 오진되기 쉽다.

크래프트의 4가지 요인 이론에서 DID의 조건이었던 "해리하는 잠재 능력·최면 감수성"과 관련하여, 1982년에 미국의 심리학자 윌슨(Wilson, S. C.)과 바버(Barber, T. X.)는 최면에 잘 걸리는 사람은 공상 경향이 있으며, 깊이 몰입한다고 발표했다. 이를 "공상 경향"(fantasy-proneness)이라고 한다. 여기서 말하는 "공상 경향"은 보통 사람에게도 해당하는 수준이 아니라, 그 경향이 현저한 일부로, 인구의 약 4%가 해당한다고 한다. 그들은 유아기부터 공상의 세계에 잠겨, 실제로 체험한 것과 공상의 기억을 혼동하는 경향이 있다. 다만, 이것은 1990년대에 들어서 일부 수정하는 연구도 나오기 시작했다.^[361]

시바야마 마사토시는 DID를 포함한 해리성 장애 환자의 유년기의 주관적 세계는, 윌슨 등이 지적한 "공상 경향"과 크게 겹친다고 한다. 다만, "공상 경향"의 일부가 해리성 장애와 같다는 것은 아니다. 차이점은 "공상 경향"은 염원적이고 환상인 데 반해, 해리성 장애 환자들은 기척 민감과 같은 공포나 두려움이 포함된다는 것이다.^[204]

"부정적인 심적 내용"을 이인증이나 탈육체 경험으로 넘기거나, 그 기억을 분리하는 것은 본능적인 방어 반응이라고 할 수 있으며, 일시적인 것으로 끝나면 장애라고 할 수 없다. 그러나 그것이 항구화되면 억압하고 분리한 기억 또한 자신의 일부이므로, 어떤 형태로든 자신을 옭아맨다. 그것이 더 나아가 분리된 자신의 기억과 감정이 겉으로 드러난 자신과는 별개로 마음속에서 성장하여, 그것 자체가 의지를 가진 하나의 "나"가 된다. 한 사람(인격)의 기억과 감정이 구획화^[364]되어 벽^[347]으로 격리된 상태이다.

"분리된 나"는 "분리된 나"를 모르지만, "분리된 나"는 "분리된 나"에 대해 아는 경우가 많다. 그리고 "분리된 나"가 일시적으로라도 그 몸을 지배하면, 겉으로는 인격 교대가 일어난다. 그러나 대부분의 경우, 주변 사람들은 "갑자기 성격이 변한다"고 생각할 뿐, 또 다른 인격이라고는 알아차리지 못한다. 교대 인격만이 그 몸을 지배하고 있는 경우도 있다.^[365] 교대 인격만 있는 경우도 있다.^[366]

반 데어 하르트(Van der Hart) 등의 구조적 해리 이론에서는 "정상적으로 보이는 인격 부분(ANP)"과 "정동적 인격 부분(EP)"으로 나눈다. ANP는 일상생활을 하려는 인격 부분이며, EP는 심적 외상을 받았을 때의 과각성, 도피, 투쟁 등과 관련되어 있다. 그리고 그 조합에 따라 구조적 해리는 3가지로 분류된다.^[211]

치료는 정신과 의사나 임상 심리사 등의 도움을 받을 필요가 있다. 그것 없이는 치유가 어렵지만, 치료는 정신과 의사나 임상 심리사만으로 가능한 것이 아니라, 주변의 협력이 큰 힘이 된다고 여겨진다. 본인에게 스트레스의 원인이 되는 사람을 제외하고, 부모, 형제, 그리고 파트너의 지원, 가까운 관계에서의 안심할 수 있는 연결과 그 안에서 감정 표현의 기회를 만들어주는 것이 매우 중요하다.^[377] 해리성 정체성 장애(DID)의 모든 것이 심각한 병태는 아니며, 지켜보거나 가족이나 환경의 약간의 조절만으로 개선되는 경우도 적지 않다.^[227] 특히 파트너나 배우자는 매우 큰 힘이 된다고 한다.^{[228][229][230]}

주변의 대처 방식으로는 다음 3가지가 기본이다.

• "이상" 취급을 하지 않는다.
• 어떤 인격에게도 애정을 가지고 대한다.
• 이야기를 제대로 들어준다. 마음을 받아들인다.

• 증상의 배경에 어떤 학대가 있다고 단정한다.
• 책이나 인터넷의 어중간한 정보를 믿고, 흉내 내어 "치료"를 시도한다.
• 흥미 본위로 이것저것 질문하여, 다른 인격을 불러내려고 한다.

7. 논란

해리성 정체성 장애(DID)는 DSM-5-TR에 등재된 질환 중에서도, 그리고 해리 장애 중에서도 가장 논란이 많은 질환 중 하나이다.^[68][39] 주요 논쟁은 DID가 외상성 스트레스에 의해 정신이 여러 개의 정체성으로 분열되어 각 정체성이 별개의 기억을 갖게 된다는 믿음과, DID의 증상이 특정 정신 요법적 행위 또는 DID 환자에게 적합하다고 생각하는 역할을 하는 환자에 의해 인위적으로 생성된다는 믿음^{[63][95][50][69][70]} 사이에서 벌어진다. 두 입장의 논쟁은 격렬한 의견 불일치로 특징지어진다.^{[53][63][62][95][1][70]}

심리학자 니컬러스 스파노스(Nicholas Spanos) 등은 치료로 인한 경우 외에도 해리성 정체성 장애가 역할극의 결과일 수 있다고 제안했지만, 다른 사람들은 별도의 정체성을 만들거나 유지할 유인이 부족하다고 지적하며 학대 이력을 주장하는 것에 반대한다.^[52]

해리성 정체성 장애의 증상은 치료사가 기억을 "되살리는" 기술(예: 변성 자아를 "접근"하고, 연령 퇴행을 촉진하거나 기억을 되찾기 위한 최면 사용 등)을 암시적인 개인에게 사용하여 만들어질 수 있다.^[62][1][95] 비외상 관련 모델, 사회 인지 모델, 또는 환상 모델이라고 불리는 이 모델은 해리성 정체성 장애가 문화적 고정 관념에 의해 조장된 특정 방식으로 의식적 또는 무의식적으로 행동하기 때문이라고 제안한다.^[1] 이 모델은 부적절한 치료 기술을 통해 무심코 단서를 제공하는 치료사들과 함께 행동이 미디어에서 해리성 정체성 장애를 묘사하는 것에 의해 강화된다고 가정한다.^[1]

비외상 관련 모델의 지지자들은 해리 증상이 변성 자아의 치료, 대화 및 식별 과정을 통해 진단을 형성하거나 잠재적으로 생성하는 해리성 정체성 장애 치료 전문가의 집중적인 치료 전에 거의 나타나지 않는다는 점에 주목한다.^[49]

치료가 해리성 정체성 장애를 유발할 수 있다는 주장은 다음과 같다. 해리성 정체성 장애 진단을 받은 아동의 부재, 1980년 이후 진단율의 급증 (해리성 정체성 장애는 1994년에 출판된 DSM-IV까지 진단되지 않았음), 아동 학대율 증가에 대한 증거 부재, 특히 최면을 포함한 정신 요법을 받는 개인에게서만 나타나는 장애, 동물이나 신화적 존재라고 주장하는 기괴한 대체 자아의 존재, 시간이 지남에 따라 대체 자아의 증가^[58][62] (해리성 정체성 장애 지향적 치료에서 정신 요법이 시작됨에 따라 처음에는 그 수가 증가함)^[58] 등이 있다. 이러한 다양한 문화적 및 치료적 원인은 특히 해리성 정체성 장애와 일반적으로 동반 이환되는 경계선 성격 장애를 포함한 기존의 정신 병리의 맥락에서 발생한다.^[58] 또한, 제시 방식은 문화마다 다를 수 있으며, 예를 들어 인도의 환자는 잠시 잠든 후에만 변성 자아를 전환하는데, 이는 해당 국가에서 미디어가 해리성 정체성 장애를 제시하는 방식과 일반적이다.^[58]

비외상 관련 해리성 정체성 장애 지지자들은 이 장애가 (잠재적으로 암시적인) 정신 요법과 강하게 연결되어 있으며, 종종 억압된 기억(이전에 기억 상실을 겪었던 기억) 또는 잘못된 기억을 포함하며, 이러한 치료가 추가적인 정체성을 유발할 수 있다고 주장한다. 이러한 기억은 아동 성학대 혐의를 제기하는 데 사용될 수 있다. 치료가 원인이라고 보는 사람과 외상이 원인이라고 보는 사람 사이에는 거의 합의가 없다.^[53]

정신과 의사 조엘 파리스는 인격이 독립적인 얼터로 분열될 수 있다는 생각은 인지 심리학 연구와 상반되는 입증되지 않은 주장이라고 지적한다.^[1]

러셀 A. 파월과 트래비스 L. 지와 같은 일부 사람들은 DID가 의료 행위에 의해 발생한다고 믿는다. 즉, DID의 증상은 최면술을 통해 치료사 스스로 만들어낸다는 것이다. 이 믿음은 또한 DID 환자가 다른 사람들보다 최면술과 암시에 더 쉽게 영향을 받는다는 것을 암시한다.^[72] 의인성 모델은 또한 DID 치료가 해롭다고 주장하기도 한다.

정신과 의사 오거스트 파이퍼와 해럴드 머스키는 외상 가설에 이의를 제기하며, 상관관계는 인과관계를 의미하지 않는다는 점을 지적했다. 즉, DID 환자가 아동기 외상을 보고한다고 해서 외상이 DID를 유발한다는 의미는 아니라는 것이다. 또한 1980년 이전에 진단 사례가 드물었고, 외상 경험이 있는 아동에 대한 종단 연구에서 DID가 결과로 나타나지 않았다는 점을 지적했다. 그들은 DSM의 모호하고 불분명한 진단 기준과 "인격 상태" 및 "정체성"과 같은 정의되지 않은 개념 때문에 DID를 정확하게 진단할 수 없다고 주장하며, 자가 보고 외에 아동 학대에 대한 증거, DID를 유발할 만큼 충분한 학대의 문턱을 나타내는 정의 부재, 첫 번째 얼터의 평균 발현 연령이 3세임에도 불구하고 DID로 진단받은 아동의 극소수 사례에 의문을 제기한다.^[62]

2022년 종합 정신 의학 저널에 발표된 논문은 특히 틱톡을 포함한 비디오 공유 플랫폼에서 장기간 소셜 미디어를 사용하면, 틱톡의 핵심 사용자 그룹인 청소년 여성들을 중심으로 자체 진단 장애에 대한 비디오를 만드는 콘텐츠 제작자 수가 증가하는 것에 노출되게 된다고 설명했다.^{[74][75][76][77]}

8. 역사

1980년 '다중인격'이라는 명칭으로 학계에 정식으로 보고되기 전에도, 이 장애에 대한 보고는 오랫동안 계속되었다.^[97] 1994년에는 '다중인격'이라는 명칭이 '해리성 정체감 장애'로 변경되었는데, 이는 실제로 인격이 여러 개 있는 것이 아니라, 해리된 정신 상태의 일부가 육체를 장악하는 증상이기 때문이다.^[98]

19세기에는 DID의 전신인 "dédoublement" 또는 "이중 의식"이 몽유병 상태로 묘사되기도 했다. 학자들은 환자들이 정상 의식과 "몽유병 상태" 사이를 전환한다고 생각했다.^[99] 심령주의, 초심리학, 최면에 대한 관심이 19세기와 20세기 초까지 이어졌으며,^[100] 존 로크의 사고 연상 개념에 프란츠 메스머와 퓌제귀르 후작의 최면이 도전하기도 했다.^[101]

9. 사회와 문화

코버트 H. 티그펜과 허비 M. 클레클리가 1957년에 환자 크리스 코스트너 시즈모어의 사례 연구를 바탕으로 쓴 베스트셀러 《이브의 세 얼굴》이 출판되고, 뒤이어 동명의 영화가 대중적으로 인기를 얻으면서, 미국의 대중들은 다중 인격에 대한 관심을 다시 갖게 되었다.^[109] 그 후 몇 년 동안 해리성 정체성 장애의 사례가 더 많이 진단되었다.^[109] 사례가 갑자기 증가한 원인은 불분명하지만, 이전에는 진단되지 않았던 사례가 드러나거나, 매체가 개인의 행동과 치료사의 판단에 영향을 미쳐 새로운 사례가 유발되었을 가능성도 있는, 인식의 증가에 기인할 수 있다.^[109]

1974년, 큰 영향력을 가진 책 ''시빌''이 출판되었고, 이후 미니시리즈로 제작되어 1976년과 2007년에 다시 제작되었다. 로버트 리버가 "다중 인격 사례 중 세 번째로 유명한 사례"라고 언급한 이 책^[114]은 가명인 셜리 아델 메이슨의 치료 문제에 대한 상세한 논의를 제시했다. 이 책과 후속 영화는 진단을 대중화하고 진단 유행을 촉발하는 데 기여했지만,^[115] 이 사건에 대한 이후의 분석에서는 다른 해석들이 제시되었다. 메이슨의 문제는 정신과 의사 코넬리아 B. 윌버가 사용한 치료 방법과 펜토탈 나트륨 주사에 의해 야기되었거나, 수익성 있는 출판권으로 인해 의도치 않게 벌어진 사기극일 수 있다는 것이다.^[1][116] 하지만 이러한 결론 자체에도 이의가 제기되었다.^[117]

''유나이티드 스테이츠 오브 타라''는 DID를 중심으로 하는 최초의 미국 텔레비전 시리즈로 보도되었으며, 각 에피소드에 대한 전문적인 해설이 국제 외상 및 해리 연구 협회에 의해 출판되었다.^[135][136] DID를 가진 많은 사람들이 자신의 경험에 대해 공개적으로 이야기했으며, 여기에는 코미디언이자 토크쇼 진행자인 로잔 바, ''When Rabbit Howls''의 저자인 트루디 체이스를 인터뷰한 사람, ''이브의 세 얼굴''의 주인공인 크리스 코스트너 시즈모어, ''First Person Plural: My life as a multiple''의 저자인 캐머런 웨스트, 그리고 NFL 선수이자 ''Breaking Free: My life with dissociative identity disorder''의 저자인 허셜 워커가 포함된다.^[137][138]

''이브의 세 얼굴''(1957)에서는 최면을 사용하여 어린 시절의 트라우마를 확인하고, 이를 통해 세 개의 인격에서 하나로 융합하게 된다.^[132] 그러나 시즈모어의 저서 ''I'm Eve''와 ''A Mind of My Own''은 이 상태가 오래가지 않았다는 것을 밝혔는데, 그녀는 나중에 자살을 시도했고, 추가적인 치료를 받았으며, 실제로는 세 개가 아닌 22개의 인격을 가지고 있었다.^[132][139] 시즈모어는 다시 치료를 받았고 1974년까지 지속적인 회복을 이루었다.^[132] ''Voices Within: The Lives of Truddi Chase''는 체이스가 그녀의 저서 ''When Rabbit Howls''에서 묘사한 92개의 인격 중 많은 인격을 묘사하며, 하나로 통합되는 전형적인 결말에서 벗어나는 것은 이례적이다.^[133][134] 할리 베리가 출연한 ''프랭키와 앨리스''(2010)는 DID를 가진 실제 인물을 바탕으로 제작되었다.^[140]

베넷 G. 브라운은 다중 인격 장애(현재 "해리성 정체성 장애"라고 함) 개념을 홍보하고 "사탄 공포"를 조장하는 데 관여한 것으로 알려진 미국의 정신과 의사였으며, 이는 신뢰를 잃은 음모론과 관련된 도덕적 공황으로, 수천 명의 사람들이 존재하지 않는 범죄로 인해 부당하게 의료적 치료를 받거나 조사를 받게 되었다.^[159][160]

해리성 정체성 장애(DID) 커뮤니티는 소셜 미디어에 존재하며, 여기에는 유튜브, 레딧, 디스코드, 틱톡 등이 포함된다. 이러한 맥락에서 해리성 정체성 경험을 ''다중성''이라고 부르기도 한다.^[161][162] 해리성 정체성 장애를 겪는 일부 옹호자들은 이를 신경다양성의 한 형태로 간주하여 '긍정적 복수성'을 인정하고 "우리"와 "저희"와 같은 복수 대명사를 사용할 것을 옹호한다.^[137][164] 옹호자들은 또한 통합의 필요성에 대해 이의를 제기한다.^[165][166]

해리성 정체성 장애(또는 해리성 정체성) 인식의 날은 매년 3월 5일에 열리며, "미친 퀼트"의 아이디어를 기반으로 한 여러 색상의 인식 리본이 사용된다.^[169][170]

다음은 해리성 정체성 장애(DID)와 관련된 정신과 의사들이 긍정적으로 언급하는 다큐멘터리나 작품을 소개한다.

• 『[https://www.amazon.co.jp/dp/B000NIVIW8 이브의 세 얼굴]』 감독: 넌랠리 존슨 (20세기 폭스, 1957년) 『나라는 타인 - 다중 인격의 병리』를 원작으로 한 영화.^[443]
• 크리스 코스너 사이즈모어 『나는 이브 - 한 다중 인격자의 자서전』 (위 영화 『이브의 세 얼굴』의 모델이 된 여성의 저서)
• 슈라이버의 『시빌』을 원작으로 한 텔레비전 영화: 『시빌』 (샐리 필드 주연: 1976년), 1977년 에미상 수상.
• 대니얼 키스 『24개의 빌리 밀리건 - 한 다중 인격자』 (하야카와 문고 1992년, 문고 1999년)
• 대니얼 키스 『빌리 밀리건과 23개의 관 (상, 하)』 (하야카와 문고: 1999년)
• 로버트 옥스넘 『다중 인격자의 일기 - 극복의 기록』

10. 한국의 관점

해리성 정체성 장애(DID)는 한국에서 다이쇼 시대에 나카무라 코쿄에 의해 처음 보고되었다. 그는 『변태 심리의 연구』(1919년)에서 "이중 인격의 소년"과 "다시 이중 인격의 소년에 대해"라는 두 가지 사례를 보고했다^[311]. 나카무라는 또한 "이중 인격의 여자"에 대한 연구를 1919년부터 1926년까지 15회에 걸쳐 연재하고, 이후 『이중 인격의 여자』(1937년)라는 단행본으로 출간했다. 1947년에는 교토 대학의 나카무라 케이조가 17세 여고생의 사례를 보고했다^[312].

그러나 DID에 대한 본격적인 치료 및 연구는 1990년대 초부터 시작되었다. 따라서 국내 보고의 대부분은 2000년 이후에 발표되었다. 1990년대에 고베대의 안극창 등이 보고한 사례가 있지만, 조사 인원은 그 이후에 비해 적다.

국내에서 보고된 DID 사례들의 특징은 다음과 같다.

오카노는 정서적 학대는 가벼운 것까지 포함하면 대다수의 DID 환자들이 경험하며, 신체적 학대는 절반 정도, 성적 학대는 설에 따라 다르므로 불명확하다고 언급했다^[314].

북미에서의 보고에서는 환자의 대부분이 유아기에 신체적 학대나 성적 학대를 받았다고 하지만, 일본의 DID 환자들은 그 외의 심각한 스트레스를 호소하는 경우가 많다는 점이 북미 통계와 다르다. 마스다 료타 등의 보고와 이치마루 후지타로의 보고에서 "특히 보고 없음"은 심적 외상이 뚜렷하지 않은 "일시적 스트레스형"과 "지속적 스트레스형"을 합한 것이다^[318]. 오카노 켄이치로의 보고에서는 "관계성의 스트레스를 경험한 예가 28.5%, 원인 불명의 예가 다수"라고 한다^[314].

시바야마 마사토시의 2007년 보고는 DID를 포함한 해리성 장애 전체를 대상으로 하지만, 국립 정신·신경 센터 병원에서 나온 시라카와 미야코의 보고에 따르면, DID와 해리성 장애 전체의 학대 비율에는 큰 차이가 없다^[421].

일본과 북미 모두 해리성 장애 전체에서 DID의 비율은 10% - 20%로, 특정 불가능한 해리성 장애(DDNOS)가 50% - 60%를 차지하며, 나머지는 해리성 기억 상실 장애 등으로 구성되어 큰 차이가 없다^[319].

북미에서는 1986년부터 1990년까지 환자의 대부분이 유아기에 어떤 형태의 학대, 특히 성적 학대를 경험했다는 통계가 보고되었다. 퍼트넘, 쿤스, 로스 등의 보고가 유명하다^{[320][321][422]}. 그러나 이러한 통계는 북미에 한정된 것이며, 그 이후로는 일본에서 이러한 통계가 보고되지 않고 있다.

일본의 치료자들은 북미 통계에서 나타나는 아동 학대, 특히 성적 학대의 빈도가 높은 것에 대해 의문을 제기하는 경우가 많다. 이는 북미에서 아동 학대가 더 많거나, 성적 학대에 대한 관심이 높기 때문일 수 있다는 의견이 있다(「다중 인격 개념의 부활」의 3가지 「사회적 배경」 참조).

한편, 최면으로 회복된 기억의 신뢰성에 문제가 있으며, 수면 요법을 하는 사람의 선입견이 성적 학대 사례를 과장했을 수 있다는 의견도 있다. 이러한 의견은 미국에서 더 강하게 제기되었다. 일본의 정신과 의사들이 북미 통계 처리에 신중한 것은 '악마적 의식 학대 논쟁'과 '거짓 기억 논쟁'과 같은 소동의 영향도 있다^[322].

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