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부신피질암

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목차

1. 개요

부신피질암은 드문 암으로, 부신피질에서 발생하며 예후가 좋지 않은 편이다. 주요 원인은 밝혀지지 않았지만, TP53 유전자 돌연변이와 같은 유전적 요인이 관련될 수 있다. 소아에서는 남성화가, 성인에서는 쿠싱 증후군이 흔하게 나타나며, 호르몬 과다 분비 또는 비기능성 종양으로 나타날 수 있다. 진단은 호르몬 검사, 영상 검사, 조직 검사를 통해 이루어지며, 외과적 절제가 유일한 완치 치료법이다. 화학 요법과 방사선 치료는 보조적인 치료법으로 사용될 수 있으며, 5년 생존율은 약 50%이다.

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부신피질암
일반 정보
부신피질암의 현미경 사진 (H&E 염색).
분야종양학
통계
빈도희귀함
추가 정보
동의어부신피질암
부신피질암종
부신피질암
부신 피질암

2. 역학

3. 원인 및 병태생리

부신피질암(ACC)의 주요 원인 인자는 알려져 있지 않지만, ''TP53'' 유전자의 유전적인 불활성화 돌연변이로 인해 발생하는 리-프라우메니 증후군 가족은 위험이 증가합니다. ''TP53'', ''CTNNB1'', ''MEN1'', ''PRKAR1A'', ''RPL22'', ''DAXX''를 포함한 여러 유전자가 반복적으로 돌연변이되는 것으로 나타났습니다.[11][12] 텔로머라제 유전자 ''TERT''는 종종 증폭되는 반면, ''ZNRF3''와 ''CDKN2A''는 종종 동형접합 결실됩니다.[12] ''h19'', ''IGF-II''], ''p57kip2'' 유전자는 태아의 성장과 발달에 중요합니다. 이들은 11p 염색체에 위치하고 있습니다. ''h19'' 유전자 발현은 비기능성 및 기능성 부신피질암 모두에서 현저하게 감소하며, 특히 코르티솔과 알도스테론을 생성하는 종양에서 감소합니다. 또한, 남성화 선종 및 부신피질암에서 ''p57kip2'' 유전자 산물의 활성이 손실됩니다. 반대로, 부신피질암에서 ''IGF-II'' 유전자 발현이 높은 것으로 나타났습니다. 마지막으로, ''c-myc'' 유전자 발현은 신생물에서 비교적 높으며, 종종 불량한 예후와 관련이 있습니다.[13]

양측성 부신피질 종양은 단측성 종양보다 덜 흔합니다. 대부분의 양측성 종양은 결절의 크기와 양상에 따라 구별될 수 있습니다. 즉, 산발적이거나 카니 복합체의 일부일 수 있는 원발성 색소성 결절성 부신피질 질환과 원발성 양측 거대 결절 부신 과형성이 있습니다. 전이는 가장 흔하게 간과 폐로 발생합니다.[14]

3. 1. 분자생물학적 특징

부신피질암(ACC)의 주요 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, TP53 유전자의 유전적 불활성화 돌연변이로 인해 발생하는 리-프라우메니 증후군 가족은 발병 위험이 높다.[11][12] ''TP53'', ''CTNNB1'', ''MEN1'', ''PRKAR1A'', ''RPL22'', ''DAXX'' 등 여러 유전자가 반복적으로 돌연변이되는 것으로 나타났다. 텔로머라제 유전자 ''TERT''는 종종 증폭되는 반면, ''ZNRF3''와 ''CDKN2A''는 동형접합 결실되는 경우가 많다.[12]

''h19'', ''IGF-II'''', ''p57kip2'' 유전자는 태아 성장과 발달에 중요하다. 이들은 11p 염색체에 위치한다. ''h19'' 유전자 발현은 비기능성 및 기능성 부신피질암 모두에서, 특히 코르티솔과 알도스테론을 생성하는 종양에서 현저히 감소한다. 또한, 남성화 선종 및 부신피질암에서 ''p57kip2'' 유전자 산물의 활성 손실이 나타난다. 반면, 부신피질암에서 ''IGF-II'' 유전자 발현은 높게 나타난다. ''c-myc'' 유전자 발현은 신생물에서 비교적 높으며, 불량한 예후와 관련이 있는 경우가 많다.[13]

양측성 부신피질 종양은 단측성보다 덜 흔하며, 대부분 결절 크기와 양상에 따라 산발적이거나 카니 복합체의 일부인 원발성 색소성 결절성 부신피질 질환, 원발성 양측 거대 결절 부신 과형성으로 구분된다. 전이는 주로 간과 폐로 발생한다.[14]

4. 증상 및 징후

부신피질암은 소아와 성인에게 다르게 나타날 수 있다. 소아의 종양은 대부분 기능성이며, 남성화가 가장 흔한 증상이고, 쿠싱 증후군과 성조숙증이 그 뒤를 잇는다.[4] 성인의 경우, 쿠싱 증후군 단독이 가장 흔하며, 쿠싱 증후군과 남성화가 혼합되어 나타나기도 한다(글루코코르티코이드 및 안드로겐 과다 생성).[4] 여성화와 콘 증후군(미네랄코르티코이드 과다)은 10% 미만의 사례에서 발생한다. 드물게 부신피질암에서 페오크로모사이토마와 유사한 카테콜아민 과분비가 보고되기도 한다.[8] 비기능성 종양은 복부 또는 옆구리 통증, 정계정맥류 및 신정맥 혈전증으로 나타나거나 무증상으로 우연히 발견될 수 있다.[5][9]

부신피질암이 의심되는 모든 환자는 호르몬 증후군의 징후와 증상에 대해 주의 깊게 평가해야 한다. 쿠싱 증후군(글루코코르티코이드 과다)의 경우, 체중 증가, 근육 소모, 복부의 자주색 선, 목의 지방 "버팔로 혹", 달 모양 얼굴, 얇고 연약한 피부 등이 있다. 남성 증상(안드로겐 과다)은 여성에게 가장 뚜렷하게 나타나며, 과도한 얼굴 및 몸의 털, 여드름, 음핵 비대, 목소리 굵어짐, 얼굴 특징의 굵어짐, 월경 중단 등이 나타날 수 있다. 콘 증후군(미네랄코르티코이드 과다)은 고혈압이 특징이며, 이로 인해 두통과 저칼륨혈증(혈청 칼륨 수치가 낮아 근육 약화, 혼란 및 심계항진을 유발할 수 있음), 낮은 혈장 레닌 활성, 높은 혈청 알도스테론이 나타날 수 있다. 여성화(에스트로겐 과다)는 남성에게서 가장 쉽게 관찰되며, 유방 비대, 감소된 성욕, 발기 부전 등이 나타난다.[4][5][10]

4. 1. 호르몬 과다 분비 증상

부신피질암은 소아와 성인에게 다르게 나타날 수 있다. 소아의 종양은 대부분 기능성이며, 남성화가 가장 흔한 증상이고, 쿠싱 증후군과 성조숙증이 그 뒤를 잇는다.[4] 성인의 경우, 쿠싱 증후군 단독이 가장 흔하며, 쿠싱 증후군과 남성화가 혼합되어 나타나기도 한다(글루코코르티코이드 및 안드로겐 과다 생성).[4] 여성화와 콘 증후군(미네랄코르티코이드 과다)은 10% 미만의 사례에서 발생한다. 드물게 부신피질암에서 페오크로모사이토마와 유사한 카테콜아민 과분비가 보고되기도 한다.[8] 비기능성 종양은 복부 또는 옆구리 통증, 정계정맥류 및 신정맥 혈전증으로 나타나거나 무증상으로 우연히 발견될 수 있다.[5][9]

부신피질암이 의심되는 모든 환자는 호르몬 증후군의 징후와 증상에 대해 주의 깊게 평가해야 한다. 쿠싱 증후군(글루코코르티코이드 과다)의 경우, 체중 증가, 근육 소모, 복부의 자주색 선, 목의 지방 "버팔로 혹", 달 모양 얼굴, 얇고 연약한 피부 등이 있다. 남성 증상(안드로겐 과다)은 여성에게 가장 뚜렷하게 나타나며, 과도한 얼굴 및 몸의 털, 여드름, 음핵 비대, 목소리 굵어짐, 얼굴 특징의 굵어짐, 월경 중단 등이 나타날 수 있다. 콘 증후군(미네랄코르티코이드 과다)은 고혈압이 특징이며, 이로 인해 두통과 저칼륨혈증(혈청 칼륨 수치가 낮아 근육 약화, 혼란 및 심계항진을 유발할 수 있음), 낮은 혈장 레닌 활성, 높은 혈청 알도스테론이 나타날 수 있다. 여성화(에스트로겐 과다)는 남성에게서 가장 쉽게 관찰되며, 유방 비대, 감소된 성욕, 발기 부전 등이 나타난다.[4][5][10]

4. 2. 비기능성 종양의 증상

부신피질암은 기능성 종양과 비기능성 종양으로 나눌 수 있다. 비기능성 종양은 호르몬을 생성하지 않으며, 약 40%를 차지한다(기관에 따라 다름).[9] 비기능성 종양은 복부 또는 옆구리 통증, 정계정맥류, 신정맥 혈전증으로 나타나거나[9] 증상이 없어 우연히 발견되기도 한다.[5]

5. 진단

5. 1. 호르몬 검사

호르몬 증후군은 검사로 확진해야 한다. 쿠싱 증후군의 검사 소견으로는 혈청 포도당(혈당) 증가 및 소변 코르티솔 증가가 있다. 부신 남성화는 혈청 안드로스테네디온과 데히드로에피안드로스테론의 과다 소견으로 확진한다. 콘 증후군의 소견으로는 낮은 혈청 칼륨, 낮은 혈장 레닌 활성, 높은 혈청 알도스테론이 있다. 여성화는 혈청 에스트로겐 과다 소견으로 확진한다.

5. 2. 영상 검사

복부의 방사선 검사는 종양의 위치를 확인하고, 부신피질 선종과 같은 다른 질병과 구별하며, 종양이 주변 장기와 조직으로 침범한 정도를 파악하는 데 유용하다. CT 스캔과 자기 공명 영상이 이러한 검사에 사용된다.[15] CT에서는 괴사, 석회화, 출혈로 인해 이질적인 모습을 보인다. 조영제 주입 후 주변부 조영 증강을 보인다. 신장, 하대정맥, 간, 후복막 림프절과 같은 인접 구조의 침범 또한 흔하다.[15] MRI에서는 T1 강조 영상에서 낮은 신호를 보이며, T2 신호에서는 강한 이질성 조영 증강과 느린 유출을 보인다. 출혈 부위는 T1 신호가 높게 나타날 수 있다.[15]

5. 3. 조직 검사

부신 종양은 수술 전에 생검을 하지 않는 경우가 많으므로, 진단은 수술 표본을 병리학자가 검사하여 확정한다.[8] 육안적으로, 부신피질암은 흔히 크고, 황갈색 절단면을 가지며, 출혈과 괴사 부위가 있다. 현미경 검사에서 종양은 대개 정상 부신 피질 세포와 어느 정도 유사성을 가진 비정형 세포 시트를 나타낸다.[8] 침윤의 존재와 분열 활동은 작은 암을 부신피질 선종과 구별하는 데 도움이 된다.[8]

거대한 부신피질암의 세침 흡인 생검으로 얻은 세포 블록으로, 빽빽하고 호산성 세포질을 가진 종양 세포와 약간의 핵 다형성을 보여준다.


부신피질암의 비교적 드문 여러 변종에는 다음이 포함된다:

  • 온코시틱 부신피질암
  • 믹소이드 부신피질암
  • 육종암
  • 선상 편평 부신피질암
  • 투명 세포 부신피질암

5. 4. 감별 진단

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감별 진단에는 부신피질 선종, 신세포암, 갈색세포종, 간세포암 등이 포함된다.

부신피질암은 대개 양성 종양인 부신피질 선종과 Weiss 시스템[17]에 의해 구별된다.[18]

특징[18]점수
높은 핵 등급(비대, 타원형~엽상형, 거친 과립상~과염색성 염색질, 쉽게 구별되는 현저한 인) [19]1
고배율 시야 50개당 5개 이상의 유사분열1
비정형 유사분열1
종양 세포의 75% 이상에서 호산성 세포질1
종양의 33% 이상의 미만성 구조1
괴사1
정맥 침윤1
동양 침윤 (벽에 평활근 없음)1
캡슐 침윤1



총 점수는 다음을 나타낸다.[18]


  • 0-2: 부신피질 선종
  • 3: 불확실
  • 4-9: 부신피질암

6. 치료

부신피질암의 유일한 완치 치료법은 종양을 외과적으로 완전히 절제하는 것이며, 이는 신정맥이나 하대정맥과 같은 큰 혈관으로 침윤된 경우에도 시행할 수 있다.[4] 수술이 성공하면 5년 생존율은 50~60%에 달하지만, 안타깝게도 많은 환자들이 수술 대상이 되지 못한다.[20] 2018년 체계적 검토에 따르면 복강경 후복막 부신 절제술이 복강경 경복막 부신 절제술에 비해 후기 이환율, 경구 유동식 또는 음식 섭취 시간, 보행 시간을 감소시키는 것으로 나타났지만, 증거의 질이 매우 낮아 이러한 효과에 대한 불확실성이 존재한다.[20] 모든 원인에 의한 사망률, 초기 이환율, 사회경제적 효과, 수술 및 수술 후 매개변수와 같은 결과에 대해, 두 중재 중 어느 것이 다른 것보다 효과적인지에 대한 증거는 불확실하다.[20]

방사선 치료와 고주파 절제술은 수술이 불가능한 환자에게 완화 치료 목적으로 사용될 수 있다.[4] 최소 침습 수술 기법은 장기적인 데이터가 부족하여 논란의 여지가 있으며, 특히 재발률과 복막 암종증에 대한 우려가 있다.

화학 요법 요법에는 일반적으로 부신 피질 세포에 독성이 있는 스테로이드 합성을 억제하는 약물인 미토탄[3][21]과 표준 세포 독성 약물이 포함된다. 한 후향적 분석에서는 미토탄을 수술과 함께 사용할 경우, 수술 단독에 비해 생존 혜택이 있는 것으로 나타났다.[22]

가장 일반적인 두 가지 요법은 시스플라틴, 독소루비신, 에토포시드 (EDP) + 미토탄, 스트렙토조토신 + 미토탄이다. FIRM-ACT 임상 시험에서는 스트렙토조토신 + 미토탄보다 EDP + 미토탄에서 더 높은 반응률과 더 긴 무진행 생존 기간을 보였다.[23]

6. 1. 수술

부신피질암의 유일한 완치 치료법은 종양을 외과적으로 완전히 절제하는 것이며, 이는 신정맥이나 하대정맥과 같은 큰 혈관으로 침윤된 경우에도 시행할 수 있다.[4] 수술이 성공하면 5년 생존율은 50~60%에 달하지만, 많은 환자들이 수술 대상이 되지 못한다.[20] 2018년 체계적 검토에 따르면 복강경 후복막 부신 절제술이 복강경 경복막 부신 절제술에 비해 후기 이환율, 경구 유동식 또는 음식 섭취 시간, 보행 시간을 감소시키는 것으로 나타났지만, 증거의 질이 매우 낮아 이러한 효과에 대한 불확실성이 존재한다.[20]

방사선 치료와 고주파 절제술은 수술이 불가능한 환자에게 완화 치료 목적으로 사용될 수 있다.[4] 최소 침습 수술 기법은 장기적인 데이터가 부족하여 논란의 여지가 있으며, 특히 재발률과 복막 암종증에 대한 우려가 있다.

화학 요법 요법에는 일반적으로 부신 피질 세포에 독성이 있는 스테로이드 합성을 억제하는 약물인 미토탄[3][21]과 표준 세포 독성 약물이 포함된다. 한 후향적 분석에서는 미토탄을 수술과 함께 사용할 경우, 수술 단독에 비해 생존 혜택이 있는 것으로 나타났다.[22]

가장 일반적인 두 가지 요법은 시스플라틴, 독소루비신, 에토포시드 (EDP) + 미토탄, 스트렙토조토신 + 미토탄이다. FIRM-ACT 임상 시험에서는 스트렙토조토신 + 미토탄보다 EDP + 미토탄에서 더 높은 반응률과 더 긴 무진행 생존 기간을 보였다.[23]

6. 2. 항암 화학 요법

부신 피질 세포에 독성이 있는 스테로이드 합성을 억제하는 약물인 미토탄[3][21]과 표준 세포 독성 약물을 이용한 화학 요법이 사용된다. 한 후향적 분석에서 미토탄이 수술 단독에 비해 수술과 함께 사용할 때 생존 혜택을 보였다는 것을 보여주었다.[22]

가장 일반적인 두 가지 요법은 시스플라틴, 독소루비신, 에토포시드 (EDP) + 미토탄, 스트렙토조토신 + 미토탄이다. FIRM-ACT 임상 시험은 스트렙토조토신 + 미토탄보다 EDP + 미토탄에서 더 높은 반응률과 더 긴 무진행 생존 기간을 입증했다.[23]

6. 3. 방사선 치료

방사선 치료와 고주파 절제술은 수술 대상이 아닌 환자의 완화 치료에 사용될 수 있다.[4] 최소 침습 수술 기법은 장기 데이터가 없기 때문에 논란의 여지가 있으며, 특히 재발률과 복막 암종증에 대한 우려가 있다.

7. 예후

부신피질암(ACC)은 일반적으로 예후가 좋지 않으며,[24] 전체 5년 생존율은 약 50%이다.[1] 병기 I~III기의 부신피질암을 완전 절제한 경우 5년 무병 생존율은 약 30%이다.[24] 가장 중요한 예후 인자는 환자의 나이와 종양의 병기이다. 불량한 예후 인자로는 유사 분열 활성, 정맥 침윤, 50g 이상의 무게, 6.5cm 이상의 직경, 4% 이상의 Ki-67/MIB1 표지 지수, 그리고 p53 양성 등이 있다.

부신피질암은 대부분의 부신피질 종양과는 달리 양성이며(샘종), 드물게 쿠싱 증후군을 유발한다.

8. 연구 동향

참조

[1] 웹사이트 Adrenal Gland Tumor: Statistics https://www.cancer.n[...] 2012-06-25
[2] 논문 European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors 2018-10
[3] 논문 Combination chemotherapy in advanced adrenocortical carcinoma 2012-06
[4] 서적 Cancer: principles & practice of oncology Lippincott-Raven
[5] 웹사이트 Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumors http://www.uptodateo[...] UpToDate 2006-08-08
[6] 논문 Human adrenocortical carcinoma cell lines 2012-03
[7] 논문 Establishment and characterization of a human adrenocortical carcinoma cell line that expresses multiple pathways of steroid biosynthesis http://cancerres.aac[...] 1990-09
[8] 서적 Modern Surgical Pathology (2 Volume Set) W B Saunders
[9] 논문 Adrenocortical carcinoma presenting as varicocele and renal vein thrombosis: a case report 2011-08
[10] 서적 Harrison's Principles of Internal Medicine McGraw-Hill
[11] 논문 Comprehensive Pan-Genomic Characterization of Adrenocortical Carcinoma 2016-05
[12] 논문 Integrated genomic characterization of adrenocortical carcinoma 2014-06
[13] 서적 Cancer medicine B.C. Decker
[14] 웹사이트 Diseases of the Adrenal Cortex: Adrenal Cancer https://www.endocrin[...] 2023-02-16
[15] 논문 Imaging features of adrenal masses 2019-01
[16] 문서 Data and references for pie chart are located at [[Commons:File:Incidences and prognoses of adrenal tumors.png|file description page in Wikimedia Commons.]]
[17] 논문 Distinguishing adrenal cortical carcinomas and adenomas: a study of clinicopathological features and biomarkers 2014-03
[18] 논문 Transcriptional profiling of lung cell populations in idiopathic pulmonary arterial hypertension
[19] 웹사이트 Adrenocortical Cancer https://oncohemakey.[...] 2016-12-26
[20] 논문 Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumours in adults 2018-12
[21] 서적 Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics The McGraw-Hill Companies, Inc.
[22] 논문 Adjuvant mitotane treatment for adrenocortical carcinoma https://www.nejm.org[...] 2007-06
[23] 논문 Combination chemotherapy in advanced adrenocortical carcinoma http://www.nejm.org/[...] 2012-06
[24] 논문 Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update 2006-06
[25] 웹인용 Adrenal Gland Tumor: Statistics https://www.cancer.n[...] 2012-06-25
[26] 저널 Distinguishing adrenal cortical carcinomas and adenomas: a study of clinicopathological features and biomarkers 2014-03
[27] 저널 European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors 2018-10
[28] 저널 Combination chemotherapy in advanced adrenocortical carcinoma 2012-06
[29] 서적 인용 Cancer: principles & practice of oncology Lippincott-Raven
[30] 웹인용 Clinical presentation and evaluation of adrenocortical tumors http://www.uptodateo[...] UpToDate 2006-08-08
[31] 저널 Human adrenocortical carcinoma cell lines 2012-03
[32] 저널 Establishment and characterization of a human adrenocortical carcinoma cell line that expresses multiple pathways of steroid biosynthesis http://cancerres.aac[...] 1990-09


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