무월경

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1. 개요
2. 분류
3. 병태생리
- 3.1. 호르몬 기전
4. 원인
- 4.1. 원발성 무월경의 원인
- 4.2. 속발성 무월경의 원인
5. 진단
- 5.1. 원발성 무월경의 진단
- 5.2. 속발성 무월경의 진단
6. 치료
- 6.1. 원발성 무월경의 치료
- 6.2. 속발성 무월경의 치료
참조

1. 개요

무월경은 월경이 없는 상태를 의미하며, 원발성 무월경과 속발성 무월경으로 분류된다. 원발성 무월경은 만 16세까지 초경이 없는 경우이며, 속발성 무월경은 이전에 정상적인 월경 주기를 가졌던 여성이 3개월 이상 월경이 없는 경우를 말한다. 무월경은 시상하부, 뇌하수체, 난소, 자궁, 질 등 생식 기관의 기능 이상이나 호르몬 불균형으로 발생하며, 임신, 모유 수유, 폐경, 갑상선 질환, 저체중, 약물 부작용 등이 원인이 될 수 있다. 진단은 병력 청취, 신체 검사, 호르몬 검사, 영상 검사 등을 통해 이루어지며, 치료는 원인 질환에 따라 다르며, 호르몬 요법, 배란 유발, 수술 등이 사용될 수 있다.

2. 분류

무월경은 크게 원발성 무월경과 속발성 무월경으로 분류되며, 발생 기전에 따라 시상하부성, 뇌하수체성, 난소성, 자궁성 등으로 나눌 수 있다.^[60]

원발성 무월경과 속발성 무월경: 원발성 무월경은 만 16세까지 여성에게 월경이 없는 경우이다.^[61] 속발성 무월경은 이전에 정상적인 월경 주기를 가졌던 여성이 3개월 이상 월경이 없거나, 불규칙적인 월경 주기를 가진 여성의 경우 6개월 이상 월경이 없는 경우이다. 보통 40~55세의 여성에게서 일어난다.
기능적 위치에 따른 분류: 생식축(reproductive axis)은 유출로(자궁, 자궁 경관, 질), 난소, 뇌하수체, 시상하부의 4가지 위치로 분류할 수 있다.^[60] 뇌하수체와 시상하부의 병인은 종종 동시에 발생한다.

쿠퍼만 방법은 무월경 진단에 사용되는 방법 중 하나로, 치료법과 직결되어 유용하다. 이 방법은 무배란으로 인해 정상적인 황체기가 순환되지 않아 자궁내막의 리셋이 이루어지지 않는 경우와, 생리 주기 초기부터 정상적인 자궁내막 증식이 이루어지지 않는 경우를 구별하여 조사한다.

정상적인 월경 주기에서는 월경 시작과 함께 이전 주기의 자궁내막이 배출되고, 다음 배란을 위해 난포가 성장하며 에스트로겐을 분비한다. 에스트로겐은 월경 종료 후 자궁내막을 다시 증식시킨다. 배란 후에는 난소에 남은 난포가 황체로 변하여 프로게스테론을 분비하여 임신에 적합한 상태로 자궁내막을 성숙시킨다. 임신이 되지 않으면 황체가 소멸하고 두 호르몬 분비가 저하되어 자궁내막이 탈락하며 월경이 시작된다.

프로게스테론 검사와 에스트로겐·프로게스테론 검사를 통해 무월경의 정도를 확인할 수 있다.

프로게스테론 검사: 프로게스테론 투여 또는 게스타겐제 복용 후 출혈 여부를 조사한다. 출혈이 있으면 제1도 무월경이다.
에스트로겐·프로게스테론 검사: 에스트로겐 제제와 에스트로겐·프로게스테론 합제를 순차적으로 복용 후 출혈 여부를 조사한다. 프로게스테론 검사에서 음성이었던 경우에 실시한다.

;제1도 무월경

: 에스트로겐이 분비되어 자궁내막이 증식하고 있으므로 프로게스테론 투여 시 출혈이 일어난다.

;제2도 무월경

: 에스트로겐이 분비되지 않아 자궁내막이 증식하지 않으므로 프로게스테론 투여로는 출혈이 없고, 에스트로겐과 프로게스테론을 함께 투여해야 출혈이 일어난다. 무월경 기간이 길수록 제2도 무월경 비율이 높아지며, 치료하지 않고 오래 방치하면 자궁 위축이나 조기 폐경을 초래할 수 있다. 체중 감소성 무월경은 비교적 단기간에도 제2도 무월경으로 이어지기 쉽다.

2. 1. 원발성 무월경

만 16세까지 초경이 없는 경우를 원발성 무월경이라고 한다.^[61] 14세가 되어도 초경이 없고 유방 발육 또는 사춘기 털 발생과 같은 이차 성징의 징후가 없는 여성도 원발성 무월경으로 간주된다.^[11] 원발성 무월경의 예로는 사춘기 지연, 터너 증후군, 마이어-로키탄스키-퀴스터-하우저 증후군(MRKH)이 있다.^[12]^[13]

원발성 무월경은 사춘기 털 발생, 유방 발달, 허리와 골반의 윤곽이 뚜렷하지 않은 등의 이차 성징이 나타나지 않는 모습으로 나타난다.

원발성 무월경은 태어나서 18세 생일이 지나도록 한 번도 월경을 경험하지 않은 경우이다. 성선발달장애나 염색체 이상 등 근본적인 생식기 요소에 기인하는 경우가 많다.

참고로 태어나서 처음으로 월경을 하는 것을 '''초경'''(menarche)이라고 하며, 초경의 평균 연령은 12.24±0.93세^[58]이며 대부분 10세에서 15세 사이에 발생한다.^[59] 만약 16세가 되어도 초경이 없다면 부인과 진료를 받아보는 것이 좋다.

2. 2. 속발성 무월경

속발성 무월경은 이전에 정상적인 월경 주기를 가졌던 여성이 3개월 이상 월경이 없는 경우이다.^[9] 과거 정상적인 주기적 월경이 있었던 여성의 경우 3개월 이상, 불규칙적인 월경 주기를 가진 여성의 경우 6개월 이상 월경이 없는 상태로 정의된다.^[14] 보통 40~55세의 여성에게서 일어난다. 건강 상태 불량, 정신적 스트레스, 무리한 다이어트나 거식증, 과도한 운동 등으로 체지방이 너무 적어진 경우, 약물의 부작용 등으로 자주 발생할 수 있다. 속발성 무월경의 예로는 저갑상선증, 갑상선 기능 항진증, 고프롤락틴혈증, 다낭성 난소 증후군, 원발성 난소 부전, 기능성 시상하부 무월경 등이 있다.^[15]^[16]

2. 3. 발생 기전에 따른 분류

무월경은 발생 기전에 따라 생식 내분비 축의 각 단계, 즉 시상하부, 뇌하수체, 난소, 자궁 및 질의 문제로 인해 발생할 수 있다. 크게 원발성 무월경과 속발성 무월경으로 나눌 수 있으며, 기능적 위치에 따라서도 분류할 수 있다.^[60]

원발성 무월경: 16세까지 월경이 없는 경우이다.^[61]
속발성 무월경: 3개월 간 월경이 없거나 9개월 간 비정기적인 월경 이력이 있는 경우 등, 월경이 정지한 경우이다. 보통 40~55세의 여성에게서 일어난다.

기능적 위치에 따른 분류는 다음과 같다.

유출로(자궁, 자궁 경관, 질) 이상:
난소 이상:
뇌하수체 이상:
시상하부 이상: 뇌하수체와 시상하부의 문제는 종종 동시에 발생하기도 한다.

외인성 성선자극호르몬을 투여하여 LH 및 FSH의 분비능을 검사하는 성선자극호르몬 자극 시험이 무월경 감별에 유효하다.

분류	LH 및 FSH 수치	성선자극호르몬 부하 반응	특징
시상하부성	낮음	정상 반응 (반복 투여 시 LH, FSH 분비능 정상화 가능성 있음)	PCOS도 이 패턴을 보일 수 있음
뇌하수체성	낮음	반응 없음
난소성	현저히 높음 (고성선자극호르몬 상태)	과잉 반응	폐경 후 여성도 같은 패턴을 보일 수 있음
PCO 패턴 (다낭성난소증후군)	LH 높음, FSH 정상 또는 낮음	LH 과잉 반응, FSH 정상

2. 3. 1. 시상하부성 무월경

시상하부성 무월경은 시상하부의 기능 이상으로 인해 발생하는 무월경을 말한다. 원발성으로는 칼만 증후군, 프레리히 증후군, 로렌스 문-비들 증후군, 프라더-윌리 증후군 등이 있고,^[12] 재발성으로는 키아리-프롬멜 증후군, 알곤-델카스티유 증후군, 신경성 식욕부진, 체중 감소성 무월경 등이 있다.^[13]

칼만 증후군: 후각 상실을 동반하는 유전 질환으로, 시상하부에서의 고나도트로핀 생성 저하, 전신 기형을 동반한다.^[12]
프레리히 증후군: 여성형 비만, 성기 발육 장애를 주요 증상으로 하며, 시상하부에 유기적 질환을 가지고 있다. 두개인두종에 의한 것이 가장 많으며, 시각 이상이나 두개내압 항진증을 동반하는 경우가 많다.^[12]
로렌스 문-비들 증후군: 비만, 망막색소변성, 다지증, 합지증, 성선 기능 장애, 가족 내 발병을 주요 증상으로 하며, 저신장, 시신경 위축, 편측 신장 결손, 난청, 야맹증, 요독증, 정신 장애를 동반하기도 한다.^[12]
키아리-프롬멜 증후군: 임신·수유와 관련하여 발생하는 시상하부성 고프롤락틴혈증이다.^[13]
알곤-델카스티유 증후군: 임신, 수유와 무관하게 발생하며, 터키 안에도 이상이 없는 시상하부성 고프롤락틴혈증이다.^[13]

시상하부에 장애가 있기 때문에 LH, FSH의 수치는 낮다. 성선자극호르몬 부하 후에는 정상 반응을 보인다. 성선자극호르몬의 반응이 나쁜 경우 반복 투여함으로써 LH, FSH 분비능이 정상화되는 경우가 있다.

PCOS도 시상하부성 병변을 보일 수 있다. 시상하부의 내분비 센서에는 강장성(tonic) 센서와 급증(surge) 센서 두 가지가 있는데, 급증(surge) 센서만 장애가 있어도 기저 분비는 유지되므로 1차 무월경으로 그치지만, 두 센서 모두 장애가 생기면 2차 무월경이 된다고 생각된다.

2. 3. 2. 뇌하수체성 무월경

뇌하수체 기능 이상으로 인해 발생하는 무월경이다. 뇌하수체 선종, 시한 증후군, 포브스-올브라이트 증후군 등이 원인이 될 수 있다.^[17]

원인으로는 다음과 같은 것들이 있다.

선천성 고나도트로핀 결핍증: 뇌하수체에서 성선 자극 호르몬(고나도트로핀)이 선천적으로 부족하여 발생한다.
시한 증후군: 분만 시 과다 출혈이나 쇼크로 인해 뇌하수체 혈관이 경련을 일으키거나, 이차적으로 혈전이 발생하여 뇌하수체가 괴사되면서 뇌하수체 기능 저하증이 발생하는 질환이다.
포브스-올브라이트 증후군: 뇌하수체에 종양(주로 선종)이 생겨 프로락틴(prolactin)이 과도하게 분비되어 발생하는 고프로락틴혈증이다.
뇌하수체 선종: 뇌하수체에 발생하는 종양으로, 프로락틴을 과도하게 생성하는 경우가 있다.

뇌하수체성 무월경은 뇌하수체에 장애가 있기 때문에 성선 자극 호르몬인 FSH와 LH 수치가 낮다. 성선자극호르몬 자극 시험을 해도 뇌하수체 전엽에서 FSH와 LH가 분비되지 않는다.

2. 3. 3. 난소성 무월경

터너 증후군은 X 염색체가 하나 없거나 일부가 없는 유전 질환으로, 난소 기능 부전을 일으켜 원발성 무월경의 원인이 된다.^[17] 터너 증후군 환자는 대부분 난소 기능 부전을 겪지만, X 염색체의 결손 정도에 따라 사춘기 발생률은 8~40%로 다양하다.^[17]

다낭성 난소 증후군(PCOS)이나 조기 난소 기능 부전도 난소성 무월경의 재발성 원인이다. 조기 난소 기능 부전은 40세 미만에 난자가 없어지거나 난포자극호르몬(FSH), 황체형성호르몬(LH)에 대한 난소의 반응성이 떨어져 발생하며, 고고나도트로핀성 저에스트로겐혈증(폐경 패턴)을 보인다.

난소성 무월경의 경우, 난소에 장애가 있기 때문에 FSH와 LH 수치가 현저히 높고(고성선자극호르몬 상태), 성선자극호르몬 자극 시험에 과잉 반응을 보인다.

2. 3. 4. 자궁성 무월경

마이어-로키탄스키-쿠스터-하우저 증후군(MRKH) (로키탄스키 증후군), 자궁 기형 등이 원발성 자궁성 무월경의 원인이 된다. 로키탄스키 증후군은 뮬러관 발생 이상에 의한 선천성 질식증이다.^[1] 난소 기능은 정상이지만 비뇨기계, 골격계 이상을 동반하기도 한다.^[1] 애셔만 증후군, 자궁내막염 등은 재발성 자궁성 무월경의 원인이다.^[1] 애셔만 증후군은 외상성 자궁내막 유착증이며 자궁강 내 수술이 원인이다.^[1]

자궁성 무월경은 프로게스테론 투여나 에스트로겐과 프로게스테론 병용 투여 모두에서 탈락 출혈이 나타나지 않는다.^[1]

2. 3. 5. 질성 무월경

원발성으로 처녀막 폐쇄증, 질 폐쇄증이 있다.^[1]

3. 병태생리

무월경은 여러 가지 원인으로 발생하지만, 궁극적으로는 호르몬 불균형이나 해부학적 이상의 결과이다.^[7]

생리학적으로 월경은 시상하부에서 분비되는 황체형성호르몬 방출 호르몬(GnRH)에 의해 조절된다.^[7] 무월경은 시상하부-뇌하수체-난소 축을 방해하는 모든 기전에 의해 발생할 수 있다.

시상하부성: 1차 무월경 또는 2차 무월경 두 가지 가능성이 있다. 다낭성 난소 증후군(PCOS)도 이 패턴을 보이므로 PCOS에도 시상하부성 병변이 있을 수 있다. 시상하부성 무월경에서 두 가지 패턴을 보이는 것은 내분비학적으로 설명된다. 시상하부의 내분비 센서에는 tonic 상 센서와 surge 센서 두 가지가 있다. surge 센서만 장애가 있어도 기저 분비는 유지되므로 1차 무월경으로 그친다. 그러나 두 센서 모두 장애가 생기면 2차 무월경이 된다.
뇌하수체성, 난소성: 원칙적으로 2차 무월경이 된다.
자궁성: 프로게스테론 투여에서도, 에스트로겐과 프로게스테론 병용 투여에서도 탈락 출혈이 없다.

3. 1. 호르몬 기전

황체형성호르몬 방출 호르몬(GnRH)은 뇌하수체에 작용하여 난포자극호르몬(FSH)과 황체형성호르몬(LH)의 분비를 자극한다.^[7] FSH와 LH는 난소에 작용하여 에스트로겐과 프로게스테론의 생성을 자극하며, 이는 각각 월경주기의 증식기와 분비기를 조절한다.^[7] 프로락틴은 뇌하수체에서 LH와 FSH의 분비를 억제하여 월경 주기에 영향을 미친다.^[8] 갑상샘 호르몬 수치가 낮으면 시상하부에서 TRH 분비가 자극되어 TSH와 프로락틴 분비가 증가하고, 이는 음성 피드백으로 LH와 FSH 분비를 억제한다.^[8] 이처럼 무월경은 호르몬 불균형이나 피드백 기전의 붕괴 등 시상하부-뇌하수체-난소 축을 방해하는 모든 기전에 의해 발생할 수 있다.

4. 원인

무월경은 다양한 원인으로 발생하며, 여러 요인들이 복합적으로 작용할 수 있다.

원발성 무월경은 사춘기 지연, 터너 증후군, 마이어-로키탄스키-퀴스터-하우저 증후군(MRKH) 등이 주요 원인이다.^[12]^[13] 시상하부성 원인으로는 칼만 증후군, 프레리히 증후군 등이 있고, 뇌하수체성 원인으로는 선천성 고나도트로핀 결핍증 등이 있다. 난소성 원인으로는 터너 증후군이 있으며, 자궁성 원인으로는 마이어-로키탄스키-퀴스터-하우저 증후군, 자궁 기형 등이, 질성 원인으로는 처녀막 폐쇄증, 질 폐쇄증 등이 있다.

속발성 무월경은 건강 상태 불량, 정신적 스트레스, 무리한 다이어트나 거식증, 과도한 운동, 약물 부작용 등 다양한 원인으로 발생할 수 있다.^[14] 임신, 모유 수유, 폐경은 속발성 무월경의 흔한 생리적 원인이다.^[14]^[25] 이외에도 갑상선 기능 항진증, 갑상선 기능 저하증, 고프롤락틴혈증, 다낭성 난소 증후군, 원발성 난소 부전, 기능성 시상하부 무월경 등이 원인이 될 수 있다.^[15]^[16] 피임약, 항정신병 약물 등 특정 약물도 무월경을 유발할 수 있다.^[40]^[45]

4. 1. 원발성 무월경의 원인

원발성 무월경은 16세가 되어도 월경이 없는 여성에게 나타나는 현상이다.^[10] 14세가 되어도 초경이 없고 이차 성징(유방 발육 또는 사춘기 털 발생)의 징후가 없는 여성도 원발성 무월경으로 간주된다.^[11] 원발성 무월경은 사춘기 지연, 터너 증후군, 마이어-로키탄스키-퀴스터-하우저 증후군(MRKH) 등이 원인이 될 수 있다.^[12]^[13]

원발성 무월경은 사춘기 털의 발생, 유방 발달, 그리고 허리와 골반과 같이 여성의 신체 구조의 윤곽이 뚜렷하지 않은 등의 이차 성징이 나타나지 않는 모습으로 나타난다.

원발성 무월경은 18세 생일까지 단 한 번도 월경을 경험하지 않은 경우이다. 성선발달장애나 염색체 이상 등 근본적인 생식기 요소에 기인하는 경우가 많다. 처음으로 월경을 하는 것을 '''초경'''(menarche)이라고 하며, 초경의 평균 연령은 12.24±0.93세^[58]이며 대부분 10세에서 15세 사이에 발생한다.^[59] 16세가 되어도 초경이 없다면 부인과 진료를 받아보는 것이 좋다.

원발성 무월경은 매우 드물며 염색체 이상이 원인인 경우가 많다. 원발성 무월경의 원인은 다음과 같이 분류할 수 있다.

'''시상하부성''': 칼만 증후군, 프레리히 증후군, 로렌스 문-비들 증후군, 프라더-윌리 증후군 등이 있다.
칼만 증후군은 후각 상실을 동반하는 유전 질환으로, 시상하부에서의 고나도트로핀 생성 저하, 전신 기형을 동반한다.
프레리히 증후군은 여성형 비만, 성기 발육 장애가 주요 증상이며, 시상하부에 유기적 질환을 가지고 있다. 두개인두종에 의한 것이 가장 많으며, 시각 이상이나 두개내압 항진증을 동반하는 경우가 많다.
로렌스 문-비들 증후군은 비만, 망막색소변성, 다지증, 합지증, 성선 기능 장애, 가족 내 발병을 주요 증상으로 하며, 저신장, 시신경 위축, 편측 신장 결손, 난청, 야맹증, 요독증, 정신 장애를 동반하기도 한다.
'''뇌하수체성''': 선천성 고나도트로핀 결핍증 등이 있다.
'''난소성''': 터너 증후군 등이 있다.
'''자궁성''': 마이어-로키탄스키-쿠스터-하우저 증후군(로키탄스키 증후군), 자궁 기형 등이 있다. 로키탄스키 증후군은 뮬러관 발생 이상에 의한 선천성 질식증이다. 난소 기능은 정상이지만 비뇨기계, 골격계 이상을 동반하기도 한다.
'''질성''': 처녀막 폐쇄증, 질 폐쇄증이 있다.

4. 1. 1. 터너 증후군

터너 증후군은 X 염색체가 하나 없거나 일부가 없는 유전 질환으로, 난소 기능 부전을 일으켜 원발성 무월경을 유발한다.^[17] 터너 증후군 환자는 다양한 증상을 보이지만, 공통적으로 성선 발달 이상으로 인한 난소 기능 부전을 겪는다.^[17]^[18] 대부분의 터너 증후군 환자는 초경 전인 생후 몇 년 이내에 난소 기능 부전을 경험하며, 이로 인해 원발성 무월경을 겪게 된다.^[17] X 염색체의 결손 정도에 따라 자연적인 사춘기 발생률은 8~40%로 다양하다.^[17]

4. 1. 2. 마이어-로키탄스키-퀴스터-하우저 증후군(MRKH)

마이어-로키탄스키-퀴스터-하우저 증후군(MRKH)은 원발성 무월경의 두 번째로 흔한 원인이다.^[19] 이 증후군은 뮬러관 무형성을 특징으로 한다.^[20] MRKH 증후군에서 뮬러관은 비정상적으로 발달하여 자궁과 자궁경부가 없게 된다.^[20] MRKH 환자는 기능하는 난소를 가지고 있으므로 이차 성징은 나타나지만, 기능하는 자궁이 없기 때문에 원발성 무월경을 경험한다.^[20]

4. 1. 3. 기타 간성(Intersex) 질환

완전 안드로겐 불감증 증후군(CAIS), 5α-환원효소 2 결핍증, 순수 고환 형성 이상, 17β-하이드록시스테로이드 탈수소효소 결핍증, 혼합성 고환 형성 이상과 같은 다양한 간성 질환은 여성 표현형을 가진 사람에게서 원발성 무월경을 유발할 수 있다.^[21]^[22]

4. 1. 4. 사춘기 지연

원발성 무월경은 16세가 되어도 월경이 없는 여성에게 나타나는 현상이다.^[10] 14세가 되어도 초경이 없고 유방 발육이나 사춘기 털 발생과 같은 이차 성징 징후가 없는 여성도 원발성 무월경으로 간주된다.^[11]

사춘기 지연은 원발성 무월경 검사에서 다른 원인이 발견되지 않을 때 내리는 진단이다.^[23] 사춘기 지연은 병적인 원인에 의한 것이 아니며, 사춘기 시기의 변이로 간주된다.^[23] 사춘기가 지연된 여자아이는 14세 이후에 이차 성징이 시작되고 16세 이후에 초경을 경험한다.^[24] 사춘기 지연은 가족력이 있는 경우가 있어 유전적인 요인 때문일 수 있다.^[24]

4. 2. 속발성 무월경의 원인

속발성 무월경은 이전에 정상적인 월경 주기를 가졌던 여성이 3개월 이상, 또는 불규칙한 월경 주기를 가졌던 여성이 6개월 이상 월경이 없는 경우를 말한다.^[14] 속발성 무월경은 건강 상태 불량, 정신적 스트레스, 무리한 다이어트나 거식증, 과도한 운동, 약물 부작용 등 다양한 원인으로 발생할 수 있다.^[14]

속발성 무월경의 원인으로는 저갑상선증, 갑상선 기능 항진증, 고프롤락틴혈증, 다낭성 난소 증후군, 원발성 난소 부전, 기능성 시상하부 무월경 등이 있다.^[15]^[16]

4. 2. 1. 임신

임신은 속발성 무월경의 가장 흔한 원인 중 하나이다. 속발성 무월경은 반복적인 주기의 월경을 경험했던 여성이 3개월 이상 월경이 없는 경우를 말한다.^[14]

4. 2. 2. 모유 수유

수유 또는 수유 무월경은 속발성 무월경의 흔한 원인이다.^[25] 수유 무월경은 프로락틴 수치가 상승하고 LH 수치가 감소하여 난소 호르몬 분비가 억제되기 때문에 발생한다.^[26] 수유는 일반적으로 분만 후 수유 무월경을 연장시키며, 무월경 기간은 여성이 얼마나 자주 수유하는지에 따라 달라진다.^[27] 이러한 이유로, 수유는 특히 다른 피임 방법에 대한 접근이 제한적인 개발도상국에서 가족 계획의 한 방법으로 제시되어 왔다.^[26]

4. 2. 3. 폐경

속발성 무월경은 반복적인 주기의 월경을 경험했던 여성이 3개월 이상 월경이 없는 경우이다. 건강 상태 불량, 정신적 스트레스, 무리한 다이어트나 거식증, 과도한 운동 등으로 체지방이 너무 적어진 경우, 약물의 부작용 등으로 자주 발생할 수 있다.^[14]

4. 2. 4. 갑상선 질환

갑상선 기능 항진증이나 갑상선 기능 저하증은 호르몬 조절 이상을 일으켜 월경 주기에 영향을 미치고, 이는 속발성 무월경을 포함한 월경 불규칙의 원인이 될 수 있다.^[28]^[29]

갑상선 기능 저하증 환자는 종종 월경 주기의 변화를 보이는데, 이는 TRH(갑상샘 자극 호르몬 방출 호르몬) 증가로 인해 TSH(갑상샘 자극 호르몬)와 프로락틴의 방출이 자극되기 때문이다. 프로락틴 증가는 배란에 필요한 LH(황체 형성 호르몬)와 FSH(난포 자극 호르몬)의 방출을 억제한다.^[28]

갑상선 기능 항진증 환자 또한 과소월경 또는 무월경을 보일 수 있다. 갑상선 기능 항진 상태에서는 성호르몬 결합 글로불린이 증가하는데, 이는 다시 테스토스테론과 에스트라디올의 총 수치를 증가시킨다. 갑상선 기능 항진증 환자에게서 LH와 FSH 수치 증가도 보고되었다.^[28]

4. 2. 5. 시상하부 및 뇌하수체 원인

뇌하수체 선종은 무월경의 흔한 원인이다.^[30] 프로락틴 분비 뇌하수체 선종은 프로락틴의 과다 분비로 인해 FSH와 LH의 방출을 억제하여 무월경을 유발한다.^[30] 다른 뇌하수체 공간 점유 병변 또한 뇌하수체 압박으로 인한 프로락틴 억제제인 도파민의 억제로 인해 무월경을 유발할 수 있다.^[31]

시상하부-뇌하수체 축의 변화는 속발성 무월경의 흔한 원인이다.^[3] GnRH(생식선자극호르몬방출호르몬)은 시상하부에서 방출되어 뇌하수체 전엽을 자극하여 FSH(난포자극호르몬)와 LH(황체형성호르몬)를 방출하게 하고, 이는 다시 난소를 자극하여 에스트로겐과 프로게스테론을 방출하게 한다.^[3] 시상하부 또는 뇌하수체의 병리 현상은 이러한 피드백 메커니즘의 작용 방식을 변화시켜 속발성 무월경을 유발할 수 있다.^[3]

재발성 무월경의 경우, 특히 시상하부성 무월경이 많다. 시상하부성 원인으로는 칼만 증후군, 프레리히 증후군, 로렌스 문-비들 증후군, 프라더-윌리 증후군 등이 있다. 재발성으로는 키아리-프롬멜 증후군, 알곤-델카스티유 증후군, 신경성 식욕부진, 체중 감소성 무월경 등이 있다.

뇌하수체성 원인으로는, 재발성으로 시한 증후군, 포브스-올브라이트 증후군, 뇌하수체 선종 등이 있다.

프롤락틴 분비는 시상하부에서 분비되는 PIF(프롤락틴 억제 인자)에 의해 억제되는 것이 일반적이다. 시상하부 장애로 인해 억제가 해제되어 고프롤락틴혈증에 이른다. PIF 분비에 가장 많이 관여하는 것은 도파민으로 생각된다. 또한 TRH(갑상선자극호르몬 방출 호르몬)는 TSH(갑상선자극호르몬)뿐만 아니라 PRL(프롤락틴)의 분비를 촉진하는 작용이 있다. 주요 원인은 다음과 같다.

PRL(프롤락틴) 생성 하수체 선종(프롤락티노마)
시상하부·하수체 장애
약제성
갑상선 기능 저하증

4. 2. 6. 다낭성 난소 증후군(PCOS)

다낭성 난소 증후군(PCOS)은 전 세계 여성의 4~8%에게 나타나는 흔한 내분비 장애이다.^[32] 이 증후군은 난소에 여러 개의 낭종이 생기고, 무월경 또는 희발월경 증상을 보이며, 안드로겐 수치가 증가하는 특징을 가진다.^[32] 정확한 원인은 밝혀지지 않았으나, 순환하는 안드로겐 수치의 증가가 이차성 무월경을 유발한다는 가설이 있다.^[33] 초경 이전에 안드로겐에 노출된 경우, 다낭성 난소 증후군이 일차성 무월경의 원인이 되기도 한다.^[33] 난소의 낭종은 이 증후군의 특징 중 하나이지만, 낭종 자체가 질병의 원인으로 지목되지는 않는다.^[33]

4. 2. 7. 저체중 및 섭식 장애

과도한 다이어트나 신경성 식욕부진증과 같은 섭식 장애는 에너지 불균형을 초래하여 무월경을 유발할 수 있다.^[36] 규칙적으로 과도한 운동을 하거나 체중이 많이 감소한 여성은 시상하부 무월경이 발생할 위험이 있다.^[34] 기능성 시상하부 무월경(FHA)은 스트레스, 체중 감소 또는 과도한 운동으로 인해 발생할 수 있다.^[34] 다이어트를 하거나 고강도 운동을 하는 많은 여성들은 정상적인 월경 주기를 유지하기에 충분한 칼로리를 섭취하지 않는다.^[34] 무월경은 종종 신경성 식욕부진 및 기타 섭식 장애와 관련이 있다.^[36]

에너지 불균형과 체중 감소는 여러 호르몬 기전을 통해 월경 주기를 방해할 수 있다.^[37] 체중 감소는 시상하부-뇌하수체-난소 축을 억제하는 호르몬인 그렐린(ghrelin)의 수치를 높일 수 있다.^[37] 그렐린 농도가 높아지면 GnRH 맥박의 진폭이 변화하여 뇌하수체에서 황체형성호르몬(LH)과 난포자극호르몬(FSH)의 분비가 감소한다.^[38] 체중이 적은 여성에게는 렙틴(leptin) 호르몬 수치도 낮게 나타난다.^[39] 렙틴 수치 감소는 낮은 체지방과 밀접한 관련이 있으며, GnRH 맥박의 감소와 상관관계가 있다.^[3]

4. 2. 8. 약물 유발성 무월경

특정 약물, 특히 피임약은 건강한 여성에게 무월경을 유발할 수 있다.^[40] 월경이 없는 상태는 일반적으로 약물 복용을 시작한 직후에 시작되며 복용을 중단한 후 최대 1년까지 지속될 수 있다.^[40] 프로게스테론만 함유된 호르몬 피임제(예: 미크로노르(Micronor) 경구피임약)와 특히 고용량 제제(예: 데포프로베라(Depo-Provera) 주사제)는 이러한 부작용을 흔히 유발한다.^[41]^[42] 복합 호르몬 피임제의 장기간 복용도 월경 억제를 가능하게 한다. 복합 경구피임약(COCP) 사용을 중단한 환자는 금단 증상으로 이차성 무월경을 경험할 수 있다.^[42] COCP 사용 중단 후 무월경을 경험하는 여성과 다른 이유로 이차성 무월경을 경험하는 여성 간의 호르몬 수치 차이가 발견되지 않아 그 연관성은 명확히 밝혀지지 않았다.^[40] 매 사이클마다 일반적인 7일간의 위약제가 없는 새로운 피임약은 여성의 무월경 발생률을 높이는 것으로 나타났다.^[41] 연구에 따르면 여성은 지속적인 경구피임약 사용 치료 1년 후에 무월경을 경험할 가능성이 가장 높다.^[41]

아편(헤로인 등)을 정기적으로 사용하는 경우에도 장기 사용자에게 무월경을 유발하는 것으로 알려져 있다.^[43]^[44]

흔히 정신분열병 치료에 사용되는 항정신병 약물 또한 무월경을 유발하는 것으로 알려져 있다.^[45] 연구에 따르면 항정신병 약물은 프로락틴, 인슐린, FSH, LH 및 테스토스테론 수치에 영향을 미치는 것으로 나타났다.^[45] 최근 연구에 따르면 항정신병 약물 치료 요법에 메트포르민을 추가하면 월경을 회복하는 데 도움이 될 수 있다.^[45] 메트포르민은 인슐린 호르몬에 대한 저항성을 감소시키고 프로락틴, 테스토스테론 및 황체형성호르몬(LH) 수치를 낮추는 것으로 나타났다.^[45]

4. 2. 9. 원발성 난소 기능 부전

원발성 난소 기능 부전(POI)은 여성의 1%에게 영향을 미치며 40세 이전에 난소 기능이 상실되는 것으로 정의된다.^[46] 조기 폐경이라고도 한다. POI의 원인은 다양하지만 염색체 이상, 항암 화학 요법 및 자가 면역 질환과 관련이 있는 것으로 알려져 있다.^[15] POI에서 호르몬 수치는 폐경과 유사하며 에스트라디올 수치가 낮고, 성선자극호르몬 수치는 높게 나타난다.^[14] POI의 병태생리는 난소 예비능의 고갈을 포함하기 때문에 이러한 형태의 속발성 무월경에서는 생리 주기의 회복이 일반적으로 발생하지 않는다.^[14]

5. 진단

무월경 진단은 병력 청취, 신체 검사, 호르몬 검사, 영상 검사 등으로 이루어진다.

외인성 성선자극호르몬(생식샘자극호르몬)을 투여하여 LH 및 FSH의 분비능을 검사하는 성선자극호르몬 자극 시험이 일반적이다. 이는 시상하부성과 뇌하수체성 무월경을 감별하는 데 매우 유효하다. 원칙적으로 시상하부성 무월경에서는 성선자극호르몬에 반응하지만, 뇌하수체성 무월경의 경우에는 반응하지 않는다.

구분	LH, FSH 수치	성선자극호르몬 부하 반응
시상하부성 무월경	낮음	정상 반응
뇌하수체성 무월경	낮음	반응 없음
난소성 무월경	높음	과잉 반응
PCO 패턴 (다낭성난소증후군)	LH 높음, FSH 정상이거나 낮음	LH 과잉 반응, FSH 정상

5. 1. 원발성 무월경의 진단

만 14세까지 유방 발달이나 체모 발생과 같은 이차 성징이 나타나지 않거나, 만 16세까지 초경이 없으면 원발성 무월경을 의심할 수 있다.^[14]^[16]

원발성 무월경의 평가는 임신 검사, 프로락틴, FSH, LH 및 TSH 수치 측정으로 시작한다.^[12] 비정상적인 TSH 수치는 추가적인 갑상선 기능 검사를 통해 갑상선 기능항진증 및 저하증을 평가한다.^[12] 프로락틴 수치가 상승하면 MRI를 통해 종양이나 악성 종양을 평가하여 뇌하수체를 평가한다.^[12] 초기 평가에서는 골반 초음파 검사도 시행할 수 있다.^[12] 초음파 검사에서 자궁이 없는 경우, MRKH 또는 안드로겐 불감증을 평가하기 위해 핵형 분석과 테스토스테론 수치를 측정한다.^[47] 자궁이 있는 경우, LH와 FSH 수치를 사용하여 진단한다.^[12] LH와 FSH 수치가 낮으면 사춘기 지연 또는 기능성 시상하부성 무월경을 시사한다.^[12] FSH와 LH 수치가 상승하면 일반적으로 터너 증후군으로 인한 원발성 난소 기능 부전을 시사한다.^[12] FSH와 LH 수치가 정상이면 해부학적 배출 장애를 시사할 수 있다.^[12]^[47]^[48]

5. 2. 속발성 무월경의 진단

임신, 갑상선 질환, 고프롤락틴혈증은 속발성 무월경의 가장 흔하고 진단하기 쉬운 원인이다.^[49] 따라서 임신 검사가 진단을 위한 일반적인 첫 단계이다.^[49]

원발성 무월경과 마찬가지로, 속발성 무월경의 평가도 임신 검사, 프로락틴, FSH, LH, TSH 수치를 측정하는 것으로 시작한다.^[12] 골반 초음파 검사도 시행한다.^[12] 비정상적인 TSH 수치는 갑상선 기능 검사 패널을 이용한 추가적인 갑상선 검사를 필요로 한다.^[12] 프로락틴 수치가 상승된 경우에는 종괴를 찾기 위한 MRI 검사가 필요하다.^[50]^[12] LH와 FSH가 상승된 경우, 폐경 또는 원발성 난소 기능 부전을 고려해야 한다.^[12] 정상 또는 낮은 수치의 FSH와 LH는 환자의 병력 및 신체 검사를 통한 추가 평가가 필요하다.^[12]

다모증이나 여드름과 같은 과도한 안드로겐의 증상이 있는 경우 테스토스테론, DHEA-S 및 17-하이드록시프로게스테론 수치를 측정해야 한다.^[12] 17-하이드록시프로게스테론은 선천성 부신 과형성증에서 상승한다.^[12] 상승된 테스토스테론과 무월경은 다낭성 난소 증후군을 시사할 수 있다.^[12]^[33] 상승된 안드로겐은 난소 또는 부신 종양에서도 나타날 수 있으므로 추가 영상 검사가 필요할 수도 있다.^[12] 섭식 장애 또는 과도한 운동의 병력은 시상하부성 무월경에 대한 우려를 제기해야 한다.^[51] 두통, 구토 및 시각 변화는 종양의 징후일 수 있으며 MRI 검사를 통해 평가해야 한다.^[12] 마지막으로, 부인과적 시술의 병력은 자궁경 검사 또는 프로게스테론 휴약 출혈 검사를 통해 애쉬만 증후군을 평가해야 한다.^[12]^[48]

외인성 성선자극호르몬을 투여하여 LH 및 FSH의 분비능을 검사하는 성선자극호르몬 자극 시험이 일반적이다. 이는 시상하부성과 뇌하수체성 무월경을 감별하는데 매우 유효하다. 원칙적으로 시상하부성 무월경에서는 성선자극호르몬에 반응하지만, 뇌하수체성 무월경의 경우에는 반응하지 않는다.

시상하부성 무월경: 시상하부에 장애가 있기 때문에 LH, FSH 수치는 낮다. 성선자극호르몬 부하 후에는 정상 반응을 보인다. 성선자극호르몬의 반응이 나쁜 경우 반복 투여함으로써 LH, FSH 분비능이 정상화되는 경우가 있다.
뇌하수체성 무월경: 뇌하수체에 장애가 있기 때문에 LH, FSH 수치는 낮다. 성선자극호르몬 부하 후에도 뇌하수체 전엽으로부터 LH, FSH의 분비가 이루어지지 않는다.
난소성 무월경: 난소에 장애가 있기 때문에 LH, FSH 수치는 현저히 높고, 고성선자극호르몬 상태이다. 성선자극호르몬 부하 후에도 과잉 반응을 보이며 LH, FSH는 이상 고치가 된다. 난소성 무월경뿐만 아니라 배란기, 폐경 후 여성도 같은 패턴을 보이는 경우가 있다.
PCO 패턴 (Stein-Leventhal 증후군): 다낭성난소증후군이 이 패턴에 포함된다. LH 수치는 높지만 FSH 수치는 정상화되거나 낮은 수치를 나타낸다. 성선자극호르몬을 부하하면 LH는 과잉 반응하지만 FSH의 반응은 정상이다.

6. 치료

무월경의 치료는 원인에 따라 다르며, 가능하다면 월경을 회복하는 것뿐만 아니라 무월경과 관련된 합병증을 예방하는 데 중점을 둔다.^[3]

쿠퍼만 방법에 의해 진단이 이루어지며, 이는 치료법과 직결되므로 다루기 쉬운 분류이다. 정상적인 월경 주기에서는 에스트로겐과 프로게스테론이라는 호르몬의 작용으로 자궁내막이 두꺼워졌다가 탈락하는 현상이 반복된다. 무월경의 경우, 이러한 호르몬 분비에 이상이 생겨 자궁내막의 변화가 제대로 일어나지 않는 것이다.

프로게스테론 검사와 에스트로겐·프로게스테론 검사를 통해 에스트로겐 분비 여부를 확인한다. 검사 결과에 따라 제1도 무월경과 제2도 무월경으로 나뉜다.

제1도 무월경: 에스트로겐이 분비되어 자궁내막이 증식된 상태이므로, 프로게스테론 투여 시 출혈이 일어난다.
제2도 무월경: 에스트로겐이 분비되지 않아 자궁내막이 증식되지 않은 상태이므로, 프로게스테론 투여로는 출혈이 없고, 에스트로겐과 프로게스테론을 함께 투여해야 출혈이 일어난다. 장기간 방치하면 자궁 위축이나 조기 폐경을 초래할 수 있으며, 체중 감소성 무월경은 단기간이라도 제2도 무월경으로 이어지기 쉽다.

치료법은 검사 결과에 따라 결정된다. 제1도 무월경은 홀름스트롬 요법(프로게스테론 주기적 투여)을, 제2도 무월경은 카우프만 요법(에스트로겐과 프로게스테론 주기적 투여)을 시행한다.

무월경에 대한 치료는 호르몬 보충에 의한 월경 유발이며, 이는 에스트로겐 의존성 종양(자궁체암, 유방암) 예방에 효과적이다. 자녀를 원하는 경우에는 배란 유발을 실시하는데, 이는 부작용이 강하고 고가이므로 주의해야 한다. 배란 유발은 불임증 치료이며, 무월경 치료는 아니다. 배란 유발에는 클로미펜 요법과 고나도트로핀 요법이 있으며, 최근에는 IVF-ET(체외수정-배아이식)를 병용하기도 한다.

클로미펜 요법은 에스트로겐 유사체인 클로미펜을 투여하여 고나도트로핀 분비를 촉진시키는 원리이며, 일차성 무월경, 희발 월경, 무배란 주기증, 다낭성 난소 증후군의 일부에서 사용된다. 고나도트로핀 요법은 이차성 무월경이나 클로미펜 요법이 효과 없는 경우에 사용되며, hMG-hCG 요법과 PMS-hCG 요법이 있다. 이는 FSH 작용을 가진 hMG, PMS 투여 후 LH 작용을 가진 hCG를 투여하는 방식이다. 고나도트로핀 요법은 다태 임신, 난소 과자극 증후군과 같은 위험이 있으므로 충분한 설명 후 실시해야 한다.

6. 1. 원발성 무월경의 치료

터너 증후군 환자 대부분은 성선 발달 부전으로 불임이 된다.^[53] 그러나 이들은 키를 크게 하고 골다공증을 예방하기 위해 성장 호르몬 치료와 에스트로겐 보충 요법을 자주 처방받는다.^[53]

6. 2. 속발성 무월경의 치료

기능성 시상하부 무월경의 경우, 칼로리 섭취량 증가 및 소비량 감소를 통해 체중을 늘리는 것이 일반적인 치료법이다.^[56] 의사, 영양사, 정신 건강 상담사의 모니터링을 포함한 다학제적 치료와 가족, 친구, 코치의 지원이 권장된다.^[56] 경구 피임약은 월경을 회복시킬 수 있지만, 근본적인 문제를 가릴 수 있고 골다공증과 같은 섭식 장애의 다른 영향이 계속해서 발생할 수 있으므로 초기 치료법이 되어서는 안 된다.^[56]

고프로락틴혈증 환자는 종종 프로락틴 수치를 낮추고 월경을 회복하기 위해 도파민 작용제로 치료받는다.^[50] 카베르골린 및 브로모크립틴과 같은 도파민 작용제가 효과가 없을 경우 수술 및 방사선 요법도 고려될 수 있다.^[50] 프로락틴 수치가 낮아지면 속발성 무월경은 일반적으로 해결된다.^[50]

다낭성 난소 증후군의 확실한 치료법은 현재 없지만, 환자에서 더 빈번한 배란을 회복하기 위해 다양한 중재가 사용된다.^[33] 안드로겐 수치 정상화로 인해 다낭성 난소 증후군 환자에서 체중 감량과 운동은 배란 회복과 관련이 있다.^[33] 메트포르민은 다낭성 난소 증후군 환자의 월경 주기를 규칙화하기 위해 연구되었다.^[33] 정확한 메커니즘은 아직 알려지지 않았지만, 메트포르민이 인슐린에 대한 신체의 민감도를 높이는 능력 때문이라고 가정된다.^[33] 스피로노락톤과 같은 항안드로겐 약물은 체내 안드로겐 수치를 낮추고 월경을 회복하는 데에도 사용할 수 있다.^[33] 경구 피임약은 배란 억제로 인한 것이지만, 다낭성 난소 증후군으로 인한 속발성 무월경 환자에게 월경 주기를 규칙화하기 위해 자주 처방된다.^[33]

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무월경