테네리페 공항 참사
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1. 개요
테네리페 공항 참사는 1977년 3월 27일, 스페인 테네리페 노르테 공항에서 발생한 항공 사고로, 팬아메리칸 항공 1736편과 KLM 네덜란드 항공 4805편이 활주로에서 충돌하여 583명이 사망했다. 이 사고는 그란 카나리아 공항의 테러 위협으로 인해 테네리페 공항으로 회항하면서 발생했으며, 짙은 안개, 관제와 조종사의 의사소통 오류, 그리고 KLM 기장의 이륙 강행 등 여러 요인이 복합적으로 작용했다. 사고 이후, 국제 항공 규정 및 조종실 절차, 승무원 자원 관리(CRM) 도입, 신공항 건설 등 광범위한 변화가 이루어졌으며, 표준화된 용어 사용과 영어 사용의 중요성이 강조되었다.
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| 테네리페 공항 참사 - [전쟁]에 관한 문서 | |
|---|---|
| 사고 개요 | |
| 사고 유형 | 활주로 충돌 |
| 발생 날짜 | 1977년 3월 27일 |
| 발생 위치 | 카나리아 제도 테네리페섬 로스 로데오 공항 (현재의 테네리페 노르테 공항) |
| 총 생존자 | 61명 (팬아메리칸 월드 항공 1736편의 승무원 및 승객) |
| 총 사망자 | 583명 (KLM 4805편과 팬아메리칸 월드 항공 1736편의 승무원 및 승객) |
| 총 부상자 | 61명 (팬아메리칸 월드 항공 1736편의 승무원 및 승객) |
| 항공기 1 | |
| 기종 | 보잉 747-206B |
| 이름 | Rijn / The Rhine |
 | |
| 운영사 | KLM 네덜란드 항공 |
| 등록번호 | PH-BUF |
| IATA 편명 | KL4805 |
| ICAO 편명 | KLM4805 |
| 콜사인 | KLM 4805 |
| 출발지 | 암스테르담 스키폴 공항 암스테르담, 네덜란드 |
| 목적지 | 그란 카나리아 공항 그란 카나리아, 카나리아 제도 |
| 탑승 인원 | 248명 |
| 승객 | 234명 |
| 승무원 | 14명 |
| 사망자 | 248명 |
| 생존자 | 0명 |
| 항공기 2 | |
| 기종 | 보잉 747-121 |
| 이름 | Clipper Victor |
 | |
| 운영사 | 팬 아메리칸 월드 항공 |
| 등록번호 | N736PA |
| IATA 편명 | PA1736 |
| ICAO 편명 | PAA1736 |
| 콜사인 | CLIPPER 1736 |
| 출발지 | 로스앤젤레스 국제공항 로스앤젤레스, 미국 |
| 경유지 | 존 F. 케네디 국제공항, 뉴욕 시, 미국 |
| 목적지 | 그란 카나리아 공항 그란 카나리아, 카나리아 제도 |
| 탑승 인원 | 396명 |
| 승객 | 380명 |
| 승무원 | 16명 |
| 부상자 | 61명 |
| 사망자 | 335명 |
| 생존자 | 61명 |
| 기타 정보 | |
| 사고 원인 | 조종사 과실과 관제 실수, 및 무선 혼신으로 인한 활주로 상에서의 충돌 |
| 관련 문서 | 영어 위키백과 문서 네덜란드어 위키백과 문서 |
2. 사고 발생 전 상황
KLM 네덜란드 항공 4805편(이하 KLM4805편)과 팬아메리칸 항공(팬암) 1736편(이하 PAA1736편)은 원래 그란 카나리아 섬의 그란 카나리아 공항으로 향할 예정이었다. 그러나 카나리아 제도 분리독립파 조직의 폭탄 테러 위협으로 공항이 임시 폐쇄되면서, 두 항공기는 테네리페 섬의 로스 로데오 공항으로 임시 착륙(다이버트)하게 되었다.[77]
PAA1736편은 공항 폐쇄가 길지 않을 것이라는 정보를 얻고 연료도 충분했기에 그란 카나리아 공항 상공에서 선회 대기를 요청했으나, 결국 로스 로데오 공항으로 다이버트하라는 지시를 받았다. KLM4805편 또한 같은 지시를 받았다.
로스 로데오 공항은 활주로 1개와 평행 유도로 1개, 여러 개의 유도로를 가진 지방 공항이었다. KLM4805편이 착륙했을 당시, 주기장뿐만 아니라 평행 유도로에까지 다른 비행기들이 주기되어 있어, 관제탑은 KLM4805편에 평행 유도로 끝의 이륙 대기 장소에 주기하도록 지시했다. 약 30분 후 착륙한 PAA1736편도 KLM4805편 뒤쪽에 주기했다. 평행 유도로가 꽉 찼기 때문에, 이륙하는 비행기는 활주로를 통해 이동해야 했다.
2. 1. 테러 위협으로 인한 공항 폐쇄
카나리아 제도 분리독립파 조직의 폭탄 테러 및 추가 테러 예고 전화로 인해 그란 카나리아 공항이 임시 폐쇄되었다.[13][77] 팬아메리칸 항공(팬암) 1736편(이하 PAA1736편)은 연료가 충분하여 선회 대기를 요청했으나, 테네리페 섬의 로스 로데오 공항으로 다이버트(임시착륙) 지시를 받았다.[15] KLM 네덜란드 항공 4805편(이하 KLM4805편)도 마찬가지로 다이버트 지시를 받았다.[77]로스 로데오 공항은 활주로가 하나뿐인 소규모 지역 공항이었으며,[16] 다이버트한 항공기들로 인해 혼잡한 상황이었다. 특히, 평행 유도로에까지 다른 비행기들이 주기되어 있어, 이륙하는 비행기는 활주로를 택싱하여 이륙 위치로 이동해야 했다.[14][78]
2. 2. KLM 4805편 (KLM Flight 4805)
KLM 4805편은 홀랜드 인터내셔널 여행 그룹을 위해 운행된 전세 항공편으로, 네덜란드 암스테르담 스키폴 공항에서 출발했다.[11] 조종 승무원은 기장 야콥 펠드후이젠 판 잔텐(50세),[8] 부기장 클라스 메르스 (42세), 항공 기관사 빌렘 슈라우더 (48세)였다. 사고 당시 판 잔텐은 KLM의 수석 비행 교관으로 11,700시간 비행 경력을 가지고 있었으며, 이 중 1,545시간이 보잉 747 기종이었다. 메르스는 9,200시간, 슈라우더는 17,031시간 비행 경력이 있었고, 747 기종 비행 시간은 각각 95시간, 543시간이었다.
해당 항공기는 보잉 747-206B 기종으로, 등록 번호는 PH-BUF, 기체명은 ''라인 (Rhine)''이었다. KLM 항공기에는 승무원 14명과 어린이 52명을 포함하여 승객 235명이 탑승했다. KLM 승객 대부분은 네덜란드인이었으며, 독일인 4명, 오스트리아인 2명, 미국인 2명도 탑승하고 있었다. 항공기가 테네리페에 착륙한 후, 섬에 거주하는 승객 로비나 판 란쇼트와 남자친구는 747기에 다시 탑승하지 않아 총 234명의 승객이 탑승했다.[17][9]
2. 3. 팬암 1736편 (Pan Am Flight 1736)
로스앤젤레스 국제공항에서 출발하여 뉴욕의 존 F. 케네디 국제공항 (JFK)을 경유했다. 보잉 747-121 기종으로, 등록 번호는 N736PA, 기체명은 '클리퍼 빅터'였다.[11] 이 항공기는 팬암에 인도된 최초의 747이었다. 승객 380명(대부분 은퇴 연령층, 어린이 2명 포함) 중 14명이 뉴욕에서 탑승했고, 승무원도 교체되었다. 승객 중 5명을 제외한 나머지는 모두 미국인이었고, 미국인이 아닌 승객은 모두 캐나다 국적이었다.[10]새로운 승무원은 기장 빅터 그럽스(56세), 부기장 로버트 브래그(39세), 항공 기관사 조지 워른스(46세), 객실 승무원 13명으로 구성되었다. 사고 당시 그럽스는 총 비행 시간 21,043시간(747 기종 564시간), 브래그는 10,800시간(747 기종 2,796시간), 워른스는 15,210시간(747 기종 559시간)이었다.
이 항공기는 1970년 1월 22일 최초의 747 상업 운항을 시작했다.[12] 1970년 8월 2일에는 운항 첫해에 항공기 납치된 첫 번째 747이 되기도 했다. JFK와 푸에르토리코 산후안의 루이스 무뇨스 마린 국제공항 사이를 운항하던 중 납치되어 쿠바 아바나의 호세 마르티 국제공항으로 회항했다.
3. 충돌 과정
그란 카나리아 공항 재개 소식이 전해졌지만, KLM 4805편의 기장 야코프 벨드하위전 반 잔텐은 승객 재소집 시간을 고려하여 연료 보급을 결정했다. 이 때문에 KLM기는 이동할 수 없었고, 팬암 1736편은 이동이 막히게 되었다.[17] 팬암기는 KLM기에게 급유 예상 시간을 문의했고, 약 35분 정도 걸릴 것이라는 답변을 받았다. 팬암기는 KLM기 옆을 지나갈 수 없다고 판단하여 기다릴 수밖에 없었다. 급유가 끝난 후 KLM기가 먼저 엔진을 시동하고 택싱을 시작했고, 팬암기도 그 뒤를 따랐다.
팬암 1736편 조종실에서는 KLM 4805편에 대한 대화가 오갔다. 기장은 "빨리 여기서 탈출(이륙)하자."라고 말했고, 기관사는 KLM기가 자신들을 지체시킨 후 서두르는 것에 대해 언급했다. 활주로의 C4 출구로 진입하려던 순간, 기장은 KLM기의 착륙등이 접근하는 것을 발견하고 "저기있네! 저거봐! 미친.... 저 개자식이 우리한테 돌진하고 있어!"라고 외쳤다. 부조종사도 "나가요! 나가요! 나가요!"라고 소리쳤다. 충돌 10초 전, 팬암기 조종사들은 출력을 최대로 높여 C4 출구를 향해 좌측으로 급선회하려 했으나, 시간이 부족해 기수를 45도 정도 돌리는 데 그쳤다.[34][14]
KLM기는 이미 이륙 결심 속도(V1)를 초과하여 정지할 수 없었고, 기수를 올릴 수 있는 속도(VR)에는 도달하지 못해 충돌을 피하기 위해 강하게 기수를 올렸으나, 동체를 활주로에서 20m 정도 띄우는 데 불과했다. KLM기의 동체 하부는 좌측으로 회전 중이던 팬암기의 기체 상부에 덮치는 형태로 충돌했고, KLM기는 충돌 지점에서 150m 미끄러진 후 추락하여 활주로를 불태웠다. 팬암기는 동체 상부가 완전히 파괴되어 그 자리에서 대폭발을 일으켰다.[17]
팬암기(파란색)는 전방 왼쪽의 4번 출구로 대피하려 했다. KLM4805편(하늘색)은 PAA1736편을 인지한 시점에서 정지할 수 없는 속도로 활주 중이었으며, 급상승을 시도하려 더 가속했다.
PAA1736편 위에 KLM4805편이 덮치는 형태로 충돌했다.
팬암기: 흰색, KLM기: 하늘색
다음은 양 기체와 관제관의 대화 내용이다.[87][88][89][90][91][92]
| 양 기체와 관제관의 대화 | |
|---|---|
| 1705:36.7 | KLM 부조종사가 이륙 전 체크를 완료. 4805편은 활주로 끝에서 대기. |
| 1705:41.5 | KLM 부조종사: "잠시만요. 관제관의 승인을 받지 않았습니다." (KLM 기장이 스로틀을 올린 것에 대한 반응) |
| KLM 기장: "아, 알고 있어, 물어봐." | |
| 1705:44.6 - 1705:50.8 | KLM (교신): "KLM4805, 이륙 준비 완료. 관제 승인 부탁합니다." |
| 1705:53.4 - 1706:08.1 | 테네리페 관제: "KLM8705(원문 그대로), 이륙 후에는 파파 비콘을 향해 상승하여 9,000피트를 유지하고, 우회전하며, 라스팔마스 VOR의 325 라디얼을 따라 비행하십시오." |
| 1706:07.4 | KLM 기장: "알겠습니다." |
| 1706:09.6 - 1706:17.8 | KLM (교신): "아, 알겠습니다, 파파 비콘을 향해 상승, 9,000피트, 우회전하여 325를 인터셉트할 때까지 방위 040. 이륙합니다. [이륙하고 있습니다.]." |
| 1706:11.1 | KLM 브레이크 해제 |
| 1706:12.3 | KLM 기장: "스로틀 확인, 이륙한다." |
| 1706:14.0 | KLM 엔진 소리 |
| 1706:18.2 - 1706:21.2 | 테네리페 관제: "OK… 이륙 대기, 다시 부르겠습니다." (KLM 조종실에서는 첫 번째 OK만 들림) |
| 1706:19.3 | PAA 기장: "안 돼, 아." |
| 1706:20.3 | PAA (교신): "아직, 활주로를 택싱하고 있습니다. 클리퍼 1736." (이 교신은 KLM에서는 들리지 않음) |
| 1706:25.5 | 테네리페 관제: "아, 파파 알파 1736, 활주로에서 나오면 보고해 주십시오." |
| 1706:29.6 | PAA (교신): "OK, 나오면 보고하겠습니다." |
| 1706:31.7 | 테네리페 관제: "감사합니다." (관제관과의 마지막 대화. 이후는 양 기체의 조종실 대화) |
| 1706:32.1 | PAA 기장: "이런 곳에서 빨리 벗어나자." |
| 1706:34.9 | PAA 부조종사: "예, 그들(KLM4805편)은 서두르고 있네요." |
| 1706:36.2 | PAA 기관사: "예, 우리를 30분이나 기다리게 해놓고, 젠장. 이제는 저렇게 서두르네요." |
| 1706:32.4 | KLM 기관사: "아직 안 나갔나?" |
| 1706:34.1 | KLM 기장: "뭐라고?" |
| 1706:34.2 | KLM (불명): "예." |
| 1706:34.7 | KLM 기관사: "팬 아메리칸이 아직 (활주로에서) 안 나갔나?" |
| 1706:35.7 | KLM 기장: "괜찮아." |
| 1706:40.5 | PAA1736편의 승무원이 KLM4805편이 다가오는 것을 알아차림 |
| 1706:40.6 | PAA 기장: "저기 있다! 저것 봐! 젠장… 저 녀석이 오고 있어!" |
| 1706:45.9 | PAA 부조종사: "피해! 피해! 피해!" |
| 1706:43.5 | KLM 부조종사: "V1" (KLM4805편이 이륙 결정 속도에 도달) |
| 1706:44.0 | KLM4805편이 기수를 들기 시작함 |
| 1706:47.4 | KLM 기장: "젠장!" |
| 1706:49 | KLM4805편의 보이스 레코더에 충돌음이 기록됨. |
| 1706:50 | PAA1736편의 보이스 레코더에 충돌음이 기록됨. |
3. 1. 연료 보급
KLM 4805편 기장은 라스팔마스가 아닌 로스 로데오스에서 급유하기로 결정했다. 이 때문에 팬암 1736편은 KLM 4805편의 급유가 끝날 때까지 기다려야 했다. 팬암 1736편은 KLM 4805편 옆을 지나갈 수 없다고 판단했다.[79]팬암 1736편은 KLM 4805편의 급유(55.5kl)를 기다리는 동안, 근처에 있던 다른 소형 비행기들은 KLM 4805편 옆을 지나 이륙했다. KLM 4805편의 승객 중 1명만이 테네리페 섬에 사는 남자친구의 집에 머물기 위해 테네리페 공항에서 내리기로 결정하여 승객 수는 235명에서 234명으로 줄었다.[79][80] 이 승객이 KLM기 측의 유일한 생존자가 되었다. 급유가 끝나자 KLM 4805편은 먼저 엔진을 시동하고 택싱을 시작했다.
3. 2. 유도로 및 기상 상황
짙은 안개로 인해 시야가 약 304.80m로 좁아져 관제탑에서 활주로 상황을 주시할 수 없었다.[14] KLM 4805편은 활주로를 역주행하여 끝까지 이동, 180도 회전 후[105] 항공교통관제(ATC) 승인을 기다렸다.[105] 팬암 1736편은 C3 출구로 나가라는 지시를 받았으나,[22] 이 출구로 나가려면 왼쪽으로 135도 회전해야 했고, 좁은 활주로에서 보잉 747기가 이러한 급회전을 하는 것이 불가능하다고 판단,[106] 45도 회전만 하면 되는 C4 출구로 향하면서 활주로를 계속 나아가게 되었다. 테네리페 관제탑은 짙은 안개로 이를 인지하지 못했다.[106]3. 3. 통신 문제
테네리페 관제탑은 KLM기에 관제 승인을 내렸다. 관제 승인은 아직 이륙 대기 상태를 의미하며, 이륙 시작 허가는 아니었지만, KLM기는 이를 이륙 허가로 오인했다. 판 잔턴 기장은 브레이크를 해제했고, 부조종사는 네덜란드식 영어로 "We are at take off"(이륙 위치에 있습니다)라고 한 후 곧 "We are taking off"(이륙하겠습니다)라고 회답했다. 관제탑은 메시지를 듣지 못해 혼란스러워하며 KLM기에게 그 장소에 대기하라고 답했다. "O.K..(약 2초간 무응답) 이륙을 준비하라. 우리가 부를 때까지 대기하라(OK,....Stand by for take off. I will call you)"라고 했으나, 여기서 이어진 2초간의 무응답 상태가 후에 문제가 되었다.[1]팬암기는 이 양쪽의 통신 내용을 듣고 즉시 불안감을 느껴 "안돼! 우리는 아직 활주로 위를 택싱 중이다.(No, we are still taxiing down the runway)"라고 경고했다. 그러나 이 팬암의 무선 송신은 위 기록의 2초간 무응답 상태 직후에 이루어졌기 때문에, KLM기에서는 "OK!"라는 한마디만 들렸고, 그 후는 혼선을 나타내는 스킬음으로 기록되지 않았다. 2초간의 무응답 상태로 인해 관제탑(ATC)의 송신은 끝난 것으로 판단한 팬암기는 송신을 시도했으나, 관제탑은 아직 송신 버튼을 누르고 있었기에 혼선이 발생했다. 게다가 관제탑과 팬암기 양쪽 모두 이 혼선이 생긴 것을 느끼지 못했다. 이로 인해 팬암기는 "경고가 KLM기와 관제탑 양쪽에 알려졌다", 관제탑은 "KLM기는 이륙 위치에서 대기 중이다", KLM기는 "OK" 이 한마디를 "이륙 허가가 나왔다"라고 각자 확신했고, 실제로 KLM기는 스로틀을 전개하여 이륙 활주를 개시했다.[1]
안개 때문에 KLM기는 팬암기의 보잉 747기가 아직 활주로 상에서 자신들의 방향으로 이동 중인 것을 보지 못했다. 게다가 관제탑에서는 어느 항공기도 보이지 않았고, 더욱 나쁜 일은 이 활주로에는 지상 관제 레이더가 설치되었지만 작동하고 있지 않았다는 점이다.[1]
다만 충돌을 피할 수 있었던 기회가 딱 한 번 있었다. 위 기록된 교신이 끝난 3초 후에 다시 관제탑은 팬암기에게 "활주로를 비웠는지 보고하라(Report the runway clear)"라고 불렀고, 팬암기도 "OK, 우리가 활주로를 비우면 보고하겠다.(OK, we'll report when we're clear)"라고 회답했다. 이 내용은 KLM기에서도 똑똑하게 들렸다. 이것을 들었던 KLM기의 기관사는 팬암기가 활주로에 있는 것이 아닐까 생각했다. 사고 후에 회수된 KLM기의 CVR(콕핏 보이스 레코더)에는 다음의 대화가 녹음되어 남아 있었다.[1]
- KLM 기관사: 팬암기가 아직 활주로에 있다고 말하지 않았나요?
- KLM 기장: 뭐라고?
- KLM 기관사: 팬암기가 아직 활주로 위에 있다고 말하지 않았냐고요?
- KLM 기장: (강한 어조로) 아니, (활주로에) 없어!
무엇보다 반 잔텐은 상사일 뿐만 아니라, KLM에서 가장 경험이 풍부한 파일럿 중 한 명이었기 때문에 기관사는 무겁게 입을 닫을 수밖에 없었다.[1]
3. 4. 충돌
팬암 1736편 기장은 KLM 4805편의 착륙등을 발견하고 회피 기동을 시도했다. KLM기를 발견하고는 "저기있네! 저거봐! 미친.... 저 개자식이 우리한테 돌진하고 있어!"라고 말하는 동시에 "Get off! Get off! Get off! (나가요! 나가요! 나가요!)"라고 말하는 부조종사의 목소리도 기록되었다. 충돌 10초 전 팬암기의 조종사들은 출력을 최대로 높여 C4 출구를 향해 급격히 좌측으로 회전하려 했으나, 시간이 부족하여 기수를 45도 정도만 돌릴 수 있었다.[34][14]KLM기는 V1(이륙 결심 속도)을 초과하여 정지할 수 없었고, VR(기수를 올릴 수 있는 속도)에는 도달하지 못했기에 충돌을 피하기 위해 강하게 기수를 들어 올리는 조작을 취했으나, 동체를 활주로에서 20m 정도 띄우는 데 그쳤다. 겨우 띄웠던 KLM기의 동체 하부는 활주로에서 좌측으로 회전 중이던 팬암기의 기체 상부에 덮치는 형태로 충돌했다. KLM기는 조종석 바로 뒤 팬암기의 퍼스트클래스 라운지 부분을 분쇄하고, 충돌 지점에서 150m 미끄러진 후 추락하여 활주로를 불태웠다. 동체 상부를 완전히 파괴당한 팬암기는 그 자리에서 대폭발을 일으켰다.[17]
KLM4805편에 경고가 전달되었다고 생각한 PAA1736편 조종실에서는 다음과 같은 대화가 기록되었다.
: PAA 기장: "Let's get the hell right out of here. (이런 곳에서 빨리 벗어나자)"
: PAA 부조종사: "Yeah... he's anxious, isn't he? (예, 그들이 서두르고 있네요)"
: PAA 기관사: "Yeah, After he held us up for half an hour. Now he's in a rush. (예, 우리를 30분이나 기다리게 해놓고, 이제는 저렇게 서두르네요)"
17시 6분 45초, 활주로의 C4 출구에 다다랐을 때, PAA1736편의 기장이 KLM4805편의 이륙등이 접근해 오는 것을 확인했다.
: PAA 기장: "There he is! Look at him! Goddamn... that son of a bitch is coming! (저기 있다! 저것 봐! 젠장... 저 녀석이 오고 있어!)"
: PAA 부조종사 "Get off! Get off! Get off! (피해! 피해! 피해!)"
충돌 직전, PAA1736편의 승무원은 출력을 최대로 하여 급하게 좌회전을 시도했지만, 기수를 45도 정도 왼쪽으로 돌리는 것밖에 할 수 없었다.
17시 6분 48초, KLM4805편은 이미 속도가 V1(이륙 결정 속도)를 넘어 정지 제동이 불가능했기 때문에, VR(기수 들기 속도)에는 도달하지 못했지만 충돌을 피하려 강하게 기수를 들어 올리는 조작을 했고, 기체 꼬리 부분을 활주로에 20m에 걸쳐 끌었다. KLM4805편의 보이스 레코더에는, 해당 기장의 충돌 순간까지 "Come on! Come on! Come on! (올라가! 올라가! 올라가!)"라고 외치는 소리와 충돌 직전의 "Oh shit! (젠장!)" 소리가 기록되어 있다.
17시 6분 50초, 약간 떠오른 KLM4805편의 동체 하부가, 활주로에서 비스듬히 좌회전하며 회피 중이던 PAA1736편의 기체 상부에 덮치는 형태로 격돌했다. KLM4805편의 기수는 PAA1736편 위를 넘어갔지만, 기체 꼬리 부분과 착륙 장치는 PAA1736편의 동체 오른쪽 상부 날개 윗면에 충돌했고, KLM4805편의 제4 엔진(오른쪽 첫 번째)은 PAA1736편의 조종석 바로 뒤의 퍼스트 클래스 라운지 부분을 부쉈다.[79]
KLM4805편은 잠시 공중으로 부양했지만, PAA1736편과의 충돌 충격으로 제1, 제3, 제4 엔진이 탈락하고, 파편 흡입으로 인해 제2 엔진이 손상되어 추력을 잃고 실속했다. 충돌 지점에서 150m 정도 떨어진 곳에서 기체를 옆으로 미끄러뜨리듯이 추락, 그대로 300m 정도 활주로를 활주하며 폭발, 화재가 발생했다. KLM4805편의 승객 234명과 승무원 14명은 동체 변형이 적었음에도 불구하고, 전원이 탈출하지 못하고 사망했다. 한편, 동체 상부를 완전히 파괴된 PAA1736편은 396명 중 335명(승객 326명과 승무원 9명)이 사망했다. 충돌 시 샌 연료가 폭발하기까지 약간의 시간차가 있었기 때문에, 이 사이에 탈출한 승무원 7명과 승객 54명이 구조되었다.[85] 희생자 중에는 영화 배우자・영화 프로듀서인 이브 메이어가 포함되어 있었다.
PAA1736편의 기장, 부조종사, 기관사는 생존자에 포함되어 있으며, 구조될 때 KLM4805편에게 격분했다고 한다. PAA1736편의 생존자는 충돌 지점의 반대편인 기체 왼쪽 좌석에 있었으며, 폭발로 기체가 좌우로 찢어졌을 때, 활주로에 무너져 내린 왼쪽은 불이 붙지 않아 살아남았다.[86] 또한, 조종석(실)보다 후방에 충돌했기 때문에, 기장 이하 조작 승무원 3명이 살아남았다. 화재를 면한 사람들은 기체에 생긴 구멍에서 활주로로 도망쳤지만, 그 과정에서 KLM4805편에서 탈락한 엔진이 풀 파워의 추력을 거의 유지한 채 폭주하여, PAA1736편에서 탈출 직후 활주로에 있던 1명을 직격하여 사망시켰다. 소방관들은 불타고 있는 KLM4805편 쪽으로 향했지만, 짙은 안개 때문에 한동안 PAA1736편의 생존자를 알아차리지 못했다.
4. 조사 및 원인
스페인, 네덜란드, 미국에서 파견된 70명 이상의 항공 사고 조사관과 양쪽 항공기 운영사인 팬 아메리칸 항공과 KLM이 사고 조사에 들어갔다.[49] 스페인 측은 KLM에 책임이 있다고 보았으나, 네덜란드 측은 복합적인 원인에 의해 사고가 발생했다고 보았다. 이후 네덜란드 측의 조사 결과가 공평하다는 평가를 받았다.
두 비행기는 충돌로 파괴되었다. 이 사고로 KLM 항공기 탑승자 248명 전원과 팬 아메리칸 항공기 탑승자 335명이 사망했다.[38] 이는 주로 충돌로 인해 유출된 연료에 불이 붙어 발생한 화재와 폭발 때문이었다. 팬암 항공기에서는 승객과 승무원 61명이 생존했는데, 처음에는 70명이 생존했지만 이후 9명이 부상으로 사망했다.[39] 생존자 중에는 팬암 항공기의 기장, 부기장, 항공 기관사가 있었다. 팬암 항공기 생존자 대부분은 충돌 반대쪽인 온전한 왼쪽 날개로 동체의 구멍을 통해 걸어 나왔다.
팬암 항공기의 엔진은 부기장 브래그가 끄려고 했음에도 불구하고 사고 후 몇 분 동안 계속 작동했다. 엔진 스위치가 있던 조종석 지붕은 충돌로 파괴되었고, 모든 제어선이 끊어져 항공기 시스템, 특히 엔진 소화기를 제어할 방법이 없었다. 생존자들은 구조를 기다렸지만, 소방관들이 처음에는 두 대의 항공기가 관련되어 있다는 사실을 알지 못하고 짙은 안개와 연기 속에서 수백 미터 떨어진 KLM 잔해에 집중했기 때문에 구조가 신속하게 이루어지지 않았다. 결국, 날개에 있던 생존자 대부분은 아래 땅으로 뛰어내렸다.[17]
4. 1. 전체적인 원인
사고 당시 조종사와 관제탑 사이의 오해와 잘못된 가정이 있었다. 조종석 음성 녹음장치(CVR)를 듣고 벌어진 조사에서 테네리페 관제탑은 KLM기가 활주로 끝에 정지하여 이륙 허가를 기다리고 있다고 확신했고, KLM기 조종사는 이륙 허가가 나왔다고 확신했다는 것이 밝혀졌다.[49]
스페인 민간 항공 사고 및 사건 조사 위원회(CIAIAC)에서 사고를 조사했다.[14] 미국, 네덜란드[48], 그리고 양 항공사의 대표를 포함하여 약 70명의 인원이 조사에 참여했다.[49] CVR 녹취록 분석 결과, KLM 조종사는 이륙 허가를 받았다고 생각했지만, 테네리페 관제탑에서는 KLM 747기가 활주로 끝에서 이륙 허가를 대기하며 정지해 있다고 판단했다.
조사 결과, 사고의 근본적인 원인은 반 잔텐 기장이 관제탑의 이륙 허가를 받지 않고 이륙을 시도했기 때문이었다. 조사관들은 그 이유가 KLM의 근무 시간 규정(그해 초에 시행됨)을 준수하고 날씨가 더 악화되기 전에 가능한 한 빨리 출발하려는 욕구 때문이라고 제시했다.
사고에 기여한 다른 주요 요인은 다음과 같다.
- 갑작스러운 안개로 가시거리가 크게 제한되어, 관제탑과 두 항공기 승무원은 서로를 볼 수 없었다.
- 동시 무선 전송의 간섭으로 메시지를 듣기가 어려웠다.
다음 요인들은 기여했지만 결정적이지 않은 것으로 간주되었다.
- KLM 부기장의 모호하고 비표준적인 문구("We're at take off", 이륙 준비 완료)와 테네리페 관제탑의 응답("OK", 오케이).
- 팬 아메리칸 항공기가 지시대로 세 번째 출구로 활주로를 떠나지 않았다.
- 공항은 테러 사건으로 우회된 많은 수의 대형 항공기를 수용해야 했고, 이는 택시웨이의 정상적인 사용을 방해했다.
종합적인 결론은 다음과 같은 개별 요인들이 겹쳐 사고가 발생했다는 것이다.[93]
※ 표시는 사고 원인이지만, 통상적으로는 문제가 없는 행위로, 이 행위 자체에는 잘못이 없다.
- 관제관이 두 항공기를 동시에 활주로에 진입시킨 것. ※ (항공기 운항 횟수가 많은 공항에서는 착륙기가 완전히 활주로를 벗어나기 전에도 이륙기에 활주로 내 대기(Line up and wait)를 지시하는 경우가 많다.)
- KLM4805편이 "관제 승인"을 "이륙 허가"로 오인하여 이륙 활주를 시작한 것.
- PAA1736편이 지시된 C3 출구로 활주로를 벗어나지 않은 것.
- KLM4805편의 부조종사와 관제관이 관제 용어에서 벗어난 용어("We're at take off"와 "O.K.")를 교신에 사용한 것.
- 눌린 듯한 무선 음성, 혼신이 일어나 각자 오해가 생긴 것. 정확히 동시에 관제관과 PAA1736편 양쪽에서 송신을 하여, 그로 인해 교신 음성이 서로 상쇄되어 KLM4805편에는 들리지 않았던 것.
- PAA1736편의 기장이 "활주로를 벗어나면 보고하겠다"라고 교신했을 때, KLM4805편에서는 항공 기관사가 활주로 상의 타 항공기 존재를 기장에게 진언했음에도 불구하고 이륙을 중단하지 않은 것.
- KLM4805편은 연료를 보급하여 무거워져 있었던 것. ※ 보급을 하지 않았다면, 간신히 PAA1736편을 피할 수 있었을 가능성도 있었다.
4. 2. 부분적인 원인
5. 대책 및 영향
테네리페 공항 참사는 항공 역사상 최악의 인명 피해를 낸 사고로 기록되었으며, 이 사고를 계기로 국제 항공 규정과 항공기 운항 절차에 큰 변화가 일어났다.
사고 조사 초기, 네덜란드 당국은 KLM 기장에게 모든 책임을 돌리려는 스페인 측 보고서에 동의하지 않았다.[51] 네덜란드 민간 항공부는 KLM 기장이 "조기" 이륙한 것은 인정했지만, 관제사와 KLM 승무원 간의 "상호 오해"와 무선 통신 수단의 한계에 더 큰 책임이 있다고 주장했다.
네덜란드 측은 특히 다음 사항들을 지적했다.
- 혼잡한 공항 상황이 KLM 및 팬암 조종실 승무원, 관제사 모두에게 압박을 가했다.
- 사고 당시 스페인 관제탑 직원이 라디오로 축구 경기를 청취하여 주의가 산만해졌을 가능성이 있다.[52]
- 관제사가 KLM에 전달한 관제 허가 내용이 모호하여 이륙 허가로 오해될 소지가 있었다.
- 팬암기가 지시받은 세 번째 출구를 지나쳐 택싱한 것도 사고 원인 중 하나이다.[53][54]
KLM은 결국 사고 책임을 인정하고 피해자 가족들에게 58000USD에서 600000USD 사이의 보상금을 지급했다.[55] 재산 및 손해에 대한 합의 금액은 1.1억달러에 달했다.[56]
이 사고는 인적 요인 연구를 포함한 최초의 사고 조사 중 하나였다.[57] 조사 결과, 다음과 같은 문제점들이 드러났다.
- KLM 훈련 기장이자 교관이었던 벨드호이젠 반 잔텐은 사고 발생 12주 전부터 정기 노선 비행을 하지 않았다.[58]
- 벨드호이젠 반 잔텐을 포함한 KLM 비행 승무원들은 법정 근무 시간을 초과할 것을 우려하여 테네리페에서 급유를 결정했다.
- 항공 기관사와 부기장은 기장의 권위에 눌려 이의 제기를 망설였다.[17][59]
- 항공 기관사는 관제탑 지시에 유일하게 반응했지만, 기장의 답변에 안심했다.[61]
- KLM 승무원들은 "파파 알파 원 세븐 쓰리 식스, 활주로가 비었는지 보고하라"는 송신이 팬암기를 향한 것임을 인지하지 못했다.[62]
KLM이 추가로 싣고 간 연료는 이륙 지연, 항공기 무게 증가, 화재 심각성 증가 등 여러 요인에 영향을 미쳤다.[63][64][65]
사고 결과, 전 세계 항공 당국은 표준 문구 사용과 작업 언어로서 영어 사용의 중요성을 강조했다.[15] 또한, 조종실 절차를 변경하여 승무원 간의 계층적 관계를 약화시키고, 상호 합의에 의한 팀 의사 결정을 강조하는 승무원 자원 관리 (CRM) 훈련을 도입했다.
스페인 정부는 사고 이후 테네리페 북부 공항에 지상 레이더 시스템을 설치했다.[15][70]
5. 1. 항공 규칙 개정
사고 이후, 비행 및 국제 항공 규칙에 대한 전면적인 개정이 이루어졌으며, 국제 항공 관련 조직은 표준화된 용어를 사용하고 영어를 공통 작업 용어로 사용할 것을 요청했다.[98] 예를 들어, 국제 민간 항공 기구(ICAO)는 항공기에 활주로 대기 위치까지 이동하도록 지시할 때(단, 이륙 허가는 하지 않음) "line up and wait(활주로에 진입하여 대기하십시오)"라는 용어를 사용하도록 변경했다. 연방 항공국(FAA)의 관제 용어에서는 "taxi into position and hold"가 같은 의미를 가진다.현재 관제 용어에서는 지시 시에 "OK(오케이)"나 "Roger(라저, 알겠습니다)"와 같은 구어 표현 단독, 또는 "예", "아니오" 단독으로 승인해서는 안 되며, "'''Affirm''' (긍정 = 예)", "'''Negative''' (부정 = 아니오)"와 같은 정해진 용어를 사용[99]하고, 지시의 핵심 부분을 복창(read back)시킴으로써 서로 이해했음을 나타내야 한다.[100] 또한 "'''take-off'''(이륙)"라는 용어는 실제 이륙 허가를 내릴 때나 이륙 허가를 취소할 때만 사용해야 한다. 이륙 허가 시점까지는 조종실과 관제탑 모두 "'''departure'''(출발)"라는 용어를 사용해야 한다 (예: "ready for departure" = 출발(이륙) 준비 완료).
그러나 2000년대 이후 이러한 요청이 항상 준수되지는 않았다. 2008년 2월 16일 신치토세 공항에서 B747과 MD-90 2대의 항공기가 활주로 상에서 니어 미스하는[101][102] 테네리페 사고와 유사한 상황이 발생했다. 이는 관제 승인에 대한 교신에서 관제관이 "take-off"라는 용어를 사용해 항공기 측에서 이륙 허가로 오인하여 이륙 활주를 시작했기 때문이었다 (기장 등도 오해를 따지거나 지시를 복창하지 않고, 단지 "Roger"라고만 대답했다).[102]
또한 조종석 내 절차와 규칙도 바뀌었다. 이 사고를 계기로 승무원 간의 엄격한 상하 관계는 해소되었고, 승무원 합의에 의한 의사 결정이 강조되었다. 이는 항공 업계에서 '''CRM''' (crew/cockpit resource management, 승무원 인적 자원 관리)으로 알려진 훈련 체계의 중요한 개념이 되었다. CRM은 조종실 내 승무원이 가진 능력을 최대한 발휘할 수 있는 환경을 만듦으로써 대인 관계 문제나 휴먼 에러를 방지하고, 돌발적인 위기에 직면해도 승무원 전원의 상호 협력을 통해 위기를 회피하고 생환할 수 있도록 한다.
5. 2. CRM 도입
사고 이후, 항공 업계에는 승무원 간의 협력과 의사소통을 강조하는 '''CRM''' (Crew Resources Management, 인적자원관리) 개념이 도입되었다.[51] 이는 조종실 내 권위주의적인 문화를 개선하고, 팀워크와 상호 합의를 통한 의사 결정을 중시하는 훈련 체계이다. CRM은 현재 항공 안전 관리의 핵심으로 인정받고 있다.이 사고를 계기로 조종실 내 상하 관계를 해소하고, 승무원 간의 의사소통과 팀의 의사 결정을 중시하는 CRM은 1970년대부터 NASA에서 개발되었지만, 테네리페 사고나 유나이티드 항공 173편 연료 부족 추락 사고, 이스턴 항공 401편 추락 사고와 같은 의사 소통 실패에 의한 사고가 이어지면서 1970년대 말부터 항공 업계에서도 주목받게 되었고, 모든 항공사의 기초적인 안전 관리 방식 및 훈련 체계가 되었다.
5. 3. 신공항 건설
테네리페섬 북부의 로스 로데오스와 그 주변 지역은 짙은 안개가 자주 발생하여 항공 사고 위험이 높았다. 이러한 이유로 섬 남부에 새로운 공항 건설이 추진되었고, 사고 다음 해인 1978년에 테네리페 수르 공항(테네리페 남부 공항, TFS)이 개항하였다. 이로 인해 테네리페 노르테 공항(테네리페 북부 공항, TFN)으로 이름이 바뀐 기존의 로스 로데오스 공항은 주로 카나리아 제도 내부 및 스페인 본토에서 출발하는 항공편을 처리하게 되었다.[42]6. 추모
KLM 항공기 희생자들을 위한 네덜란드 국가 기념관과 최종 안식처는 암스테르담의 베스트가르데 묘지에 있다. 미국 캘리포니아주 웨스트민스터의 웨스트민스터 메모리얼 공원 및 장례식장에도 기념관이 있다.
1977년, 샌디에이고 캘리포니아주 랜초 버나도에는 이 참사로 사망한 19명의 지역 주민들을 기리는 십자가가 헌정되었다.[71][72]
2007년 30주년을 맞아 네덜란드 및 미국의 유족과 테네리페에서 온 지원자들이 산타 크루스에 있는 테네리페 강당에서 열린 국제 추모 행사에 처음으로 참여했다. 1977년 3월 27일 테네리페 국제 기념 행진은 2007년 3월 27일 메사 모타에서 시작되었다. 이 기념비는 네덜란드 조각가 루디 반 데 윈트(1942–2006)가 디자인했다.[73][74]
7. 기타
이 사고는 항공 역사상 가장 많은 사망자를 낸 사고로 기록되어 있다.[75]
7. 1. 영상화
이 참사는 많은 TV 프로그램과 다큐멘터리에 등장했다. 주요 프로그램은 다음과 같다.- 1996년: ''서바이벌 인 더 스카이'' 1화 "파일럿 탓하기"[75]
- 2004년: ''세컨즈 프롬 디재스터'' 12화 "활주로에서의 충돌"[75]
- 2006년: PBS ''NOVA'' 625화 "가장 치명적인 비행기 사고"[75]
- 2011년: PBS 특집 ''재난 생존: 극심한 스트레스 속에서 뇌가 작동하는 방식'' (\아만다 립리의 책 ''상상할 수 없는 일: 재난 발생 시 누가 살아남는가 - 그리고 그 이유는 무엇인가'' 기반)[75]
- ''데스트로이드 인 세컨즈''의 한 에피소드[75]
- 2005년: 캐나다 TV 시리즈 ''메이데이'' 심층 90분 스페셜 "세기의 추락"[75]
- 2016년: ''메이데이'' 133화 (S16E03) "테네리페의 재앙" (국가별로 다른 이름으로 알려짐)[75]
- 1979년: 프레드 워쇼프스키 연출 재난 다큐멘터리 ''데이즈 오브 퓨리''에 잔해 영상 등장[75]
- 2023년: 네뷸라 시리즈 ''언더 익스포저'' 5화 (by Neo)[75]
- 내셔널 지오그래픽 채널 "충격의 순간2" (제12화: 스페인 항공기 충돌 사고)[75]
- 내셔널 지오그래픽 채널 "메이데이!: 항공 사고의 진실과 진상" (시즌 14 제3화: 테네리페 재앙)[75]
- 디스커버리 채널 다큐멘터리 프로그램 "세기의 여객기 충돌 사고"[75]
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[106]
문서
KLM는 사고 이후 독자적으로 실험을 감행, 보잉 747기가 이 각도를 통과할 수 있다는 것을 증명하였다.
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