발모벽

1. 개요

발모벽은 털을 반복적으로 뽑아 탈모를 유발하는 정신 질환으로, 자해의 한 형태이다. 털을 뽑기 전 긴장, 후 만족감이나 안도감을 느끼는 것이 특징이다. 불안, 우울증, 강박 장애와 관련이 있으며, 뇌의 회백질, 소뇌, 특정 부위의 활성 감소 등 뇌 구조 및 기능의 차이와 유전자 돌연변이가 원인으로 추정된다. 증상은 머리카락, 눈썹 등 신체 부위의 털을 뽑는 것이며, 관해 상태를 보이기도 한다. 진단은 환자의 부끄러움으로 인해 어려울 수 있으며, 원형 탈모증 등 다른 질환과 감별해야 한다. 치료는 인지 행동 치료, 습관 반전 훈련 등의 심리 치료가 효과적이며, 약물 치료는 제한적인 효과를 보인다. 어린 시절 발병 시 자연 치유되기도 하며, 성인의 경우 기저 정신 질환과 관련될 수 있다. 발모벽의 평생 유병률은 0.6%에서 4.0%로 추정되며, 사춘기 이전 및 청소년기에 발병이 흔하다.

2. 정의

정신 질환의 일종으로, 자해의 한 형태이다.

3. 원인

불안, 우울증 및 강박 장애는 발모벽 환자에게서 더 자주 나타난다. 발모벽은 외상 후 스트레스 장애와 겹치는 부분이 많으며, 일부 발모벽 사례는 스트레스에 의해 유발될 수 있다. 또 다른 학설은 머리카락을 뽑는 행위가 중독성이 있거나 부정적 강화와 관련이 있다고 본다. 즉, 머리카락을 뽑기 전에 긴장이 고조되고 뽑은 후에 안도감을 느낀다는 것이다. 신경인지 모델은 기저핵이 습관 형성에 역할을 하고, 전두엽이 이러한 습관을 억제하는 데 중요하다는 개념으로, 발모벽을 습관 장애로 본다.

여러 MRI 연구에서 발모벽 환자는 평균적으로 장애가 없는 사람들보다 회백질이 더 많은 것으로 밝혀졌다. 한 연구에 따르면 발모벽 환자는 평균적으로 소뇌 부피가 감소하는 것으로 나타났으며, 이는 강박 장애와 발모벽 사이에 일부 차이점이 있음을 시사한다. fMRI 연구는 발모벽 환자에서 기저핵, 배외측 전전두피질, 배쪽 전대상 피질의 활성 감소를 보고했다. 미상핵의 이상이 강박 장애에서 나타나지만, 이러한 이상이 발모벽과 관련될 수 있다는 증거는 없다.

여러 유전자의 조합이 발모벽에 대한 취약성을 부여할 가능성이 높다. SLITRK1, 5HT2A, SAPAP3, 및 FOXP1 유전자의 돌연변이가 발모벽과 관련되어 왔다. 또한 HOXB8 유전자를 제거한 생쥐는 발모벽과 유사한 병적 그루밍 행동을 보이지만, 발모벽과 HOXB8 유전자 간의 연관성은 인간에게서 입증되지 않았다.

4. 증상

발모벽의 주요 증상은 털을 뽑고 싶은 충동을 느끼며, 털을 뽑은 후에는 일시적인 만족감이나 안도감을 느끼는 것이다. 털 뽑기는 며칠, 몇 주, 몇 달, 심지어 몇 년 동안 충동을 느끼지 않는 관해 상태를 보일 수 있다. 어떤 경우에는 젤과 같은 모근초가 털의 기저부를 여전히 둘러싸고 있는 성장기 모발을 뽑은 후에 더 큰 만족감을 느낄 수 있다.

발모벽은 강력한 스트레스 관련 요소가 있는 것으로 보인다. 스트레스가 적은 환경에서는 증상이 나타나지 않다가, 이러한 환경을 벗어나면 다시 털을 뽑기 시작하는 경우가 많다. 털 뽑기에 대한 당혹감은 고립을 유발하고 상당한 양의 정신적 고통을 초래하여 기분장애 또는 불안장애와 같은 정신과적 장애를 동반할 위험을 높인다. 일부 환자들은 낮은 보고율로 인해 자신만이 이 문제를 가지고 있는 것처럼 고립감을 느낄 수 있다.

환경은 털을 뽑는 데 중요한 영향을 미친다. 편안한 환경과 같이 정적인 활동은 털 뽑기를 유발할 수 있다. 휴식을 취하거나 잠들기 위해 침대에 눕는 것은 털 뽑기를 촉진하는 일반적인 예이다. 극단적인 예로, 환자가 잠든 동안 털을 뽑는 "수면-고립된" 털 뽑기 장애가 있다.

탈모 반점은 손이 쉽게 닿는 앞머리 부분에 주로 나타나며, 많이 사용하는 팔 쪽으로 쏠리는 경향이 있다. 탈모 반점은 직선 형태를 띠며, 털의 굵기는 정상이고 잘 빠지지 않는다. 털을 먹는 식모증을 동반하거나, 머리카락뿐만 아니라 눈썹, 속눈썹과 같은 체모를 뽑는 경우도 있다. 넓은 의미에서 탈모로 인한 두피 상처의 딱지를 억지로 떼어 먹거나, 손톱을 물어뜯는 행위 역시 발모벽으로 간주될 수 있다.

4.1. 징후

털 뽑기는 대개 한두 부위에 국한되지만 여러 부위에 걸쳐 나타날 수 있다. 머리가 가장 흔하며, 눈썹, 속눈썹, 얼굴, 팔, 다리가 그 뒤를 잇는다. 덜 흔한 부위로는 음모, 겨드랑이, 수염, 가슴 등이 있다. 전형적인 모습은 정수리 부위의 탈모인 "프라이어 턱" 형태이다. 어린이는 머리 외의 부위에서 털을 뽑는 경우가 드물다.

털 뽑기 장애가 있는 사람은 종종 한 번에 털 하나만 뽑으며, 이러한 털 뽑기 에피소드는 한 번에 몇 시간씩 지속될 수 있다. 뽑힌 털은 다양한 길이를 보이는데, 어떤 것은 부러진 털, 어떤 것은 새로 자란 털, 어떤 것은 중간에 끊어진 털이다. 털을 뽑는 행동은 비밀스러울 수 있으며, 이는 종종 수치심과 관련이 있다.

4.2. 합병증

발모벽으로 인해 발생할 수 있는 합병증은 다음과 같다.

* 감염: 털을 뽑은 부위에 세균이 침투하여 염증이 생길 수 있다.
* 영구적인 탈모: 털을 반복적으로 뽑으면 모낭이 손상되어 영구적인 탈모가 발생할 수 있다.
* [[반복적 스트레스 손상]]: 털을 뽑는 동작을 반복하면 손목, 팔 등에 통증이나 불편함이 생길 수 있다.
* [[손목 터널 증후군]]: 털을 뽑는 동작이 손목 신경을 압박하여 손목 터널 증후군을 유발할 수 있다.
* [[모발위석]]: 뽑은 털을 삼키는 경우, 위장관에서 털이 뭉쳐져 모발위석(헤어볼)을 형성할 수 있다.
* [[라푼젤 증후군]]: 모발위석이 내장까지 확장되는 심각한 형태로, 오진 시 치명적일 수 있다.
* 정신적 고통: 털을 뽑는 행동에 대한 수치심, 죄책감, 자존감 저하 등으로 인해 정신적 고통을 겪을 수 있다.
* [[불안장애]] 및 [[기분장애]]: 심한 경우 불안장애나 기분장애와 같은 정신 질환으로 이어질 수 있다.
* 사회적 고립: 외모에 대한 걱정으로 인해 대인 관계를 피하고 사회적으로 고립될 수 있다.

털 뽑기는 가족 구성원 및 친구와의 관계에도 긴장을 초래할 수 있으며, 이 문제를 해결하기 위해 전문가의 도움이 필요할 수 있다.

5. 진단

발모벽 환자들은 자신의 증상에 대해 부끄러움을 느끼거나 적극적으로 숨기려 할 수 있다. 이러한 행동은 증상이 즉시 눈에 띄지 않거나, 드러내는 것을 피하기 위해 의도적으로 숨겨지는 경우가 있어 진단을 어렵게 만들 수 있다.

5.1. 감별 진단

환자가 머리카락을 뽑는 것을 부인할 경우 감별 진단을 해야 한다. 감별 진단에는 원형 탈모증, 철 결핍, 갑상선 기능 저하증, 머리백선, 견인성 탈모증, 모발 점액증, 탈륨 중독 및 느슨한 생장기 모발 증후군에 대한 평가가 포함된다. 발모벽에서는 머리카락 당기기 검사 결과가 음성으로 나타난다.

생검을 하면 주변 모낭 출혈, 진피 내 파편화된 모발, 빈 모낭 및 변형된 모발 줄기를 가진 외상을 입은 모낭을 볼 수 있다. 여러 개의 퇴행기 모발이 일반적으로 관찰된다. 생검의 대안으로, 특히 어린이의 경우 관련된 부위의 일부를 삭모하고 정상적인 모발의 재성장을 관찰하는 방법이 있다.

5.2. DSM-5 진단 기준

다음은 DSM-5(정신질환 진단 및 통계 편람 제5판)에 따른 발모벽의 진단 기준이다.

* 기준 A: 반복적으로 머리카락을 뽑아 머리카락이 빠져야 한다.
* 기준 B: 머리카락을 뽑는 행동을 멈추려는 시도가 있었음을 나타내는 증거가 있어야 한다.
* 기준 C: 머리카락을 뽑는 결과를 초래할 수 있는 일반적인 의학적 상태 및 기타 장애는 먼저 배제해야 하며, 발모벽은 해당 행동이 다른 장애에 대한 반응이 아닌 경우에만 진단할 수 있다. 예시에는 망상 또는 신체 이형 장애가 포함된다.

환자가 머리카락을 뽑는다고 인정하면 진단이 어렵지 않지만, 환자가 머리카락을 뽑는 것을 부인할 경우 감별 진단을 추구해야 한다. 감별 진단에는 원형 탈모증, 철 결핍, 갑상선 기능 저하증, 머리백선, 견인성 탈모증, 모발 점액증, 탈륨 중독 및 느슨한 생장기 모발 증후군에 대한 평가가 포함된다. 발모벽에서는 머리카락 당기기 검사 결과가 음성으로 나타난다.

생검을 수행하는 것이 도움이 될 수 있으며, 주변 모낭 출혈, 진피 내 파편화된 모발, 빈 모낭 및 변형된 모발 줄기를 가진 외상을 입은 모낭을 보여준다. 여러 개의 퇴행기 모발이 일반적으로 관찰된다. 생검의 대안 기술, 특히 어린이의 경우, 관련된 부위의 일부를 삭모하고 정상적인 모발의 재성장을 관찰하는 것이다.

6. 분류

발모벽은 스스로 유발하는 반복적인 탈모로 정의된다. 여기에는 머리카락을 뽑기 전의 긴장감 증가와 머리카락을 뽑을 때의 만족감 또는 안도감이 포함된다.

발모벽은 강박 스펙트럼에 속할 수 있으며, 여기에는 강박 장애(OCD), 신체 이형 장애(BDD), 손톱 물어뜯기 (손톱 먹는증) 및 피부 뜯기 (피부 뜯기증), 틱 장애 및 섭식 장애가 포함된다. 그러나 발모벽과 강박 장애 사이에는 증상, 신경 기능 및 인지 프로파일에서 차이가 존재한다.

발모벽은 종종 집중된 행위가 아니라, 머리카락을 뽑는 것이 "무아지경" 상태에서 발생한다. 따라서 발모벽은 "자동적" 머리카락 뽑기 대 "집중적" 머리카락 뽑기로 세분된다. 아동은 더 자주 자동적 또는 무의식적 하위 유형에 속하며 의식적으로 머리카락을 뽑았던 것을 기억하지 못할 수 있다. 다른 개인은 특정 유형의 머리카락을 뽑으려고 하거나, 머리카락이 "딱 맞게" 느껴질 때까지 뽑거나, 특정 감각에 반응하여 뽑는 것을 포함한 집중적 또는 의식적인 의식과 관련될 수 있다. 하위 유형에 대한 지식은 치료 전략을 결정하는 데 도움이 된다.

7. 치료

발모벽 치료는 환자의 연령, 증상의 심각도, 동반 질환 등을 고려하여 개별화한다.

환자의 연령에 따라 치료법이 달라진다. 대부분의 미취학 아동은 보수적으로 관리하면 이 질환에서 벗어난다. 젊은 성인의 경우 진단을 내리고 질환에 대한 인식을 높이는 것이 중요하며, 행동 수정 프로그램을 포함한 비약물적 개입을 고려할 수 있다. 다른 개입이 실패할 경우 심리학자 또는 정신과 의사에게 의뢰할 수 있다. 성인기에 발모벽이 시작되는 경우 다른 정신 질환과 관련되는 경우가 많으므로, 심리학자 또는 정신과 의사에게 의뢰하여 평가 및 치료를 받는 것이 좋다. 다른 질환이 치료되면 머리카락 뽑기 증상이 해결될 수 있다.

환아의 고민을 잘 들어주고, 머리카락을 뽑는다고 화내지 않고 가족과 주변 사람들이 따뜻하게 대하는 것이 중요하다. 증상이 심한 경우, 정신과 등에서 치료가 필요하다. 인지 행동 치료와 약물 치료가 효과적임을 보여주는 사례도 있다. 현재 발모벽에 효과가 있는 약은 개발되지 않았다. 효과적인 치료법도 없기 때문에 어느 병원에 가야 할지 불분명하다는 것이 발모벽의 가장 큰 문제점이다. 의료기관은 아니지만, 일반 사단법인 일본발모증개선협회에서는 발모증 개선 상담사를 육성하고 자체 프로그램에 따라 전국 10개 도시에서 대응하고 있다.

스트레스나 불안이 원인인 경우, 스트레스 관리, 스트레스#대처, 범불안 장애#관리 문서를 참조할 수 있다.

7.1. 심리 치료

인지 행동 치료 (CBT)는 발모벽의 가장 효과적인 치료법으로 알려져 있다. 인지 행동 치료는 털을 뽑는 행동을 유발하는 생각과 감정을 인식하고, 털을 뽑는 대신 다른 행동을 하도록 훈련하는 방법이다. 행동 치료와 약물 치료를 비교한 결과, 인지 행동 치료 ( 습관 반전 훈련 (HRT) 포함)는 약물 치료만으로는 얻을 수 없는 상당한 개선을 보였다.

습관 반전 훈련(HRT)은 발모벽 치료에 있어 높은 성공률을 보이고 있으며, 약물 치료의 성공적인 보조 요법으로도 나타났다. HRT를 통해 개인은 머리카락을 뽑고 싶은 충동을 인식하고, 이 충동을 다른 행동으로 전환하도록 훈련받는다. HRT는 아동 치료에도 효과가 있는 것으로 입증되었다.

습관 반전법은 자각 훈련, 길항 반응, 사회적 지지의 세 가지 요소로 구성되어 있다.

# 자각 훈련: 발모 행동에 관해 이해를 깊게 하고, 발모 행동을 시작할 때 뽑고 싶은 마음에 눈치채는 것을 목표로 한다.
# 길항 반응: 발모 행동과 동시에 할 수 없는 다른 행동(경합 행동)을 환자와 치료자가 협력하여 설정한다. 경합 행동으로는, 예를 들어 양손을 꽉 쥐는 등, 60~90초 정도 지속할 수 있는 것이 좋다.
# 사회적 지지: 발모 행동을 하는 대신 경합 행동을 하는 것에 대한 응원 · 지원이나, 경합 행동을 할 수 있었던 것에 대한 적절한 승인 · 칭찬을 주변 사람들로부터 얻을 수 있는 환경을 정비한다.

자극 조절법은 일반적으로 습관 반전법과 조합하여 행해지는 치료법이다. 환경을 조정하여 발모 행동의 선행 자극을 줄이는 것을 목적으로 한다. 예를 들어, 모자나 장갑을 착용함으로써, 발모 행동에 대한 장벽을 높여, 선행 자극을 약화시키는 것 등이 생각할 수 있다.

수용 전념 치료 (ACT) 역시 발모벽 치료에 효과를 보이고 있으며, 변증법적 행동 치료 (DBT)를 조합한 치료도 이루어지고 있다.

생체 자기 제어, 인지 행동 기법, 최면도 증상 개선에 도움이 될 수 있다.

7.2. 약물 치료

미국 식품의약국(FDA)은 발모벽 치료를 위한 어떠한 약물도 승인하지 않았다.

그러나 일부 약물이 발모벽 치료에 사용되었으며, 결과는 엇갈렸다. 삼환계 항우울제인 클로미프라민을 이용한 치료가 소규모 이중 맹검 실험에서 증상을 개선하는 것으로 나타났지만, 발모벽 치료에 대한 클로미프라민의 다른 연구 결과는 일관성이 없었다. 날트렉손이 실행 가능한 치료법이 될 수 있다. 플루옥세틴 및 기타 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs)는 발모벽 치료에 제한적인 유용성을 가지며, 종종 심각한 부작용을 동반할 수 있다. 행동 치료가 플루옥세틴에 비해 더 효과적인 것으로 입증되었다. 약물과 행동 치료를 병행하는 것의 효과에 대한 연구는 거의 없으며, 고품질 연구를 통한 확실한 증거도 부족하다. 아세틸시스테인 치료는 충동 조절에서 글루탐산의 역할을 이해하는 데서 비롯되었다.

2023년 3월에 발표된 연구에서는 알츠하이머병 증상 치료에 일반적으로 사용되는 약물인 메만틴을 발모벽 환자 치료에 적용하는 것을 연구했다. 위에서 언급된 NAC와 유사하게 메만틴은 글루탐산 수치를 조절하는 작용을 한다.

개인에 따라 다른 약물이 머리카락을 뽑는 행위를 증가시킬 수 있다.

N-아세틸시스테인 투여로 일부 개선이 나타났다는 보고가 있다. 또한 올란자핀의 유효성도 나타났다.

8. 예후

어린 시절(만 5세 이전)에 발병하는 경우, 이 질환은 일반적으로 자연 치유되며 별도의 치료가 필요하지 않다. 성인의 경우, 발모벽은 기저 정신 질환과 관련이 있을 수 있으며, 증상이 더 장기적으로 나타나는 경향이 있다.

긁거나 뜯는 행위로 인한 이차 감염이 발생할 수 있지만, 다른 합병증은 드물다. 발모벽 환자는 종종 자조 모임이 이 질환을 겪고 극복하는 데 도움이 된다는 것을 알게 된다.

9. 역학

발모벽의 평생 유병률은 전체 인구의 0.6%에서 4.0% 사이로 추정된다. 유병률이 1%라고 가정하면, 미국에서 250만 명이 평생 동안 발모벽을 경험할 수 있다.

모든 연령대에서 진단되며, 발병은 사춘기 이전 및 청소년기에 더 흔하게 나타난다. 평균 발병 연령은 9세에서 13세 사이이고, 특히 12~13세에 두드러진 정점을 보인다. 미취학 아동의 경우 성별 비율이 동일하며, 사춘기 이전에서 청년기 사이에는 여성의 비율이 더 높은 경향을 보인다. 환자의 70%에서 93%가 여성이다. 성인의 경우 여성의 수가 남성보다 일반적으로 3:1로 많다.

"자동적" 뽑기는 발모벽을 앓고 있는 성인 환자의 약 4분의 3에서 발생한다. 일부 추정에 따르면 인구의 0.5~2%가 발모벽을 앓고 있다고 한다. 초등학생부터 사춘기 여자에게 많지만, 성인도 발병한다.

10. 역사

털 뽑기는 기원전 4세기에 아리스토텔레스가 처음 언급했으며, 1885년에 현대 문헌에서 처음 기술되었다. 1889년 프랑스 피부과 의사 프랑수아 앙리 알로포가 '발모벽(trichotillomania)'이라는 용어를 만들었다.

1987년, 발모벽은 미국 정신의학회의 정신 질환 진단 및 통계 편람 제3판 수정본(DSM-III-R)에 수록되어 공식 질환으로 인정받았다.

11. 사회와 문화

지원 단체와 인터넷 사이트는 발모벽 환자들에게 교육 자료를 제공하고, 긍정적인 태도를 유지하며, 질환으로 인해 혼자 남겨지는 것에 대한 두려움을 극복하도록 돕는다.

11.1. 미디어

다큐멘터리 영화 《배드 헤어 라이프(Bad Hair Life)》는 2003년 정신의학 분야에서 최고의 영화로 국제 보건 및 의료 미디어 상을 수상했으며, 2004년 슈퍼페스트 영화제 공로상을 수상했다.

《트릭스터(Trichster)》는 2016년에 제작된 다큐멘터리로, 발모벽을 앓고 있는 7명의 개인들이 이 질환과 관련된 복잡한 감정과 일상생활에 미치는 영향을 다루고 있다.

1999년 소설 데이비드 배디엘의 Whatever Love Means에서 주요 등장인물의 발모벽은 핵심적인 줄거리 요소이다.

콜비 미니피가 연기한 슈퍼히어로 픽션 시리즈 The Boys의 등장인물 애슐리 바렛은 발모벽으로 고통받는 모습이 나온다.

2017년 음반인 마르쿠스 오렐리아스(Marcus Orelias)의 20s a Difficult Age에는 "발모벽"이라는 곡이 있다.