말초동맥질환

3. 증상

• 엉덩이, 둔부 또는 허벅지의 통증, 쑤심 및/또는 경련
• 영향을 받은 사지의 근육 위축(근육 손실)
• 영향을 받은 사지의 털 손실
• 영향을 받은 부위의 피부가 매끄럽고 윤기가 나거나 차가움
• 발의 맥박 감소 또는 부재
• 발가락의 냉감 및/또는 무감각
• 치료되지 않는 영향을 받은 사지의 궤양

4. 진단

말초동맥질환 진단은 증상 병력, 신체 검사, 그리고 확인 검사를 통해 이루어진다.^[16] 필요한 경우 CT 스캔, MRA 스캔, 초음파 검사 등을 통해 확진할 수 있다.^[31]

4. 1. 신체 검사

• 맥박 감소 또는 소실
• 근육 위축 또는 소모
• 청색증
• 다른 사지에 비해 영향을 받은 사지의 온도 감소 (냉감)
• 두꺼워진 손톱
• 매끄럽거나 윤기 나는 피부 및 탈모
• 뷔르거 검사: 영향을 받은 사지를 들어 올렸을 때 창백함이 나타나는지 확인한다. 이후 사지를 들어 올린 상태에서 앉은 자세로 옮겨 붉어짐 (반응성 과혈증)을 확인한다. 뷔르거 검사는 동맥이 산소화된 혈액을 해당 조직에 공급하는 능력을 평가하는 동맥 충분성 검사이다.
• 치유되지 않는 하지 궤양^[38]

4. 2. 확인 검사

러더퍼드 분류는 혈관외과 학회와 국제 심혈관 외과 학회에서 만들었으며, 1986년에 도입되어 1997년에 개정되었다. 이 분류 체계는 주 저자인 로버트 B. 러더퍼드의 이름을 따 러더퍼드 분류로 알려져 있으며, 4개의 등급과 7개의 범주(범주 0–6)로 구성된다.^[49][63]

퐁텐 3~4단계 또는 러더퍼드 범주 4~5로 분류되는 중등도에서 중증의 PAD는 사지 위협 허혈 형태로 사지 위협(사지 손실 위험)을 나타낸다.^[64]

최근 혈관외과 학회는 "상처, 허혈, 발 감염"(WIfI)을 기반으로 한 분류 체계를 발표했다.^[65] 2013년에 발표된 이 분류 체계는 고혈당 발생 증가 및 재관류술의 기술 및 능력 발전 등 지난 40년 동안 발생한 인구 통계학적 변화를 설명하기 위해 만들어졌다. 이 시스템은 허혈 및 혈관 조영 질환 패턴이 절단 위험의 유일한 결정 요인이 아니라는 것을 기반으로 만들어졌다.^[74] WIfI 분류 체계는 상처와 허혈의 두 부분으로 나뉜다.

상처는 궤양, 괴사 및 허혈의 존재 여부에 따라 0~3등급으로 분류된다.^[65]

허혈은 ABI, 발목 수축기 혈압 및 발가락 압력에 따라 0~3등급으로 분류된다.^[65]

TASC(및 TASC II) 분류는 혈관 조영술에서 나타나는 질병의 심각성을 기준으로 PAD 치료를 제안한다.^[49]

5. 분류

말초동맥질환(PAD)은 퐁텐(Fontaine) 분류, 러더포드(Rutherford) 분류, "상처, 허혈, 발 감염"(WIfI) 분류, TASC 분류 등 다양한 체계를 사용하여 중증도를 평가한다.^[61]

5. 1. 퐁텐 분류

5. 2. 러더포드 분류

Fontaine 3~4단계 또는 Rutherford 범주 4~5로 분류되는 중등도에서 중증의 말초동맥질환(PAD)은 사지 위협 허혈 형태로 사지 위협(사지 손실 위험)을 나타낸다.^[64]

5. 3. WIfI 분류

혈관외과 학회와 국제 심혈관 외과 학회에서 만든 Rutherford 분류는 1986년에 도입되어 1997년에 개정되었다(주 저자인 로버트 B. 러더포드의 이름을 따 Rutherford 분류로 알려짐).^[49][63] 이 분류 체계는 4개의 등급과 7개의 범주(범주 0–6)로 구성된다.

Fontaine 3~4단계 또는 Rutherford 범주 4~5로 분류되는 중등도에서 중증의 PAD는 사지 위협 허혈 형태로 사지 위협(사지 손실 위험)을 나타낸다.^[64]

최근 혈관외과 학회는 "상처, 허혈, 발 감염"(WIfI)을 기반으로 한 분류 체계를 발표했다.^[65] 2013년에 발표된 이 분류 체계는 고혈당 발생 증가 및 재관류술의 기술 및 능력 발전 등 지난 40년 동안 발생한 인구 통계학적 변화를 설명하기 위해 만들어졌다. 이 시스템은 허혈 및 혈관 조영 질환 패턴이 절단 위험의 유일한 결정 요인이 아니라는 것을 기반으로 만들어졌다.^[74] WIfI 분류 체계는 상처와 허혈의 두 부분으로 나뉜다.

상처는 궤양, 괴사 및 허혈의 존재 여부에 따라 0~3등급으로 분류된다.^[65]

허혈은 ABI, 발목 수축기 혈압 및 발가락 압력에 따라 0~3등급으로 분류된다.^[65]

TASC(및 TASC II) 분류는 혈관 조영술에서 나타나는 질병의 심각성을 기준으로 PAD 치료를 제안한다.^[49]

6. 치료

말초동맥질환 치료는 질병의 심각성에 따라 단계적으로 접근한다.^[137][84]

• '''약물 치료'''

• '''혈관 재개통술'''

• 혈관 성형술
• 죽상 동맥 경화반 절제술
• 혈관 우회술
• 절단
• 혈전 용해술 및 혈전 제거술
• 충격파 혈관 내 쇄석술

6. 1. 생활 습관 개선

• 금연: 담배는 말초동맥질환을 악화시키고 심혈관 질환의 위험 요인이다.^[34]
• 당뇨병 관리
• 고혈압 관리
• 고칼레스테롤 관리 및 항혈소판제 복용
• 정기적인 운동: 파행증 환자를 위한 규칙적인 운동은 대안적인 작은 혈관을 열어주는 데 도움을 주며(측부 혈류), 종종 보행 제한이 개선된다.^[34] 트레드밀 운동(주 3~4회, 35~50분)^[34]은 심혈관 질환 발생 감소 및 삶의 질 개선을 포함한 여러 긍정적인 결과를 보이는 또 다른 치료법으로 검토되어 왔다. 감독 하에 진행되는 운동 프로그램은 말초동맥질환 환자의 통증 없는 보행 시간과 최대 보행 거리를 증가시킨다.^[34]

6. 2. 약물 치료

6. 3. 혈관 재개통술

• 혈관 성형술 (또는 경피적 경관 혈관 성형술)은 대퇴 동맥과 같은 큰 동맥의 단독 병변에 대해 수행할 수 있지만 지속적인 이점은 없을 수 있다.^[75] 혈관 성형술 후 개통률은 장골 동맥에서 가장 높으며 발가락 쪽의 동맥으로 갈수록 감소한다. 재관류술 후 결과에 영향을 미치는 다른 기준은 병변의 길이와 병변의 수이다.^[76][77] 봉공근 동맥의 협착을 유지하기 위해 혈관 성형술 후 스텐트를 삽입하는 데 장기적인 이점이나 지속적인 이점은 없는 것으로 보인다.^[78]
• 죽상 동맥 경화반 절제술은 혈관벽 내부의 플라크를 긁어내는 시술이지만, 혈관 성형술보다 더 나은 결과를 보이지는 않는다.^[79]
• 혈관 우회술 이식은 동맥 혈관의 질병 부위를 우회하기 위해 수행할 수 있다. 큰 복재 정맥을 사용할 수 있는 경우 도관으로 사용하지만, 적절한 정맥 도관을 사용할 수 없을 때는 인공 (고어텍스 또는 PTFE) 재료를 사용하여 긴 이식을 하기도 한다.
• 괴저가 시작되면 감염된 조직이 생명을 위협하는 질병인 패혈증을 유발하는 것을 방지하기 위해 절단이 필요할 수 있다.
• 혈전 용해술 및 혈전 제거술은 동맥 혈전증 또는 색전증의 경우에 사용된다.
• 충격파 혈관 내 쇄석술은 초음파를 사용하여 동맥 내의 플라크를 침투 없이 분해하는 최소 침습적 방법이다. 이 방법은 2021년 2월 미국 식품의약국에 의해 처음 승인되었으며,^[80] 보다 널리 사용되는 죽상 동맥 경화반 절제술의 보완 방법으로 사용되었다.

7. 예후

말초동맥질환 환자는 심혈관 질환 발생 위험이 매우 높으며, 대다수는 결국 심장 또는 뇌혈관 질환으로 사망한다.^[83] 예후는 발목-상완 지수(ABI)로 측정한 말초동맥질환의 중증도와 관련이 있다.^[83] 대혈관 말초동맥질환은 심혈관 질환으로 인한 사망률을 유의하게 증가시킨다. 말초동맥질환은 10년 내 관상동맥 질환 발생 위험이 20% 이상이다.^[83]

파행증 환자가 심각한 허혈로 진행되어 절단술이 필요할 위험은 낮지만, 관상동맥 질환으로 인한 사망 위험은 파행증이 없는 대조군보다 3~4배 높다.^[84] 간헐적 파행증 환자의 경우, 단지 7%만이 하지 우회술을 받고, 4%는 주요 절단술을 받으며, 16%는 파행증이 악화되지만, 뇌졸중 및 심장마비 발생률이 증가하며 5년 사망률은 30%로 추정된다(대조군은 10%).^[83]

8. 역학

일반 인구에서 말초동맥질환(PAD)의 유병률은 3~7%이며, 70세 이상 인구에서는 최대 20%까지 영향을 미친다.^[85] 영향을 받는 사람들의 70~80%는 증상이 없으며, 재혈관화 또는 절단이 필요한 경우는 적다. 말초동맥질환은 50세 이상 당뇨병 환자 3명 중 1명에게 나타난다. 미국에서는 65세 이상 인구의 12~20%가 앓고 있으며, 약 1,000만 명의 미국인이 PAD를 앓고 있다. 유병률과 심혈관 위험에 대한 영향에도 불구하고 위험 요인과 증상에 대한 인식은 여전히 낮으며, 미국 인구의 26%만이 PAD에 대한 지식을 가지고 있다고 보고되었다.^[86]

2000년, 미국에서 40세 이상 인구의 PAD 발생률은 4.3%였다.^[87] 70세 이상 인구의 발생률은 14.5%였다. 연령대별 발생률은 일반적으로 남성보다 여성이 더 높았다. 비히스패닉계 흑인의 발생률은 7.9%였고, 비히스패닉계 백인은 4.4%, 멕시코계 미국인은 3.0%였다.^[87]

증상이 있는 PAD의 발생률은 연령에 따라 증가하며, 40~55세 남성의 경우 연간 약 0.3%에서 75세 이상 남성의 경우 연간 약 1%로 증가한다. PAD의 유병률은 PAD를 어떻게 정의하는지와 연구 대상 인구의 연령에 따라 크게 달라진다. PAD로 진단받은 사람은 주요 심혈관 사건(MACE) 및 뇌졸중 위험이 더 높다. 심장마비 후 1년 이내에 재경색, 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작이 발생할 위험은 PAD가 없는 사람의 11.4%에 비해 22.9%로 증가한다.^[88]

1형 당뇨병 및 2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 당뇨병 관리 및 합병증 시험과 영국 전향적 당뇨병 연구에서는 혈당 조절이 대혈관 질환보다 미세 혈관 질환과 더 강하게 관련되어 있다는 사실이 밝혀졌다. 작은 혈관에서 발생하는 병리학적 변화는 큰 동맥에서 발생하는 동맥 경화증보다 만성적으로 상승된 포도당 수치에 더 민감하게 반응할 수 있다.^[89]

9. 연구 동향

말초동맥질환의 진행을 막는 치료법에 대한 연구가 진행 중이다.^[90] 다리의 혈류 공급이 심각하게 저하된 환자에게 자가이식을 통한 자가 단핵 세포 이식의 효과는 불분명하다.^[91]

무작위 대조 시험은 심각한 중증 말초동맥질환 치료를 위해 혈관 우회술과 혈관 성형술을 비교하는 단 한 건만 진행되었다.^[92] 이 시험은 계획된 임상 종료점에서 혈관 우회술과 혈관 성형술 간에 절단 없는 생존율의 차이를 발견하지 못했지만, 이 시험은 힘이 부족하고, 혈관 내 시술 옵션을 제한하며, 부적절한 종료점을 비교했다는 비판을 받았다.^[93] 2017년 현재, 중증 말초동맥질환과 심각한 사지 허혈(CLI)에 대한 최적의 재혈관화 기술을 더 잘 이해하기 위해 두 건의 무작위 임상 시험, BEST-CLI(중증 사지 허혈 환자를 위한 최선의 혈관 내 치료 대 최선의 외과적 치료) 시험과 BASIL-2(다리 중증 허혈에서의 우회술 대 혈관 성형술 - 2) 시험이 진행 중이다.^[94][95]

2011년, pCMV-vegf165가 중증 사지 허혈의 진행 단계를 포함한 말초동맥질환 치료를 위한 최초의 유전자 치료 약물로 러시아에 등록되었다.^[96][97]

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