TAM 항공 3054편 활주로 이탈 사고
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1. 개요
TAM 항공 3054편 활주로 이탈 사고는 2007년 7월 17일, 브라질 상파울루 콩고냐스-상파울루 국제공항에서 발생한 항공 사고이다. 포르투알레그리에서 출발하여 콩고냐스 공항에 착륙하던 TAM 항공 3054편이 활주로를 이탈, 인근 건물과 충돌하여 탑승객 187명 전원과 지상에 있던 사람들이 사망했다. 사고 조사 결과, 조종사의 엔진 조작 실수와 콩고냐스 공항의 짧은 활주로, 배수 불량 등이 복합적으로 작용한 것으로 밝혀졌다. 이 사고로 인해 브라질 정부는 국가 애도 기간을 선포하고, 콩고냐스 공항의 안전 문제를 개선하기 위한 조치를 취했다.
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| TAM 항공 3054편 활주로 이탈 사고 | |
|---|---|
| 사고 개요 | |
| 사고 이름 | TAM 항공 3054편 사고 |
| 사고 유형 | 역추력 장치 오작동으로 인한 활주로 이탈 |
| 발생 날짜 | 2007년 7월 17일 |
| 발생 위치 | 브라질 상파울루주 콩고냐스 상파울루 공항 |
| 탑승자 | 187명 (승객 181명, 승무원 6명) |
| 사망자 | 199명 (탑승자 187명 전원, 지상 12명) |
| 부상자 | 27명 (지상) |
| 항공기 정보 | |
| 기종 | 에어버스 A320-233 |
| 등록 번호 | PR-MBK |
 | |
| 운영사 | TAM 항공 |
| IATA 코드 | JJ3054 |
| ICAO 코드 | TAM3054 |
| 콜사인 | TAM 3054 |
| 출발지 | 포르투알레그리 살가두 필류 국제공항 |
| 목적지 | 상파울루 콩고냐스 상파울루 공항 |
| 사고 조사 및 원인 | |
| 사고 요약 | 조종사 과실로 인한 활주로 이탈 후 충돌 |
| 사고 조사 기관 | (항공 사고 조사 및 예방 센터) |
| |
2. 사고 발생
TAM 항공 3054편은 브라질 남부 포르투 알레그레에서 상파울루를 잇는 국내선으로, 에어버스 A320 기종으로 운항되었다. 사고 당시 승객 181명과 승무원 6명이 탑승하고 있었다.[74] 3054편은 포르투 알레그레에서 현지 시간 17시 19분(협정 세계시 20시 19분)에 이륙했다.[70]
3054편은 현지 시간 18시 54분에 폭우가 쏟아지는 가운데 상파울루 콩고냐스 국제공항 활주로 35L에 착륙했지만, 활주로를 벗어나 활주로 이탈하여 공항 부지 밖으로 튕겨 나갔다.[70] 이후 도로를 가로질러 TAM 항공의 화물 취급장이 있는 건물과 주유소에 고속으로 충돌하여 화재가 발생했다.[70] 이 사고로 탑승객과 승무원 187명 전원과 지상에 있던 12명 등 총 199명이 사망했고,[70] 지상에 있던 TAM 항공 직원 13명이 부상당했다.[71]
이 사고로 인한 희생자 수는 브라질뿐만 아니라 남아메리카 국가에서 최악의 항공 사고가 되었다.[70] 브라질 연방 공화국 대통령 루이스 이나시우 룰라 다 시우바는 사고 발생 후 3일간 전국적인 애도 기간을 선포했다.
사고 발생 과정을 시간순으로 정리하면 다음과 같다.[25]
| 시간 | 사건 | |
|---|---|---|
| UTC | 현지 시간 (UTC−03:00) | |
| 20:19 | 17:19 | TAM 항공 3054편이 살가두 필류 국제공항 출발. |
| 21:20 | 18:20 | 해당 항공편이 콩고냐스 공항 접근 시작. |
| 21:43 | 18:43 | 조종사들이 착륙 점검 수행. |
| 21:47 | 18:47 | 3054편이 35L 활주로에 착륙 허가를 받음. |
| 21:48:24 | 18:48:24 | 추력 레버가 잘못된 위치에 놓임. |
| 21:48:26 | 18:48:26 | 3054편이 활주로에 착륙. |
| 21:48:30 | 18:48:30 | 항공기가 좌회전을 시작. |
| 21:48:40 | 18:48:40 | 항공기가 활주로를 이탈. |
| 21:48:50 | 18:48:50 | 항공기가 TAM Express 건물과 충돌. |
2. 1. 사고기의 경로
TAM 항공 3054편은 브라질 남부 포르투알레그리에서 상파울루를 연결하는 국내선이었다. 3054편은 현지 시간 오후 5시 16분 (세계 표준시 오후 8시 16분)에 포르투알레그리의 살가두 필류 국제공항을 출발하여,[74][20] 비행 고도 34,000피트 (약 10363.20m)로 비행했다.[20]현지 시간 오후 6시 50분에 목적지인 콩고냐스 상파울루 공항에 도착했다.[74]
2. 2. 착륙 및 충돌
TAM 항공 3054편은 현지시간 오후 6시 50분에 목적지인 콩고냐스 상파울루 공항에 도착했으나, 상파울루에 비가 오고 있어서 활주로가 미끄러웠고 그로 인해 사고기는 활주로를 오버런(과주)하여 이탈해 공항 부지를 벗어났다.[74]보도[75][76]에 의하면, TAM 항공 3054편의 기장은 오버런을 예상하고 기수를 돌리려 하였으나 이미 때가 늦어 활주로를 이탈한 다음 도로를 향해 전진 했다가 TAM 카고의 본사가 있는 건물과 주유소에 충돌해 화재가 발생했다.
3054편은 콩고냐스 공항의 35L 활주로 착륙 허가를 받았다. 감시 비디오를 검토한 정부 관계자들은 항공기가 아무런 문제 없이 착륙했음에도 불구하고, 정상적으로 속도를 줄이지 못하고 90kn 정도의 속도로 활주로 끝에서 왼쪽으로 벗어났음을 보여주었다.[21] 활주로는 주변 지역보다 높이 솟아 있었고, 항공기의 관성은 주요 간선도로인 인접한 ''아베니다 워싱턴 루이스''의 차량 위로 지나가면서 4층짜리 TAM 익스프레스 시설을 덮쳐 대형 화재가 발생했다. TAM 익스프레스 시설은 사무실과 창고로 구성되어 있었으며, 쉘 주유소 옆에 위치해 있었다. [22]
사고 후 회수되어 브라질 당국에 의해 공개된 비행 데이터 기록 장치 (FDR) 정보는 착륙 직전에 두 개의 추력 레버가 CL(또는 "상승") 위치에 있었으며, 엔진 출력은 비행 컴퓨터의 자동 추력 장치 시스템에 의해 제어되었음을 보여주었다.[23] 착륙 2초 전, 비행 컴퓨터 시스템에서 "retard, retard"라는 음성 경고가 발령되어 조종사에게 추력 레버를 권장되는 아이들 레버 위치로 낮추도록 조언했다. 이렇게 하면 자동 추력 장치가 해제되어 엔진 출력이 추력 레버에 의해 직접 제어된다.
착륙 순간, 스포일러 레버는 "ARMED" 위치에 있었다.[23] 에어버스 A320의 비행 제어 시스템 논리에 따르면,[24] 스포일러가 착륙 시 자동으로 전개되려면 스포일러 레버가 "ARMED" 위치에 있어야 할 뿐만 아니라 두 개의 추력 레버 모두 "아이들" 위치에 있거나 그에 가까워야 한다. FDR 기록은 경고 직후, 비행 컴퓨터가 왼쪽 추력 레버가 가장 뒤쪽 위치로 낮춰져 왼쪽 엔진의 추력 역전 장치가 활성화되었고, 오른쪽 추력 레버(추력 역전 장치가 비활성화된 엔진 제어)는 CL 위치에 남아 있었음을 기록했다. CENIPA가 제시한 한 가지 이론은 다른 항공기 제조업체와 달리 에어버스 자동 추력 시스템은 자동 추력 컨트롤러가 엔진 설정을 변경할 때 레버를 자동으로 움직이지 않기 때문에 조종사가 오른쪽 엔진이 CL 상태로 남아 있다는 것을 알아차리지 못했을 수 있다는 것이다. 따라서 조종사는 에어버스 자동 추력 로직이 하나 이상의 추력 레버가 아이들 위치로 당겨지면 자동 추력이 자동으로 해제된다는 것을 깨닫지 못한 채 오른쪽 엔진이 아이들 상태로 간주했을 수 있다.[18] 따라서 조종사가 왼쪽 엔진 추력 레버를 아이들 위치로 당기자 자동 추력 시스템이 해제되었고 컴퓨터는 오른쪽 엔진 출력을 아이들 상태로 낮추지 않았다. 오른쪽 추력 레버가 자동 스포일러 전개에 필요한 "아이들" 설정을 초과했기 때문에 A320의 스포일러는 착륙 활주로에서 전개되지 않았다.[23] 당시 오른쪽 엔진 추력 레버가 여전히 "상승" 위치에 있었기 때문에 왼쪽 엔진이 추력 역전 장치를 전개하는 동안 오른쪽 엔진은 상승 출력으로 가속되었다. 그 결과 비대칭 추력 상태가 발생하여 제어 불능 상태가 되었고, 추락 사고가 발생했다. 잘못된 추력 레버 위치 설정에서 활주로 이탈 및 그에 따른 제어 불능 상태까지 단 16초가 걸렸고, 항공기가 추락하기까지는 26초가 걸렸다.
2. 3. 피해 상황
TAM 항공 3054편은 브라질 남부 포르투알레그리에서 상파울루를 연결하는 국내선으로, 에어버스 A320 기종으로 운항되었다. 사고 당시 승객 181명과 승무원 6명이 탑승하고 있었다.[74]사고기는 콩고냐스 상파울루 공항에 도착했으나, 상파울루에 내린 비로 인해 활주로가 미끄러워 오버런하여 활주로를 이탈했다. 이후 도로를 향해 전진하다가 TAM 카고 본사 건물과 주유소에 충돌해 화재가 발생했다. 이 사고로 탑승자 187명 전원과 지상에 있던 12명 등 총 199명이 사망했으며,[77] 지상에 있던 TAM 항공 직원 13명이 부상당했다.[77]
사고 초기에는 여객기에 타고 있던 전원과 지상에 있던 사람들을 포함, 200명 이상이 희생되었다는 이야기가 있어 혼란이 가중되기도 했다.[78][79]
이 사고로 인한 희생자 수는 브라질뿐만 아니라 남아메리카 항공 사고 중 최악의 항공 사고로 기록되었다.[80] 루이스 이나시우 룰라 다 시우바 대통령은 사고 발생부터 3일간 애도 기간을 선포했다.
탑승객의 국적은 다음과 같다.[17]
3. 사고 원인
사고 원인 조사는 사고 직후부터 시작되었으나, 공식 보고서가 나오기 전까지 여러 요인이 복합적으로 작용한 것으로 추정되었다.
결론적으로, 활주로 배수 불량, 조종사의 엔진 조작 실수, 콩고냐스 공항의 구조적 문제 등이 복합적으로 작용하여 사고가 발생한 것으로 밝혀졌다.[70]
3. 1. 활주로 배수 불량
콩고냐스 공항의 두 활주로(35L/17R 및 35R/17L)는 모두 아스팔트에 고인 물을 배수할 수 없는 경사로가 있었다. 활주로 표면은 착륙 시 필요한 제동 때문에 타이어 압력으로 발생한 과도한 고무로 인해 이미 매끄러운 상태였다.[9] 활주로 안전 구역이 없었는데, 이는 활주로 35L과 35R의 끝부분에 아베니다 워싱턴 루이스(Avenida Washington Luís, 번화한 대로)뿐만 아니라 여러 건물과 주택이 있었기 때문이다.
2006년 7월 24일, BRA Transportes Aéreos 소속 보잉 737기가 활주로 35L에서 제동하는 데 어려움을 겪었지만, 조종사들이 그라운드 루프를 수행하여 항공기를 안전하게 정지시킬 수 있었다.[10] 2007년 초 강우로 인해 발생한 지연 및 항공편 취소로 인해 인프라에루(콩고냐스 공항을 관리하는 회사)는 공항의 주 활주로를 재포장하기로 결정했다. 채널 홈 설치는 수막 현상의 위험을 줄이기 위해 계획되었다.[11][10] 재포장 작업은 6월 29일에 완료되었지만, 홈은 추가되지 않았다. 인프라에루는 홈을 추가하려면 30일이 더 필요하다고 밝혔다. 이러한 미완성된 개보수에도 불구하고, 콩고냐스 활주로는 2006–07 브라질 항공 위기 동안 계속 사용되었다.[10]
사고 전날인 7월 16일, 공항에 착륙한 4명의 조종사가 불량한 제동 상태를 보고했는데, 이 중에는 TAM 조종사가 활주로 끝에서 불과 몇 미터 앞에서 간신히 항공기를 멈춘 경우도 있었다. 오후 12시 25분에서 12시 28분 사이에, 인프라에루(Infraero)는 활주로 상태를 평가하기 위해 공항 운영을 중단했다가 "웅덩이와 물 미끄럼 없음"을 보고하며 사용을 허가했다. 그러나 같은 날 현지 시각 12시 42분에, 판타날 린하스 아에레아스(Pantanal Linhas Aéreas) 4763편(ATR 42-300기)이 활주로 17R에 착륙한 후 수막 현상을 겪었다. 항공기는 왼쪽으로 벗어나 콘크리트 상자와 작은 전등 기둥을 들이받고 활주로와 유도로 사이의 잔디밭에 멈춰 섰다. 탑승한 25명 전원이 부상 없이 생존했지만, 항공기는 심하게 파손되어 수리가 불가능한 것으로 간주되었다.[12][13] 이 사고에도 불구하고, 공항에서는 정상적으로 착륙이 계속되었다.[14]
사고기는 콩고냐스 공항의 35L 활주로에 착륙하도록 허가받았다. 활주로는 최근 재포장되었으나, 수중 배수 홈이 아직 파여 있지 않아 수막 현상의 위험을 줄이지 못했다.[4]
3. 2. 조종사의 엔진 조작 실수
TAM 항공 3054편은 콩고냐스 공항의 35L 활주로 착륙 허가를 받았다. 감시 비디오를 검토한 정부 관계자들은 항공기가 아무런 문제 없이 착륙했음에도 불구하고, 정상적으로 속도를 줄이지 못하고 활주로 끝에서 왼쪽으로 벗어났음을 보여주었다.[21]
비행 데이터 기록 장치(FDR) 정보에 따르면 착륙 직전 두 개의 추력 레버는 CL ("상승") 위치에 있었으며, 엔진 출력은 비행 컴퓨터의 자동 추력 장치 시스템에 의해 제어되었다.[23] 착륙 2초 전, 비행 컴퓨터 시스템에서 "retard, retard"라는 음성 경고가 발령되어 조종사에게 추력 레버를 권장되는 아이들(idle) 레버 위치로 낮추도록 조언했다. 이렇게 하면 자동 추력 장치가 해제되어 엔진 출력이 추력 레버에 의해 직접 제어된다.
착륙 순간, 스포일러 레버는 "ARMED" 위치에 있었다.[23] A320의 비행 제어 시스템 논리에 따르면,[24] 스포일러가 착륙 시 자동으로 전개되려면 스포일러 레버가 "ARMED" 위치에 있어야 할 뿐만 아니라 두 개의 추력 레버 모두 "아이들" 위치에 있거나 그에 가까워야 한다. FDR 기록은 경고 직후, 비행 컴퓨터가 왼쪽 추력 레버는 가장 뒤쪽 위치로 낮춰져 왼쪽 엔진의 추력 역전 장치가 활성화되었고, 오른쪽 추력 레버(추력 역전 장치가 비활성화된 엔진 제어)는 CL 위치에 남아 있었음을 기록했다.
CENIPA가 제시한 한 가지 이론은, 다른 항공기 제조업체와 달리 에어버스 자동 추력 시스템은 자동 추력 컨트롤러가 엔진 설정을 변경할 때 레버를 자동으로 움직이지 않기 때문에 조종사가 오른쪽 엔진이 CL 상태로 남아 있다는 것을 알아차리지 못했을 수 있다는 것이다.[18] 따라서 조종사는 에어버스 자동 추력 로직이 하나 이상의 추력 레버가 아이들 위치로 당겨지면 자동 추력이 자동으로 해제된다는 것을 깨닫지 못한 채 오른쪽 엔진이 아이들 상태로 간주했을 수 있다.[18]
조종사가 왼쪽 엔진 추력 레버를 아이들 위치로 당기자 자동 추력 시스템이 해제되었고 컴퓨터는 오른쪽 엔진 출력을 아이들 상태로 낮추지 않았다. 오른쪽 추력 레버가 자동 스포일러 전개에 필요한 "아이들" 설정을 초과했기 때문에 A320의 스포일러는 착륙 활주로에서 전개되지 않았다.[23] 당시 오른쪽 엔진 추력 레버가 여전히 "상승" 위치에 있었기 때문에 왼쪽 엔진은 추력 역전 장치를 전개하는 동안 오른쪽 엔진은 상승 출력으로 가속되었다.
그 결과 비대칭 추력 상태가 발생하여 제어 불능 상태가 되었고, 추락 사고가 발생했다. 잘못된 추력 레버 위치 설정에서 활주로 이탈 및 그에 따른 제어 불능 상태까지 단 16초가 걸렸고, 항공기가 추락하기까지는 26초가 걸렸다.
사고기는 당일 제2 엔진의 역분사 장치가 작동하지 않는 상태로 운행되었으며, 평소보다 착륙 시 제동력이 약해져 있었다.[70]
착륙 시, 기장은 오른쪽 엔진의 스로틀을 CL 위치에 둔 채로 있었다.CL|씨엘|영어 그 때문에 오토 스로틀은 입력된 속도를 유지하기 위해 출력을 높였다. 착륙 후 왼쪽 엔진의 스로틀이 역추력 위치로 움직이면 오토 스로틀이 해제되고, 오른쪽 엔진의 출력이 고정되었다. 스로틀을 움직이면 출력을 조절할 수 있었지만, 조종사들이 이 조작을 하지 않아 출력은 마지막까지 그대로였다. 또한, 오른쪽 엔진이 아이들링 또는 역추력이 아니었기 때문에 스포일러 및 오토 브레이크 기능이 무효가 되었다.
조종사가 이러한 조작을 한 이유는 밝혀지지 않았지만, 조사위원회는 조종사가 한쪽 역추력 장치가 작동하지 않는 상태에서 이전의 절차를 실행했을 가능성을 지적했다. 당시 절차에서는 고장난 쪽의 스로틀도 역추력 장치로 움직이도록 권장되었지만, 이전의 절차는 양쪽 엔진의 스로틀을 아이들링 위치로 움직인 후에 작동하는 쪽의 스로틀을 역추력 장치로 움직이도록 권장되었다.
조사위원회는 기장이 의도적으로 이전의 절차를 실행하려고 했고, 실수로 스로틀을 CL 위치에 둔 채로 있었을 가능성이 있다고 최종 보고서에서 밝혔지만, 이를 확인하는 것이 불가능했기 때문에 단정할 수 없다고 했다.[70]
3. 3. 콩고냐스 공항의 안전 문제
콩고냐스 공항은 짧은 활주로와 배수 불량 문제로 인해 안전 문제가 지속적으로 제기되어 왔다. 1996년 TAM 항공 402편 이륙 실패 사고와 같이 활주로 이탈 및 주변 지역 추락 사고가 여러 차례 발생했다.[83]
활주로 길이는 대형 여객기(2,500m 이상)는 물론, 중·소형 여객기(2,000m 이상)가 안전하게 이착륙하기 위한 최소 기준에도 미치지 못했다.[83] 활주로 주변에는 완충 지대나 어레스터 베드를 설치할 공간도 부족했다.[84][85]
2007년 2월, 브라질 법원은 포커 100, 보잉 737NG 등 일부 기종에 대해 제동 성능 문제를 이유로 비행 금지 명령을 내렸으나, 항공사와 당국의 반발로 상급 법원에서 번복되었다.[83]
사고 발생 전, 활주로 재포장 공사가 진행되었으나 배수 홈 설치는 완료되지 않은 상태였다.[11][10] 사고 전날에도 다른 항공기들이 활주로에서 미끄러지는 사고가 발생하는 등[83] 배수 불량 문제는 심각했다.
조종사들은 콩고냐스 공항을 짧은 활주로 때문에 "항공모함"이라고 불렀으며,[84] 활주로를 벗어날 경우 복행하도록 지시받았다.[27]
이러한 콩고냐스 공항의 구조적인 문제점들은 TAM 항공 3054편 사고의 위험성을 높이는 요인으로 작용했다.
4. 사고기의 경력
TAM 항공 3054편으로 운항된 에어버스 A320-233 기종(일련번호 789, 등록 기호 PR-MBK)은 IAE V2500 엔진 두 개로 구동되었다.[15] 1998년 2월에 제조되었으며,[70] 최초에는 엘살바도르의 TACA 항공에서 운항되었고, 이후 퍼시픽 항공에서 운항되었다.
이후 여객기는 페가수스 항공이 소유하게 되었고, 2006년 12월부터 TAM 항공에서 운항을 시작하였다. 2007년 4월 20일 기준으로 비행 횟수는 9,313회, 총 비행 시간은 20,379시간이었다.[15]
사고기는 오른쪽 엔진의 역추력 장치가 고장으로 작동이 중단된 상태였다.[16] 그러나 TAM 항공은 역추력 장치 고장이 "착륙에 위험을 초래하지 않으며" 사고 전날인 7월 16일에는 기계적 문제가 기록되지 않았다고 밝혔다.[16] 또한 사고 하루 전에도 동일한 활주로에서 제동에 어려움이 없었다고 한다.[29]
5. 사고 배경
TAM 항공 3054편 활주로 이탈 사고 이전부터 상파울루 콩고냐스 공항은 안전 문제가 지속적으로 제기되었다.
2007년 2월, 브라질 법원은 포커 100, 보잉 737NG 등 4개 기종에 대해 콩고냐스 공항 이착륙 금지 명령을 내렸으나, TAM 항공과 브라질 항공 당국의 반발로 상급 법원에서 이 명령은 취소되었다.[83]
콩고냐스 공항은 활주로 확장이 불가능하여 노면에 홈을 파는 등의 개선 작업을 진행했으나, 사고 당시에는 완료되지 않았다.[83] 1996년 TAM 항공 402편 이륙 실패 사고 등 잦은 항공사고로 인해 위험성이 꾸준히 지적되었고, 사고 전날에도 비가 오는 가운데 착륙하던 항공기 두 대가 미끄러지는 사고가 있었다.[83]
5. 1. 콩고냐스 공항의 문제점
콩고냐스 공항은 짧은 활주로와 열악한 배수 시설로 인해 안전 문제가 지속적으로 제기되어 왔다. 1940m와 1435m 길이의 활주로는 대형 항공기는 물론, 중·소형 항공기가 안전하게 이착륙하기에도 부족했다.[83] 활주로 배수 불량으로 인해 항공기가 미끄러지는 사고가 빈번했으며, 사고 전날에도 두 대의 항공기가 활주로에서 미끄러졌다.[83]2007년 2월, 브라질 법원은 포커 100, 보잉 737NG 등 일부 기종에 대해 콩고냐스 공항 이착륙 금지 명령을 내렸으나, 항공사와 브라질 항공 당국의 반발로 상급 법원에서 이 명령이 취소되었다.[83]
활주로 확장이 불가능한 상황에서, 노면에 홈을 파는 등의 개선 작업이 이루어졌지만, TAM 항공 3054편 사고 당시에는 완료되지 않은 상태였다.[83] 1996년 TAM 항공 402편 이륙 실패 사고를 비롯하여 콩고냐스 공항에서는 잦은 항공사고가 발생하여 위험성이 지속적으로 지적되었다.[83]
조종사들은 콩고냐스 공항을 짧은 활주로 때문에 "항공모함"이라고 불렀으며,[84] 활주로 끝에 안전 어레스터 베드나 완충 지대가 없어 오버런 사고 위험이 높았다.[85] 이러한 구조적인 문제점에도 불구하고, 공항 확장이 불가능하고 운항 중단 시 경제적 타격이 크다는 이유로[86] 근본적인 해결책은 마련되지 못했다.
5. 2. 법적 분쟁
2007년 2월, 브라질 법원은 포커 100, 보잉 737NG 등 일부 기종에 대해 상파울루 콩고냐스 공항에서의 이착륙을 금지하는 명령을 내렸다. 이는 콩고냐스 공항에서 과거에 잦은 오버런 사고와 주변 지역 추락 사고가 발생했기 때문이었다.[83] 법원은 이들 기종의 제동 성능에 문제가 있다고 판단했다. 그러나 TAM 항공과 브라질 항공 당국은 이 결정이 많은 이용자에게 불편을 초래할 것이라며 반발했고, 상급 법원에 항소했다. 결국 상급 법원은 항공사의 재정난 등 경제적 영향을 이유로 판결을 뒤집어 이착륙 금지 명령을 철회했다.[83]이후에도 콩고냐스 공항의 안전 문제는 계속 제기되었다. 공항 활주로는 확장할 수 없는 상황이었고, 활주로 노면에 홈을 파는 등의 개선 작업이 이루어졌지만, 사고 발생 전날에도 비가 오는 상황에서 착륙하던 항공기 두 대가 미끄러지는 사고가 발생했다.[83]
6. 조사 및 보고서
조사는 브라질 항공 사고 조사 및 예방 센터(CENIPA)에서 진행되었다. 비행 기록 장치와 조종실 음성 녹음 장치(CVR) 데이터는 각각 7월 20일과 23일에 미국 국가 교통 안전 위원회(NTSB)에 의해 다운로드되었다.[33][34] 7월 25일, FDR의 예비 데이터를 바탕으로 에어버스는 A320 운용자들에게 플레어 시 양쪽 추력 레버가 아이들 상태로 설정되었는지 확인할 것을 권고했다.[33] 8월 1일 공개된 CVR 기록은 조종사들이 젖은 활주로 상태와 비활성화된 추력 역전 장치에 대해 인지하고 있었음을 보여준다.[36] 조종사들의 언급은 스포일러가 전개되지 않았고 항공기의 속도를 줄일 수 없었다는 것을 시사한다.[36] 법무 공공 보안부(브라질) 조사[38]는 2008년 11월에 발표되었으며, 조종사들이 착륙 시 오른쪽 엔진 레버를 올바르지 않게 위로 올렸다고 결론지었다. 이는 이전 정비로 오른쪽 추력 역전 장치가 비활성화된 상태에서 착륙 절차 오류로 인해 발생했으며, 실제로 스포일러 작동을 위해서는 양쪽 엔진을 모두 후퇴시켜야 했다. 또한, 국립 민간 항공국은 폭우로 인해 해당 항공기의 착륙 당일 밤에 공항을 폐쇄했어야 했으며, 콩고냐스 공항 당국도 활주로에 과도한 빗물을 배수하기 위한 홈이 제대로 설치되지 않아 사고에 기여한 책임이 있다고 지적했다. 항공기 제조사인 에어버스는 제동 시스템 고장을 경고하는 알람을 조종사에게 제공했어야 했고, TAM은 비상 상황에서 적절하게 대처하지 못한 조종사들을 제대로 훈련시키지 못했다는 비판도 제기했다.[39]
6. 1. 브라질 항공사고 조사 및 예방센터 (CENIPA) 조사
항공 사고 조사 및 예방 센터(CENIPA)는 브라질에서 이 사고 조사를 담당했다. 7월 20일과 23일에 비행 기록 장치와 조종실 음성 녹음 장치(CVR)의 데이터를 미국 국가 교통 안전 위원회(NTSB)에서 다운로드했다.[33][34] 7월 25일, 에어버스는 A320 운용자들에게 플레어 시 양쪽 추력 레버가 아이들 상태로 설정되었는지 확인할 것을 권고했다(FDR 예비 데이터 기반).[33] 8월 1일, CVR 기록이 공개되었는데,[35] 조종사들이 젖은 활주로 상태와 비활성화된 추력 역전 장치를 인지하고 있었음을 보여준다.[36] 조종사들의 언급은 스포일러가 전개되지 않아 항공기 속도를 줄일 수 없었다는 것을 시사한다.[36] 승무원 과실 가능성도 배제되지 않았다.[37]법무 공공 보안부(브라질)의 조사[38]는 2008년 11월에 발표되었다. 조종사들이 착륙 시 오른쪽 엔진 레버를 잘못 설정했고, 이는 이전 정비로 오른쪽 추력 역전 장치가 비활성화된 상태에서 착륙 절차 오류로 인해 발생했으며, 스포일러 작동을 위해서는 양쪽 엔진을 모두 후퇴시켜야 했다고 결론 내렸다. 국립 민간 항공국은 폭우로 인해 항공기 착륙 당일 밤 공항을 폐쇄했어야 했으며, 콩고냐스 공항 당국도 활주로에 과도한 빗물을 배수하기 위한 홈이 제대로 설치되지 않아 사고에 기여했다고 지적했다. 에어버스는 제동 시스템 고장 경고 알람을 조종사에게 제공했어야 했고, TAM은 비상 상황에서 적절하게 대처하지 못한 조종사들을 제대로 훈련시키지 못했다는 비판도 제기되었다.[39]
2009년 9월, 사고 발생 2년 후, CENIPA는 공식 조사 결과를 발표했다. 보고서에 따르면 엔진을 제어하는 추력 레버 중 하나가 아이들 상태여야 할 때 가속 위치에 있었지만, 사고 원인이 기계적 결함인지 인적 과실인지는 입증되지 않았다.[18][40][41]
보고서는 사고에 대한 두 가지 가설을 제시했다.
| 가설 | 설명 | 사고 원인 | 발생 가능성 (기계적 결함의 경우) |
|---|---|---|---|
| 첫 번째 가설 | 비행기 엔진의 동력 제어에 결함이 있어, 실제 위치와 관계없이 추력 레버 중 하나를 가속 상태로 유지했을 수 있다. | 항공기의 기계적 결함 | 4,000억 비행 시간당 1회 (매우 낮음) |
| 두 번째 가설 | 조종사가 매뉴얼과 다른 절차를 수행하여 추력 레버를 부적절한 위치에 놓았다. | 인적 과실 | - |
보고서는 추력 레버 위치 외에도 사고에 기여했을 수 있는 여러 요인을 지적했다. 예를 들어, 사고 당일 활주로에 물웅덩이가 형성될 정도로 많은 비가 내렸고, 활주로 홈이 없었던 점 등이다. 보고서는 사고 원인이 활주로 길이에 있다고 보지 않았다. 또한 BEA는 TAM이 거부했던 잘못된 추력 레버 위치에 대한 시스템 경고 수정을 제안했기 때문에 에어버스(Airbus)에 어떠한 잘못도 없다고 결론지었다.[18]
6. 2. 법무 공공 보안부 조사
법무 공공 보안부(브라질)의 조사[38]는 2008년 11월에 발표되었다. 조사에 따르면, 조종사들이 착륙 시 오른쪽 엔진 레버를 오르도록 잘못 설정했는데, 이는 이전 정비로 오른쪽 추력 역전 장치가 비활성화된 상태에서 착륙 절차 오류로 인해 발생했다. 실제로 스포일러 작동을 위해서는 양쪽 엔진을 모두 후퇴시켜야 했다.
또한, 국립 민간 항공국은 폭우로 인해 해당 항공기의 착륙 당일 밤에 공항을 폐쇄했어야 했으며, 콩고냐스 공항 당국도 활주로에 과도한 빗물을 배수하기 위한 홈이 제대로 설치되지 않아 사고에 기여한 책임이 있다고 지적했다.
더불어, 항공기 제조사인 에어버스는 제동 시스템 고장을 경고하는 알람을 조종사에게 제공했어야 했고, TAM은 비상 상황에서 적절하게 대처하지 못한 조종사들을 제대로 훈련시키지 못했다는 비판도 제기했다.[39]
6. 3. 최종 보고서
조사는 브라질 항공 사고 조사 및 예방 센터(Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos|항공 사고 조사 및 예방 센터pt)에서 진행되었다. 비행 기록 장치와 조종실 음성 녹음 장치(CVR)의 데이터는 각각 7월 20일과 23일에 미국 국가 교통 안전 위원회(NTSB)에 의해 다운로드되었다.[33][34] CVR 기록은 8월 1일에 공개되었는데,[35] 조종사들이 젖은 활주로 상태와 비활성화된 추력 역전 장치에 대해 알고 있었음을 보여준다.[36] 조종사들의 언급은 스포일러가 전개되지 않았고 항공기의 속도를 줄일 수 없었다는 것을 시사한다.[36]
법무 공공 보안부(브라질)의 조사[38]는 2008년 11월에 발표되었으며, 조종사들이 착륙 시 오른쪽 엔진의 레버를 올바르지 않게 위로 올렸다고 결론지었다. 이는 이전 정비로 오른쪽 추력 역전 장치가 비활성화된 상태에서 착륙 절차 오류로 인해 발생했으며, 실제로 스포일러 작동을 위해서는 양쪽 엔진을 모두 후퇴시켜야 했다. 또한, 국립 민간 항공국은 폭우로 인해 해당 항공기의 착륙 당일 밤에 공항을 폐쇄했어야 했으며, 콩고냐스 공항 당국도 활주로에 과도한 빗물을 배수하기 위한 홈이 제대로 설치되지 않아 사고에 기여한 책임이 있다고 지적했다. 항공기 제조사인 에어버스는 제동 시스템 고장을 경고하는 알람을 조종사에게 제공했어야 했고, TAM은 비상 상황에서 적절하게 대처하지 못한 조종사들을 제대로 훈련시키지 못했다는 비판도 제기했다.[39]
2009년 9월, 사고 발생 2년이 넘은 시점에 CENIPA는 공식 조사 결과를 발표했다. 보고서에 따르면 엔진을 제어하는 추력 레버 중 하나가 아이들(idle) 상태여야 할 때 가속 위치에 있었지만, 사고 원인이 기계적 결함인지 인적 과실인지는 입증되지 않았다.[18][40][41]
보고서는 사고에 대한 두 가지 가설을 제시했다.
| 가설 | 설명 | 사고 원인 | 발생 가능성 (기계적 결함의 경우) |
|---|---|---|---|
| 첫 번째 가설 | 비행기 엔진의 동력 제어에 결함이 있어 실제 위치와 관계없이 추력 레버 중 하나를 가속 상태로 유지했을 수 있다. | 항공기의 기계적 결함 | 4,000억 비행 시간당 1회 (매우 낮음) |
| 두 번째 가설 | 조종사가 매뉴얼에 제공된 절차와 다른 절차를 수행하여 추력 레버를 부적절한 위치에 놓았다. | 인적 과실 | - |
추력 레버 위치 외에도 보고서는 사고에 기여했을 수 있는 여러 요인을 지적했는데, 예를 들어 사고 당일 활주로에 물웅덩이가 형성될 정도로 많은 양의 비가 내렸고, 활주로 홈이 없었던 점 등이 있다. 보고서는 사고의 원인이 활주로 길이에 있다고 보지 않았다. 또한 BEA는 TAM이 거부했던 잘못된 추력 레버 위치에 대한 시스템 경고 수정을 제안했기 때문에 에어버스에 어떠한 잘못도 없다고 결론지었다.[18]
7. 여파 및 반응
루이스 이나시우 룰라 다 실바 대통령은 TAM 항공 3054편 사고 후 사흘간의 국가 애도 기간을 선포했다.[42]
2007년 범아메리카 게임에서 브라질 선수들은 희생자들을 추모하기 위해 검은 완장을 착용했고,[43] 모든 참가국의 국기는 7월 18일에 조기 게양되었다. 브라질 선수나 팀이 참여하는 경기는 묵념으로 시작되었다.[44]
2007년 브라질 전국 축구 리그의 모든 경기는 묵념으로 시작되었고, 모든 선수들은 검은 완장을 착용했다.[45] 펠리페 마사, 루벤스 바리첼로 등 브라질의 포뮬러 원 드라이버들은 2007년 유럽 그랑프리에서 헬멧에 검은 줄을 넣었으며, 레드불 레이싱의 데이비드 쿨타드와 마크 웨버는 헬멧에 작은 브라질 국기를 부착했다.[46]
2007년 7월 29일, 5,000명 이상의 브라질 국민이 사고 현장으로 행진하며 정부의 공항 인프라 투자 실패를 비난했고, 많은 시위대는 룰라 대통령의 퇴진을 요구했다.[47]
7. 1. 브라질 정부의 대응
루이스 이나시우 룰라 다 시우바 대통령은 TAM 항공 3054편 사고 발생 후 사흘간의 국가 애도 기간을 선포했다.[42]2007년 범아메리카 게임에서 브라질 선수들은 희생자들을 추모하기 위해 검은 완장을 착용했고,[43] 7월 18일에는 모든 참가국의 국기가 조기 게양되었다. 브라질 선수나 팀이 참여하는 경기는 묵념으로 시작되었다.[44]
2007년 브라질 전국 축구 리그의 모든 경기는 묵념으로 시작되었고, 모든 선수들은 검은 완장을 착용했다.[45] 브라질의 포뮬러 원 드라이버인 펠리페 마사와 루벤스 바리첼로는 2007년 유럽 그랑프리에서 헬멧에 검은 줄을 넣었으며, 레드불 레이싱의 데이비드 쿨타드와 마크 웨버는 헬멧에 작은 브라질 국기를 부착했다.[46]
7월 20일, 대통령 비서실장인 지우마 호세프는 콩고냐스 상파울루 공항의 운항 항공편 수를 대폭 줄이겠다는 계획을 발표했다. 이 계획에는 60일 이내에 모든 연결, 경유, 전세, 국제선 항공편을 금지하고 개인 제트기의 수를 줄이는 내용이 포함되었다. 콩고냐스 공항은 브라질의 특정 도시로 향하는 직항편만 운항하게 된다. 또한 상파울루의 기존 두 공항 확장에 대한 연구와 대도시 지역에 세 번째 공항 건설을 요구하는 내용도 포함되었다.[30]
2007년 7월 29일, 5,000명 이상의 브라질 국민이 사고 현장으로 행진하며 정부의 공항 인프라 투자 실패를 비난했다. 많은 시위대는 룰라 대통령의 퇴진을 요구했다.[47]
7. 2. 국제 사회의 반응
루이스 이나시우 룰라 다 실바 대통령은 사고 후 사흘간의 국가 애도 기간을 선포했다.[42] 2007년 범아메리카 게임에 참가한 브라질 선수들은 검은 완장을 착용하여 희생자들을 추모했으며,[43] 7월 18일에는 모든 참가국의 국기가 조기 게양되었다. 브라질 선수나 팀이 참여하는 경기는 묵념으로 시작되었다.[44]2007년 브라질 전국 축구 리그의 모든 경기는 묵념으로 시작되었고, 모든 선수들은 검은 완장을 착용했다.[45] 브라질의 포뮬러 원 드라이버인 펠리페 마사는 2007년 유럽 그랑프리에서 헬멧 상단에 검은 줄을 넣었고, 루벤스 바리첼로 역시 헬멧에 줄을 넣었으며, 레드불 레이싱의 두 드라이버인 데이비드 쿨타드와 마크 웨버는 헬멧에 작은 브라질 국기를 부착하여 사고를 기렸다.[46]
2007년 7월 29일, 5,000명 이상의 브라질 국민이 사고 현장으로 행진하며 정부의 공항 인프라 투자 실패를 비난했다. 많은 시위대는 룰라 대통령의 퇴진을 요구했다.[47]
이 사고에 대해 여러 국가 및 국제기구에서 희생자들을 애도하고 위로의 뜻을 전했다.
| 국가/기구 | 반응 |
|---|---|
| 아르헨티나 | 네스토르 키르치네르 대통령은 룰라 대통령에게 전화하여 조의를 표했다.[48] |
| 칠레 | 미첼 바첼레트 대통령은 룰라 대통령에게 전화하여 조의를 표했다.[48] |
| 중국 | 후진타오 주석은 브라질 정부와 희생자들의 친구와 가족들에게 조의를 표했다.[49] |
| 독일 | 호르스트 쾰러 대통령은 룰라 대통령에게 전보를 보내 희생자 가족들에게 조의를 표했다. 브라질리아 주재 독일 대사관은 조기를 게양하여 3일간의 애도에 동참했다.[50] |
| 멕시코 | 빈센테 폭스 전 대통령은 조의를 표했다.[51] |
| 페루 | 알란 가르시아 대통령은 조의를 표하고 룰라 대통령과의 통화를 요청했다.[48] |
| 스페인 | 펠리페 6세 국왕은 사고 당시 브라질에 있었으며 조의를 표했다.[52] |
| 미국 | 조지 W. 부시 대통령, 숀 매코맥 대변인, 콘돌리자 라이스 국무장관 모두 조의를 표했다. 라이스 장관은 셀소 아모림 브라질 외무장관에게 전화하여 추가적인 조의를 표했다.[48] |
| 바티칸 | 상파울루 대교구의 오딜로 셰레르 대주교는 교황 베네딕토 16세로부터 바티칸 국무장관 타르치시오 베르토네가 서명한 전보를 받아 조의를 표하고 희생자들을 위한 미사를 거행했다.[53] |
| 베네수엘라 | 니콜라스 마두로 외무장관은 브라질 정부와 시민들에게 조의를 표했다.[54] |
7. 3. 추모 사업
루이스 이나시우 룰라 다 실바 대통령은 사고 후 사흘간의 국가 애도 기간을 선포했다.[42] 2007년 범아메리카 게임 기간 중, 브라질 선수들은 희생자들을 추모하기 위해 검은 완장을 착용했다.[43] 7월 18일에는 모든 참가국의 국기가 조기 게양되었다. 브라질 선수나 팀이 참여하는 경기는 묵념으로 시작되었다.[44]2007년 브라질 전국 축구 리그의 모든 경기는 묵념으로 시작되었고, 모든 선수들은 검은 완장을 착용했다.[45] 브라질의 포뮬러 원 드라이버인 펠리페 마사는 2007년 유럽 그랑프리에서 헬멧 상단에 검은 줄을 넣었고, 루벤스 바리첼로 역시 헬멧에 줄을 넣었으며, 레드불 레이싱의 두 드라이버인 데이비드 쿨타드와 마크 웨버는 사고를 기리기 위해 헬멧에 작은 브라질 국기를 부착했다.[46]
2007년 7월 29일, 5,000명 이상의 브라질 국민이 사고 현장으로 행진하며 정부의 공항 인프라 투자 실패를 비난했다. 많은 시위대는 룰라 대통령의 퇴진을 요구했다.[47]
2012년 7월 17일, 사고 5주년을 맞아 기념 광장(Memorial Square)이 개장했다. 기념 광장은 사고 당시 TAM 익스프레스 창고(2007년 8월 5일 철거) 부지에 건설되었으며, 면적은 8318m2이다.[55] 희생자들의 이름이 새겨진 기념비와 사고에서 살아남은 뽕나무가 있다.[56] 또한 포르투알레그레에는 "Largo da Vida"라는 또 다른 기념관이 있으며, 199그루의 나무가 심어져 있다. 이 기념관은 3054편이 출발한 살가두 필류 국제공항 근처에 위치해 있다.[57]
8. 법적 조치
TAM 항공 3054편 활주로 이탈 사고와 관련하여 형사 고발 및 민사 소송이 제기되었다. 자세한 내용은 하위 문단을 참고하면 된다.
8. 1. 형사 고발
2008년 11월 19일, 16개월간의 조사와 336명의 증언을 토대로 작성된 13,600 페이지 분량의 경찰 수사가 완료되었다.[58] 연방 검찰은 2006년 3월에 취임한 국립 민간 항공국(ANAC) 전 국장 데니즈 아브레우와 항공사 안전 담당관 마르코 아우렐리오 도스 산토스 데 미란다를 형사 기소해야 한다고 판단했다.[59]2011년, 브라질 연방 공공 검찰(Ministério Público Federal—MPF)은 아브레우, 미란다, 그리고 TAM의 운영 부사장 알베르토 파제르만을 형사 고발했다. 이들은 과도한 빗물을 배수하기 위한 홈을 파기 전에 악명 높게 짧고 최근에 재포장된 활주로에 폭우 속에서 항공기 착륙을 허용하여 항공 운송 안전을 소홀히 한 혐의를 받았다. 재판은 2013년 상파울루에서 시작되었다.[60] 2014년, MPF는 증거 부족으로 파제르만에 대한 혐의를 철회했다.[61] 2014년 11월에는 "문서 위조" 혐의로 아브레우에 대한 두 번째 혐의가 기각되었다.[62] 2015년 3월 현재, 나머지 혐의에 대해서는 판결이 내려지지 않았다.
8. 2. 민사 소송
2014년, TAM 항공의 보험사인 이타우 세구로스는 Folha de S. Paulo에 따르면, 3.5억브라질 헤알 (1.5619999999999998억달러) 규모의 손해 배상 소송을 브라질에서 에어버스를 상대로 제기했다.[63] 에어버스를 대리하는 변호사들은 브라질 법원에 제출한 서류에서 에어버스는 책임을 지지 않으며, 사고 원인을 조종실 승무원, 항공사 및 활주로의 열악한 상태에 있다고 비난했다.[63]9. 관련 인물
사망자 중에는 다음과 같은 인물들이 있었다.
- 줄리오 헤데커: 브라질 사회 민주당 소속 연방 정치인이자 브라질 하원 야당 대표였다.(51세)[64][65][66]
- 파울루 호제리우 아모레티 수자: 전 스포르트 클루 인터나시오날 축구팀 회장이자 스포르트 클루 코린치안스 파울리스타 변호사였다.(61세)[67]
- 마르시오 호제리우 데 안드라데: 전 축구 선수이자 사고 당시 FIFA 에이전트였다.(35세) 그의 배우자, 딸, 처남도 이 사고로 사망했다.[68]
9. 1. 줄리우 헤데커
줄리우 헤데커는 브라질 사회 민주당 소속 연방 정치인이자 브라질 하원 야당 대표였다. (51세)[64][65][66]9. 2. 파울루 호제리우 아모레티 수자
스포르트 클루 인터나시오날 축구팀 회장과 스포르트 클루 코린치안스 파울리스타 변호사를 역임했다.[67] TAM 항공 3054편 활주로 이탈 사고로 사망하였다.9. 3. 마르시우 호제리우 데 안드라데
FIFA 에이전트이자 전 축구 선수였다. 그의 배우자, 딸, 처남도 이 사고로 사망했다.[68]참조
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"2007년 2월에 현지 지방 법원이 낸 비행 금지 판결을 상급 재판소가 패소했다."
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