뇌사
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1. 개요
뇌사는 뇌 기능이 완전히 정지되어 회복 불가능한 상태를 의미하며, 인공호흡기 기술 발전과 장기 이식 프로그램의 활성화와 함께 사망의 새로운 기준으로 대두되었다. 1960년대부터 뇌사 기준에 대한 국제적 논의가 시작되었으며, 1968년 하버드 대학교 의과대학 위원회의 '불가역적 혼수' 정의 발표를 통해 뇌사 기준이 정립되었다. 이후 장기 이식이 활발한 국가를 중심으로 뇌사를 법적 사망으로 인정하는 움직임이 나타났고, 2000년 대한민국에서도 뇌사가 법적으로 인정되었다. 뇌사 판정은 엄격한 선행 조건과 판정 조건을 거쳐 이루어지며, 뇌사 판정 기준과 관련된 다양한 윤리적 쟁점이 존재한다.
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| 뇌사 | |
|---|---|
| 질병 정보 | |
 | |
| 다른 이름 | 뇌간사 |
| 진료과 | 신경과 신경외과 완화 의료 중환자 의학 |
| 원인 | 심정지 심근 경색 뇌졸중 혈전 |
| 진단 | 자극 검사 뇌파 검사 동공 반응 검사 |
| 치료 | 인공 생명 유지 장치 |
| 예후 | 없음; 뇌사는 비가역적임 |
| 빈도 | 드묾 |
| 사망자 | 15,000 ~ 20,000명 |
| 합병증 | 전신 장기 부전 |
| 추가 정보 | |
| MeSH ID | D001926 |
2. 뇌사의 역사
뇌사는 과거 의학 기술이 발달하지 않았을 때 심장 정지를 인간의 죽음으로 여겼던 것에서 유래한다. 현대 의학에서는 뇌, 심장, 폐 기능이 모두 정지된 경우(삼징후설)를 사망으로 정의하며, 의사는 사망 확인 시 호흡, 맥박, 대광반사 소실을 확인한다.
생명 반응 확인 순서는 폐 기능 정지, 심장 기능 정지, 뇌 기능 정지 순으로 진행된다. 그러나 인공 호흡기 등 의료 기술의 발달로 뇌가 심폐 기능을 제어하는 능력을 상실했음에도 인공호흡기를 통해 호흡과 순환이 유지되는 상태가 나타났다. 뇌사는 뇌간 기능은 정지되었지만 인공호흡기로 인해 심장 기능은 유지되는 상태이다.
뇌사는 머리에 강한 충격을 받거나 지주막하 출혈 등 뇌 질환이 원인이 되어 발생하는 경우가 많다. 심폐 정지 후 수분이 지나면 뇌는 저산소 상태에 취약해져 뇌사가 될 가능성이 높다.
인공 호흡기가 개발, 실용화된 1950년대에 뇌사에 근접한 상태가 '초혼수', '비가역적 혼수' 등으로 불리며 나타나기 시작했다. 뇌사자는 수의 운동을 할 수 없고 아무것도 느끼지 못하며, 조만간 심정지가 되는 상태여야 하지만, 라자로 징후 등 자발적 신체 움직임이 보고되기도 한다.[36] 일반인들은 뇌사를 인간의 죽음으로 받아들이는 것에 대한 거부감이 존재하며, 국가나 종교에 따라 찬반이 다양하다.
2. 1. 국제적 논의와 기준
1968년 하버드 대학교 의과대학 위원회는 '불가역적 혼수' 정의를 발표하며 뇌사 기준 정립에 중요한 이정표를 세웠다.[10][11] 같은 해 오스트레일리아 시드니에서 열린 세계의사회는 뇌사설 지지 선언을 채택하여 뇌사를 의학적 죽음으로 인식하게 되었다. 이후, 장기 이식 프로그램이 활성화된 국가들에서 사망 판정을 규율하는 법률이 시행되었다. 1971년 핀란드는 뇌사를 법적 사망으로 인정한 최초의 유럽 국가였으며, 미국 캔자스주도 비슷한 법을 제정했다.[9]1981년 미국 대통령 위원회는 '사망 정의: 사망 판정에 대한 의학적, 법적 및 윤리적 문제'라는 보고서를 발표,[12] '전뇌' 정의를 지지하며 '고위 뇌' 접근 방식을 거부했다. 이 보고서는 사망 통일 결정법의 기초가 되었으며,[13] 현재 미국 법률 및 의료계는 '뇌사'를 법적 사망 정의로 사용한다.[14]
영국 왕립 의사 협회는 1995년 뇌간 기능의 불가역적 상실만을 기반으로 한 사망 정의를 제안했다.[15] 이는 장기 이식 목적의 사망 증명 기준으로 채택되었다.[16][17] 호주 및 뉴질랜드 중환자 관리 협회(ANZICS)는 뇌사 판정 기준을 명확히 제시했다.[18] 브라질 연방 의학 위원회는 2017년 뇌사 진단 절차 관련 규정을 개정했다.[19]
2020년 세계 뇌사 프로젝트는 뇌사 판정의 최소 임상 기준에 대한 국제적 권고안을 발표하여 국가 간 일관성 확보에 기여했다.[20]
2. 2. 대한민국의 뇌사 논의와 법제화
대한민국에서는 1987년 이한열 열사 사망 사건[54], 1988년 명노열 군 고문 사건[55] 등을 계기로 뇌사에 대한 사회적 논의가 촉발되었다. 의료계는 뇌사 인정이 세계적 추세이며 장기 이식을 통해 생명을 구할 수 있다는 점을 강조하며 뇌사 인정을 지속적으로 요구했다.[56] 1993년 3월 4일 대한의사협회는 뇌사를 사망으로 인정하는 공식 발표를 했다.[58]1997년 3월 18일 대한민국 정부는 장기이식에 관한 법률안을 마련, 국회에 제출했다.[59] 1998년 새정치 국민회의(현 더불어민주당) 의원들은 '장기 등 이식에 관한 법률'을 의원입법으로 국회에 제출,[62][63] 2000년부터 뇌사가 법적으로 인정되었다. 이는 당시 여당이었던 더불어민주당 계열 정당의 주도로 이루어진 입법 성과로 평가할 수 있다.
뇌사 합법화 이후 국립장기이식관리센터가 설치되어 장기 이식의 국가 관리가 시작되었으나, 초기에는 장기 기증 건수가 오히려 감소하는 현상도 나타났다.[64][65]
3. 뇌사 판정 기준
뇌사 판정은 엄격한 의학적 기준과 절차에 따라 이루어진다. 뇌사 판정 기준은 국가마다 다를 수 있지만, 일반적으로 다음과 같은 공통적인 요소들을 포함한다.
- 엄격한 조건: 뇌사 판정은 매우 엄격한 조건을 만족해야 한다. 법적 기준은 다양하지만, 일반적으로 두 명의 독립적인 의사가 신경학적 검사를 시행해야 한다.
- 신경학적 검사: 검사는 뇌 기능 (영국에서는 뇌간 기능)의 완전하고 비가역적인 부재를 확인해야 하며,[23] 24시간 간격으로 두 번의 등전위(평탄선) 뇌파 검사를 포함할 수 있다. (기능 장애의 원인이 명확한 신체적 외상인 경우 비가역성을 확립하기 위해 그렇게 오래 기다릴 필요가 없다는 점이 받아들여지는 다른 국가에서는 더 짧음)
- 뇌파 검사 조건: 뇌파 검사 기준으로 진단을 내릴 경우 환자는 정상 체온이어야 하고 뇌 활동을 억제할 수 있는 약물이 없어야 한다.
- 기타 확인 검사: 방사성 핵종 뇌 혈류 스캔은 다른 검사와 함께 고려해야 한다. 특히 처음 72시간 이내에 뇌의 일시적인 부종은 시간이 더 지나면 회복될 수 있는 환자에게서 위양성 검사 결과를 초래할 수 있다.[24] CT 혈관 조영술은 진단을 내리는 데 필요한 검사도 아니고 충분한 검사도 아니다.[25]
- 확인 검사: 1세 미만인 경우에만 필요하다.[2] 소아 및 성인의 경우 검사는 선택 사항이다. 확인 검사가 필요할 수 있는 다른 상황으로는 심한 안면 외상으로 뇌간 반사 확인이 어려울 경우, 기존의 동공 이상, 심각한 수면 무호흡증 및/또는 폐 질환 환자가 있다.[2] 확인 검사에는 뇌 혈관 조영술, 뇌파 검사, 경두개 도플러 초음파 검사, 뇌 섬광 조영술(테크네튬 Tc 99m exametazime)이 포함된다. 뇌 혈관 조영술은 뇌사 판정에서 가장 민감한 확인 검사로 간주된다.[2]
진찰 및 검사 결과 등을 통해 명백히 뇌사로 판단된 상태를 '''임상적 뇌사'''라고 부른다. 하지만, 장기 이식 등의 목적으로 뇌사를 법적으로 나타낼 필요가 있는 경우에는 절차에 따른 뇌사 판정이 이루어진다.
일본에서의 법적인 뇌사의 정의는 「장기 이식에 관한 법률」제6조의 규정에 따르며, 동법에 의한 장기 이식에 따른 뇌사 판단의 첫 적용은 1999년 2월 28일이다.
3. 1. 대한의사협회 뇌사판정기준 (1998)
대한의사협회가 1998년 10월에 개정한 뇌사판정기준은 다음과 같다.- 선행 조건
# 원인 질환이 확정되어 있고 치료될 가능성이 없는 기질적인 뇌병변이 있어야 한다.
# 깊은 혼수상태(deep coma)로서 자발 호흡이 없고 인공호흡기로 호흡이 유지되고 있어야 한다.
# 치료 가능한 급성 약물중독(마취제, 수면제, 진정제, 근육이완제 등 기타 독극물), 대사성 또는 내분비성 장애 (간성혼수, 유독성 혼수, 저혈당 혼수, 뇌병증 등)의 증거가 없어야 한다.
# 저체온 상태(직장온도 섭씨 32도 이하)가 아니어야 한다.
# 쇼크(shock) 상태가 아니어야 한다.
- 판정 조건
# 외부 자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수상태
# 자발 호흡의 비가역적 소실
# 양안 동공의 확대 고정
# 뇌간반사의 완전 소실
##* 광반사(light reflex) 소실
##* 각막반사(corneal reflex) 소실
##* 안구두부반사(oculo-cephalic reflex) 소실
##* 전정안구반사(vestibularocular reflex) 소실
##* 모양체 척수반사(cilio-spinal reflex) 소실
##* 구역반사(gag reflex) 소실
##* 기침반사(cough reflex) 소실
# 자발운동, 제뇌강직, 제뇌피질강직, 경련 등이 나타나지 않는다.
# 무호흡검사: 자발 호흡이 소실된 이후 자발호흡의 회복가능 여부를 판정하는 임상검사로서 100% 산소(O2) 혹은 95% 산소 + 5% 이산화탄소(CO2)를 10분간 인공호흡기로 흡입시킨 후 인공 호흡기를 제거하고 100% 산소를 기관내관을 통해 분당 6리터로 공급하면서 10분 이내에 혈압을 관찰하고 혈액 PaCO2 50 torr 이상으로 상승하게 됨을 확인한다. 이 조작으로서도 자발호흡이 유발되지 않으면 호흡정지가 비가역적이라고 판정한다.
위의 1~6의 검사를 6시간 경과 후에 재확인한다.
# 뇌파검사: 위의 기준을 재확인한 후 뇌파를 검사하여 평탄뇌파 30분 이상을 확인한다. 단, 뇌파검사가 정확한 뇌파기준에 합당하게 검사한 뇌파를 신경과 전문의가 판독해야 한다.
# 소아에서의 뇌사판정 기준
##* 생후 2개월에서 1년 사이: 48시간 간격으로 2회의 판정기준 검사와 2회의 뇌파검사를 해야 한다.
##* 1세에서 5세 사이: 성인에서와 같이 2회의 판정기준 검사와 1회의 뇌파검사를 하되 24시간 간격을 두어야 한다.
##* 6세 이상: 성인과 동일하다.
3. 2. 뇌사 판정 의사
뇌사 판정은 뇌사 판정 능력이 있는 신경과, 신경외과 또는 마취과 전문의 2명(신경과/신경외과 전문의 1인 필수 포함)과 담당 전문의가 함께 판정한다.[44] 장기 이식 관련 의사는 참여할 수 없다.[44]3. 3. 뇌사 판정 시 유의사항
뇌사는 바르비투르산염 과다 복용, 급성 알코올 중독, 진정제 과다 복용, 저체온증, 저혈당증, 혼수, 만성 식물인간 상태와 구별되어야 한다. 이러한 상태들은 뇌사와 유사한 증상을 보일 수 있지만, 가역적인 경우가 많으므로 정확한 감별이 중요하다.[21]뇌파(EEG)는 뇌사 판정에 필수적인 것은 아니지만, 확인 가치가 있는 검사로 간주된다. 뇌파 검사에서 평탄 뇌파가 30분 이상 지속되는 것은 뇌 기능이 정지되었음을 시사하는 소견이지만, 깊은 마취나 심정지 상태에서도 나타날 수 있으므로 다른 임상적 소견과 종합하여 판단해야 한다.[21] 영국에서는 뇌간 위쪽 뇌 부분에서 나타날 수 있는 지속적인 활동이 사망 진단의 실무 지침 기준과 관련이 없다고 간주되므로 뇌파 검사를 가치가 없는 것으로 간주한다.[22]
두개내 혈류가 없음을 보여주는 방사성 핵종 뇌 혈류 스캔이나 CT 혈관 조영술도 뇌사 판정에 고려될 수 있는 검사이다. 특히 방사성 핵종 뇌 혈류 스캔은 뇌의 일시적인 부종으로 인해 위양성 결과가 나올 수 있는 초기 72시간 이내의 환자에게서 유용할 수 있다.[24] 그러나 CT 혈관 조영술은 뇌사 진단을 내리는 데 필요한 검사도 아니고 충분한 검사도 아니다.[25]
확인 검사는 1세 미만인 경우에만 필수적이며, 소아 및 성인의 경우 선택 사항이다.[2] 확인 검사가 필요할 수 있는 다른 상황으로는 심한 안면 외상으로 뇌간 반사 확인이 어려울 경우, 기존의 동공 이상, 심각한 수면 무호흡증 및/또는 폐 질환 환자가 있다.[2] 확인 검사에는 뇌 혈관 조영술, 뇌파 검사, 경두개 도플러 초음파 검사, 뇌 섬광 조영술(테크네튬 Tc 99m exametazime)이 포함된다. 뇌 혈관 조영술은 뇌사 판정에서 가장 민감한 확인 검사로 간주된다.[2]
4. 뇌사와 관련된 현상
뇌사와 관련된 현상으로는 라자루스 징후와 장기 뇌사가 있다. 라자루스 징후는 뇌사 상태에서 생명 유지 장치로 장기 기능이 유지되는 환자에게 나타나는 자연스러운 움직임으로, 척수에서 유래한 세포가 유발한다. 1984년 미국의 뇌신경학자 A. H. 로퍼가 보고하였다.[36]
장기 뇌사는 뇌사 판정 후에도 심장이 오랫동안 멈추지 않는 현상이다. 1998년 미국의 뇌신경학자 D. A. 슈몬은 뇌사 판정 후 일주일 이상 심장이 뛰었던 경우가 175건임을 밝혔다.[49] 임상적 뇌사 상태에서 1년 이상 심장이 움직였던 예는 3건이며, 최장 사례는 21년 동안 심장이 계속 움직인 경우이다.
4. 1. 라자루스 징후
라자루스 징후는 뇌사 상태에서 생명 유지 장치로 장기 기능이 유지되는 환자에게 나타나는 자연스러운 움직임이다. 이러한 움직임은 척수에서 유래한 세포가 유발하며, 가족들에게 잘못된 희망을 줄 수 있다.[36] 1984년 미국의 뇌신경학자 A. H. 로퍼(Roper)는 5건의 사례를 보고했는데, 뇌사 환자가 갑자기 양손을 들어 올려 가슴 앞에서 합장하는 듯한 동작을 하는 현상이다. 이 동작은 신약성서에서 예수에 의해 되살아났다고 여겨지는 라자로의 이름을 따서 명명되었다. 로퍼는 이를 "척수 자동 반사"로 설명하지만, 의문을 제기하는 의견도 있으며, "뇌사 환자를 가족에게 보이지 않도록 해야 한다"고 언급했다.4. 2. 장기 뇌사 (Chronic Brain Death)
종래에는 뇌사가 되면 수일에서 일주일 만에 심장도 멈춘다고 알려져 있었다. 그러나 1998년 미국의 뇌신경학자 D. A. 슈몬(Shewmon)은 통계적인 대규모 조사를 실시하여, 뇌사 판정 후 일주일 이상 심장이 고동하고 있었던 경우가 175건임을 밝혔다.[49]임상적 뇌사 상태에서 1년 이상 심장이 움직였던 예는 3건이다. 최장 사례는 21년 동안 심장이 계속 움직인 경우이다. 이 환자는 4세에 뇌사 판정된 남성으로, 뇌사 상태에서 키가 자랐고, 논문 발표 후에도 성장하여 20세가 넘었다. 2004년에 심정지로 사망한 후 해부한 결과 뇌는 사멸해 있었다. 이는 인간의 통합성이 뇌가 없어도 유지될 수 있음을 시사한다. 일본에서도 소아 뇌사에 대한 대규모 조사가 이루어졌으며, 장기 뇌사의 예가 확인되었다.
5. 뇌사와 장기 이식
면역 억제제의 발달로 장기 이식이 질환 치료의 선택지로 추가되었다. 그러나 많은 장기는 심장 정지 후 기능 유지가 어려워 신장, 각막 등 일부만 시체 이식이 가능하다. 뇌사자는 생체 이식에 준하는 조건으로 장기 적출이 가능하여, 생명 유지에 필수적인 장기 이식이 가능하다.[26] 뇌사 장기 기증자는 기계 호흡을 통해 장기를 수혜자에게 이식하며, 사망일은 뇌사 진단일로 기록된다.[27]
스페인, 영국 등 일부 국가는 법적 기준에 따라 사망 진단 시 자동 장기 기증자가 되지만, 싱가포르처럼 제외를 허용하기도 한다. 뉴질랜드, 호주, 미국 등은 운전면허 신청 시 장기 기증 의사를 묻는다.[30]
5. 1. 장기 기증 절차
한국에서는 뇌사 판정을 받았다고 해서 모든 사람이 자동적으로 장기 기증자가 되는 것은 아니다. 본인 또는 가족의 동의가 반드시 필요하다. 지정된 장기 조달 기관(OPO)이 기증 적합성을 평가하고, 기증자 등록 여부를 확인하거나 친족의 승인을 거쳐 장기 적출이 진행된다.[31][32] 환자는 장기가 외과적으로 제거될 때까지 인공호흡기의 지원을 받는다.[33]6. 뇌사 관련 논점 및 윤리적 쟁점
뇌사 판정 기준의 엄격성 및 객관성 확보, 뇌사자의 존엄성 보호, 장기 이식 과정의 공정성 및 투명성 확보 등은 지속적인 논의가 필요한 과제이다.[9][10][11][12][13][14] 뇌사로부터의 소생 가능성에 대한 연구는 생명 윤리적 쟁점을 야기하며, 신중한 접근이 요구된다.[50]
의료 기술의 발달로 뇌 기능이 회복 불가능하게 손상되었음에도 불구하고 인공호흡기를 통해 생명을 유지할 수 있게 되면서, 뇌사는 새로운 죽음의 기준으로 제시되었다.[9] 그러나 뇌사 판정의 정확성, 뇌사자의 존엄성, 장기 이식의 윤리성 등 여러 쟁점들이 존재한다.
1968년 하버드 의과대학 위원회는 불가역적 혼수를 정의하는 보고서를 발표하여 뇌사에 대한 논의를 촉발했다.[10][11] 1981년 미국 대통령 위원회는 '사망의 통일 결정법' 제정의 기초가 된 보고서를 발표했다.[12][13] 이후 여러 국가에서 뇌사를 법적 사망으로 인정하는 법률이 제정되었다.[9]
영국 왕립 의사 협회는 1995년 뇌간 기능의 불가역적 상실을 사망의 기준으로 제안했다.[15] 호주 및 뉴질랜드 중환자 관리 협회(ANZICS)는 뇌사 판정 기준을 명확히 했다.[18] 브라질 연방 의학 위원회는 2017년 뇌사 진단 절차를 개정했다.[19] 2020년 세계 뇌사 프로젝트는 뇌사 판정의 국제적 일관성을 높이기 위한 지침을 발표했다.[20]
그러나 뇌사 판정 기준의 오류 가능성, 뇌사자의 신체 움직임 (라자로 징후)[36], 장기 뇌사[49] 사례 등은 뇌사에 대한 논란을 지속시키고 있다. 특히 1999년 고치 적십자 병원에서 발생한 뇌사 판정 오류 및 장기 적출 사건은 일본 사회에 큰 충격을 주었다.[44][45][46][47]
일본에서는 뇌사 및 장기 이식에 대한 반대론이 일본 문화론과 결합하여 전개되기도 했다.[39][40]
; 뇌사로부터의 소생
: 미국의 생명공학 기업 바이오쿼크(Bioquark)는 뇌사 환자의 척수에 줄기 세포를 주입하여 뇌사로부터 소생시키는 연구를 진행하고 있다.[50]
7. 뇌사 관련 인터넷 슬랭
인터넷 슬랭에서 뇌사는 "사고력 상실"을 의미하는 속어로 사용되기도 한다. 자유민주당 간사장(당시) 이시하라 노부테루가 이 의미로 뇌사라는 용어를 사용하자, 장기 이식법을 재고하는 시민 네트워크는 뇌 기능 장애 환자의 인권을 침해하는 것이라며 항의 성명을 발표했다.[51]
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뇌사따른 장기기증 되레 줄어
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